FTO Verminderde Nierfunctie. Voorbeeld FTO presentatie

Transcriptie

1 FTO Verminderde Nierfunctie Voorbeeld FTO presentatie

2 Schematisch plaatje en versimpelde werking van een nefron. Onderaan de Lis van Henle, met de afvoerende ader (blauw) en de buis voor urine (geel). Bovenin rechts twee rode vaten, dit zijn aan en afvoerende vaten naar glomerulus/kapsel v Bowman. Dit zijn beide slagadertjes. Door de druk in het kapsel van Bowman wordt de vloeistof uit de adertjes richting urinebuis geperst. Angiotensine (dat bij verminderde perfusie verhoogd is via RAAS) geeft vaatvernauwing. Vaatvernauwing geeft minder doorstroming maar hogere druk en daardoor toch hogere GFR. Hierdoor blijft uitscheiding via de nieren mogelijk, maar de hoge druk kan nierschade veroorzaken. Remming (ACE remmer) geeft betere doorstroming door vaatverwijding van de slagadertjes, maar een lagere GFR (glomerulair filtration rate). Dit beschermt de nieren tegen verdere schade door een te hoge druk.

3 Normaalwaarden e-gfr e-gfr Grafieken van de geschatte nierfunctie t.o.v. de leeftijd bij een gezonde populatie, in een gezonde populatie heeft maar een klein gedeelte van de mensen een nierfunctie lager dan 50ml/min. De populatie in de apotheek heeft een lagere gemiddelde nierfunctie dan een gezonde populatie. Nijmegen 2007: Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, Willems HL, Den Heijer M. Age- and genderspecific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int 2007;72: Y as: geschatte nierfunctie met behulp van de MDRD X as: leeftijd Rode streep: e-gfr van 50, hierboven zijn bijna nooit aanpassingen in de dosering nodig.

4 Risicigroepen verminderde nierfunctie Diabetes mellitus Hypertensie Arterieel vaaltijden Recidiverende hoge urineweginfecties(refluxnefropathie) Auto-immuunziekten Geneesmiddelen (chronische NSAID s/lithium) Nierstenen Erfelijke nierziekten in de familie (bv cystenieren) De meeste patiënten vallen niet onder de gezonde populatie. Hierboven een aantal groepen waarin een verminderde nierfunctie veel vaker voor komt dan in een gezonde populatie

5 Prevalentie van e-gfr <60 Nijmegen 2006, e-gfr <60ml/min/l, 73m 2 Deze grafiek toont uitslagen van een Nederlands laboratorium uit De grafiek laat per leeftijdsgroep zien welk percentage van de mensen een nierfunctie onder de 60 ml/min heeft. Bij mensen van jaar heeft ongeveer 20% een nierfunctie onder de 60, vrouwen vaker dan mannen. Het gaat hier om uitslagen van door zorgverleners aangevraagde nierfunctietesten. Dit is dus geen weerspiegeling van de gehele populatie, maar een weerspiegeling van de populatie waarin er een reden is om de nierfunctie te controleren. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008; 33: Leeftijdsafhankelijke referentiewaarden van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid voor een betere inschatting van de nierfunctie P. Engbers -Buijtenhuijs, A.K. Boer, R.M.L. Brouwer en C.J.A. Doelman Medisch Spectrum Twente, Afdeling Laboratorium en Afdeling Nefrologie, Enschede; Catharina Ziekenhuis, Afdeling Laboratorium, Eindhoven

6 E-GFR normaalwaarden bij mensen van Gemeten waarden in een laboratorium: dus niet alleen gezonde mensen Overzicht van gemeten nierfunctie bij mensen van Op de y-as aantallen patiënten, op de x-as de e-gfr. Dit zijn de waarden die na aanvraag gemeten zijn in een lab, dus in deze groep mensen is er een reden geweest om de nierfunctie te controleren. Dit is dus niet de gemiddelde persoon maar een groep van mensen die meer representatief is voor onze patiënten. De rode streep zit bij een e-gfr van 50ml/min. Hier is duidelijk dat een aanzienlijk gedeelte van onze patiënten ouder dan 70 een nierfunctie lager dan 50ml/min heeft. De meeste computersystemen kunnen automatisch bewaken op nierfunctie bij mensen ouder dan 70. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008; 33: Leeftijdsafhankelijke referentiewaarden van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid voor een betere inschatting van de nierfunctie P. Engbers -Buijtenhuijs, A.K. Boer, R.M.L. Brouwer en C.J.A. Doelman Medisch Spectrum Twente, Afdeling Laboratorium en Afdeling Nefrologie, Enschede; Catharina Ziekenhuis, Afdeling Laboratorium, Eindhoven

7 MDRD Formule (bij mannen) e-gfr (ml/min/1,73m 2 ) =175 x ( x Scr) x (leeftijd) (x 0,742 bij vrouwen) (x 1,210 bij zwarte huidskleur) SCr = (serum)creatinineconcentratie in μmol/l Leeftijd = leeftijd in jaren (MDRD = modification of diet in renal diseases) De MDRD is een formule die gebruikt wordt om vanuit de creatininespiegel in het bloed een schatting te maken van de nierfunctie. Die schatting heet de e-gfr, estimated Glomerular Filtration Rate. Hiervoor is het nodig om de leeftijd van de patiënt en het geslacht te weten. Voor mensen van negroïde afkomst is er een extra correctiefactor. De MDRD geeft een e-gfr in milliliter per minuut bij een lichaamsoppervlak van 1,73 vierkante meter. Creatinine is een afbraakproduct van de spierstofwisseling. Het wordt door de nieren gefilterd/ geklaard en met de urine uitgescheiden. De hoeveelheid in het bloed is daarom een afspiegeling van de nierfunctie.

8 MDRD Formule van Schwartz (bij kinderen) Met de formule van Schwartz kunt u de creatinineklaring schatten van meisjes van 1-17 jaar en van jongens van 1-14 jaar. Revised Schwartz-formule: GFR (ml/min/1.73 m2 ) = (36.2 x lengte in cm) / serumcreatinine in µmol/lr) Voor kinderen geldt de MDRD niet, bij deze groep wordt de formule van Schwartz gebruikt

9 Definitie nierschade Chronische nierschade vlgns NHG/CVRM < 65 jaar e-gfr < 60 ml/min/1,73 m2 65 jaar e-gfr < 45 ml/min/1,73 m2 en/of persisterende (micro)albuminurie 3 maanden en/of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen. Het NHG heeft de bovenstaande definitie van een nierfunctiestoornis. Deze grenzen komen uit NHG standaard cardiovasculair risicomanagement en uit de LTA chronische nierschade (dit is de Amerikaanse classificatie) De adviezen van de KNMP gebruiken andere grenzen, namelijk 50ml/min en 30ml/min (dit is de classificatie van de EMA (European Medicines Agency), deze classificatie wordt ook aangehouden in de SmPC s (registratiedossiers)

10 Afname nierfunctie Nierfunctie Normale afname met de leeftijd varieert in de literatuur 0,4 ml/min per jaar 6 ml/min per decade 10 ml/min per decade Zorgen maken bij meer dan 3 ml/min/jaar Het natuurlijk verloop van de nierfunctie is een geleidelijke afname met de leeftijd. Hierboven staan verschillende in de literatuur gevonden dalingen. Of een afname als normaal of snel geïnterpreteerd wordt, varieert per literatuurbron. De 0,4 ml/min/ jaar staat in de LTA chronische nierschade. De 6 ml/min per decade maak ik op uit de gemiddelde waarden in de grafiek in plaatje 2. De 10 ml/min per decade komt uit oudere leerstof, waarin de nierfunctie rond de 120 ml/min is rond het 20e jaar. Bij een gemiddelde nierfunctie van 120 ml/min rond de leeftijd van 20, en een gemiddelde nierfunctie van 70 ml/min rond de leeftijd van 70, zou een afname van 1 ml/min per jaar normaal zijn. De tendens is dat bij een daling van meer dan 3 ml/min in een jaar de reden onderzocht moet worden. Volgens de LTA chronische nierschade is herhaalde meting na 6 weken nodig bij een daling van meer dan 3 ml/min in een jaar.

11 Betrouwbaarheid MDRD Betrouwbaarheid MDRD formule Minder betrouwbaar bij lagere creatininespiegel Dus bij goede nierfunctie. Daarom in literatuur grenzen variërend van 60ml/min tot 90 ml/min. Verhoging van creatinine spiegel treedt pas op als er al een deel van de filtratiecapaciteit is verloren Minder betrouwbaar als het lichaamsgewicht, de lichaamsverdeling of de spiermassa afwijkt van het gemiddelde Minder betrouwbaar bij afwijkend dieet De MDRD geeft alleen een betrouwbare schatting van de nierfunctie bij gemiddelde patiënten. Bij een waarde van de e-gfr boven de 60 wordt de waarde minder betrouwbaar, waarden boven de 90 ml/min zijn veel minder betrouwbaar. De formule is geijkt op een populatie met een gemiddelde e-gfr van 40. Veel laboratoria geven bij een waarde hoger dan 60 ml/min daarom alleen door dat de waarde hoger is dan 60, niet wat deze waarde precies is. Bij afname van de filtratiecapaciteit neemt het aandeel tubulaire secretie toe. Dit aandeel kan oplopen van 5-10% (normaal) naar 30% met name bij patiënten met de range ml/min. De MDRD is dus geijkt op een populatie met een relatief groter aandeel tubulaire secretie.

12 Betrouwbaarheid gebruik creatininespiegel voor de e-gfr Spiermassa Spiergebruik (marathon:17%, San zegt 30%, enkele uren) Lichaamsoppervlak Voeding/ondervoeding (vegetariërs/vleesmaaltijd: gedurende ruim 8 uur stijging) Seizoen (zomer = winter + 4,7%) Zwangerschap (30% verlaging, ivm ander Vd) Ziekte (hyperthyreoïdie, rhabdomyolyse) Geneesmiddelen (daling tubulaire secretie door cimetidine trimethoprim en salicylaten) Er zijn veel factoren die de creatininespiegel kunnen verhogen of verlagen. Dit heeft effect op de geschatte nierfunctie, die daardoor lager of hoger uit kan vallen dan de werkelijke nierfunctie. Relatief meer spiermassa geeft een hogere creatininespiegel want creatinine is een afbraakproduct van de spierstofwisseling. Hierdoor lijkt de nierfunctie lager dan hij is. Bij spiergebruik wordt meer creatinine vrijgezet en is de creatininespiegel hoger. De MDRD maakt een schatting voor een lichaamsoppervlak van 1,73 vierkante meter. Dit wordt later nog uitgelegd. Vlees bevat creatinine, en verhoogt de creatininespiegel In de zomer is de creatininespiegel bijna 5% hoger dan in de winter, dus in de zomer lijkt de nierfunctie lager. Bij zwangerschap is de bepaling via de creatininespiegel onbetrouwbaar, een nierfunctie kan dan alleen gemeten worden door 24 uurs urine te verzamelen. Bij ziekten kan de spierafbraak versneld zijn, de hogere creatininespiegel komt dan door de ziekte, niet door een verminderde uitscheiding. Geneesmiddelen kunnen de uitscheiding van creatinine verminderen.

13 Correctie voor Lichaamsoppervlak (mdrd = /1,73m2) De MDRD geeft een e-gfr voor een persoon met een lichaamsoppervlak van 1,73 vierkante meter. Dus bv bij een lengte van 1,72m en een gewicht van 62 kg. Bij het laboratorium zijn lengte en gewicht van de patiënt niet bekend, dus kan het lab hier niet voor corrigeren. De streep op de grafiek laat zien wanneer het lichaamsoppervlak ongeveer 1,73m² is. Een veel langere of zwaardere patiënt zal een groter lichaamsoppervlak hebben, dus de werkelijke nierfunctie van deze patiënt is beter dan uit de MDRD geschat wordt. Iedereen die onder de schuine lijn zit heeft een groter lichaamsoppervlak. Inventariseer in de FTO groep wie er onder de groene schuine lijn zit, en schat het lichaamsoppervlak van de grootste en de kleinste persoon om het verschil te laten zien. De gemiddelde Nederlander heeft een lichaamsoppervlak rond de 2 vierkante meter, bij gebruik van de MDRD wordt de nierfunctie bij de meeste mensen onderschat. Bij 2 vierkante meter is de nierfunctie de door het lab doorgegeven MDRD X 2/1,73, dus ruim 15% hoger

14 Creatininespiegel/e-GFR Vrouw 70jr 1,56m 55kg Creat = 90 e-gfr 54 Correctie Lich opv: e-gfr = 48 Spieren? Man 30jr 1,82m 80kg Creat = 110 e-gfr 68 Correctie Sport: e-gfr = 88 Lich opv: e-gfr = 100 Twee extreme voorbeelden om het effect op de betrouwbaarheid van de MDRD te laten zien. Het linker plaatje is een sportieve man, direct na een krachtinspanning. Een creatininespiegel van 110 geeft volgens de MDRD een e-gfr van 68 ml/min. Sport geeft meer spierafbraak, de man is gespierd door het trainen en hij heeft een groter lichaamsoppervlak dan 1,73 vierkante meter. Correctie voor al deze factoren geeft een geschatte nierfunctie van 100 ml/min. Het rechter plaatje is een oudere mevrouw op een scootmobiel. Ze beweegt bijna niet, heeft weinig spiermassa (denk bv aan een COPD patiënt) en haar lichaamsoppervlak is kleiner dan 1,73 vierkante meter. Bij een creatininespiegel van 90 (dus lager dan de gemeten spiegel bij de atleet links) is volgens de MDRD de e-gfr 54. Maar correctie voor de overige factoren (behalve de spiermassa) geeft een geschatte nierfunctie van 48 ml/min. Gezien de lage spiermassa is haar werkelijke nierfunctie waarschijnlijk nog iets lager dan 48 ml/min

15 Preventie verslechtering nierfunctie Bloeddruk, doel NHG (cvrm): <140/90 mmhg LTA chronische nierschade <130/80 mmhg Middelen: 1e keus: plus - ACE remmers, A2 antagonisten bij kriebelhoest - zoutbeperking Controle: - Kalium en creatinine na dagen - Accepteer daling MDRD tot 20% met minimum 30 ml/min Om verdere daling van de nierfunctie te voorkomen worden ACE remmers en A2 antagonisten gebruikt om de bloeddruk te verlagen. De daling van de bloeddruk gaat gepaard met een daling van de e-gfr. Dit is een effect van systemische bloeddrukdaling en met name ook van intraglomerulaire bloeddrukdaling. Dit laatste effect is juist wat je nastreeft, omdat dit waarschijnlijk op lange termijn gunstig is. De nierfunctie moet gecontroleerd worden omdat de nierfunctie niet zover mag dalen dat deze in gevaar komt. Bij een e-gfr tussen 15 en 30ml/min wordt halvering van de dosis ACE remmer geadviseerd. Bij enalapril wordt al bij 50ml/min geadviseerd de dosering aan te passen (G-Standaard). In de G-Standaard staat:ace-remmers verlagen de intraglomerulaire filtratiedruk en verminderen proteïnurie. Hierdoor hebben ze waarschijnlijk op de lange termijn een beschermend effect op de nierfunctie. Bij start van een ACE-remmer kan de serumcreatinineconcentratie stijgen als gevolg van afname van de intraglomerulaire filtratiedruk.

16 Bijwerking op de nierfunctie NSAID s Aceclofenac, Diclofenac, Etoricoxib, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometacine, Meloxicam, Ketoprofen, Naproxen, Tiaprofeenzuur Hart en vaten Aliskiren, Amiodaron, Amiloride, Benazepril, Bumetanide, Candesartan, Captopril, Carvedilol, Cilazapril, Enalapril, Eplerenon, Eprosartan, Fosinopril, Irbesartan, Lisinopril, Losartan, Nimodipine, Olmesartan, Perindopril, Ramipril, Telmisartan, Trandolapril, Valsartan, Zofenopril Antibiotica, antiviral (etc) Adefovir, Amfotericine B (Nierfunctiestoornis is meestal voorbijgaand na staken van de behandeling, irreversibele nierbeschadiging kan optreden bij een cumulatieve dosis hoger dan 5 g.) Ceftibuten, Ceftriaxon, Cidofovir, Colistine, Daptomycine, Darunavir, Ertapenem, Fluconazol, Gentamicine, Indinavir, Micafungine, Mitotaan, Pentamidine, Povidonjodium (Vermindering van de nierfunctie is gemeld na toepassing op een grote wond in combinatie met een reeds bestaande nierfunctiestoornis.), Telavancine, Tipranavir, Valaciclovir, Vancomycine Voriconazol Immunomodulantia, immunosuppressiva en oncolytica Adalimumab, Alemtuzumab, Aldesleukine, Asparaginase, Bexaroteen, Bortezomib, Bleomycine, Busulfan, Cabazitaxel, Carboplatine, Certolizumab, Ciclosporine, Cyclofosfamide, Cytarabine, Dacarbazine, Dactinomycine, Doxorubicine, Eculizumab, Foscarnet, Histreline, Hydroxycarbamide, Ifosfamide, Interferon alfa, Irinotecan, Leflunomide, Mycofenolzuur, Oxaliplatine, Peginterferon alfa, Rituximab, Sirolimus, Tacrolimus, Tegafur, Teniposide, Trastuzumab, Triptoreline Diversen Argatroban,BCG-vaccin, Benzydamine, Benzylalcohol, Calciumacetaat, Calciumcarbonaat, Carbamazepine, Clodroninezuur, Clomifeen, Co-dergocrine, Deferasirox, Deferoxamine, Diazoxide, Exenatide, Formaldehyde, Gabapentine, Mannitol, Methyleendioxymetamfetamine, Pamidroninezuur, Pegvisomant, Pregabaline, Ranolazine, Rivaroxaban, Sevofluraan, Sitagliptine, Teriparatide, Zoledroninezuur, Zonisamide Deze dia is niet bedoeld om te lezen, maar om heel snel te laten zien dat er heel veel middelen zijn die een daling van de nierfunctie als bijwerking kunnen hebben. Dit is een selectie van middelen die in het Informatorium de bijwerking verminderde nierfunctie hebben

17 Bijwerking op de nierfunctie NSAID s Aceclofenac, Diclofenac, Etoricoxib, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometacine, Meloxicam, Ketoprofen, Naproxen, Tiaprofeenzuur Verhinderen beschermend effect van prostaglandinen op de nieren. (prostaglandinen beschermen tegen effect van adrenaline en angiotensine, dit voorkomt een te sterke daling van de nierperfusie indien deze al verminderd is) Risicofactoren voor verdere afname van de nierfunctie hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom en chronische nieraandoeningen. leeftijd vanaf 80 jaar, dehydratie gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers. Acute nierinsufficiëntie treedt op bij ong. 1% van de NSAID gebruikers met risicofactoren. Inleidende tekst NSAID s in het Informatorium Bijwerkingen op de nieren Acute of chronische nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie, interstitiële nefritis, papilnecrose en nefrotisch syndroom kunnen optreden. NSAID s kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nier; NSAID s verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen. Bij normovolemie is de rol van de renale prostaglandinesynthese bij het reguleren van de nierperfusie klein. Acute nierinsufficiëntie treedt op bij ong. 1% van de NSAID-gebruikers met risicofactoren. Risicofactoren hiervoor zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, leeftijd vanaf 80 jaar, dehydratie en diureticagebruik.

18 Bijwerking op de nierfunctie Hart en vaten Aliskiren, Amiodaron, Amiloride, Benazepril, Bumetanide, Candesartan, Captopril, Carvedilol, Cilazapril, Enalapril, Eplerenon, Eprosartan, Fosinopril, Irbesartan, Lisinopril, Losartan, Nimodipine, Olmesartan, Perindopril, Ramipril, Telmisartan, Trandolapril, Valsartan, Zofenopril Vnl RAAS remmers Effect is inherent aan de werking, door tegengaan effect van RAAS minder perfusiedruk, daardoor daling GFR. Wel bescherming nieren, minder kans op verdere beschadiging Veel middelen die voor het hart of de vaten gebruikt worden kunnen de nierfunctie verminderen. Bij RAAS remmers hoort dit bij het werkingsmechanisme. Het vaatvernauwend effect van angiotensie wordt tegen gegaan. Hierdoor worden zowel de aanvoerende als de afvoerende slagadertjes in de nieren wat wijder. Hierdoor daalt de persdruk in het kapsel van Bowman (intraglomerulaire bloeddrukdaling), wat verdere schade tegengaat. Maar door de verminderde persdruk zal er minder vocht uitgescheiden worden, waardoor de GFR daalt. Bij starten van een RAAS remmer is dus een daling van de e-gfr te verwachten. De nierfunctie wordt gecontroleerd om te zien of de nierfunctie niet teveel daalt.

19 Bijwerking op de nierfunctie Voorbeeld van een patiënt met een aanzienlijke daling (7ml/min, 15%) in de nierfunctie tussen februari 2011 en februari 2012

20 Bijwerking op de nierfunctie Bij deze patiënt is in augustus 2011 de dosering enalapril verhoogd, dit kan de oorzaak van de daling van de e-gfr zijn

21 Medicijngebruik aanpassen Langere t1/2: Dosis verlagen Interval verlengen Laag starten/ op geleide van effect geven Schadelijk Niet geven omdat het schadelijk is voor de nieren Niet geven vanwege toxiciteit (of toename bijwerkingen) Onwerkzaam bij verminderde nierfunctie Dosis verhogen Niet geven omdat het onwerkzaam is Er zijn verschillende redenen waarom medicijngebruik een probleem kan zijn bij een verminderde nierfunctie. Zo kan er stapeling optreden omdat de klaring door de nieren verminderd/vertraagd is. Door de stapeling kan er toxiciteit optreden. Ook kan een middel schadelijk zijn voor de nieren en moet dit middel vermeden worden om verdere vermindering van de nierfunctie te voorkomen. Sommige medicijnen zijn minder werkzaam bij een verminderde nierfunctie.

22 (Dosis)aanpassingen Oplaaddosis: Afhankelijk van verdelingsvolume, gewicht en gewenste spiegel. Blijft meestal ongewijzigd! Onderhoudsdosis: aanpassen aan nierfunctie! Bij middelen waarvan de halfwaardetijd toeneemt met een verminderde nierfunctie kan een dosisaanpassing nodig zijn. Een oplaaddosis wordt gebruikt om snel een werkzame spiegel te bereiken. Een oplaaddosis is niet afhankelijk van de nierfunctie, dus deze hoeft meestal niet aangepast te worden. De onderhoudsdosis kan meestal wel omlaag. Dit kan door de dosis per keer te verlagen, of door het interval tussen twee innamemomenten te verlengen.

23 (Dosis)aanpassingen Lithium ml/min - 50% van de normale dosering - vervolgens dosering aanpassen op geleide van spiegel ml/min - vervang bij voorkeur lithium door een anti-epilepticum (lamotrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum Indien vervanging niet mogelijk is - 50% van de normale dosering - vervolgens dosering aanpassen op geleide van spiegel Voorbeeld: Lithium wordt minder snel uitgescheiden bij een verminderde nierfunctie. Bij een nierfunctie tussen de 30 en 50ml/min wordt aangeraden om met de helft van de normale dosis te beginnen en net als bij een normale nierfunctie, de dosering vervolgens aan te passen op geleide van de spiegel. Hoe lager de nierfunctie, hoe minder voorspelbaar het effect, daarom wordt bij een nierfunctie lager dan 30ml/min aangeraden om lithium te vervangen door een ander middel.

24 (Dosis)aanpassingen Interval verlengen (amox/clav bij e-gfr 10-30ml/min) Bij amox/clav is interval verlenging voor de amoxicilline niet nodig, dit geeft pas problemen bij langdurig gebruik van >4 gram/dag Clavulaanzuur geeft wel problemen: 2x daags amox/clav geven, 1x daags amoxicilline erbij Voorbeeld: Amoxicilline/clavulaanzuur. De verminderde nierfunctie heeft weinig gevolgen voor de amoxicilline, maar clavulaanzuur wordt wel veel langzamer uitgescheiden. Daarom is voor amoxicilline geen dosisaanpassing nodig, maar voor clavulaanzuur wel. Clavulaanzuur wordt bij verminderde nierfunctie 2dd ipv 3dd gedoseerd, het interval van de clavulaanzuur wordt verlengd van gemiddeld 8 uur naar gemiddeld 12 uur. In de praktijk is dit op te lossen door de patiënt 2x daags amox/clav te geven, en tussendoor 1x daags amoxicilline zonder clavulaanzuur.

25 (Andere)aanpassingen Ace remmers en diuretica vlgns standaard CVRM: daling van de e-gfr tot 20%, met 30 ml/min als ondergrens, is nog acceptabel. Wel dient dan te worden afgezien van verdere dosisverhogingen. bij een e-gfr tussen de 15 en 30 ml/min wordt dosishalvering van de ACE-remmer (of ARB) of het diureticum geadviseerd. bij een daling onder de 15 ml/min dient de ACE-remmer of het diureticum geheel te worden gestaakt. bij een aanhoudende lage waarde van de e-gfr (< 30 ml/min) zijn metabole complicaties te verwachten en wordt consultatie van een internist aanbevolen, zie ook de LTA Chronische nierschade De dosering van ACE remmers wordt gehalveerd bij een e-gfr tussen de 15 en 30ml/min (bij enalapril wordt al bij < 50 ml/min geadviseerd de dosering aan te passen, G-Standaard)

26 (Andere)aanpassingen Laag starten Ace remmers start je laag en doseer je op effect, bij hoog starten kans op acute daling nierfunctie Dosering verhogen GFR Furosemide is minder effectief: dosering verhogen op geleide van het effect. Evt vervangen door bumetanide Furosemide is minder effectief bij een verminderde nierfunctie. Om toch voldoende effect te krijgen wordt het hoger gedoseerd. Omdat bumetanide een betrouwbaarder effect heeft bij een verminderde nierfunctie wordt furosemide ook wel vervangen door bumetanide. De biologische beschikbaarheid van oraal furosemide is variabel, waardoor het effect onvoorspelbaar is; dit geldt niet voor bumetanide.

27 (Andere)aanpassingen Middel niet geven Onwerkzaam: Nitrofurantoine is onvoldoende werkzaam omdat het niet in de blaas terecht komt.vervangen door bv amoxicilline Toxisch: GFR Capecitabine is gecontra-indiceerd ivm toxiciteit Schadelijk: Nsaid s, methotrexaat: kunnen nieren verder beschadigen, nierfunctie monitoren, let op bijwerkingen. Sommige middelen moeten vermeden worden bij een verminderde nierfunctie. Nitrofurantoïne bereikt een veel hogere spiegel in de blaas dan in de weefsels omdat het via de nieren wordt uitgescheiden met de urine. Bij een GFR onder de 30 is deze uitscheiding onvoldoende en wordt met een normale therapeutische dosering geen bactericide concentratie in de urine en dus ook niet in de blaas bereikt. Capecitabine en de metabolieten worden uitgescheiden met de urine. Bij een lage GFR is het risico op toxiciteit door verminderde uitscheiding te hoog. Het effect van NSAID s is net bij de bijwerkingen op de nieren uitgelegd. Tijdens gebruik van methotrexaat kan de nierfunctie afnemen. (achtergrondinfo bij contra-indicatie nierfunctie)

28 (Andere)aanpassingen Middel niet geven Onwerkzaam (tenzij) : Hydrochloorthiazide Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min) is het diuretisch effect van thiazidediuretica in het algemeen onvoldoende. Overleg met de apotheker * bij creatinineklaring ml/min- vermijd bij voorkeur hydrochloorthiazide * bij creatinineklaring kleiner dan 10 ml/min: een algemeen advies wordt niet gegeven Thiazide diuretica zijn in het algemeen niet effectief bij een GFR<30. Hierboven de balietekst van hydrochloorthiazide. Een uitzondering wordt uitgelegd op de volgende dia

29 (Andere)aanpassingen Combinatie lisdiureticum met thiazidediureticum Bij 5 patiënten met Scr mg/dl en ingesteld op furosemide (f) mg/dag, nam diuretisch effect weinig toe bij verhogen dosering naar mg/dag gedurende ten minste 3 dagen, terwijl wel significante verhoging effect werd gezien na toevoeging van HCTZ mg 2x per dag gedurende ten minste 3 dagen. Combined hydrochlorothiazide-furosemide therapy is a potent diuretic regimen and is effective in patients who have a poor response to furosemide alone. Because of it s potency and potential side effects, the combined therapy should be administered cautiously and under close supervision. Hoewel thiazide diuretica niet voldoende actief zijn bij een GFR <30, kunnen ze wel het effect van een lis diureticum versterken. Daarom zal de combinatie soms wel gebruikt worden in de tweede lijn. Het effect van deze combinatie kan sterk zijn. Informatie komt uit de risicoanalyse Hydrochloorthiazide bij verminderde nierfunctie Wollam GL ea. Diuretic potency of combined hydrochlorothiazide and furosemide therapy in patients with azotemia. Am J of Med 1982;72:

30 Nierfunctie en afspraken Privacy en lab waarden Afspraken met huisartsen/laboratoria/poh/zh

31 Privacy en lab waarden Artikel 6.10 Regeling Geneesmiddelenwet 1. Indien de arts besluit bij een patiënt nader onderzoek te laten uitvoeren naar de volgende bloedwaarden of terreinen, maakt hij daarvan aantekening op het recept: a. Creatinine; b. Natrium; c. Kalium; d. PT-INR; e. Farmacogenetische parameters; of f. Spiegels van geneesmiddelen met kleine therapeutische breedte. 2. Degene die laboratoriumgegevens van een patiënt betreffende de bloedwaarden of terreinen, bedoeld in het eerste lid, onder zich heeft, verstrekt deze desgevraagd aan de apotheker die het recept uitvoert. Wetgeving op het gebied van doorgeven van labwaarden

32 Privacy en lab waarden Voor het opvragen of mogen inzien van labwaarden is uitdrukkelijke toestemming van de patiënt vereist! Nieuw Artikel 66a Geneesmiddelenwet gewijzigd 1 augustus 2013 De apotheker kan indien de patiënt hem daartoe uitdrukkelijk zijn toestemming heeft gegeven, ten behoeve van de door hem te verlenen zorg laboratoriumuitslagen die noodzakelijk zijn bij de terhandstelling van een geneesmiddel aan de patiënt opvragen, raadplegen en bewaren. De apotheker vraagt de laboratoriumuitslagen op bij degene die de uitslagen onder zich heeft en diegene verstrekt deze. Labwaarden mogen alleen doorgegeven worden met toestemming van de patiënt. Dit is niet makkelijk te regelen. Kan de arts de patiënt om toestemming vragen op het moment dat hij deze verwijst om bloed te laten prikken?

33 Privacy en lab waarden Hoe kunnen we dit regelen?

34 Afspraken met apotheek/huisartsen/ laboratoria/poh/zh Wanneer e-gfr bepalen? Wie vraagt de toestemming van de patiënt? Hoe krijgt de apotheek de e-gfr door? Krijgt de apotheek alle waardes door / alleen < 60? Zijn er afspraken over de vragen in deze dia? De richtlijnen over bepaling van de nierfunctie worden uitgelegd in de volgende dia

35 Wanneer GFR bepalen? Bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of ARB s worden ook het serumkalium en serumcreatininegehalte jaarlijks gecontroleerd. (NHG standaard CVRM 2012) Controleren de artsen in de FTO groep deze waarden in de praktijk?

36 Wanneer GFR bepalen? Een notitie in de achtergrondtekst van de CVRM standaard. Controleert elke arts in de FTO groep deze waarden na start en aanpassing van een ACE-remmer, AT2 antagonist of een diureticum? Deze aanbeveling wordt opgenomen in de MFB s. (Medisch Farmaceutische Beslisregels) Afgesproken met de expertgroep MFB. Bij de voorschrijver 1e lijn komt er een signaal bij 1e voorschrift en bij de apo 1e lijn als 30 dagen na EU de Clcr nog niet bekend is. In het vervolgproces wordt gecontroleerd of de Clcr niet ouder dan 13 maanden is.

37 Wanneer GFR bepalen? Bij middelen met waarschuwing MDRD < 50? Bij mensen met een MDRD < 50? Bij mensen > 70? Bij mensen met jaarlijkse daling > 3? Is er een afspraak binnen de FTO groep bij welke patiënten de GFR bepaald wordt? En hoe vaak wordt deze dan bepaald? Bij mensen met polyfarmacie? Polyfarmacie is een aanwijzing voor comorbiditeit; dit is een risicofactor voor verminderde nierfunctie.

38 Afspraken in de apotheek Wat doen de assistenten met de nierfunctie meldingen? Staat de melding bij mensen > 70 aan? Hoe wordt de nierfunctie opgevraagd? Wanneer wordt de nierfunctie opgevraagd? Hoe wordt de nierfunctie genoteerd? Wie overlegt met de voorschrijver over medicatiebewakingssignalen? Hoe wordt de patiënt op de hoogte gebracht van aanpassingen in de medicatie? Zijn er afspraken met de apotheek over de manier waarop de vragen over de nierfunctie gecommuniceerd worden? Bewaakt het computersysteem op nierfunctie voor alle mensen ouder dan 70?

39 Vragen? Discussietijd Bronnen LTA chronische nierschade: chronische_nierschade.pdf NHG standaard Cardiovasculair risico management: samenvatting/cardiovasculair-risicomanagement Informatorium Medicamentorum 2012/2013 Boekje verminderde nierfunctie, risico analyses en contra-indicatie verminderde nierfunctie. G-Standaard/KNMP Kennisbank

40 Colofon: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Alexanderstraat JL Den Haag Deze FTO presentatie is opgesteld door mevr. K. (Karen) de Leest, openbaar apotheker (Apotheek de Roerdomp te Nieuwegein &KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum) Versie april 2014 Hoewel bij het samenstellen van deze FTO presentatie de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de KNMP en de opsteller geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige drukfout of andere onjuistheid die in deze FTO presentatie kan voorkomen.