Rationeel voorschrijven van medicatie aan ouderen met een. verstandelijke beperking. toepassingsmogelijkheden van de Beers criteria

Transcriptie

1 Rationeel voorschrijven van medicatie aan ouderen met een verstandelijke beperking toepassingsmogelijkheden van de Beers criteria Versie H.E. van Beek, M. de Jeu, A.A.M. Langeslag, T. Rybak, N. van der Schaaf, J.J. Stolker, E.R. Heerdink, C. Penning, S. Willemsen, H.M. Evenhuis Erasmus Medisch Centrum, Geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten, afdeling Huisartsgeneeskunde Running head: Toepassingsmogelijkheden van de Beers-criteria in de verstandelijk gehandicapten zorg Correspondentie adres: M. de Jeu s Heerenloo Midden-Nederland lokatie Apeldoorn De Voorwaarts AA Apeldoorn Tel. Nr: adres: mariandejeu@gmail.com

2 Samenvatting Inleiding Het is van belang om alert te zijn op het voorschrijven van medicatie aan ouderen met een verstandelijke beperking. Zij hebben een hoger risico op bijwerkingen en krijgen meer medicatie voorgeschreven dan mensen in de algemene bevolking. De Beers-criteria bestaan uit een lijst van medicatie die beter niet kan worden voorgeschreven aan mensen van 65 jaar en ouder. In deze studie werd onderzocht of de Beers-criteria toepasbaar zijn bij ouderen met een verstandelijke beperking, hoe vaak zij medicatie kregen voorgeschreven die voldeed aan de Beers-criteria, welke medicatie er dan werd voorgeschreven en welke determinanten hierop van invloed zijn. Methoden Er is een cross-sectioneel dossieronderzoek verricht onder 407 ouderen met een verstandelijke beperking, wonend in 4 zorginstellingen in Nederland. Resultaten Ouderen met een verstandelijke beperking gebruikten in 43,7% (95% BI 38,9%- 48,6%) van de gevallen een medicament dat aan één van de lijsten van de Beers-criteria voldeed. Het ging om de volgende medicamenten: benzodiazepines, nitrofurantoïne, ipratropiumbromide en fenobarbital. Hierbij was alleen het aantal medicamenten dat zij gebruikten significant van invloed. Er werd geen verschil gevonden in het voorschrijfgedrag tussen de huisarts en de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Er bleek geen verschil te zijn in het algeheel welbevinden van de mensen die een medicament gebruikten dat voldeed aan de Beers-criteria ten opzichte van de mensen die deze medicatie niet gebruikten. De lijst was in ongeveer 8 minuten in te vullen. Toch waren de lijsten slecht bruikbaar als toetsinstrument doordat het altijd duidelijk was om welke middelen het ging. Er zat veel Amerikaanse medicatie tussen of er werden groepen medicatie genoemd. Ook was er geen definitie van de diagnoses, waardoor onduidelijkheid kon ontstaan. Conclusie De Beers-criteria zijn goed bruikbaar als ondersteuning voor artsen wanneer zij van plan zijn een medicament voor te schrijven. Ze vormen geen goed instrument om het voorschrijfgedrag van artsen te toetsen. Ouderen met een verstandelijke beperking 2 maal zo vaak medicatie die voldoet aan de Beers-criteria dan mensen in de algemene bevolking, 43,7% (95% BI 38,9%-48,6%) versus 2

3 20,0% (BI 19,5%-20,5%). Dit is mogelijk te verklaren vanuit het feit dat zij vaker medicatie, in een verhouding 3,1:4,3. Bovendien is de genoemde medicatie vaak noodzakelijk vanwege de vaker voorkomende comorbiditeit van de patiënten, zoals bijvoorbeeld epilepsie. Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten zullen extra alert moeten zijn wanneer zij medicatie voorschrijven aan ouderen met een verstandelijke beperking. Nitrofurantoïne zou niet langer een eerste keus middel moeten zijn voor mensen die tot deze doelgroep behoren. 3

4 Inleiding Bijwerkingen en overdoseringen van medicatie kunnen ernstige schade toebrengen aan de gezondheid. Ouderen, hiermee worden in deze tekst mensen met een leeftijd van 65 jaar en ouder bedoeld, lopen hierop meer risico omdat zij gemiddeld meer aandoeningen hebben dan jonge mensen en daardoor vaak meer medicatie. Gebruik van medicatie is in verband gebracht met problemen als immobiliteit, verwardheid, depressie, obstipatie, vallen en heupfracturen. 1 Er is onderzoek gedaan in de algemene populatie naar het voorkomen van bijwerkingen en daaruit bleek dat 35% van de ambulante ouderen bijwerkingen van medicamenten ervoer en dat 29% hiervoor medische zorg nodig had. 2 Deze medicatiegerelateerde problemen zorgen voor hoge kosten in de gezondheidszorg en een hoge mortaliteit. Wanneer medicatie-gerelateerde problemen zouden worden opgenomen in de lijst van meest voorkomende doodsoorzaken zou het op de vijfde plaats van doodsoorzaken komen. 3 Medicatie wordt natuurlijk voorgeschreven om een positief effect te bereiken. Er zal altijd een afweging moeten worden gemaakt of de voordelen opwegen tegen de nadelige effecten. Het is dus belangrijk zorgvuldig medicatie voor te schrijven. Om de kwaliteit van farmacotherapie te kunnen beoordelen hebben Beers et al. in 1997 criteria opgesteld voor mogelijk inadequate medicatie voor mensen van 65 jaar en ouder. 4 Er bleek onvoldoende onderzoek te zijn verricht naar ongewenste effecten van geneesmiddelen bij ouderen om duidelijke criteria op te stellen voor het veilig voorschrijven van medicatie aan ouderen. Daarom hebben zij naast het verrichten van een literatuurstudie een uitgebreide enquête onder experts in de geriatrische zorg, klinische farmacologie en psychofarmacologie gehouden waarna de Delphi methode is toegepast om consensus te bereiken. Dit is een methode om met behulp van het oordeel van deskundigen systematisch, in verschillende rondes, consensus te bereiken over bepaalde vraagstukken. Zij hebben drie lijsten met criteria opgesteld: een lijst voor mogelijk inadequate medicatie, onafhankelijk van gestelde diagnoses of dosering, een lijst met mogelijk inadequate medicatie gerelateerd aan de dosering en een lijst met mogelijk inadequate medicatie gerelateerd aan bepaalde aandoeningen. Deze lijsten zijn in 2002 aan de 4

5 hand van de recente literatuur bijgesteld, waarbij men lijst 1 en 2 heeft samengevoegd. 1 Sinds de publicatie van deze Beers criteria zijn ze in diverse studies gebruikt. 5 Ook in Nederland zijn de Beers criteria toegepast. Van der Hooft et al. deden gedurende vier opeenvolgende jaren onderzoek naar nieuw voorgeschreven medicatie door 150 huisartsen in Nederland en keken of deze medicatie voldeed aan de Beers criteria. 6 De grootte van de studie populatie varieerde per jaar en bestond uit tot ouderen, onderzocht in de jaren 1997 tot Het 1 jaarsrisico op het voorgeschreven krijgen van potentieel inadequate medicatie was 19,1 tot 20,0%. Met name langwerkende benzodiazepines, promethazine, nitrofurantoïne, amitryptiline en cimetidine werden voorgeschreven als mogelijk inadequate medicatie. Hoeveel mensen met een verstandelijke beperking van 65 jaar en ouder mogelijk inadequate medicatie (volgens de Beers criteria) is nog nooit onderzocht. Het is wel bekend dat mensen met een verstandelijke beperking vaker medicatie dan mensen in de algemene bevolking. Schrojenstein Lantman et al. deden in 1995 onderzoek naar het medicijngebruik van 1164 mensen met een verstandelijke beperking van alle leeftijden in gezinsvervangende tehuizen en instituten in Noord-Brabant en Limburg. 7 57% van deze mensen gebruikte een of meerdere soorten medicatie. In de groep mensen ouder dan zestig jaar was dit zelfs 64,1%. In 2007 vergeleken Straetmans et al. het aantal nieuw voorgeschreven medicijnen aan 868 mensen met een verstandelijke beperking met het aantal nieuw voorgeschreven medicatie aan 4305 mensen zonder een verstandelijke beperking in 71 huisartspraktijken in Nederland. 8 Mensen met een verstandelijke beperking kregen gemiddeld 4,3 nieuwe medicijnen voorgeschreven per jaar, vergeleken met 3,1 in de controle groep (P<0.001). Er is weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van bijwerkingen van medicatie bij mensen met een verstandelijke beperking. Op het gebied van psychofarmaca zijn er enkele onderzoeken gedaan. Zo deden Biswas et al. onderzoek onder 147 volwassenen met een verstandelijke beperking in Groot-Brittannië die werden behandeld met een SSRI (selectieve serotonine re- 5

6 uptake inhibitor, een middel tegen depressie- en angststoornissen). 9 In deze groep vonden zij bij 31% bijwerkingen waardoor de medicatie moest worden gestaakt. Wilson en Mottram deden een meta-analyse van 37 gerandomiseerde klinische trials naar bijwerkingen van antidepressiva bij mensen boven de 60 jaar met depressieve klachten, in de algemene bevolking, waarin in totaal bij 18% van 554 patiënten die werden behandeld met een SSRI de medicatie werd gestaakt vanwege bijwerkingen. 10 Mensen met een verstandelijke beperking lijken dus ook gevoeliger voor de bijwerkingen van deze middelen. Omdat mensen met een verstandelijke beperking vaker medicijnen en daarnaast gevoeliger lijken voor bijwerkingen van antidepressiva, vonden we het van belang dat artsen extra opletten bij het voorschrijven van medicatie. De Beers criteria leken ons een makkelijk te instrument om te toetsen of een geneesmiddel veilig kan worden voorgeschreven aan ouderen, ook met een verstandelijke beperking. Onze hypothese was dat veel ouderen met een verstandelijke beperking inadequate medicatie (volgens de Beers criteria) en dat dit ertoe leidt dat deze ouderen een minder goede gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven hebben dan ouderen die geen medicatie die voldeed aan de Beers criteria. Daarom wilden we onderzoeken of de Beers criteria toepasbaar zijn bij ouderen met een verstandelijke beperking. 6

7 Vraagstellingen 1. Zijn de Beers criteria een praktisch toepasbaar hulpmiddel voor de AVG (Arts voor Verstandelijk Gehandicapten)? 2. Wat is de prevalentie van medicatie gebruik dat mogelijk inadequaat is volgens de Beers criteria bij ouderen met een verstandelijke beperking? 3. Wanneer een cliënt medicatie gebruikt die aan de Beers criteria voldoet, om welk middel gaat het dan en heeft dit middel een of een laag risico? 4. Wat zijn determinanten voor het gebruik van mogelijk inadequate medicatie volgens de Beers criteria? 5. Hebben ouderen met een verstandelijke beperking die mogelijk inadequate medicatie volgens de Beers criteria een slechtere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven ten opzichte van ouderen die geen medicatie die voldoet aan de Beers criteria? 7

8 Methoden Studiedesign De opzet van het onderzoek is een cross-sectioneel dossier onderzoek. Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie bestond uit alle mensen met een leeftijd van 65 jaar en ouder en een verstandelijke beperking, wonend in voorzieningen van 4 zorgaanbieders in Nederland, namelijk s Heerenloo West-Nederland lokatie Willem van den Bergh, s Heerenloo Midden-Nederland lokatie Apeldoorn Groot Schuylenburg, Dichterbij en Pluryn Werkenrode groep lokatie de Winckelsteegh. Dit zijn voorzieningen waar cliënten wonen en dagbesteding ontvangen, of gebruik maken van één van beide. Gegevensverzameling Representativiteit We hebben onderzocht of de onderzoeksgroep representatief is voor de populatie met een verstandelijke beperking ouder dan 65 jaar in Nederland. Dit wilden we doen door de mate van de verstandelijke beperking in de onderzochte populatie te vergelijken met de gegevens van het Sociaal Cultureel Planbureau. Helaas heeft het Sociaal Cultureel Planbureau geen aparte gegevens van mensen boven de 65 jaar met een verstandelijke beperking. Er is voor gekozen om alle cliënten waarvan voldoende gegevens beschikbaar waren mee te nemen in het onderzoek, om een zo groot mogelijke groep te krijgen zodat er een prevalentie berekend kon worden. Gegevensverzameling vond plaats door vier AIOS AVG (arts in opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten), bij de zorgaanbieder waar zij zelf werkzaam waren. De gegevens werden verzameld uit de medische dossiers en andere beschikbare bronnen zoals het patiënten volg systeem wat bijgehouden wordt door groepsleiding. 8

9 De medicatielijsten werden verkregen via de apothekers die medicatie leverden aan de cliënten. Hierbij ging het om een overzicht van de huidige medicatie en een overzicht van alle medicatie die drie maanden voorafgaand aan de datum van de huidige medicatielijst was voorgeschreven. Er is voor 3 maanden gekozen om ook medicatie die tijdelijk werd voorgeschreven, zoals antibiotica, mee te kunnen nemen in het onderzoek. Toepasbaarheid Er is onderzocht hoeveel tijd het kost een medicatielijst te screenen op medicatie die voldoet aan de Beers-criteria, of de benodigde gegevens beschikbaar waren en zo niet, waarom niet. Van de eerste 40 cliënten (per onderzoeker 10) werd bijgehouden hoeveel tijd men nodig had om de medicatielijsten met de Beers criteria te vergelijken. De hoeveelheid tijd werd voor de twee lijsten van de Beers criteria apart aangegeven, en vervolgens bij elkaar opgeteld. Wanneer gegevens niet beschikbaar waren voor onderzoek dan werd dit genoteerd met de reden waarom de gegevens niet beschikbaar waren, voor zover dit te achterhalen was. Toetsing aan Beers criteria De medicatielijsten werden getoetst aan de "Beers criteria voor mogelijk inadequaat medicatiegebruik door ouderen" (bijlage 1). De Beers criteria omvatten meerdere lijsten. Lijst A is opgebouwd uit middelen die beter niet kunnen worden voorgeschreven aan ouderen in het algemeen. Lijst B omvat medicatie die beter niet kan worden voorgeschreven wanneer ouderen bepaalde aandoeningen hebben. Er zijn verschillende subgroepen gevormd, namelijk cliënten die aan lijst A voldeden, cliënten die aan lijst B voldeden en cliënten die aan lijst A en/ of lijst B voldeden. Wanneer een cliënt medicatie gebruikte die voldeed aan de Beers criteria is er gekeken om welk middel dit ging. Vervolgens is er berekend welke middelen het meest werden voorgeschreven. De aandoeningen werden teruggezocht in het medisch dossier van de cliënt en alleen gescoord als deze duidelijk beschreven waren. Wanneer een cliënt een bepaalde aandoening had werd er vervolgens aan de hand van de medicatielijst bekeken of de cliënt voldeed aan lijst B van de 9

10 Beers criteria. Bij elk medicament op de lijst staat beschreven of dit medicament een of een laag risico vormt, en waar dit risico uit bestaat. Wanneer een cliënt voldeed aan de Beers-criteria is vervolgens genoteerd of dit ging om een of een laag risico. Het is niet altijd duidelijk of een medicament wel of niet op de lijst van de Beers-criteria hoort. Het is een Amerikaanse lijst, met daarop veel middelen die in Nederland niet worden gebruikt. Bovendien zijn groepen soms vaag omschreven, zoals de groep anti-cholinergica. Wij hebben in overleg met farmacoloog dr. E.R. Heerdink geprobeerd de lijst zo goed mogelijk toepasbaar te maken voor de Nederlandse praktijk (zie bijlage 1). Het kan zijn dat er in het artikel van Van der Hooft een andere selectie van middelen is gemaakt. 6 Determinanten De volgende gegevens werden verzameld als mogelijke determinanten: -mate van verstandelijke beperking -geslacht -leeftijd -etiologie van de verstandelijke beperking -wie verleent de eerstelijns medische zorg (AVG of huisarts) -totaal aantal verschillende soorten medicamenten dat dagelijks wordt gebruikt De mate van verstandelijke beperking is onderverdeeld in 4 groepen: licht, matig, ernstig en zeer ernstig. De indeling is gemaakt op basis van IQ, ontwikkelingsleeftijd of SRZ score. In sommige dossiers werd nog oude terminologie aangetroffen zoals idioot (IQ 0-25), imbeciel (IQ 25-50) en debiel (IQ 50-75). De ernst van de verstandelijke handicap was beoordeeld door de gedragswetenschapper van de instelling. De etiologie van de verstandelijke beperking werd opgezocht in het dossier. Wanneer de etiologie niet vermeld stond, of wanneer er wel onderzoek was gedaan maar hier niets uit was gekomen is de oorzaak als onbekend genoteerd. 10

11 Gezondheidsbeleving Er bestaat geen gevalideerd meetinstrument om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij ouderen met een verstandelijke beperking te meten 11. De meeste ouderen met een verstandelijke beperking zullen dit ook niet goed zelf aan kunnen geven. Om toch een indruk te krijgen van het algeheel welbevinden van de cliënt (die ook onderling vergelijkbaar zal zijn) werd aan twee begeleiders die de cliënt goed kenden onafhankelijk van elkaar gevraagd: "Hoe zat de cliënt gemiddeld de afgelopen 3 maanden in zijn vel?". Het antwoord moest worden aangegeven door het plaatsen van een streepje op een visueel-analoge schaal. (VAS, bijlage 2). Deze VAS zal in het verdere document VAS algeheel welbevinden worden genoemd. Verwerking en analyse van de gegevens Alle gegevens zijn op een Microsoft Excel sheet verzameld en zijn geanalyseerd met SPSS Toepasbaarheid De gemiddelde tijdsinvestering is berekend van alle vier onderzoekers gezamenlijk. Het aantal cliënten waarbij onvoldoende gegevens beschikbaar waren is berekend en de redenen waarom zijn beschreven. Prevalentie De prevalentie van het voldoen aan de Beers-criteria voor lijst A of B en voor beiden is berekend met behulp van beschrijvende statistische analyses. Determinanten De relatie van het gebruik van inadequate medicatie met de verschillende determinanten is geanalyseerd met behulp van een univariate logistische regressie analyse waarbij er Odds ratios en 95% betrouwbaarheids intervallen zijn berekend. Relatie met gezondheidsbeleving 11

12 De VAS-scores algeheel welbevinden zijn opgemeten in millimeters. Bij de analyse is het gemiddelde van de metingen van beide begeleiders genomen. Als er maar één meting voorhanden was is deze waarde meegenomen in de analyse. De uitslagen van de VAS-scores algeheel welbevinden in de verschillende subgroepen, namelijk de groep die niet voldeed aan de Beers-criteria, de groep die voldeed aan lijst A, de groep die voldeed aan lijst B, en de groep die voldeed aan lijst A en B zijn vergeleken met een Kruskal Wallis test. 12

13 Toetsings- en toestemmingsprocedure Dit onderzoek viel niet onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO), omdat het een niet-patiëntgebonden onderzoek is, maar dossier onderzoek. Daarom was het niet nodig toestemming te vragen aan de Medisch-ethische Commissie (MEC). Aan de Raden van Bestuur van de 4 instellingen is toestemming gevraagd het onderzoek uit te voeren. Bij één instelling werd voor beoordeling door de Raad van Bestuur ook een oordeel gevraagd bij de lokale ethische commissie. Deze ethische commissie vereiste ook toestemming van de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger voor het gebruik van de dossiergegevens. Bij de andere 3 instellingen werd de wettelijk vertegenwoordiger alleen schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek. Wanneer zij bezwaar hadden tegen het onderzoek konden ze contact opnemen met de arts van de cliënt. 13

14 Resultaten Onderzoekspopulatie In het voorjaar van 2008 woonden er 585 ouderen binnen de 4 deelnemende zorginstellingen. Voor het onderzoek konden er uiteindelijk 407 cliënten worden geïncludeerd. Van de overige 178 cliënten bleek het niet mogelijk het medisch dossier in te zien, dan wel de medicatielijst te achterhalen, vooral omdat dit patiënten waren met een eigene huisarts of er was geen toestemming gegeven. Van degenen die zorg van de AVG kregen was dit wel in alle gevallen mogelijk. Van de definitieve onderzoekspopulatie kreeg 12% (n=49) eerstelijnszorg van de huisarts. Van de onderzoekspopulatie was 47,7% man en 52,3% vrouw (n=407). Met 40,1% was de groep met een matige verstandelijke beperking het meest vertegenwoordigd. De leeftijd lag tussen 65 en 96 jaar. De gemiddelde leeftijd was 72,2 jaar. (zie tabel 1). Determinant Uitkomst Licht Verstandelijk Gehandicapt 14,4% (58) Matig Verstandelijk Gehandicapt 40,1% (162) Ernstig Verstandelijk Gehandicapt 28,2% (114) Zeer Ernstig Verstandelijk Gehandicapt 17,3% (70) Eerstelijns zorg AVG 88% (358) Eerstelijnszorg huisarts 12% (49) Gem. leeftijd 72,2 jaar (range jaar) Gem. VAS-score welzijn 53,7 mm (BI: 51,42-55,97) Tabel 1: omschrijving onderzoekspopulatie N=407 (BI= betrouwbaarheidsinterval) Etiologie van de verstandelijke beperking Bij 51 van de 407 cliënten (12,5%) stond beschreven wat de oorzaak is van de verstandelijke beperking. Er zijn 13 verschillende diagnosen beschreven (zie tabel 3). Het syndroom van Down was met 13 personen (3,1%) de grootste groep. Gevolgd door perinatale problematiek (2,5%), meningitis/encephalitis (1,7%) en NAH (1,0%). De groep met perinatale problematiek omvat 14

15 hersenbloeding, prematuriteit en perinatale problematiek in het algemeen. Angelman syndroom 2 Congenitale hypothyreoidie 3 Fenylketonurie 3 Fragiel X syndroom 3 Gorlin-Chaudhry-Moss syndroom 1 Kernicterus 2 Meningitis/encefalitis 7 Niet Aangeboren Hersenletsel 4 Bewezen perinatale problematiek 10 Smith-Magenis syndroom 1 Down syndroom 13 Syndroom van Seckel 1 Translocatie chrom 5 en 16 1 totaal 51 Tabel 2: oorzaak van de verstandelijke beperking Representativiteit Er is sprake van een selectiebias van de onderzoekspopulatie. De populatie betreft grotendeels ouderen met een verstandelijke beperking die onder de zorg van de AVG vallen, omdat van het overgrote deel van de ouderen met een verstandelijke beperking die onder de huisartszorg vallen geen medisch dossier kon worden ingezien. In totaal was dat bij 166 cliënten het geval. De populatiecijfers omtrent voorkomen van verstandelijke beperking konden niet worden vergeleken met de gegevens van Sociaal Cultureel Planbureau, omdat die alleen gegevens hebben van de totale populatie van mensen met een verstandelijke beperking, en niet apart van de mensen van 65 jaar en ouder. 12 We kunnen er op basis van bovenstaande feiten echter vanuit gaan dat de onderzoekspopulatie niet representatief is voor de gehele populatie ouderen met een verstandelijke beperking. 15

16 Toepasbaarheid De gemiddelde tijdsduur voor het invullen van lijst A bedroeg 4,2 minuten, lijst B 3,7 minuten. Gezamenlijk bedroeg de gemiddelde tijdsduur van invullen 7,9 minuten. De middelen die op de lijst voorkomen worden vaak in Nederland niet gebruikt. Bovendien zijn de middelen op lijst B in een aantal gevallen niet duidelijk omschreven. Zo is het niet duidelijk welke middelen er horen bij de groep anti-cholinergica. Daarnaast zijn de aandoeningen niet altijd duidelijk omschreven. Het is niet duidelijk wat er precies wordt bedoeld met cognitieve stoornis. Door al deze punten waren de lijsten niet volledig toepasbaar in de praktijk om te beoordelen of iemand medicatie gebruikte die voldeed aan de Beers criteria. Prevalentie van mogelijk inadequaat medicatiegebruik In tabel 3 staat de prevalentie van het voldoen aan de Beers criteria beschreven. 43,7% (95% BI 38,9%-48,6%) van de onderzochte populatie voldoet ten minste aan één van de lijsten van de Beers-criteria. Om welke middelen het gaat staat beschreven in de tabellen 4 en 5. Percentage 95% BI Beerscriteria lijst A 25,1% (n=102) 20,9% - 29,3% 1 medicament 85,3% (n=87) 78,4% - 92,2% 2 of meer 14,7% (n=15) 7,8% - 21,6% Laag risico 6,9% (n=7) 2,0% - 11,8% Hoog risico 93,1% (n=95) 88,2% 98,0% Beerscriteria lijst B 30,7% (n=125) 26,2% - 35,2% 1 medicament 80,0% (n=100) 73,0% 87,0% 2 of meer 20,0% (n=25) 13,0% 27,0% Laag risico 5,6% (n=7) 1,6% 9,6% Hoog risico 94,4% (n=118) 90,4% 98,4% Beerscriteria lijst A en/of B 43,7% (n=178) 38,9% - 48,6% Laag risico 5,6% (n=10) 2,2% 9,0% Hoog risico 94,4% (n=168) 91,0% - 97,8% 16

17 Beerscriteria lijst A en B 12,0% (n= 49) 8,9% - 15,2% Tabel 3 Prevalentie voldoen aan Beers-criteria Medicament Aantal Risico Nitrofurantoïne 16 Hoog Diazepam 16 Hoog Temazepam 10 Hoog Carbasalaatcalcium 9 Hoog Persantin 7 Laag Nifedipine 7 Hoog Bisacodyl 6 Hoog Flavoxaat 6 Hoog Fluoxetine 5 Hoog Amitryptilline 4 Hoog Detrusitol 4 Hoog Duspatal 3 Hoog Hydroxyzine 3 Hoog Digoxine 0,25 3 Laag Oxybutinine 3 Hoog Promethazine 2 Hoog Orfenadrine 2 Hoog Clorazepinezuur 2 Hoog Solifenacine 2 Hoog Meloxicam 1 Hoog Testosteron 1 Hoog Ceterizine 1 Hoog Dexchloorfeniramine 1 Hoog Chloordiazepoxide 1 Hoog Cyproheptadine 1 Hoog Ritmoforine 1 Hoog Diclofenac 1 Hoog 17

18 Naproxen 1 Hoog Oxazepam 70mg 1 Hoog Sennosiden 1 Hoog Estriol 1 Laag Tabel 4 Overzicht van voorgeschreven medicamenten van lijst A Medicamenten Aantal Risico co-morbiditeit Carbamazepine 48 Hoog Cognitieve stoornis Ipratropiumbromide 12 Hoog Cognitieve stoornis Fenobarbital 10 Hoog Cognitieve stoornis Paroxetine 10 Laag Cognitieve stoornis Levomepromazine 5 Hoog Cognitieve stoornis Metoprolol 5 Hoog COPD Flavoxaat (Urispas) 4 Hoog Cognitieve stoornis Detrusitol 4 Hoog Cognitieve stoornis/blaasretentie Nifedipine 3 Laag Chronische obstipatie Diazepam 3 Hoog Cognitieve stoornis Clomipramine 3 Hoog Chronische obstipatie Hydroxyzine 3 Hoog Cognitieve stoornis/chronische obstipatie Oxazepam 3 Hoog Depressie/vallen Oxybutinine (Dridase) 3 Hoog Cognitieve stoornis Amitryptyline 2 Hoog Chronische obstipatie Biperideen 2 Hoog Cognitieve stoornis/ blaasretentie Temazepam 2 Hoog Depressie/COPD Cinnarizine 2 Hoog Cognitieve stoornis Lorazepam 2 Hoog Cognitieve stoornis/depressie Perfenazine 2 Hoog Cognitieve stoornis Promethazine 2 Hoog Cognitieve stoornis Alprazolam 2 Hoog Depressie Amlodipine 1 Hoog Chronische obstipatie 18

19 Baclofen 1 Hoog Cognitieve stoornis Dosulepine 1 Hoog Chronische obstipatie Cetirizine 1 Hoog Cognitieve stoornis Dantroleen 1 Hoog Cognitieve stoornis Diclofenac 1 Hoog Reflux oesofagitis Fenytoine 1 Hoog Hartfalen Fentanyl 1 Hoog Cognitieve stoornis Haldol 1 Hoog M Parkinson Loratadine 1 Hoog Cognitieve stoornis Mirtazapine 1 Hoog Cognitieve stoornis Meloxicam 1 Hoog Reflux Pimozide 1 Hoog Cognitieve stoornis Ritmoforine 1 Hoog Hartfalen Tizanidine (Sirdalud) 1 Hoog Cognitieve stoornis Tramadol 1 Hoog Cognitieve stoornis Distigmine 1 Hoog Cognitieve stoornis Tabel 5 Overzicht van voorgeschreven medicamenten van lijst B Uit tabel 5 is duidelijk af te leiden dat in ongeveer 80% van de gevallen inadequaat wordt voorgeschreven op basis van een cognitieve stoornis. Determinanten van invloed op het gebruik van risicovolle medicatie In tabel 6 wordt de invloed van de verschillende determinanten weergegeven op het voldoen aan lijst A en/ of lijst B van de Beers-criteria. Het ste aantal verschillende medicijnen dat gemeld werd, was 20 (1 persoon). Van de cliënten gebruikten 338 (83,0%, N=403) 3 of meer medicamenten. Alleen de groep mensen met Down syndroom was groot genoeg om mee te nemen in de analyse. De onderzochte determinanten zijn niet van invloed op het wel of niet voldoen aan de Beers criteria. Naar mate een cliënt meer medicamenten krijgt voorgeschreven wordt de kans significant groter dat daar een medicament bij zit dat voldoet aan de Beers criteria. 19

20 De groep van mensen die voor hun medische zorg onder de huisarts vielen was te klein om te kunnen beoordelen of er een significant verschil is tussen het voorschrijf gedrag van de huisarts en dat van de AVG. Op basis van deze gegevens is er in elk geval geen verschil in voorschrijf gedrag gevonden. Determinant Uitkomst OR en 95%CI Sign. LVG 43,1% MVG (tov LVG) 42,0% 1,0 (0,5 1,8) 0,9 EVG (tov LVG) 43,0% 1,0 (0,8 1,3) 1,0 ZEVG (tov LVG) 50,0% 1,3 (0,7 2,7) 0,4 Leeftijd (gem.) niet 71,8 jaar Leeftjid (gem) wel 72,8 jaar 1,0 (1,0 1,1) 0,1 Geslacht- man 45,4% Geslacht - vrouw 42,3% 0,9 (0,6 1,3) 0,5 1 e lijns zorgverlener - AVG 44,7% 1 e lijns zorgverlener - huisarts 36,7% 0,7 (0,4 1,3) 0,3 Gem. aantal medicamenten - niet 4,3 Gem. aantal medicamenten wel 7,3 1,4 (1,3-1,5) 0,001 Syndroom van Down 61,5% 2,1 (0,7 6,6) 0,2 Tabel 6: Determinanten van invloed op het voldoen aan lijst A of B van de Beers criteria Niet = niet voldoen aan Beerscriteria, wel = wel voldoen aan beerscriteria 20

21 Frequency Mean =5.64 Std. Dev. =3.388 N = aantalmed Figuur 1: aantal verschillende soorten medicijnen per cliënt 21

22 Gezondheidsbeleving In totaal is er voor 311 personen een VAS-scores algeheel welbevinden ingevuld. Dit is een respons van 76,4%. In 19 gevallen was de VAS-score 1 keer ingevuld, in 292 gevallen was de VAS-score 2 keer ingevuld. De gemiddelde VAS-scores algeheel welbevinden voor de verschillende subgroepen zijn weergegeven in figuur 2. De VAS-scores verschillen niet significant van elkaar. Wel is er een lichte trend zichtbaar ten voordele van de ouderen die niet aan de Beers-critereria voldoen. gemiddelde VAS score welzijn VASscore welzijn in mm niet A B A en B Figuur 2: gemiddelde VAS-score welzijn in mm met standaarddeviatie 22

23 Discussie Deze studie in een populatie van 407 ouderen met een verstandelijke beperking toont, dat 43,7% (95% betrouwbaarheidsinterval 38,9% - 48,6%) medicatie gebruikt die voor deze leeftijdscategorie wordt afgeraden, hetzij in het algemeen, hetzij in geval van specifieke comorbiditeit. Met behulp van de hiertoe ontwikkelde Beers criteria valt dit per persoon in ongeveer 8 minuten te onderzoeken. De gevonden prevalentie van inadequaat medicijngebruik blijkt tweemaal zo als die onder ouderen in Nederlandse huisartspraktijken (19-20%). Er werd geen relatie gevonden met leeftijd, geslacht, ernst van de verstandelijke beperking, Down syndroom, of primaire medische zorgverlener (huisarts of arts voor verstandelijk gehandicapten). Wel bestaat een significante relatie met het aantal voorgeschreven medicamenten, dat in deze populatie is (3 of meer bij 83%). Aan de hand van een visueel-analoge schaal ingevuld door de persoonlijke begeleiders van de cliënt, werd een indruk gekregen van de algeheel welbevinden van de cliënt. Er was geen sprake van een significant verschil in algeheel welbevinden tussen de groep cliënten die wel medicatie kreeg die voldeed aan de Beers criteria en de groep die deze medicatie niet kreeg, hoewel de trend wel was dat mensen die deze medicatie niet kregen een beter algeheel welbevinden hadden. Toepasbaarheid Doordat het niet altijd duidelijk is welke medicatie wordt bedoeld bij de Beers-criteria en wat er met de verschillende diagnoses wordt bedoeld zijn de Beers-criteria beperkt bruikbaar om het voorschrijfgedrag van artsen te toetsen. Het kan wel gebruikt worden om een arts extra alert te maken op de risico s van bepaalde medicatie. De tijd die het kost om de lijst door te nemen zal geen belemmering vormen voor het gebruik ervan. Helaas zijn de gegevens van cliënten die voor hun eerstelijnszorg onder de huisarts vallen meestal niet goed beschikbaar voor de AVG. Hierdoor was het verschil in voorschrijven tussen de huisarts en de AVG niet goed te beoordelen. De belangrijkste reden hiervoor was het feit dat er niet altijd werd gewerkt met een electronisch patiënten dossier. 23

24 Prevalentie Wij vonden in dit artikel een prevalentie voor het voldoen aan de Beers criteria van 43,7% (95% betrouwbaarheidsinterval 38,9% - 48,6%). Dit ligt een stuk hoger dan de prevalentie in het artikel van Van der Hooft et al. 6 Er zijn een aantal mogelijke verklaringen te geven voor dit verschil. Mensen met verstandelijke beperking hebben vaker gezondheidsproblemen in vergelijking met algemene bevolking. Behalve syndroom gerelateerde co-morbiditeit is er sprake van een hoge prevalentie van epilepsie, overgewicht, obstipatie, gastro-oesofageale reflux en fracturen. Ook de prevalentie van psychiatrische problematiek is hoger in deze groep dan in de algemene bevolking. Van Schrojenstein - Lantman et al. vonden in hun studie dat mensen met een verstandelijke beperking vier keer zo vaak chronische medicatie als mensen in de algemene Nederlandse bevolking. 8, 13 Wanneer er meer gezondheidsproblemen voorkomen en er ook vaker medicatie wordt gebruikt, is het begrijpelijk dat mensen ook vaker medicatie die voorkomt op de lijsten van de Beers criteria. Alle cliënten die deelnamen aan dit onderzoek, voldeden aan de diagnose cognitieve stoornis op lijst B van de Beers criteria. Hierdoor voldeden 30,7% mensen aan lijst B.Een arts voor verstandelijk gehandicapten zal dus extra alert moeten zijn op medicatie die op lijst B van de Beers criteria staat, omdat cliënten hier vaak aan voldoen en mogelijk last hebben van de bijwerkingen. Wanneer alleen naar lijst A gekeken werd voldeed 25,1% (95% BI 20,9%-29,3%) van de cliënten aan de Beers criteria. In het onderzoek van Van der Hooft et al. was dit percentage gemiddeld 19,1% BI(18,6-19,6) - 20,0% BI (BI19,5%-20,5%). Wanneer we kijken om welke middelen het vooral gaat dan blijken dat de volgende middelen te zijn: lijst A benzodiazepines (diazepam/stesolid, temazepam), nitrofurantoïne, lijst B carbamazepine bij de diagnoses cognitieve stoornis en chronische obstipatie, ipratropiumbromide en fenobarbital. Van der Hooft et al. vonden bij lijst A als veelvoorkomende middelen benzodiazepines, nitrofurantoïne, amitriptyline, promethazine en cimetidine. Op lijst B vonden zij temazepam en zolpidem vaak in een te hoge dosering voorgeschreven. 6 De overeenkomsten en verschillen in resultaten zijn te verklaren vanuit het verschil in veelvoorkomende problematiek bij 24

25 beide onderzoeksgroepen. Bij mensen met een verstandelijke beperking komen aandoeningen als obstipatie, epilepsie en luchtwegproblematiek vaker voor. 7. Het valt op dat in dit onderzoek temazepam ( risico middel) vaak voorgeschreven wordt in de dosering meer dan 15 mg, terwijl bij ouderen de dosering 10 mg wordt aanbevolen door het Farmacotherapeutisch kompas. 14 Slaapstoornissen komen vaak voor bij mensen met verstandelijke beperking dan in de algemene populatie: van Schrojenstein Lantman et al. vonden dat 69,1 patienten per 1000 mensen met een verstandelijke beperking een slaapstoornis had, ten op zichte van 20,4 patienten per 1000 mensen in de algemen bevolking. 7 Het vaak voorschrijven van temazepam in deze populatie is hiermee te verklaren. Dat diazepam/stesolid ( risico middel) zo vaak scoort is te verklaren door het feit dat het een eerste keuze middel is bij het couperen van een epileptisch insult. Epilepsie heeft een hoge prevalentie (25,5%) onder mensen met verstandelijke beperking in het algemeen en bij mensen met het syndroom van Down in het bijzonder (13,6 %). 15 Nitrofurantoïne wordt geadviseerd te vermijden in verband met het risico op nierschade; dit middel behoort daarom bij de middelen met een risico op de lijst van de Beers-criteria. Een opmerkelijke bevinding in ons onderzoek en dat van Van der Hooft et al. is dat nitrofurantoïne vaak voorgeschreven wordt. Dit is te verklaren door het feit dat dit middel een eerste keuze middel is volgens de NHG standaard urineweginfecties 16. Hier is sprake van discrepantie tussen de Beers lijst en het advies van het NHG. In het Farmacotherapeutisch Kompas staat dat dit middel met voorzichtigheid moet worden voorgeschreven bij ouderen. De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuis Artsen (NVVA) adviseert nitrofurantoïne te voor langdurige laaggedoseerde profylaxe bij recidiverende urineweginfecties. 17 Wij adviseren om binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking boven de 65 jaar de richtlijn van de NVVA te volgen en nitrofurantoïne alleen voor te schrijven als langdurige laaggedoseerde profylaxe bij recidiverende urineweginfecties. Wanneer nitrofurantoïne wordt voorgeschreven zal de nierfunctie moeten worden gecontroleerd. 25

26 Het frequent voorschrijven van carbamazepine is enerzijds te verklaren vanuit het feit dat epilepsie vaker voorkomt in de onderzochte populatie dan in de algemene populatie. 13 Bovendien heeft carbamazepine een breder indicatieprofiel dan alleen het behandelen van epilepsie. Bij stemmingslabiliteit bij mensen met verstandelijke beperking is carbamazepine het middel van de eerste keuze 18. Gezien het feit dat psychische en gedragsstoornissen vaker voorkomen bij mensen met verstandelijke beperking 19 is hierdoor mede te verklaren waarom dit middel vaak voorgeschreven wordt bij de diagnose cognitieve stoornis. Het is goed dat de arts voor verstandelijk gehandicapten zich bewust is van de risico s die het voorschrijven van carbamazepine met zich meebrengt. Helaas is dit in bovengenoemde gevallen lang niet altijd te voorkomen. De voorschrijvend arts zal de voor- en nadelen van het gebruik van carbamazepine dan ook zorgvuldig moeten afwegen. De meeste medicatie die werd voorgeschreven behoorde tot de medicatie met een risico, namelijk 94,4%. Het is dus wel degelijk van belang om alert te zijn bij het voorschrijven van medicatie aan ouderen. Determinanten De enige determinant die significant was, was het aantal medicamenten. Het is bekend dat mensen met een verstandelijke beperking vaker medicatie dan mensen in de algemene bevolking. 7,8 Het is logisch dat wanneer je meer medicatie gebruikt, de kans groter wordt dat je een medicijn gebruikt wat voldoet aan de Beers-criteria. Het st aantal verschillende medicamenten dat gemeld werd, was 20 (1 persoon). Dit is erg in vergelijking met eerder onderzoek waar het maximale aantal 12 was. 7 Aanbevelingen voor de praktijk De Beers-criteria zijn bruikbaar als hulpmiddel om de voorgeschreven medicatie kritisch te beoordelen. Vermijden van de afgeraden geneesmiddelen of doseringen en waar mogelijk vervanging door veiliger alternatieven zou kunnen leiden tot een betere kwaliteit van leven in deze groep. Uit ons onderzoek blijkt verder dat mensen met een verstandelijke beperking hebben 26

27 vaak medicatie met een grote kans op bijwekingen. Wij adviseren dan ook om medicatie regelmatig te evalueren en dan de Beers-criteria hierbij als hulpmiddel te. Daarnaast adviseren wij een lijst te ontwikkelen met hulp van experts op het gebied van de zorg voor ouderen met een verstandelijke beperking. De Beers-criteria kan hiervoor als basis dienen. Als derde willen we adviseren dat op plaatsen waar de huisarts en AVG samen de verantwoordelijkheid voor de medische zorg delen beide beroepsgroepen hun zorg goed op elkaar afstemmen en een gezamenlijk dossier voeren. 27

28 Bijlage 1 Tabel A Beers-criteria: mogelijk inadequate medicatie bij mensen van 65 jaar of ouder, onafhankelijk van de gestelde diagnose geneesmiddel Amerikaans geneesmiddel Nederlands Reden propoxyphene indometacine pentazocine trimetobenzamide spierrelaxantia en spasmolitica flurazepam indometacine Indocid pentazocine Fortral Dridase Vesicare Urispas Flavoxaat detrusitol flurazepam Dalmadorm vermijden/ totaal niet / dosis vermijden niet indien mogelijk niet geeft veel bijwerkingen op CZS veel hematologische bijwerkingen geven anticholinerge effecten, sedatie / laag risico niet werkt dagen door amitryptiline amitryptiline Sarotex Tryptizol vermijden sterk sedatief en anticholinerg effect doxepine doxepine Sinequan vermijden sterk sedatief en anticholinerg effect meprobamaat meprobamaat vermijden sterk verslavend en sedatief lorazepam lorazepam Temesta niet meer dan 3mg ouder zijn gevoelig voor effecten oxazepam alprazolam temazepam oxazepam Seresta alprazolam Xanax temazepam Normison niet meer dan 60mg niet meer dan 2mg niet meer dan 15mg zie bij lorazepam zie bij lorazepam zie bij lorazepam triazolam chlordiazepoxide chloordiazepoxide niet halfwaardetijd van dagen bij ouderen diazepam diazepam Stesolid niet halfwaardetijd van dagen bij ouderen quazepam halazepam chlorazepate clorazepinezuur Tranxene niet halfwaardetijd van dagen bij ouderen 28

29 disopyramide disopyramide Ritmoforine vermijden kan hartfalen geven bij ouderen; anticholinerg digoxin digoxine Lanoxin zelden meer dan 0,125 mg geven, behalve bij boezemaritmieen verlaagde renale klaring laag dipyridamole dypiridamol Persantin indien mogelijk vermijden, alleen zinvol bij mensen met mechanische hartkleppen geeft orthostatische hypotensie laag methyldopa reserpine methyldopa Aldomet liever niet geeft bradycardie en kan depressie uitlokken chlorpropamide gastrointestinal antispasmodic drugs mebeverine Duspatal papaverine butylscopolamine Buscopan allen vermijden groot anti-cholinerg effect, ernstige toxische bijwerkingen bij ouderen anticholinergics and antihistamines dexchloorfeniramine Polaramine hydroxyzine Atarax cyproheptadine Periactin promethazine Phenergan er zijn veiliger alternatieven potentiële anticholinerge bijwerkingen diphenhydramine ergot mesyloids en cyclandelate ferrosulfaat alle barbituraten behalve phenobarbital ferrosulfaat Fero-Gradumet Ferrofumaraat heb ik niet meegeteld alle barbituraten behalve fenobarbital niet meer dan 325 mg per dag alleen tegen epilepsie; verder niet risico op obstipatie meer bijwerkingen dan voordelen; laag meperidine ticlopidine ketorolac (alleen oogdruppels in NL) 29

30 amphetamines and anorexic agents non-cox selective NSAIDS (naproxene, oxaprozin, piroxicam) fluoxetine naproxen indocid Aleve piroxicam Brexine Alleen indien er geen maagbescherming gegeven wordt Fluoxetine Prozac niet op lange termijn en in hogere doseringen niet dagelijks geven geven GI bloedingen, nierfalen, hoge bloeddruk en hartfalen ernstige agitatie, CZS stimulatie, slaapstoornissen stimulerende laxantia als bisacodyl, cascarea sagrada, neoloid bisacodyl Dulcolax Indien zo nodig wel meegerekend niet op lange termijn verergering darmdysfunctie amiodarone amiodarone Cordarone niet geeft problemen met QT interval en wekt torsades de pointes op. orphenadrine orfenadrine niet meer bijwerkingen dan alternatieven guanethidine guanadrel cyclandelate isoxsurpine nitrofurantoin nitrofurantoine Furabid Furadantine niet geeft nierschade, veiliger alternatieven bestaan doxazosin doxazosine Cardura niet geeft hypotensie, droge mond en urinewegproblemen laag methyltestosterone Methyltestosteron Andriol niet geeft protstaat hypertrofie en cardiale problemen thioridazine mesoridazine nifedipine nifedipine Adalat niet geeft hypotensie en obstipatie clonidine clonidine Catapresan Dixarit niet geeft orthostatische hypotensie en CZS bijwerkingen laag mineral oil 30

31 cimetidine cimetidine Tagamet niet bijwerkingen CZS zoals verwardheid laag ethacrynic acid desiccated thyroid amphetamines (m.u.v. methylphenidate) oestrogenen only (oral) alleen oestrogenen oraal niet carcinogeen effect, geen cardioprotectief effect laag 31

32 Tabel B: Beers criteria: mogelijk inadequate medicatie bij mensen van 65 jaar en ouder, afhankelijk van de gestelde diagnose Diagnose geneesmiddel, Amerikaans geneesmiddel, Nederlands niet / dosis afhankelijk reden risico hartfalen disopyramide, natrium en natriumzouten vb. fenytoine, lamotrigine disopyramide, natrium en natriumsulfaten niet negatief inotroop effect; geeft vochtretentie en exacerbatie van hartfalen hypertensie pseudoephedrine, dieet pillen en amphetamines adderal, dexedrine niet geeft verhoging van de bloeddruk maag of duodenum ulcus NSAIDS en aspirin NSAIDs aspirine aspirine niet meer dan 325 mg/ dag NSAIDs niet risico tractus digestivus ulcera epilepsie clozapine chlorpromazine, thioridazine thiotixene bupropion clozapine Leponex chloorpromazine bupropion Zyban niet verlaagd de drempel voor insulten stollingsstoornissen of gebruik OAC aspirin NSAIDs dipyridamole ticlopidine aspirine NSAIDs dipyridamol Persantin niet verd risico op bloedingen blaasretentie anticholinergica antihistaminica, GI spasmolytica spierrelaxantia oxybutinine flavoxaat antidepressiva decongestiva tolterodine Anticholinergica: Nortryptilline, doxepine amitriptyllne, promethazine, oxybutinine, thioridazine, Tolterodine, hydroxizine, disopyramide, morfine, diazepam, flurazepam, carbamazepine, cinnarizine, clemastine, mannitol, pimozide, baclofen, sertraline, fenobarbital, niet kan de urinaire flow verlagen en tot retentie leiden 32

33 stress incontinentie a-blokkers anticholinergica TCAs langwerkende benzodiazepines ipratropriumbromi de, sertraline, paroxetine, tramadol Vesicare detrusitol Antihistaminica: ceterizine, loratidine, betahistine, opatanol (GI) spasmolytica: Atropine, butylscopalamine, mebeverine, papaverine, buscopan, akineton, ubretid spierrelaxantia: lioresal, baclofen, botox, dantrium, sirdalud flavoxaat Urispas antidepressiva decongestiva: xylomethasoline tolterodine Detrusitol a-blokkers anticholinergica: zie blaasretentie TCAs langwerkende benzodiazepines niet arritmieën TCAs TCAs niet kan polyurie veroorzaken of verergering van incontinentie pro-arytmisch effect en Qt interval veranderingen slapeloosheid decongestiva theophylline methylphenidaat MAOIs amphetamines decongestiva theophylline Theolair methylphenidaat Ritalin MAOIs niet CZS stimulerend effect ziekte van Parkinson metoclopramide klassieke antipsychotica tacrine metoclopramide klassieke antipsychotica niet antidopaminerg/c holinerg effect 33

34 cognitieve stoornissen depressie barbituraten anticholinergica spasmolytica spierrelaxantia dextroamphetamine, methylphenidaat, methamphetamine pemolin benzodiazepines, methyldopa reserpine guanethidine Barbituraten: fenobarbital, amobarbital, brallobarbital, pentobarbital anticholinergica: Zie blaasretentie spasmolytica: Zie blaasretentie spierrelaxantia: Zie blaasretentie methylphenidaat Ritalin benzodiazepines methyldopa Aldomet niet benzos niet voor langere tijd, rest niet invloed op CZS kan een exacerbatie uitlokken anorexia en ondervoeding CNS stimulantia als dextroamphetamin e, methylphenidaat, methamphetamine, pemolin en fluoxetine methylfenidaat Ritalin fluoxetine Prozac niet eetlust verminderend flauwvallen of vallen korte en middellangwerkende benzodiazepines TCAs korte en middellangwerken de benzodiazepines TCAs niet kan ataxie, verminderde psychomotore functie of vallen veroorzaken SIADH/ hyponatriemie SSRIs SSRIs niet kan SIADH uitlokken laag obesitas olanzapine olanzapine Zyprexa niet kan gewichtstoename veroorzaken laag COPD langwerkende benzodiazepines B-blokkers langwerkende benzodiazepines B-blokkers niet geeft CZS bijwerkingen, kan respiratoire insufficiente veroorzaken chronische obstipatie ca-blokkers anticholinergica TCAs ca-blokkers nifedipine, amlodipine, verapamil, diltiazem anticholinergica TCAs niet kan obstipatie uitlokken laag 34

35 Bijlage 2: VAS score Wilt u onderstaande vraag beantwoorden door het plaatsen van een streepje op de lijn Voorbeeld Heel slecht goed Goed ingevuld Heel slecht goed Niet goed ingevuld Heel slecht goed Uw antwoord Hoe goed zat de cliënt de afgelopen drie maanden gemiddeld in zijn vel? Heel slecht goed Heel Heel Heel Heel Gegevens invuller: Naam: Functie: Dit briefje graag z.s.m. maar in ieder geval voor 15 augustus 2008 terugsturen naar (adresgegevens onderzoeker) 35

36 Referenties 1. Fick DM et al. Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163 (22): Cooper JW, Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a four- year study. J. Am Geriatr Cos 1996; 44: Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN; Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies; JAMA 1998; 279: Beers MH et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: Landi F et al. Impact of inapproprioate drug use on physical performance among a frail elderly population living in the community. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: Hooft van der CS et al. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol; 60 (2); van Schrojenstein Lantman- de Valk HMJ et al. Medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten in instituten en gezinsvervangende tehuizen. Ned. Tijdschr. Geneeskunde 1995; 139 (21) Straetmans JMJAA et al. Health problems of people with intellectual disabilities: the impact for general practice. Br J Gen Pract 2007; 57 (534): Biswas AB, Bhaumik S, Branford D. Treatment-emergent behavioural side effect with selective serotonin re-uptake inhibitors in adults with learning disabilities. Human psychopharmacology; 2001: 16: Wilson K, Mottram P. A comparison of side effects of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressant in older depressed patients: a meta-anlysis. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: Wolleswinkel-van den Bosch JH, Hoeymans N. Wat is de kwaliteit van leven bij een verstandelijke handicap? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, 15 november Isolde Woittiez en Michiel Ras; SCP-werkdocument 129, Juist beschermd. Determinanten van de woonsituatie van volwassen verstandelijk gehandicapten; Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau, september 2006, ISBN Van Schrojenstein Latman-de Valk HM, Walsh PN. Managing health problems in people with intellectual disabilities. BMJ 2008 Dec 8;337:a Farmacotherapeutisch Kompas; College voor zorgverzekeringen; McDermott S et al. Prevalence of Epilepsy in Adults With Mental Retardation and Related Disabilities in Primary Care. Am J Met Ret 2005; 110(1): Van Haaren KAM, Visser HS, Van Vliet S et al.; Huisarts en Wetenschap 2005 (8): ; NHG-standaard Urineweginfecties 17. Went P, Achterberg W, Bruggink R et al; NVVA Richtlijn Urineweginfecties; mei NVAVG Standaard Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking. November Shoumitro D. et al. Richtlijnen voor de praktijk van onderzoek en diagnostiek van problemen met de geestelijke gezondheid bij volwassenen met een verstandelijke beperking. LKNG. 36