Artsen informatie over het Philips 12-Afl. algoritme

Transcriptie

1 Artsen informatie over het Philips 12-Afl. algoritme

2 Verantwoording Over deze editie Publicatienummer M Editie 1 Copyright 2003 Koninklijke Philips Electronics N.V. Alle rechten voorbehouden. Het is toegestaan dit document voor educatieve doeleinden te kopiëren en te distribuëren. Garantie Philips Medical Systems verleent geen garantie in enigerlei vorm met betrekking tot dit materiaal, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de impliciete garantie of verhandelbaarheid en geschiktheid voor een bepaald doel. Philips Medical Systems is niet aansprakelijk voor fouten hierin, of voor incidentele of vervolgschade met betrekking tot de afwerking, functionaliteit, of gebruik van dit materiaal. PAS OP In de U.S.A. beperkt federale wetgeving dit product tot verkoop aan of in opdracht van een arts. Gebruik van andere dan door Philips aanbevolen accessoire kan de functionaliteit van dit product verminderen. DIT PRODUCT IS NIET BEDOELD VOOR GEBRUIK THUIS. Medical Device Directive Dit algoritme is een software component dat in veel Philips Medical Systems apparaten wordt toegepast. Raadpleeg de documentatie bij uw product voor informatie over de Medical Device Directive en andere medische richtlijnen. Geauthoriseerd EU-vertegenwoordiger: Philips Medizinsysteme Böblingen GmbH Hewlett Packard Str Böblingen Duitsland i

3 Over deze publicatie Deze artsen informatie legt uit hoe ECG signalen worden geanalyseerd door het Philips 12-Afleidingen algoritme. LET OP Geen enkele automatische analyse is volledig betrouwbaar. Per computer geanalyseerde ECG's dienen altijd door een gekwalificeerde arts nagekeken te worden. Voor wie is deze publicatie geschreven? Deze informatie is bedoeld voor artsen die ECG's nakijken die zijn geïnterpreteerd door het Philips 12-Afleidingen algoritme. Het kan ook interessant zijn voor andere zorgverleners die meer willen weten over ECG interpretaties. LET OP Deze artsen informatie beschrijft kenmerken die mogelijk niet bij alle Philips Medical Systems apparaten beschikbaar zijn. Raadpleeg de documentatie, die bij uw betreffende product geleverd is, om te weten welke kenmerken beschikbaar zijn. ii Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

4 Inhoud Over deze publicatie ii Voor wie is deze publicatie geschreven? ii Het Philips 12-Afleidingen algoritme Introductie Het Philips 12-Afleidingen algoritme proces Kwaliteit monitor Artefacten verminderen Common Mode Differential Mode Filters gebruiken Artefactenfilter Netfilter Frequentie response filters Basislijnverloop filter Curve herkenning en metingen Curveherkenning Uitgebreide metingen Groepswaarden Afleidingsmetingen Analyse atriaal ritme Globale metingen As metingen Interpretatie Mate van afwijking Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie Hartritme categorieën Gepacet ritme Basis hartritme Ventriculaire pre-excitatie Premature complexen Pauzes Overige aritmieën AV geleiding Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie iii

5 Inhoudsopgave Morfologie analyse bij volwassenen Morfologie categorieën volwassenen Dextrocardie Rechter atrium afwijking Linker atrium afwijking Biatriale afwijkingen QRS as deviatie Ventriculaire geleidingsvertragingen Rechter ventrikel hypertrofie Linker ventrikel hypertrofie Laag voltage en COPD patroon Inferior myocardinfarct Lateraal myocardinfarct Anteroseptaal en anterior myocardinfarct Anterolateraal en uitgebreid anterior myocardinfarct Posterior myocardinfarct ST depressie en myocard ischemie T golf afwijkingen en myocard ischemie Repolarisatie stoornissen en myocard ischemie ST elevatie, myocard beschadiging, pericarditis, en vroege repolarisatie Hoge T golven QT afwijkingen, elektrolyten verstoring en medicatie effecten Morfologie analyse bij pediatrie Morfologie categorieën pediatrie Dextrocardie Rechter atrium afwijking Linker atrium afwijking Biatriale afwijkingen QRS as deviatie Ventriculaire geleidingsvertragingen Rechter ventrikel hypertrofie Linker septale hypertrofie Linker ventrikel hypertrofie Biventriculaire hypertrofie Laag voltage Q golf afwijkingen en myocardinfarct ST depressie T golf afwijkingen Repolarisatie stoornissen ST elevatie, pericarditis en vroege repolarisatie Hoge T golven QT afwijkingen en elektrolyten verstoring Congenitale hartafwijkingen iv Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

6 Inhoudsopgave Het ECG rapport Interpretatie, redenen en mate van afwijking statements Mate van afwijking Basis metingen Patiënt ID klinische gegevens Patiënt ID klinische codes Patiënt ID algemene gegevens Instituut informatie Configureerbare klinische gegevens ECG aanvraag gegevens Artsen informatie Rapport informatie IJk informatie Schakelmoment Pacemaker detectie instelling Algoritme versienummer Snelheid en gevoeligheid instellingen Identificatie van de cardiograaf Voorbeelden van 12-afleidingen rapporten Uitgebreide metingen rapport Contouranalyse Afleidingsmetingen voor contouranalyse Berekende transversale QRS vector Assen parameters in het frontale/horizontale vlak Globale metingen Analyse statement codes Ritme analyse Groepswaarden Groepsmarkeringen Algemene ritme parameters Slagen groepering Ectopisch ritme Pacemaker Ritme rapport Disclose rapport Appendix A. Normale meetwaarden Appendix B. Interpretatie statements (per categorie) Appendix C. Interpretatie statements (alfabetisch) Woordenlijst Index

7 Inhoudsopgave vi Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

8 Introductie 1 Het Philips 12-Afleidingen algoritme De ontwikkeling van de ECG analyse met behulp van computers begon in de 60-tiger jaren. Aanvankelijk alleen gebruikt in research instellingen, heeft de analyse met behulp van de computer zich ontwikkeld tot een geaccepteerd hulpmiddel voor specialisten. Ontwikkeling van het ECG Criteria programma begon in 1971 als bundeling van krachten tussen software ingenieurs en een wereldwijd panel van cardiologen. Kern van de ECG analyse is de ECG Criteria Language (ECL). ECL is een computer programmeertaal die specifiek ontwikkeld werd voor het definiëren van elektrocardiografische criteria. ECL werd voor het eerst geïntroduceerd in Het primaire doel van ECL is om een methode te verschaffen ECG criteria uit te drukken in een formaat dat zowel voor computers als voor cardiologen zinvol is. ECL beschrijft ECG criteria middels een consistente terminologie die in brede zin gebaseerd is op door cardiologen en voor elektrocardiografie gebruikte teksten. Het Philips 12-Afleidingen algoritme verschafte een analyse van de amplitudes, duur en morfologie van de ECG curven en het bijbehorende ritme. ECG curven analyse is gebaseerd op standaard criteria voor het interpreteren van deze parameters, berekenen van de elektrische assen en de onderlinge samenhang van de afleidingen. Het algoritme is in hoge mate specifiek voor leeftijd en geslacht. Leeftijd en geslacht worden in het hele programma gebruikt ter bepaling van normale grenzen voor hartfrequentie, assendeviaties, tijdsintervallen en voltage waarden, voor de betrouwbaarheid van de interpretatie ten aanzien van tachycardie, bradycardie, verlenging of verkorting van PR en QT intervallen, hypertrofie, vroege repolarisatie, en myocard infarct. Criteria voor volwassenen worden toegepast als de ingevoerde leeftijd 16 jaar of ouder is, of als er geen leeftijd werd opgegeven. Criteria voor pediatrie gelden als de ingevoerde leeftijd beneden 16 jaar ligt. Het rapport van een per computer-geïnterpreteerd ECG is niet bedoeld als vervanging van de interpretatie door een gekwalificeerd arts. Het geïnterpreteerde ECG is een hulpmiddel dat de arts assisteert bij de vorming van een klinische diagnose in samenhang met de kennis die de arts over de patiënt heeft, de resultaten van fysiek onderzoek en overige bevindingen. Het algoritme helpt om probleemgebieden op te sporen en bespaart de arts tijd omdat slechts enkele teksten hoeven te worden aangepast, toegevoegd of weggelaten. 1-1

9 Het Philips 12-Afleidingen algoritme Het Philips 12-Afleidingen algoritme proces Het Philips 12-Afleidingen algoritme proces Het Philips 12-Afleidingen algoritme produceert nauwkeurige en consistente ECG metingen die voor de interpretatie statements worden gebruikt. Het proces begint met de simultane opname van de twaalf conventionele afleidingen en doorloopt vervolgens vier stappen om het geïnterpreteerde ECG rapport te maken. 1 Kwaliteit monitor bepaalt de technische kwaliteit van elke ECG afleiding 2 Curven herkenning localiseert en identificeert de diverse onderdelen van de curven 3 Metingen meet aan elke component van de curve en voert de basis ritme-analyse uit, met als eindresultaat een uitgebreide set metingen. 4 Interpretatie gebruikt de uitgebreide meetresultaten en informatie over de patiënt (leeftijd, geslacht) voor de selectie van de interpretatiestatements in het programma. Figuur 1-1 Het Philips 12-Afleidingen algoritme proces ECG Patiënt gegevens Kwaliteit monitor Terugkoppeling naar laborant Interpretatie rapport Uitgebreide metingen Criteria Philips 12-Afleidingen algoritme Controle 1-2 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

10 Kwaliteit monitor Het Philips 12-Afleidingen algoritme Kwaliteit monitor ECG analyse met behulp van computers begint bij het verkrijgen van een accurate ECG curve door het simultaan opnemen en analyseren van 12 ECG afleidingen. Het analoge ECG signaal vanaf het huidoppervlak wordt door de aansluitmodule gedigitaliseerd. De ECG curve informatie wordt opgenomen met een sample frequentie van 4 Mhz en gereduceerd tot 500 samples per seconde met een 5 µv resolutie. Deze sample frequentie zorgt voor een accurate detectie van pacemaker pulsen. Philips medische apparatuur bewaakt de ECG curve kwaliteit vanaf het moment dat de elektrodes aangesloten worden tot opname van het ECG en vervolgens gedurende het gehele analyse proces. Dit verzekert u van de hoogst mogelijke ECG curve kwaliteit. Het geeft ook de gelegenheid eventuele problemen te corrigeren voordat de ECG curve afgedrukt wordt. Tijdens de analyse wordt de curvekwaliteit geanalyseerd om goede ECG metingen te verzekeren. Het ECG wordt ook geanalyseerd op spierartefacten, netstoring, basislijnverloop en losse elektroden. Elk storingprobleem dat niet door de gebruiker gecorrigeerd is, wordt beschreven bij de interpretatiestatements op het ECG rapport. Bij erg veel storing kan het zijn dat er geen rapport wordt afgedrukt. Als de mate van storing zo significant is dat het ECG analyse verhindert, kan het zijn dat het ECG zonder interpretatie wordt afgedrukt. De gebruiker dient het storingprobleem op te lossen en het ECG opnieuw op te nemen. Elektrodes anders plaatsen en de patiënt beter voorbereiden helpt in de meeste gevallen om storing te elimineren. Artefacten verminderen Elektrische interferentie, ademhaling, beweging en spiertremor kan storing toevoegen en artefacten in het ECG signaal opleveren. Slechte kwaliteit elektroden of onvoldoende voorbereiding van de patiënt kan ook het ECG signaal negatief beïnvloeden. De twee soorten netstoring in het ECG signaal zijn common mode en differential mode. Common Mode Sommige storingsbronnen die het ECG beïnvloeden betreffen alle elektroden die op de patiënt zijn aangebracht. Deze storingsbronnen worden uit het ECG verwijderd door een circuit van de ECG input wanneer het signaal wordt opgenomen en gedigitaliseerd. De mate waarin deze common mode signalen worden gereduceerd staat bekend als common mode rejection ratio. De common mode rejection ratio voor Philips Medical Systems input circuits voldoet aan of is beter dan de huidige AAMI en IEC standaarden. Differential Mode De magnetische velden bij elektrische leidingen hebben invloed op elektrode draden. Dit levert elektrische signalen die als hoogfrequent storing in het ECG verschijnen. De hoeveelheid storing verschilt van elektrode tot elektrode, en hangt af van de grootte van de kring die gevormd wordt door het kabeltje en de oriëntatie ervan. Een goede manier om dit soort storing te voorkomen is om de kabeltjes in de lengterichting van het lichaam van hoofd naar voet te leggen. 1-3

11 Het Philips 12-Afleidingen algoritme Kwaliteit monitor Filters gebruiken Diverse storingsbronnen kunnen de reproductie van het ECG signaal verslechteren. Er kan door de gebruiker (of tijdens configuratie van het systeem) uit een uitgekiende set filters worden gekozen om de weergave en afdruk van ECG curve te optimaliseren. Met uitzondering van het netfilter (dat uiterst selectief is) is er altijd enige beperking in weergavekwaliteit van de ECG curve. Hoe meer filtering er op het signaal toegepast wordt, hoe groter de kans op het verwijderen van details in de ECG curve. In de rechter onderhoek van het ECG rapport is een vakje dat informatie geeft over welke filters er bij ECG opname gebruikt zijn. LET OP Hoewel alle filters effect hebben op weergave en afdruk van ECG's, verkrijgt het Philips 12-Afleidingen algoritme altijd ongefilterde gegevens. Figuur 1-2 Voorbeeld van het filtervakje op het ECG rapport Artefactenfilter Het artefactenfilter verwijdert de effecten van skeletspierspanningen. Deze bron van storing is het moeilijkste te verwijderen omdat het dezelfde frequenties bevat als het ECG signaal. Het artefactenfilter verwijdert ook een deel van de hoogfrequent informatie uit het ECG. Het filter verwijdert tot 50 µv grootte signalen in het frequentiegebied van 5 Hz tot 150 Hz. Het kan ook invloed hebben op de P golven evenals op het gehele QRS-T complex. Gebruik het artefactenfilter alleen voor ECG's die anders onleesbaar zijn door de grote hoeveelheid spierartefacten. Netfilter Het netfilter verwijdert interferentie die veroorzaakt wordt door magnetische velden bij elektrische leidingen in de buurt van elektrodendraden. De frequentie van netstoring is stabiel 50 of 60 Hz, dus het netfilter verwijdert alleen de netstoring en houdt het ECG signaal intact. De netfrequentie wordt bij systeemconfiguratie gekozen. Als in het filtervakje het netfiltersymbool ontbreekt, werd het niet gebruikt bij dit ECG. 1-4 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

12 Kwaliteit monitor Het Philips 12-Afleidingen algoritme Frequentie response filters Deze filters onderdrukken frequenties aan de hoge en de lage kant van het frequentiespectrum in het ECG signaal. De beschikbare frequentie response filterinstellingen zijn 40, 100, en 150 Hz. In 1989 heeft de American Heart Association aanbevolen dat frequenties tot 125 Hz dienen te worden geregistreerd bij ECG's van volwassenen en tot 150 Hz bij ECG's van kinderen. 1 Wijziging van dit filter naar 40 of 100 Hz resulteert in een rustiger ogende ECG curve terwijl iets van het fijne detail in het signaal verloren gaat. Kleine deflecties, notches, en boogjes kunnen vervormd worden of zelfs verdwijnen als één van deze filters wordt toegepast. De lage frequentie response filterinstellingen zijn 0,05, 0,15 en 0,5 Hz. LET OP Met het basislijnverloop filter ingeschakeld, is de lage frequentie response filtering automatisch ingesteld op 0,5. Het is aan te bevelen om de lage frequentie response filterinstelling van 0,05 aan te houden voor alle andere ECG's. Zie Basislijnverloop filter hieronder voor verdere informatie. De frequentie response van het afgedrukte ECG wordt aangegeven in het filtervakje van het ECG rapport. Het algoritme gebruikt 0,05 tot 150 Hz bandbreedte voor een maximale signaalinhoud. Basislijnverloop filter Basislijnverloop is het langzame (gewoonlijk 0,1-0,2 Hz) driften van de ECG basislijn naar boven of naar beneden tijdens ECG registratie. Basislijnverloop kan het gevolg zijn van ademhaling of van andere bronnen. Veel basislijnverloop kan het moeilijk maken de juiste vormen te herkennen in het ECG. Effectieve basislijnverloop onderdrukkingstechnieken verstoren het ST segment niet. Hoewel de meest lage frequentie response van 0,05 Hz (aanbevolen voor normaal gebruik) basislijnverloop uit de meeste ECG's verwijdert, kan extra onderdrukking nodig zijn. Inschakelen van het basislijnverloop filter onderdrukt alle frequenties onder 0,5 Hz. LET OP Een 0,5 Hz basislijnverloop filter dat het ST segment kan verstoren wordt gebruikt tijdens continue ECG registratie in ritme modus. Probeer daarom niet contour aspecten te interpreteren bij ritme ECG's met deze instelling. Als contour analyse in ritme modus belangrijk is, gebruik dan de 0,05 Hz ritme low-pass frequentie response instelling die ST segment verstoring zo gering mogelijk houdt. Ritme karakteristieken van het ECG worden accuraat geregistreerd ongeacht de low-pass frequentie instelling in ritme modus. 1. Bailey JJ, Berson AS, Garson A, Horan LG, Macfarlane PW, Mortara DW, Zywietz C: Recommendations for Standardization and Specifications in Automated Electrocardiography: Bandwidth and Digital Signal Processing. Circulation, 81: (1990). 1-5

13 Het Philips 12-Afleidingen algoritme Curve herkenning en metingen Curve herkenning en metingen Het Philips 12-Afleidingen algoritme berekent de metingen voor alle curven op een ECG rapport. Elke slag in elke afleiding wordt individueel gemeten om de natuurlijke variatie in slagen te laten bijdragen in representatieve metingen. In het algoritme worden alle berekeningen voor representatieve groep, afleiding en globale metingen uitgevoerd op basis van de uitgebreide set metingen aan elke individuele slag. Het algoritme kan gebruik maken van elke combinatie van deze drie soorten metingen (groep, afleiding, globaal) hetgeen de flexibiliteit en de kracht van de interpretatiemogelijkheden zeer ten goede komt. Figuur 1-3 ECG contouranalyse Curveherkenning De eerste stap van het metingenprogramma omvat curveherkenning en slagdetectie. Een pacepuls detector wordt op alle afleidingen losgelaten als de ECG pacemaker instelling op Aan of Onbekend staat ingesteld. Pacepulsen worden verwijderd en de uiteindelijke curven worden geanalyseerd met een amplitude indicator die verkregen wordt uit alle afleidingen over de 10 seconden analyse periode. Nadat de plaats van QRS complex en pacemakerpuls ongeveer bekend is, wordt een andere amplitude indicator die P en T golf detectie verbetert, toegepast. Daarna wordt voor elke slag in het ECG het P golf, QRS complex en T golf gebied bepaald. 1-6 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

14 Curve herkenning en metingen Het Philips 12-Afleidingen algoritme Uitgebreide metingen Nadat de locatie van de curven bekend is, worden deze meer precies bepaald om het juiste begin en einde voor elke golf te bepalen. Zodra begin en einde bepaald zijn worden, in elke afleiding voor elke P golf, QRS complex, ST segment en T golf, amplitude, duur, oppervlak en vorm berekend. Curven onregelmatigheden zoals notches, boogjes, delta golven en pacepulsen worden ook bij elke slag aangegeven. Groepswaarden Elke slag in het ECG wordt, op basis van frequentie en morfologie parameters, ondergebracht in één van de vijf ritmegroepen. Elke groep omvat slagen met overeenkomstige R-R intervallen, duur en vorm. Alle ventriculair gepacede slagen worden bij elkaar in één groep geplaatst, ongeacht de andere parameters.! Groep 1 vertegenwoordigt het soort slag dat het meest voorkomt.! Groepen 2 tot 5 vertegenwoordigen andere soorten slagen waarvan de metingen samen gemiddeld zijn. De groep waarin elke slag wordt ondergebracht is aangegeven onder de titel SLAGEN GROEPERING in het ritme analyse gedeelte van het uitgebreide meetmatrix rapport. Zie Uitgebreide metingen rapport op pagina 5-25 Globale metingen Afleidingsmetingen Vanuit de Groep 1 slagen worden metingen voor elk van de 12 afleidingen berekend. Alleen indien alle slagen in het ECG ventriculair gepaced zijn worden de metingen aan gepacete slagen uitgevoerd. Als een ECG zowel gepacete als niet-gepacete slagen omvat, wordt alleen aan de niet-gepacete slagen gemeten. De afleidingsmetingen zijn gemiddelde representanten van de dominante curve die in elke afleiding voorkomt en worden gerapporteerd in het contouranalyse gedeelte van het uitgebreide meetmatrix rapport. Analyse atriaal ritme Atriaal ritme wordt bepaald door opeenvolgend onderzoek aan de afleidingen V1, avf, II en III totdat het programma duidelijkheid heeft over het optreden van het aantal P golven per QRS complex. Als deze bepaling faalt, worden verder geen atriale ritme parameters berekend. De globale metingen aan het ECG (inclusief de assenmetingen in het horizontale en frontale vlak) worden rechts van de afleidingsmetingen in het contour analyse gedeelte van het uitgebreide meetmatrix rapport aangegeven. Zie Uitgebreide metingen rapport op pagina 5-25 voor verdere informatie. Deze interval, duur en segment metingen zijn de metingen van de representatieve slag in elke afleiding van Groep 1. De globale frequentie wordt aangegeven als de gemiddelde ventrikel frequentie over het gehele ECG, tenzij het algoritme bemerkt dat één van de groepswaarden voor ventrikel frequentie meer representatief is voor het onderliggende ritme. 1-7

15 Het Philips 12-Afleidingen algoritme Interpretatie As metingen Hoewel het bij handmatig meten van assen gebruikelijk is curve amplitudes te nemen, geeft oppervlakte metingen nauwkeuriger resultaten. Philips medische apparatuur gebruikt deze oppervlakken vanuit de afleidingsmetingen bij het berekenen van de P, QRS en T assen. De som van ST begin, midden en eind amplitude wordt gebruikt in de berekening van de ST as. De as meting in het frontale vlak gebruikt de extremiteitsafleidingen en negen afleidingsparen (alle tenminste 60º verschillend) om de assen te bepalen. As metingen in het horizontale vlak worden op overeenkomstige wijze vanuit V1-V6 uitgevoerd. De resultaten worden beoordeeld om te zorgen dat zij tot een éénduidig resultaat leiden. Zij worden gemiddeld om een representatieve as meting te vormen. Interpretatie Binnen een diagnostische categorie worden de criteria voor interpretatie statements van begin tot eind steeds restrictiever. Criteria die opgaan voor een gegeven interpretatie statement in een diagnostische categorie onderdrukken automatisch elk eerder gekozen statement (in die categorie). Elke categorie mag slechts door één statement in het eindrapport worden weergegeven. Dit statement is het laatste dat optrad waarbij medische criteria golden op basis van metingen, eerdere besluiten en patiënt ID informatie (leeftijd, geslacht). 1-8 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

16 Interpretatie Het Philips 12-Afleidingen algoritme Mate van afwijking Elk interpretatie statement dat voor het ECG rapport gekozen is, kent een bijbehorende mate van afwijking. Afwijkingen die ernstiger zijn gaan boven minder ernstige afwijkingen. De mate van afwijking van alle gekozen interpretatie statements, wordt gecombineerd om de totale mate van afwijking van het ECG te bepalen. Deze mate van afwijking wordt op elke pagina van het ECG rapport afgedrukt. Tabel 1-1 Mate van afwijking in ECG Mate van afwijking Geen afwijking opgegeven Normaal ECG Overigens Normaal ECG Borderline ECG Afwijkend ECG Defect ECG Code NS NO ON BO AB DE 1-9

17 Het Philips 12-Afleidingen algoritme Interpretatie 1-10 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

18 2 Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie De interpretatie statements die het Philips 12-Afleidingen algoritme genereert, zijn gebaseerd op het volledige bereik aan ECG curvedetails en metingen omvatten duur, amplitudes, oppervlakken en andere parameters van elk curvedetail. Al die interpretatie statements worden in diagnostische categorieën gegroepeerd. In elke diagnostische categorie zullen klinisch significantere bevindingen prevaleren over mindere. Bijvoorbeeld, in de categorie van ventriculaire geleidingsvertragingen gaat het statement linker bundeltak blok (LBTB) boven borderline intraventriculaire geleidingsvertraging en incompleet linker bundeltak blok. Bovendien zal de aanwezigheid van LBTB ook statements van een voorgaande categorie onderdrukken zoals linker as deviatie en voorbijgaan aan testen voor ventriculaire hypertrofie, de meeste infarcten, ST deviaties en abnormale T golven. Deze onderdrukking en "aan voorbij gaan" condities worden in het algemeen niet aangegeven in de beschrijving van de diagnostische categorieën. De diagnostische categorieën zijn ingedeeld in twee secties: cardiaal ritme en morfologie. Elke categorie omvat een set interpretatie statements met variaties in mate van ernst en waarschijnlijkheid. Gedetailleerde cardiale ritme criteria worden hierna beschreven. Gedetailleerde morfologie detectie criteria worden beschreven in hoofdstuk 3, Morfologie analyse bij volwassenen en hoofdstuk 4, Morfologie analyse bij pediatrie. ECG interpretatie begint met ritme analyse. Het eerste interpretatie statement beschrijft het basale ritme van het ECG, of het gepacete ritme van het ECG. Een tweede interpretatie statement kan worden toegevoegd om extra ritme afwijkingen te beschrijven, zoals premature slagen, pauzes, AV geleidingsvertragingen en andere aritmieën te beschrijven. Hartritme categorieën! Gepacet ritme (pagina 2-2)! Basaal hartritme (pagina 2-2)! Ventriculaire pre-excitatie (pagina 2-3)! Premature complexen (pagina 2-3)! Pauzes (pagina 2-4)! Overige aritmieën (pagina 2-4)! AV geleiding (pagina 2-5) 2-1

19 Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie Hartritme categorieën Gepacet ritme Basis hartritme Pacemaker ritme interpretatie concentreert zich op het voorkomende ritme, niet op de opgegeven pacemaker modus (die niet duidelijk hoeft te zijn vanuit het geobserveerde ritme). Atriaal, ventriculair, dubbel AV sequentieel en atriaal-gesensed ventriculair-gepacete pacemaker ritmes kunnen worden beschreven. De term Pacemaker ritme wordt gebruikt als alle slagen passen in een karakteristiek pacemaker patroon. Pacemaker complexen worden beschreven als het pacen onderbroken is en ook niet-gepacete complexen worden gedetecteerd. Zulke complexen kunnen ectopische atriale of ventriculaire premature complexen omvatten, of episodes van sinus ritme. Intermitterend gepacete ritmes worden niet verder geanalyseerd op ritmepatronen tijdens de niet-gepacete periodes. Demand functioneren met puls onderdrukking in één of beide kamers kan gedetecteerd worden. Storing in technisch slechte curven kan pacemaker spikes simuleren. In zulke gevallen zal een statement aangaande pacemaker-achtige artefacten worden gegenereerd. Als het geregistreerde ECG is opgenomen met een geplaatste magneet, zullen er pacemaker spikes optreden in een vaste frequentie die asynchroon kan zijn met het onderliggende ritme. Dit fenomeen wordt opgegeven als falen in sensen en/of volgen en wordt de aanwezigheid van een magneet als overweging gegeven. Er wordt gepoogd atrium fibrilleren te diagnosticeren bij ventriculair pacen. Geen andere atriale ritme diagnose wordt verder uitgevoerd. QRS complexen die niet ventriculair gepacet zijn (geen gepacete of atriaal gepacete complexen) en die niet als ventriculair ectopische slagen worden geclassificeerd zullen worden bemeten en gebruikt voor verdere morfologie interpretatie. Geen verdere interpretatie wordt overwogen bij ECG's met continue ventriculaire of AV sequentiële pacing. Als er geen pacepulsen zijn gevonden beschrijft één interpretatie statement het basis hartritme, dit is gebaseerd op de onderlinge verhouding tussen atriumfrequentie, ventrikelfrequentie, P as, QRS duur en andere metingen. Mogelijke statements omvatten:! Sinus, atriaal, supraventriculair, AV-nodaal en ventriculaire ritmes! Tachycardie, bradycardie en variërende frequentie! Totaal AV blok! AV dissociatie! Atriumfibrilleren! Atriumflutter Een normale P as meetwaarde (-30º tot 120º in het frontale vlak) wordt verondersteld een sinus oorsprong van de P golf aan te geven. Een abnormale P as signaleert een atriale of AVnodale oorsprong. 2-2 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

20 Hartritme categorieën Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie Tachycardie is in het algemeen gedefinieërd als een frequentie van 100 spm of hoger bij volwassenen; bradycardie is minder dan 50 spm. Dit verschilt van de waarde van 60 in veel ECG publicaties 1. De gebruiker kan de uitgangscriteria terugzetten van 50 naar 60 slagen per minuut (indien beschikbaar). Raadpleeg de Philips Medical Systems product documentatie voor verdere informatie. Hartfrequenties lager dan het normale bereik worden beschouwd als bradycardie en die hoger zijn als tachycardie zoals getoond in Appendix A (alleen bij pediatrie). Een interpretatie statement voor totaal AV blok wordt opgegeven als de ventrikel frequentie laag is (< 45 spm) en het atriale ritme asynchroon loopt met het ventriculaire ritme. Extra categorieën van totaal AV blok omvatten ook QRS complexen en atrium fibrilleren. AV dissociatie wordt gedetecteerd door te zoeken naar een normale ventrikel frequentie met duidelijke variatie van de PR intervallen. Bij het beschrijven van de ECG ritmestrook, definieert het algoritme niet het onderliggende ritme (wat een totaal blok of een AV-nodaal ritme kan zijn). Er wordt geprobeerd het onderliggende ritme te diagnostiseren, totaal blok of AV-nodaal ritme in plaats van AV dissociatie. De criteria voor atriumfibrilleren zijn nogal complex. Fijn fibrilleren wordt gediagnosticeerd bij ontbreken van P golven in de meeste afleidingen en duidelijke variatie in ventrikel frequentie. Grof fibrilleren wordt gedefinieerd vanuit meerdere vormen van P golven bij een snelle atriumfrequentie en variatie in ventrikelfrequentie. Een interpretatie statement voor atriumflutter wordt opgegeven als de atriumfrequentie tussen ligt. Er wordt gepoogd de mate van blokkade bij flutter te beschrijven. Ventriculaire pre-excitatie Ventriculaire pre-excitatie wordt herkend op basis van het optreden van deltagolven in meerdere afleidingen en een gemiddelde QRS duur boven 100 ms. Een kort PR (PR segment <55 ms of PR interval <120 ms) reduceert het aantal nodige afleidingen met deltagolven voor het detecteren van deze conditie. Linkse of rechtse initiële QRS as deviatie criteria worden toegevoegd ter bepaling of er een linkse of rechtse accessoire verbinding aanwezig is. Aan de rest van het algoritme programma wordt voorbijgegaan als aan ventriculaire pre-excitatie criteria wordt voldaan. Premature complexen Premature complexen worden herkend als het voorafgaande R-R interval korter is dan het gemiddelde R-R interval van een achtergrond ventriculaire frequentie die in principe regelmatig is. Een reductie in het R-R interval van 15% (gebruikelijk) of groter wordt als significant beschouwd. Premature complexen met normale QRS duur (QRSd) worden beschouwd als van atriale of AV-nodale oorsprong, afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een P-golf. Exemplaren met langer dan normale QRSd worden beschouwd als zijnde van hetzij ventriculaire oorsprong, hetzij aberrant supraventriculaire oorsprong. 1. Surawicz B, Uhley H, Borun R, Laks, M, et al. Task Force 1: Standardization of Terminology and Interpretation. Amer J Cardio 41: (1978). 2-3

21 Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie Hartritme categorieën Premature atriale complexen (PAC, multiple PAC) worden in het algemeen herkend door hun vroege optreden, normale QRS duur en atypische P-golf morfologie. Meer dan één PAC wordt gediagnosticeerd als multiple PAC's. Premature ventrikel complexen (PVC, multiple PVC) worden in het algemeen herkend door hun vroege optreden, meer dan normale QRS duur, een compensatoire pauze en een andere polariteit dan normale slagen. Geïnterpoleerde PVC's hebben ventriculaire morfologische karakteristieken zonder compensatoire pauzes. Multiple PVC's worden gediagnosticeerd als er meer dan één PVC is gedetecteerd. Premature AV-nodale contracties (PJC's) hebben dezelfde karakteristieken als PAC's, maar zonder een gedetecteerde P-golf. Er wordt geen poging gedaan retrograde P golven te detecteren bij PJC's. Ventriculaire of supraventriculaire bigeminie wordt gediagnosticeerd wanneer ventriculaire (V) of supraventriculaire (A) premature slagen afgewisseld worden met normale (N) slagen. Hiervoor moeten tenminste twee opéénvolgende episodes in dit patroon (NV of NA) optreden om een interpretatie statement bigeminie op te leveren. Ventriculaire trigeminie wordt gediagnosticeerd als twee opéénvolgende optredens in het patroon NNV worden gedetecteerd. Twee opéénvolgende PVC's worden gediagnosticeerd als doublet. De karakteristieken zijn primair morfologisch daar compensatoire pauzes meestal niet voorkomen. Een run PVC's wordt gediagnosticeerd als er meer dan drie opéénvolgende PVC's worden gezien. Pauzes Overige aritmieën Lange R-R intervallen worden significant als zij meer dan 140% (gewoonlijk) worden van het gemiddelde R-R in een achtergrond ventriculair ritme dat in principe regelmatig is. Zij worden beschouwd als aanduiding voor een sinus arrest of een intermitterend AV blok. Het al of niet aanwezig zijn van een P-golf, evenals de duur van het QRS, duiden op de oorsprong van een escape slag. Atriale en supraventriculaire escape slagen tonen een P-golf en een normale QRS duur (QRSd). Junctionale escape slagen hebben geen P-golf, maar een normale QRSd. Een verlengd QRSd duidt op ventriculaire oorsprong van de escape slag, hoewel aberrantie niet kan worden uitgesloten. Verschillende niveau's van tweede graads AV blokken worden aangegeven op basis van meer P-golven dan QRS complexen. Een statement aangaande Mobitz I (Wenckebach) AV blok hangt af van progressief langer wordende PR intervallen voorafgaand aan een lang R-R interval. Deze categorie bevat aritmieën die niet in de vorige paragrafen zijn behandeld. Statements met betrekking tot geïnterpoleerde slagen zijn afhankelijk van de herkenning dat opéénvolgende R-R intervallen ongeveer 1,5 maal het gemiddelde R-R zijn van een onderliggende ventriculaire frequentie die in basis regelmatig is. 2-4 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

22 Hartritme categorieën Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie AV geleiding Aberrantie wordt herkend wanneer R-R intervallen slechts enigszins korter zijn maar het QRSd langer, alsof het van ventriculaire oorsprong zou zijn. Statements in deze categorie zijn gebaseerd op de verlenging van een PR interval. Het PR interval verandert enigszins op basis van leeftijd en hartfrequentie zoals in de volgende tabel wordt aangetoond. Table 2-2 Borderline en abnormaal verlengde PR intervallen (ms) Hartfrequentie (spm) Linker waarde = PR interval bovengrens (borderline) Rechter waarde = PR interval bovengrens (1e graads AV blok) Leeftijd (jaren) minder dan boven boven

23 Ritme analyse bij volwassenen en pediatrie Hartritme categorieën 2-6 Philips 12-Afl. algoritme artsen informatie

24 3 Morfologie analyse bij volwassenen De morfologie interpretatie start met testen op dextrocardie. Morfologie afwijkingen worden in anatomische volgorde onderzocht van rechts naar links en van de atria naar de ventrikels. De interpretatie criteria worden in dit hoofdstuk (per diagnostische categorie) beschreven. Morfologie categorieën volwassenen! Dextrocardie (pagina 3-2)! Rechter atrium afwijking (pagina 3-2)! Linker atrium afwijking (pagina 3-2)! Bi-atriale afwijking (pagina 3-2)! QRS as deviatie (pagina 3-2)! Ventriculaire geleidingsvertraging (pagina 3-3)! Rechter ventrikel hypertrofie (pagina 3-3)! Linker ventrikel hypertrofie (pagina 3-4)! Laag voltage en COPD patronen (pagina 3-6)! Inferior myocardinfarct (pagina 3-6)! Lateraal myocardinfarct (pagina 3-6)! Anteroseptaal en anterior myocardinfarct (pagina 3-7)! Anterolateraal en uitgebreid anterior myocardinfarct (pagina 3-7)! Posterior myocardinfarct (pagina 3-7)! ST depressie en myocard ischemie (pagina 3-8)! T golf afwijkingen en myocard ischemie (pagina 3-9)! Repolarisatie stoornissen en myocard ischemie (pagina 3-9)! ST elevatie, myocard beschadiging, pericarditis, en vroege repolarisatie.... (pagina 3-9)! Hoge T golven (pagina 3-10)! QT afwijkingen, elektrolyten verstoring, en medicatie effecten (pagina 3-10) 3-1

25 Morfologie analyse bij volwassenen Morfologie categorieën volwassenen Dextrocardie Dextrocardie wordt verondersteld als in het frontale vlak de P golf en de QRS as abnormaal (naar rechts gedraaid) zijn, als in het horizontale vlak de QRS as rechts gericht is, en er kleine QRS complexen aanwezig zijn in V5 en V6. Aan de rest van de morfologie interpretatie wordt voorbijgegaan als aan dextrocardie criteria wordt voldaan. Rechter atrium afwijking Hoge P golven worden verondersteld aanwijzingen te zijn voor rechter atrium afwijkingen (RAA). De minimum duur wordt significant verondersteld bij 60 ms, het minimum voltage wordt als significant beschouwd bij 0,24 mv (doorsnee). P golven die langer en hoger dan normaal zijn in de extremiteitsafleidingen leveren het statement overweeg rechter atrium afwijking op. Additionele condities zoals een bifasische P golf in afleiding V1 wijzen op de waarschijnlijkheid van RAA. Grotere P golven leiden tot meer definitieve interpretatie statements inzake de waarschijnlijkheid van RAA. Linker atrium afwijking Linker atrium afwijkingen (LAA) worden gedetecteerd vanwege grote P golven in extremiteitsafleidingen en een bifasische P in afleiding V1, de duur en de amplitude van het begin en eind gedeelte van een bifasische P golf. Een langere duur dan 110 ms gecombineerd met een amplitude boven 0,10 mv in extremiteitsafleidingen wordt als significant verondersteld, hoewel niet noodzakelijk abnormaal, tenzij aanwezig in meerdere afleidingen. Een gelede P golf verhoogt de significantie van de andere waarden. Afleiding V1 wordt specifiek onderzocht op duur, amplitude, en oppervlak van het negatieve deel van de P golf. Hoewel een langere duur dan 30 ms en een amplitude boven 0,09 mv als significant kan worden beschouwd, moet het oppervlak van het negatieve deel groter zijn dan 0,60 Ashman eenheden om als overweging LAA op te leveren. Een Ashman eenheid is het oppervlak van 1 vierkante millimeter bij de normale snelheid (25 mm/sec) en de normale gevoeligheid (10 mm/mv). Een Ashman eenheid komt overeen met 40 ms x 0,1 mv. Biatriale afwijkingen QRS as deviatie Biatriale afwijkingen (BAA) combineren rechter en linker atrium afwijkingen. Bijbehorend LAA wordt gediagnosticeerd als een P amplitude groter dan 0,1 mv in V1 optreedt naast RAA. Bijbehorend RAA wordt overwogen wanneer LAA statements samengaan met een significante P golf die langer duurt dan 10 ms en groter is dan 0,07 mv, en met een R top groter dan 1,0 mv in afleiding V6. BAA wordt overwogen als reeds eerder RAA en LAA statements met hoge mate van afwijking werden gegenereerd. Interpretatie statements gebaseerd op frontale QRS as metingen beschrijven linkse en rechtse deviaties evenals die naar boven, horizontaal, en in verticale richting. De gemiddelde QRS as (gemiddelde vector van de elektrische krachten) wordt in het frontale en horizontale vlak berekend. Het normale frontale asbereik varieert met leeftijd en geslacht. 3-2 Philips 12-Lead Algorithm Physician Guide

26 Morfologie categorieën volwassenen Morfologie analyse bij volwassenen De frontale QRS as bij jonge mannen tendeert naar rechts. De frontale QRS as bij oudere patiënten tendeert naar links. Een frontale QRS as tussen -30º en 90º wordt als normaal beschouwd, onderworpen aan wijziging op basis van leeftijd en geslacht. Frontale QRS as metingen die linksom vanaf -30º gedraaid zijn, worden beschouwd als linkse deviaties terwijl die vanaf 90º naar rechts gedraaid als rechtse deviaties worden beschouwd. Ventriculaire geleidingsvertragingen Een QRS dat langer duurt dan 100 ms (QRSd) is algemeen bij alle interpretatie statements in deze categorie. Uitzondering is een geïsoleerd linker anterior fasciculair blok (LAFB) en linker posterior fasciculair blok (LPFB), dat niet een verlengd QRS veroorzaakt. LAFB interpretaties zijn gebaseerd op linkse as deviatie van de gemiddelde frontale QRS as tussen -40º en 240º linksom. LPFB interpretaties zijn gebaseerd op rechtse as deviatie van de gemiddelde frontale QRS as tussen 120º en 210º rechtsom. Anders dan bij fasciculaire blokken, vereist een definitieve blok interpretatie dat de QRSd de 120 ms overschrijdt. Een QRSd tussen 110 en 120 ms is een aspecifieke intraventriculaire geleidingsvertraging en tussen 100 en 110ms wordt het beschouwd als een borderline intraventriculaire geleidingsvertraging. Rechter bundeltakblok interpretaties (RBTB) zijn altijd gebaseerd op het eindgedeelte van het QRS bij naar rechts gerichtheid (dominante negatieve Q, S krachten in afleidingen I, avl, en V6, en positieve krachten in afleiding V1). Een QRSd tussen ms wordt beschouwd als een incompleet RBTB. Linker bundeltakblok interpretaties (LBTB) zijn altijd gebaseerd op het eindgedeelte van het QRS bij naar links gerichtheid, dominante positieve (R, R') krachten in afleidingen I, avl, en V6, en negatieve krachten (Q, S) in afleiding V1. Een QRSd tussen ms wordt beschouwd als een incompleet LBTB. Rechter ventrikel hypertrofie Rechter ventrikel hypertrofie (RVH) wordt gedetecteerd op basis van diverse bevindingen:! Aanwezigheid van een prominente R of R' in afleiding V1! Aanwezigheid van prominente Q, S, of S' in hetzij afleiding I of V6! Rechter atrium afwijking! Rechtse as deviatie in het frontale vlak! Repolarisatie stoornissen typisch voor RVH Een R in V1 die meer dan 75% van de grootte van Q of S is, is significant en wordt als prominent beschouwd. Een R' langer dan 20 ms en groter dan 0,30 mv in V1 is significant. Een QRS in V1 met een positieve component die groter is dan de negatieve is zeer significant. Repolarisate afwijkingen, typisch bij RVH worden bepaald door onderzoek aan de afleidingen II, avf, V1, V2, en V3 op de aanwezigheid van ST segment depressies en inverse T golven als typisch horende bij rechter ventrikel overbelastingspatroon. 3-3

27 Morfologie analyse bij volwassenen Morfologie categorieën volwassenen De af te drukken statements aangaande RVH worden bepaald op basis van combinaties van bovengenoemde bevindingen. Eén voltage criterium genereert een overweeg RVH statement. Twee voltage criteria of één voltage plus repolarisatie afwijking genereert een waarschijnlijk RVH statement. Definitieve RVH statements volgen bij meerdere aanwezige bevindingen. Een Q, S, of S' langer dan 40 ms en 0,20 mv in hetzij afleiding I of V6 is significant en wordt als prominent beschouwd. Een QRS met een negatieve component die groter is dan de positieve is zeer significant. Linker ventrikel hypertrofie Linker ventrikel hypertrofie (LVH) wordt gedetecteerd op basis van diverse bevindingen:! Prominente R of R' in V5 of V6! R in afleiding I plus S in afleiding III! Sokolow-Lyon voltage (R in V5/V6 plus S in V1)! Cornell voltage (R in avl plus S in V3)! Cornell product (R in avl plus S in V3) vermenigvuldigd met QRSd! Linkse as deviatie in het frontale vlak! Linker atrium afwijking! Verlengd QRS of ventriculaire activatie tijd (VAT)! Repolarisatie stoornissen typisch voor LVH Voltage waarden voor de QRS complexen die als bijzonder hoog beschouwd worden varieren met leeftijd en geslacht van de patient. Omdat hogere voltages normaal zijn op jongere leeftijd, wordt de leeftijd bij de evaluatie van LVH betrokken. Hoe jonger de patiënt, hoe stringenter de vereisten voor LVH worden toegepast. Vrouwen hebben lagere voltage waarden dan mannen. Voltage grenzen variëren ook met de betrokken afleiding en of de deflectie positief of negatief is. In frontale afleidingen is de minimum waarde die als excessief beschouwd wordt, een positieve deflectie van meer dan 1,20 mv in afleiding avl. Precordiale afleidingen V1 en V2 worden onderzocht op negatieve deflecties (Q of S) en V5 en V6 worden onderzocht op positieve deflecties (R of R'). Deze waarden worden individueel overwogen; elke waarde groter dan 2,5 mv wordt als significant beschouwd. De negatieve waarden in V1, V2 en de positieve waarden in V5, V6 worden bij elkaar opgeteld. Elk totaal voor Q of S in V1 plus R of R' in V5 of V6 dat 3,50 mv overschrijdt is significant. Een totaal voor Q of S in V2 plus R of R' in V5 of V6 moet de 4,0 mv overschrijden om significant te zijn. Hogere voltages dragen bij aan de kwalificatie statements aangaande LVH. Cornell voltage criteria worden gebruikt voor LVH detectie. Deze grens is een R amplitude in afleiding avl plus S amplitude in afleiding V3 die groter of gelijk is aan 2,8 mv bij mannen en 2,0 mv bij vrouwen. LVH voltage criteria worden gecombineerd met additionele kenmerken uit voorgaande categorieën, zoals linkse as deviatie, aanwezigheid van LAA, QRS duur langer dan 95 ms en ventriculaire activatie tijd (VAT) groter dan 55 ms. 3-4 Philips 12-Lead Algorithm Physician Guide