inkoopbeleid curatieve GGZ 2014

Transcriptie

1 inkoopbeleid curatieve GGZ 2014 Contractering curatieve GGZ 2014

2 Menzis kiest voor kwaliteit Ontwikkelingen in de GGZ Menzis heeft de beschikbaarheid van integrale zorg, dichtbij en rondom de cliënt hoog in het vaandel staan. Continuïteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg staan hierbij centraal. We vinden het belangrijk om voor 2014 afspraken te maken waarmee we gezamenlijk, met onze zorgaanbieders, de beweging maken naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke tweedelijn voor Specialistische GGZ, substitutie van zorg naar een versterkte eerstelijn, Basis Generalistische GGZ en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement door patiënten (nulde lijn). Dit zorglandschap sluit beter aan bij de veranderende zorgbehoefte van de patiënt en het beheersen van de kosten. Basis generalistische GGZ Vanaf 2014 zal een andere indeling gaan gelden voor de GGZ door de introductie van de Basis Generalistische GGZ (BGGGZ). Het doel hiervan is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de eerstelijn kan worden geboden in plaats van in de tweedelijn. We stimuleren dit door substitutieafspraken te maken met zorgaanbieders die zorgproducten leveren ten behoeve van de BGGGZ. Regiofocus Tegelijkertijd zal Menzis, zoals in 2013 al is ingezet, werken met een regiofocus. Vanuit een regiofocus wordt uitvoering gegeven aan de zorginkoop met kennis van het zorglandschap in de regio en de specifieke zorgvraag van de regionale populatie. Het beoogde resultaat is kwalitatief goede, bereikbare en betaalbare GGZ zorg voor onze verzekerden die dichtbij en rond de cliënt georganiseerd is. Introductie Basis Generalistische GGZ In 2014 zal de rol van huisarts als poortwachter worden versterkt. Veel meer cliënten zullen door de huisarts, al dan niet met behulp van ondersteunend personeel, worden geholpen bij klachten van psychische of psychiatrische aard. Menzis heeft reeds in eerdere jaren deze beweging gestimuleerd door het beschikbare tweedelijns budget te reduceren ten behoeve van substitutie naar de eerstelijnszorg. Met de introductie van de BGGGZ zal dit nog sterker dan voorheen gebeuren. Menzis verwacht een gemiddelde substitutie van 10% in budget te kunnen bewerkstelligen, hetgeen (minimaal) zo n 20 tot 30% van de zorgvragers in de SGGZ betreft. Bestuurlijk akkoord De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal zorgaanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. Om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is in juni 2012 het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ afgesloten. Inmiddels is de uitdaging nog groter geworden nu de drie bestuurlijke akkoorden (ziekenhuizen, huisartsen en GGZ) op details opnieuw zijn uitonderhandeld. Voor de GGZ betekent dit voor 2014 een groeiruimte van 1,5% en voor 2015 t/m 2017 een groeiruimte van 1%. Juist vanuit de patiënten- en cliëntenorganisaties is er binnen het Bestuurlijk akkoord aangedrongen op stimulering van preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt. Hiertoe heeft Menzis stevig geïnvesteerd door onder meer het beschikbaar stellen van het webportaal Menz en Geest. Behalve (potentiële) zorgvragers kunnen ook zorgaanbieders hier gratis terecht voor informatie met betrekking tot psycho-educatie, zelftesten en cursussen. Bekijk het portaal op Afbakening van de geneeskundige GGZ De afgelopen twee jaar heeft het CvZ meer duidelijkheid verschaft over de verzekerde aanspraken voor de geneeskundige GGZ door middel van het rapport Geneeskundige GGZ deel 1 en het eerste en tweede concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2. Dit betekent dat Menzis vanaf 2014 nog meer gaat sturen op gepast gebruik. In de inkoopvoorwaarden zijn bepalingen opgenomen tot welke indicatiegebieden en zorgactiviteiten de verzekerde zorg onder de Basisverzekering horen. Dit zal steekproefsgewijs formeel en materieel worden gecontroleerd. Daarnaast worden voor bepaalde indicatiegebieden c.q. hoofddiagnosegroepen aanmerkelijk minder vervolg-dbc s ingekocht. Integraal zorginkoopbeleid Voor 2014 zal de zorginkoop van GGZ door de afzonderlijke zorgverzekeraars zelf worden uitgevoerd en alleen voor de eigen verzekerden ingekocht. Menzis heeft voor 2014 één integraal zorginkoopbeleid opgesteld voor de inkoop van BGGGZ, SGGZ en ernstige enkelvoudige Dyslexie. Het doel hiervan is het hanteren van een gelijk speelveld voor alle zorgaanbieders. Menzis heeft daarom voor alle zorgaanbieders, voor zover mogelijk en wenselijk, eenduidige voorwaarden en criteria gesteld. Daarbij is gekeken naar de benodigde capaciteit van de verschillende zorgvormen per regio. Macrobeheersinstrument en risicodragendheid Voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders is het van belang om bewust om te gaan met de beperkte beschikbare middelen voor de curatieve GGZ. Twee belangrijke onderdelen zijn: 1. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de curatieve GGZ moeten zich ervan bewust zijn dat het niet mogelijk is om het beschikbare macrobudget voor de curatieve GGZ te overschrijden. Voor de macrobudgettaire beheersbaarheid heeft de minister van VWS een macrobeheersinstrument (MBI) voor de curatieve GGZ ingevoerd. 2. Zorgverzekeraars worden toenemend risicodragend voor de GGZ inkoop. Menzis is verantwoordelijk voor het inkopen van gepaste en doelmatige zorg. Inkoopbeleid curatieve GGZ Menzis

3 Upcoding Het tegengaan van upcoding is niet formeel geregeld in de DBC spelregels, maar Menzis zal dit vanaf 2014 controleren. Het gemiddelde gedeclareerd uurtarief SGGZ kan niet hoger zijn dan 110. Voor de BGGGZ (uitgaande van huidige NZa max tarieven basis GGZ 2014) is dit 96 voor de producten Behandeling Kort, Behandeling Middel en Behandeling Intensief en 89 voor de Behandeling Chronisch. Het gemiddelde uurtarief is de deling van het gedeclareerde omzet van de zorgaanbieder en het totaal op de DBC s/zorgproducten verantwoorde tijdsinvestering. Menzis heeft het recht om het teveel gedeclareerde bedrag te verrekenen, dan wel terug te vorderen. Ook als de zorgaanbieder binnen het budget blijft. Wijkgerichte zorg Om cliënten te helpen hun eigen leven te leiden is het van belang dat de zorg herstelondersteunend aansluit bij de lokale leef- en woonomgeving van de patiënt. Woonwijken zullen daarom in de toekomst van de zorg een steeds centralere plek innemen. Omdat niet iedere wijk qua samenstelling vergelijkbaar is, vraagt het om maatwerk. Het is van belang om goede indicatoren te ontwikkelen om zowel de zorgvraag in beeld te brengen en/of te kunnen voorspellen. Menzis doet daarom onder andere in de provincie Groningen samen met de gemeente Groningen, gemeente Delfzijl, Lentis en Zorgbelang onderzoek in een aantal wijken om deze vragen te beantwoorden. Kostenontwikkeling medicijngebruik en doelmatig voorschrijven De zorgkosten van medicijngebruik nemen in Nederland al jaren toe. Menzis wil daarom met alle zorgaanbieders die beschikken over een apotheek, afspraken maken in het kader van haar preferentiebeleid. Menzis spreekt met alle gecontracteerde GGZ aanbieders af, die gerechtigd zijn medicijnen voor te schrijven, dat men op stofnaam voorschrijft. Tenzij er een medische noodzaak bestaat om hiervan af te wijken. Restitutiebeleid bij niet-gecontracteerde zorg Menzis handhaaft haar restitutiebeleid bij niet-gecontracteerde zorg zoals zij dat voorgaande jaren heeft gevoerd. Hierbij vergoeden we niet-gecontracteerde zorg tot 60% van het geldende NZa maximum DBCtarief (SGGZ) of producttarief (BGGGZ). Verzekerden komen alleen voor deze vergoeding in aanmerking als de zorgaanbieder kan aantonen dat hij/zij voldoet aan de kwaliteitsborgingsnormen inzake hoofdbehandelaarschap, wanneer het verzekerde zorg betreft en aan alle in de verzekeringsvoorwaarden genoemde voorwaarden voldoet. Cliëntenparticipatie BGGGZ en SGGZ Menzis vindt het belangrijk dat de aangeboden zorg transparant, betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit is. Daarvoor is het van belang dat cliënten worden betrokken bij belangrijke thema s van het zorginkoopbeleid. Het doel van cliëntenparticipatie is om cliënten inspraak te geven op het zorgbeleid van een instelling en tevens een gesprekspartner te zijn voor de zorgverzekeraar met betrekking tot thema s als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In het inkoopbeleid van 2014 is opgenomen dat instellingen een bonus kunnen verdienen indien zij met Zorgbelang (RET), een cliëntenraad en Menzis vorm geven aan een actieagenda en een werkplan over de ontwikkeling en visie ten aanzien van thema s als bijvoorbeeld ervaringsdeskundigheid, crisiskaart en zorgprogramma s. Deelmarkten GGZ Basis Generalistische GGZ (BGGGZ) Uitgangspunt van de invoering van BGGGZ is dat de zorg dichtbij en rond de patiënt wordt georganiseerd. Er vindt een verschuiving plaats in de aard van de zorg die geboden zal worden. Er zal meer verwacht worden van de huisarts. De hulp in verband met klachten die nog niet manifest zijn in een stoornis zal onder huisartsenzorg vallen. Cliënten met een vermoede stoornis kunnen verwezen worden naar de BGGGZ. De BGGGZ zal bestaan uit een aanbod waarin de BIG-geregistreerde GZ-psycholoog (en/of klinisch psycholoog, psychotherapeut, psychiater, verpleegkundig specialist GGZ) de hoofdbehandelaar is en die nauw samenwerkt met enerzijds de verwijzer en anderzijds de SGGZ. Menzis verwacht dan ook een intensievere samenwerking tussen de huisarts en de BGGGZ, waarbij het gebruik van integrale, op elkaar afgestemde zorgprogramma s zeer wenselijk is. Van vrijgevestigde psychotherapeuten wordt verwacht dat zij een belangrijk aandeel van hun productie voor 2014 in de BGGGZ gaan offreren. Specialistische GGZ Menzis maakt bij de inkoop van stoornissen als schizofrenie en overige cliënten vallend onder de EPA groep een voorbehoud waar het gaat om de inkoop. Menzis koopt deze zorg alleen in bij instellingen die een totaalpakket van klinische en ambulante zorg kunnen bieden. Voor de EPA groep geldt bovendien dat de zorg geboden moet worden vanuit gecertificeerde (F)ACT teams. Crisis Wanneer een crisisinterventie noodzakelijk is, mogen alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie een DBC openen en declareren waarin crisisactiviteiten geregistreerd kunnen worden. Crisis-DBC s worden daarom uitsluitend gecontracteerd bij instellingen die 24x7 crisisopvang verzorgen. Regiobudget In 2014 gaat Menzis de eerste stappen zetten om te komen tot een regiobudget. Het regiobudget zal onder andere op basis van historie worden vastgesteld. Hierbij worden zaken als de aanwezige infrastructuur en capaciteit in de regio meegewogen. Dyslexie Menzis maakt vanaf 2014 onderscheid in de contractering van aanbieders van dyslexiezorg. Zorgaanbieders kunnen een overeenkomst aangeboden krijgen als instelling of als vrijgevestigde. Indien men een overeenkomst als vrijgevestigde wenst geldt dat er een maximum gesteld wordt van 20% medebehandelaar(s). Door de forse budgettaire overschrijdingen in de dyslexiezorg de afgelopen jaren, is Menzis genoodzaakt over te gaan tot budgetteren. Het budget zal gebaseerd worden op de gedeclareerde DBC s in de periode van 1 januari 2012 tot 1 juli Inkoopbeleid curatieve GGZ Menzis 2014 Inkoopbeleid curatieve GGZ Menzis

4 Hoofdbehandelaarschap in de BGGGZ en SGGZ Omdat momenteel een breed gedragen veldnorm (nog) ontbreekt, baseert Menzis haar criteria inzake een adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de BGGGZ en SGGZ, op de brief van de minister van VWS aangaande hoofdbehandelaarschap en op het concept advies van de IGZ. Dit met name ook op het concept advies van de IGZ, gecombineerd met haar eigen inzichten en opvattingen op dit dossier. Voor de SGGZ instellingen komen de BIG geregistreerde Psychiaters en Klinisch psychologen in aanmerking als hoofdbehandelaar en onder voorwaarden de BIG geregistreerde psychotherapeut en de Verslavingsarts (ingeval van hoofddiagnose verslavingsproblematiek); Voor de vrijgevestigde SGGZ komen de BIG geregistreerde Psychiaters, Klinisch psychologen en de psychotherapeuten in aanmerking als hoofdbehandelaar; Voor de BGGGZ komen de BIG geregistreerde GZ-Psychologen, Psychotherapeuten, Klinisch psychologen en Psychiaters in aanmerking als hoofdbehandelaar. Een uitzondering is dat de BIG geregistreerde Verpleegkundige specialist GGZ voor product 4 (betreft Behandeling Chronisch), ook als hoofdbehandelaar in aanmerking komt. Contracteerproces, budget en controle Meer dan voorheen staat de contractering van GGZ zorg in de publieke aandacht. Het belang om tijdig te contracteren wordt steeds groter. Verzekerden willen kunnen kiezen voor een zorgaanbieder en kiezen daarom hun zorgverzekeraar op basis van het gecontracteerde zorgaanbod. Het is aan ons gezamenlijk om dit te realiseren, voor uw patiënten en voor onze verzekerden. Geen overeenkomst voor 2014 Indien u niet in aanmerking komt voor een overeenkomst of als u besluit de aangeboden overeenkomst niet te tekenen, dan kunt u vanaf 1 januari 2014 geen nieuwe en/of vervolg DBC s rechtstreeks declareren met de begindatum in Als u na 1 januari 2014 een Menzis verzekerde in behandeling neemt, dan ontvangt de verzekerde alleen een restitutievergoeding. Hiervoor moet de verzekerde de nota rechtstreeks bij Menzis indienen. We verzoeken u uw cliënt hierover te informeren en eventueel door te verwijzen naar de Menzis Zorgadviseur via telefoonnummer of via de website Budget 2014 Het budget dat voor 2014 beschikbaar is voor de inkoop van GGZ zorg bedraagt 630 miljoen, uitgaande van historische zorgkosten. Dit is inclusief de in het hoofdlijnenakkoord afgesproken volumegroei en de prijsinflatie. Van het beschikbare budget wordt 10% gereserveerd voor de inkoop van producten uit de BGGGZ. Voor meer informatie verwijzen we u naar het inkoopbeleid Budget & uitwerking Het budget voor de curatieve GGZ dat Menzis beschikbaar stelt, is gebaseerd op enerzijds de afspraken die in 2013 met zorgaanbieders zijn gemaakt en anderzijds het hoofdlijnenakkoord. Het budget bestaat uit een deel dat beschikbaar is voor de SGGZ en een deel dat beschikbaar is voor de BGGGZ. Naast tariefafspraken wil Menzis ook afspraken maken over het te leveren volume aan producten BGGGZ en DBC s. Met elke zorgaanbieder die Menzis contracteert wordt een maximum budget afgesproken. Dit budget wordt primair bepaald aan de hand van historie, marktaandeel van Menzis en beschikbare behandelcapaciteit. Verder kan het budget aangepast worden naar rato waarin een zorgaanbieder voldoet aan de inkoopcriteria. Formele en materiële controle Menzis zal meer nadruk gaan leggen op controles. Om de focus op de materiële controles te versterken heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een protocol materiële controle opgesteld waarin op hoofdlijnen de wijze van uitvoering van materiële controle door zorgverzekeraars wordt beschreven. Menzis volgt dit protocol van ZN. Binnen Menzis is de afdeling Formele en Materiële Controle (FMC) verantwoordelijk voor de uitvoering van controles. Zorgaanbieders worden, indien van toepassing, door de afdeling FMC gecontroleerd. Meer informatie Kijk voor meer informatie over het inkoopbeleid 2014 en over de contractering op Op deze website kunt u ook het volledige inkoopbeleid downloaden. Menzis zal u via de reguliere nieuwsbrieven op de hoogte houden van actuele ontwikkelingen. Inkoopbeleid curatieve GGZ Menzis

5 Inkoopbeleid curatieve GGZ 2014 Contractering curatieve GGZ 2014 Statutaire naam: Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A. Adres: Lawickse Allee 130, 6709 DZ Wageningen. Handelsnaam: Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A. Kamer van Koophandel: KvK Arnhem, nr Aard van de dienstverlening: aanbieden schadeverzekeringen. AFM registratienummer: Statutaire naam: Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis U.A. Adres: Winschoterdiep 70, 9723 AB Groningen. Handelsnaam: Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis U.A. Kamer van Koophandel: KvK Groningen, nr Aard van de dienstverlening: aanbieden schadeverzekeringen. AFM registratienummer: Postbus AP Enschede i BR