Snelle overzichten. voor eigen gebruik. Uit: Snelle interpretatie van ECG s

Transcriptie

1 voor eigen gebruik De volgende pagina s bieden nuttige samenvattingen voor dagelijks gebruik in uw werk met ecg s. U hoeft ze niet te kopiëren of uit te scheuren om ze altijd bij u te hebben, want ze zijn te downloaden en te printen via: elektrocardiogram is bij de diagnose en de behang van hartafwijkingen een belangrijk hulpmiddel. orden zelfs zoveel ecg s gemaakt, dat het idee kan taan dat het beoordelen ervan even kan worden ged. Toch is dit niet het geval: elk ecg is uniek. Het is ook nodig te weten hoe het ecg ontstaat om tot een ntwoorde conclusie te komen. id nterpretation of EKG s, waarvan dit boek de Nederse vertaling is, wordt al meer dan vijfendertig jaar nationaal op grote schaal verkocht en gebruikt in 46. Dale Dubin beschrijft op heldere, systematische wijze aantal belangrijke grondbeginselen van de elektrocarrafie. Op basis van deze beginselen wordt de snelle pretatie van ecg s op logische wijze opgebouwd. De Rotamse cardioloog Jaap Deckers heeft het boek aangepast de Nederlandse situatie. n deze vierde druk van Snelle pretatie van ECG s zijn vooral de hoofdstukken over ritme en een aantal commentaren bij de voorbeeld-ecg s er in het boek op specifieke plaatsen gewijzigd, zonder aarbij afbreuk is gedaan aan de systematiek van Dubin. erwachting is dat daarmee de bruikbaarheid van het voor de Nederlandse markt vergroot wordt. Bovendien de gehele uitgave in kleur uitgevoerd. leegkundigen moeten op grond van veranderingen et elektrocardiogram vaak snel beslissingen nemen. le interpretatie van ECG s is daarbij een betrouwraadgever, en ook andere medische beroepsgroepen, ische studenten en artsen zullen het graag als naslaggebruiken. DUBN Snelle interpretatie van ECG s Een nieuwe, vereenvoudigde benadering van het lezen van elektrocardiogrammen Dale Dubin, M.D /20/11 6:12:57 PM

2 Dubins methode voor het lezen van ecg s 1. Frequentie (pp ) Tel af: 300, 150, , 60, 50. Maar bij bradycardie: frequentie = aantal slagen/6-secondenstrook Ritme (pp ) Bepaal eerst het basisritme. Controleer daarna de opname op prematuriteit, pauzes, irregulariteit en abnormale toppen/complexen. Controleer op: P voor elke QRS; QRS na elke P. Controleer: PR-intervallen (op AV-blokken); QRS-interval (op bundeltakblok). Bij afwijkende hartas: hemiblok uitsluiten. 3. Hartas (pp ) QRS boven of onder de basislijn bepaalt kwadrant waarin de hartas zich bevindt (kwadrant voor normaal of voor linker- of rechterasdeviatie). Voor bepaling van de hartas in graden, zoek iso-elektrisch QRS-complex in een extremiteitsafleiding voor het betreffende kwadrant; gebruik de kaart as in graden. Asrotatie in het horizontale vlak: (borstwandafleidingen) zoek iso-elektrische ( overgangs- )QRS-complex. 4. Hypertrofie (pp ) { P-top op boezemhypertrofie; controleer R-top op rechterkamerhypertrofie; V 1 S-deflectiediepte in V 1 R-tophoogte in V 5 op linkerkamerhypertrofie 5. Hartinfarct (pp ) Controleer alle afleidingen op: Q-golven; omgekeerde T-toppen; S-segmentelevatie of -depressie. Bepaal de locatie van de pathologie (in de linkerkamer) en bepaal vervolgens welke kransslagader is afgesloten.

3 Frequentie (pp ) Bepaal frequentie door observatie (pp ) START gebruik de groepen van drie benoem de lijnen vanaf de start -lijn Frequenties bij fijnere lijnen op ecg (p. 89) Kan ook volgens berekening: 1500 mm tussen soortgelijke toppen = frequentie Bradycardie (langzame frequenties) (pp ) Aantal slagen/6-secondenstrook 10 = frequentie. Bij tien grote vierkantjes tussen twee soortgelijke toppen is de frequentie 30/minuut. Sinusritme: oorsprong in de sinusknoop, normale sinusfrequentie 60 tot 100/min. Frequentie hoger dan 100/min. = sinustachycardie (p. 68). Frequentie lager dan 60/min. = sinusbradycardie (p. 67). Bepaal eventuele co-existerende, onafhankelijke (atriale/ventriculaire) frequenties Dissociatie (pp. 155, 157, ): een sinusritme (of een boezemritme) kan tegelijk met een onafhankelijk ritme van een lager gelegen ectopisch focus bestaan. Bepaal van elk de frequentie. rregulaire ritmes (pp ) Noteer bij een irregulair ritme (zoals boezemfibrilleren) altijd de algemene (gemiddelde) ventriculaire frequentie (QRS-complexen per 6-secondenstrook 10) of meet de pols van de patiënt.

4 Ritme (pp ) Bepaal het basisritme en controleer vervolgens de totale opname op pauzes, premature complexen, irregulariteit en abnormale deflecties. Altijd controleren: P voor elke QRS? QRS na elke P? PR-intervallen (op AV-blokken); QRS-interval (op bundeltakblokken). s de QRS-vector gewijzigd? (Om hemiblok uit te sluiten.) rregulaire ritmes (pp ) Sinusaritmieën (p. 100) Onregelmatig ritme dat varieert met ademhaling. Alle P-toppen identiek. Beschouwd als normaal. Wandering pacemaker (p. 108) Onregelmatig ritme; P-toppen veranderen van vorm bij andere locatie pacemaker. Frequentie lager dan 100/minuut maar indien frequentie hoger dan 100/min., dan is sprake van Multifocale atriale tachycardie (p. 109) Boezemfibrilleren (pp. 110, ) Onregelmatig kamerritme. Chaos van atriale pieken (geen P-toppen) vanuit meerdere ectopische boezemfoci. Boezemprikkels soms moeilijk te zien.

5 Ritme (vervolg) (pp ) Escape (pp ) respons van het hart op onderbreking pacemaker pauze Een zieke sinusknoop kan een pacemakerprikkel overslaan ( sinusblok ): door die pauze kan een escape-prikkel vanuit een ectopisch focus worden gegenereerd. Maar ook kan een zieke sinusknoop geheel stoppen met vuren ( sinusarrest ), waardoor een ectopisch focus ontsnapt aan de onderdrukking door een hogere frequentie en zelf pacemaker wordt. (pagina 119) (pagina 120) (pagina 121) (pagina 114) (pagina ) (pagina 117) ( idionodaal ritme ) ( idioventriculair ritme ) atriale escapeprikkel of AV-nodale escape-prikkel of ventriculaire escape-prikkel atriaal escape-ritme, frequentie 60-80/min. of AV-nodaal escape-ritme, frequentie 40-60/min. of vervolgens hervat de sinusknoop meestal zijn pacemakerfunctie. ventriculair escape-ritme, frequentie 20-40/min Premature complexen (pp ) vanuit een prikkelbaar focus prematuur boezemcomplex (pp ) Een prikkelbaar focus kan plotseling vuren, met als gevolg: prematuur junctiecomplex (pp ) prematuur kamercomplex (pp ) deze kunnen zijn: meervoudig, multifocaal, in salvo s/ runs of gekoppeld aan normale cycli ( couplets ).

6 Ritme (vervolg) (pp ) Tachyaritmieën (pp ), focus = ectopisch focus frequenties: paroxismale tachycardie flutter/fladderen fibrilleren vele vurende foci Paroxismale (plotselinge) tachycardie frequentie: /min. (pp ) Supraventriculaire tachycardie (p. 153) Paroxismale atriumtachycardie Een prikkelbaar atriaal focus vuurt met /min. waardoor een normaal P-QRS-T-patroon op ecg verschijnt, indien P -toppen zichtbaar (p. 149). Paroxismale atriumtachycardie met blok dem als zonder blok, maar slechts één op twee (of meer) P -toppen wordt gevolgd door QRS-complex (p. 150). Paroxismale junctietachycardie Een AV-junctiefocus genereert een snelle opeenvolging van QRS-T-cycli met een frequentie van /min. Het QRScomplex kan licht verbreed zijn (pp ). Paroxismale ventriculaire tachycardie Een ventriculair focus genereert een snelle ( /min.) opeenvolging van (prematuur ventriculair complexachtige) brede kamercomplexen (pp ). Flutter frequentie: /min. Atriumflutter Een continue ( zaagtandvorm ) snelle opeenvolging van boezemcomplexen vanuit een enkel snelvurend boezemfocus. Er zijn vele fluttergolven nodig voor één kamerrespons (QRS) (pp. 159, 160). Ventrikelflutter (pp. 161, 162) zie ook torsades de pointes (pp. 158, 345) Een snelle reeks sinusgolven vanuit een enkel snelvurend kamerfocus; gewoonlijk slechts kortdurend maar met gevaar voor ontstaan van ventrikelfibrilleren. Fibrilleren chaotisch (multifocaal) snelle ontladingen bij /min. (pp ) Boezemfibrilleren (pp. 110, ) Meerdere snelvurende boezemfoci met als gevolg een chaotische basislijn vol kleine piekjes en een onregelmatige ventriculaire (QRS-)respons. Ventrikelfibrilleren (pp ) Meerdere snelvurende kamerfoci met als gevolg een totaal chaotisch kamerritme zonder duidelijke deflecties. Moet onmiddellijk worden behandeld. fusiecomplex

7 Ritme: geleidingsstoornissen ( hartblokken ) (pp ) Sinusblok (p. 174) Een zieke sinusknoop slaat één of meer cycli over (sinuspauze) Gewoonlijk hervat de sinus daarna de pacemakerfunctie, maar de pauze kan een escape -prikkel ontlokken pauze aan een ectopisch focus (pp ). AV-blok (pp ) Blokken die de boezemprikkel vertragen of stoppen in zijn voortgeleiding naar de kamers. 1 AV-blok Verlengd PR-interval (pp ). PR-interval verlengd tot meer dan 0,2 sec (één groot vierkantje). Altijd controleren: - PR-intervallen kleiner dan een groot vierkantje? - wordt elke P-top gevolgd door een QRS? 2 AV-blok Wenckebach (pp , 183) Mobitz (pp ) 2:1 AV-blok (pp. 182, 183) 3 blok (p. 188) 3 blok (p. 189) Bundeltakblok traceer de R en R in rechts- of links-precordiale afleidingen (pp ) Rechterbundeltakblok (pp ) Linkerbundeltakblok (pp ) Altijd controleren: - is QRS smaller dan drie kleine vierkantjes? Enkele P-toppen zonder QRS-respons (pp ). PR wordt geleidelijk langer bij elke cyclus, totdat de laatste P-top in de reeks geen QRS-respons heeft. Sommige P-toppen hebben geen QRS-respons. ndien intermitterend, dan valt slechts af en toe een QRS uit. Een meer gevorderd mobitz-blok kan een 3:1-(AV-)patroon vertonen of zelfs een nog hogere AV-verhouding hebben (p. 181). Kan een mobitz of wenckebach zijn. Lengte van PR en breedte van QRS of een vagale manoeuvre kunnen helpen differentiëren. 3 ( totaal ) AV-blok Geen enkele P-top heeft een QRS-respons (pp ). P-toppen vanuit sinus. QRS-complexen indien smal, en met kamerfrequentie van 40-60/min., dan vanuit AV-junctiefocus. P-toppen vanuit sinus. QRS-complexen indien patroon lijkt op prematuur ventriculair complex, en met kamerfrequentie van 20-40/min., dan vanuit kamerfocus. R R' bij bundeltakblok zijn de criteria voor kamerhypertrofie niet betrouwbaar QRS in in V 1 of V 2 1 of V QRS in V 2 QRS in 1 of V 5 of 2 V 6 Pas op: bij linkerbundeltakblok is een infarct moeilijk te zien op ecg Hemiblok blokkering van voorste of achterste fascikel van de linkerbundeltak (pp ) Altijd controleren: - is de hartas verschoven Voorste hemiblok Hartas verschuift naar Achterste hemiblok Hartas verschuift naar rechts rechterasdeviatie, buiten de normale links linkerasdeviatie, grenzen? zoek Q 1 S 3 (pp ) zoek S 1 Q 3 (pp ) R R'

8 Hartas (pp ) Algemene bepaling van de hartas (pp ) s QRS positief ( ) of negatief ( ) in afleiding en? s de hartas normaal? (p. 227) QRS in afleiding (pp ) Als de QRS positief is (voornamelijk boven basislijn) dan wijst de vector naar positieve kant (linkerkant patiënt). afleiding QRS rechtop in en Normaal:{ twee duimen omhoog afleiding QRS in afleiding (pp ) Als de QRS voornamelijk positief is, dan moet de vector omlaag wijzen naar de positieve helft van de bol. extreme rechtsdeviatie afleiding as AVL rechtsdeviatie afleiding as AVR o 180 o -150 o 150 o -120 o extreme rechterasdeviatie rechter asdeviatie 120 o -90 o 90 o -90 o 90o Bepaal eerst kwadrant van de hartas (pp ) -60 o linkerasdeviatie normaal 60 o -30 o 30 o 0 o 0 o extreme rechterasdeviatie rechterasdeviatie linksdeviatie afleiding as AVR normaal gebied afleiding as AVL linkerasdeviatie As in graden (pp. 233, 234) (frontale vlak) Stel na bepaling van het kwadrant van de hartas vast in welke extremiteitsafleiding QRS het meest iso-elektrisch is normaal Asrotatie (links/rechts) in het horizontale vlak (pp ) Bepaal meest iso-elektrische QRS in een borstwandafleiding iso-elektrische QRS is even positief als negatief rechterzijde patiënt rechtsrotatie V 1 normaal linksrotatie V 6 linkerzijde patiënt V2 V 3 V 4 V 5

9 Hypertrofie (pp ) Boezemhypertrofie (pp ) Rechterboezemhypertrofie (p. 248) Grote bifasische P-top met vergrote eerste of initiële component. eerste of initiële component Linkerboezemhypertrofie Grote bifasische P-top met vergrote laatste of terminale component. laatste of terminale component Kamerhypertrofie (pp ) Rechterkamerhypertrofie (pp ) R-top groter dan S in V1 maar R-top wordt steeds kleiner van V -V. 1 6 S-deflectie blijft aanwezig in V en V. 5 6 Rechterasdeviatie met een licht verbreed QRS-somplex. Rechterasrotatie in het horizontale vlak. Linkerkamerhypertrofie (pp ) S-deflectie in V 1 (in mm) R-top in V 5 (in mm) som in mm is meer dan 35 mm bij linkerkamerhypertrofie Linkerasdeviatie met licht verbreed QRS-complex. Linkerasrotatie in het horizontale vlak. Omgekeerde T-top: geleidelijk naar beneden maar snel naar boven.

10 Hartinfarct (pp ) Q-golf = Necrose (alleen pathologische Q-golven) (pp ) Q Pathologische Q-golf is één millimeter (een klein blokje) breed en duurt dus 0,04 seconde...of is een Q-golf met een amplitude van een derde (of meer) van de hoogte van het QRS-complex. Let op de afleidingen (met uitzondering van AVR) met pathologische Q s... zie volgende pagina voor bepaling van de locatie van het infarct en van de betrokken kransslagader. Oude infarcten: pathologische Q-toppen blijven (evenals de schade door het infarct) levenslang aanwezig. Zie onder voor bepaling of een infarct acuut is. ST-(segment)elevatie = (acuut) Letsel (pp ) (geldt ook voor depressie) Duidt op een acuut proces; ST-segment keert in de loop van de tijd weer terug naar basislijn. ST-elevatie samen met pathologische Q-toppen duidt op een acuut (of recent) hartinfarct. Lokaliseer door bepaling van afleidingen waarin de ST-afwijking optreedt (zie volgende pagina). Een non-q-infarct kan gepaard gaan met enige elevatie van het STsegment zonder pathologische Q s. ST-depressie (persisterend) kan duiden op subendocardiaal ofwel niet-transmuraal infarct van een klein gedeelte vlak onder het endocard dat de linkerventrikel bekleedt. Dit is een vorm van een non-q-infarct. Lokaliseer op dezelfde wijze als andere infarcten (zie volgende pagina). elevatie T-topinversie = schemie (pp. 264, 265) T inversie Omgekeerde T-top is (bij ischemie) symmetrisch (linker- en rechterhelft zijn elkaars spiegelbeeld). Normaal staat de T-top rechtop indien QRS-complex rechtop, en vice versa. Meestal in dezelfde afleidingen waarin tekenen van acuut infarct te zien zijn (Q-golven en ST-elevatie). Geïsoleerde ischemie (niet door infarct) kan ook worden gelokaliseerd: noteer afleidingen met T-topinversie en bepaal welke kransslagader vernauwd is (volgende pagina). NB: Kijk altijd eerdere ecg s van patiënt na ter vergelijking!

11 Hartinfarct lokaliseren en betrokken kransslagader bepalen (pp ) Anatomie van de kransslagaderen (p. 291) rechterkransslagader linkerkransslagader ramus circumflexus ramus descendens anterior Locatie infarct/betrokken kransslagader(en) (pp ) Achterwand hoge R met ST-depressie in V 1 en V 2 spiegelproef of omgekeerde lichtbronproef (rechterkransslagader) (pp ) Lateraal Q s in laterale afleidingen en AVL (ramus circumflexus) (pp. 280, 292) Onderwand (diafragma) Q s in onderwandsafleidingen, en (rechter- of linkerkransslagader) (pp. 281, 294) Voorwand Q s in V 1, V 2, V 3 en V 4 (ramus descendens anterior) (pp. 278, 292)

12 Diverse bevindingen (pp. 309 tot 328) Longembolie (pp. 312, 313) S Q brede S in, grote Q en omgekeerde T in Acuut rechterbundeltakblok (voorbijgaand, vaak onvolledig). Rechterasdeviatie. Omgekeerde T-toppen in V1-V4 en ST-depressie in. T Pacemakers (pp ) Moderne pacemakers kunnen elektrische activiteit in het hart vaststellen ( sensing ) en regelmatige impulsen uitzenden. Deze impulsen zijn op het ecg te zien als smalle verticale uitslagen ( spikes ) vlak voor de depolarisatie van het myocard. Demand pacemakers (p. 322) Worden getriggerd (geactiveerd) als het eigen ritme van de patiënt stopt of aanmerkelijk vertraagt. Worden geïnhibeerd (geremd) als het eigen ritme van de patiënt hervat wordt met een acceptabele frequentie. Zullen zich resetten (met dezelfde frequentie) zodat de pacing in de maat blijft bij een premature extrasystole. Pacemakerimpulsen sinusritme stopt spikes van de pacemaker sinusritme van patiënt inhibeert pacemaker prematuur complex stopt de pacemaker, maar pacemaker hervat in de maat met premature extrasystole ventriculaire pacemaker (p. 323) (elektrode in rechterkamer) (asynchrone) epicardiale pacemaker kamerimpuls niet gekoppeld aan boezemactiviteit atriale pacemaker (p. 323) atriumsynchrone pacemaker (p. 323) P-top wordt gedetecteerd en na een korte pauze wordt de kamerimpuls afgegeven AV-sequentiële pacemaker (p. 323) externe niet-invasieve pacemaker (p. 326)

13 Elektrolyten Kalium (pp. 314, 315) verhoogd K (p. 314) (hyperkaliëmie) Diverse bevindingen (vervolg) brede, platte P breed QRS matig spitse T geen P QRS wordt breder ernstig verlaagd K (p. 315) (hypokaliëmie) vlakke T U-golf prominente U-golf Calcium (p. 316) hypercalciëmie hypocalciëmie matig ernstig kort QT Digitalis (pp ) verlengd QT Ecg-kenmerken van digitalis ( digitaliseffect ): denk aan de snor van Dalí; T-toppen verlaagd of omgekeerd; QT-interval verkort. Digitalisintoxicatie matig ernstig (blok) (prikkelbare foci die snel vuren) SA-blok atriumfibrilleren paroxismale boezemtachycardie ventriculaire of junctietachycardie met blok premature ventriculaire complexen AV-blok ventrikelfibrilleren effecten van kinidine AV-dissociatie breed QRS ST glijdt geleidelijk onder basislijn Kinidine (p. 320) Ecg-kenmerken van kinidine (p. 320). brede, onregelmatige P ST U verlenging QT Overmaat kinidine of andere middelen die kaliumkanalen blokkeren (of zelfs bij laag serumkalium), kan torsades de pointes veroorzaken (p. 158). torsades de pointes

14 Praktische tips Aangepaste posities voor afleidingen voor de hartmonitor De plaatsingen zijn bij benadering. Het kan nodig zijn sommige elektroden te verplaatsen voor de beste afleiding. Geef op elke strook die in het patiëntendossier wordt opgenomen aan, om welke specifieke afleiding het gaat. sensor elektrode G* * Aarde, neutraal of referentie. herkenning letter R (of RA) L (of LA) G (of RB) kleur (niet consequent) rood wit variable aangepaste posities voor afleiding aangepaste posities voor afleiding G G conventionele posities voor borstwandafleiding G MCl 1 Om hier MCl 6 van te maken de -elektrode verplaatsen naar dezelfde plaats (gespiegeld) op de linkerborsthelft. G