Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2014

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2014 DE STAP NAAR VOREN Foto: kunstwerk Een stap naar voren van Gerri Grijsen Datum Status Versie 18 juli 2013 definitief , Menzis. Alle rechten voorbehouden. Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten.

2 INHOUDSOPGAVE 1. VOORWOORD VAN VISIE TOT BELEID ONTWIKKELINGEN IN DE GGZ Kostenbeheersing blijft dé uitdaging voor de sector Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ Prestatiebekostiging Macrobeheersinstrument en risicodragendheid Afbakening van de geneeskundige GGZ vallend onder de Basisverzekering E-health ontwikkeling Wijkgerichte zorg Kostenontwikkeling medicijngebruik en doelmatig voorschrijven Restitutiebeleid bij niet-gecontracteerde zorg Decentralisatie jeugdzorg en jeugd-ggz Langdurige (verblijfs-) GGZ DEELMARKTEN GGZ Dyslexie BGGGZ Specialistische GGZ Hoofdbehandelaarschap in de BGGGZ en SGGZ Cliëntenparticipatie BGGGZ en SGGZ CONTRACTEERPROCES, BUDGET & CONTROLE Inleiding Contracteren Tijdspad Budget & uitwerking...25

3 5.5 High trust/high penalty Formele en materiële controle...28

4 1. Voorwoord Voor u ligt het zorginkoopbeleid voor GGZ zorg (Cure) voor Menzis, Anderzorg en Azivo (hierna Menzis). Met dit document informeert de afdeling zorginkoop GGZ van Menzis u over het zorginkoopbeleid Met dit zorginkoopbeleid geven we invulling aan onze rol als zorgverzekeraar en aan de visie en missie van Menzis. Ik nodig u graag uit om kennis te nemen van het zorginkoopbeleid, als basis om met ons afspraken te maken voor Afspraken die het fundament vormen van een goede relatie voor nu en in de toekomst. Menzis vindt het van belang om voor 2014 afspraken te maken waarmee we gezamenlijk de beweging maken naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke tweedelijn voor Specialistische GGZ, substitutie van zorg naar een versterkte eerstelijn, Basis GGZ en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement door patiënten (nulde lijn). Dit zorglandschap sluit beter aan bij de veranderende zorgbehoefte van de patiënt en het beheersen van de kosten. Op 18 juni 2012 is het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ gesloten. Menzis sluit zich aan bij dit Bestuurlijk akkoord en heeft de doelen zoals beschreven in het akkoord vertaald binnen het zorginkoopbeleid. De grote lijn is het sturen op doelmatige zorg en het toekomstbestendig maken van het stelsel. Concrete stappen zijn een gerealiseerde afbouw van een derde van de klinische capaciteit in 2020 en stimulering van preventie, zelfmanagement en het herstellend vermogen van cliënten van de GGZ. In 2014 wordt de Basis GGZ ingevoerd. Doel van de Basis GGZ is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de eerstelijn kan worden geboden in plaats van in de tweedelijn. We willen de invoering van de Basis GGZ actief stimuleren door afspraken te maken met zorgaanbieders die zorgproducten leveren ten behoeve van de Basis GGZ. Menzis heeft de beschikbaarheid van integrale zorg, dichtbij en rondom de cliënt, waarbij continuïteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg centraal staan, hoog in het vaandel. Deze integraliteit komt onder andere tot uiting door voor 2014 GGZ zorgaanbieders te contracteren voor zowel de Basis Generalistische GGZ (BGGGZ) als de specialistische GGZ (SGGZ); dit voor zover men voldoet aan de kwalificaties en specificaties die voor het leveren van die zorg gesteld zijn. Om invulling te geven aan deze verdere integrale benadering sluit het zorginkoopbeleid GGZ nauw aan op het zorginkoopbeleid Huisartsenzorg en de Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ). Tegelijkertijd zal Menzis, zoals in 2013 al is ingezet, gaan werken met een regiofocus. Vanuit een regiofocus wordt uitvoering gegeven aan de zorginkoop met kennis van het zorglandschap in de regio en de specifieke zorgvraag van de regionale populatie. Het beoogde resultaat is kwalitatief goede en bereikbare GGZ zorg voor onze verzekerden die dichtbij en rond de cliënt georganiseerd is en die betaalbaar is voor de gemeenschap en voor een ieder individueel. De inkoop van de langdurende GGZ verblijfszorg wordt nauwlettend afgestemd met onze collega s die de inkoop verzorgen voor de AWBZ zorg. Een goede samenwerking is hier nu extra van belang in het licht van de beoogde overheveling van de inkoop van de langdurige verblijfszorg van zorgkantoren naar zorgverzekeraars waarbij gelijktijdig een vergaande extramuralisatie van die zorg verwacht wordt. De zorg die we inkopen wil Menzis laten aansluiten op de wensen en behoeften van uw cliënten en onze verzekerden. Menzis heeft daarom de lokale Zorgbelangen, Regionale Expertise Teams (RET s) en cliëntenraden van instellingen binnen ons kernwerkgebieden betrokken bij belangrijke thema s voor het zorginkoopbeleid. Hierbij wordt ook gewerkt met een regiofocus, zodat de afspraken die gemaakt worden aansluiten op de directe omgeving van de cliënt. Kortom, het uitgangspunt voor het zorginkoopbeleid GGZ 2014 is dat afspraken leiden tot beschikbaarheid van integrale zorg die rond de cliënt wordt georganiseerd en niet de cliënt rond de zorg. In de kern betekent dit dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in samenhang wordt verleend. Een beweging naar voren, van klinisch naar ambulant, van de tweede naar de eerstelijn. 1 Bij dit zorginkoopbeleid maakt Menzis een algemeen voorbehoud voor de wijze waarop de NZa voor 2014 de definitieve regelgeving gaat vaststellen. Het is namelijk zeer wel mogelijk dat de definitieve beleidsregels van de NZa m.b.t het noodzakelijk maken dat ons zorginkoopbeleid op een aantal technische aspecten aangepast dient te worden of dat het inkoop beleid anderszins op onderdelen aangepast moet worden. Pagina 4/28

5 Verzekerden willen hun zorgverzekeraar kunnen kiezen op basis van het gecontracteerde zorgaanbod. Menzis zet voor contracteerronde 2014 nadrukkelijk in op een versnelling van het contracteerproces. Wij willen dit contracteerproces dan ook voor 15 november 2013 afronden. Het is aan ons gezamenlijk om dit te realiseren, voor uw patiënten en onze verzekerden. Dienke Hedemann, Manager Zorginkoop GGZ Pagina 5/28

6 2. Van visie tot beleid De missie van Menzis is de beschikbaarheid van kwalitatief goede en betaalbare zorg te garanderen om zo het welzijn en de leefkracht voor al haar klanten te bevorderen. Concreet houdt dit in: Klanten te betrekken, informeren en adviseren over gezondheidsbehoud en -bevordering. Waar gewenst voor klanten (tijdige) toegang tot kwalitatief goede zorg en aan zorg gerelateerde diensten te organiseren. Waar nodig voor klanten zelf zorg en aan zorg gerelateerde diensten te regelen. Vijf jaar nadat de Geneeskundige GGZ van de AWBZ is overgeheveld, blijkt er op tal van vlakken nog de nodige winst te behalen. Met het beleid voor 2014 richten wij ons daarbij met name op verhoging van de klantgerichtheid van de zorg, verbetering en borging van de kwaliteit van zorg, beheersing van de kostenontwikkeling en borging van een goede toegankelijkheid van zorg. In de algemene visie van Menzis op het toekomstig zorglandschap moet daaraan bijdragen: Versterking van de nulde lijn (o.a. E-health, zelfmanagement, preventie). Een sterke en meer geïntegreerde eerstelijn. Beheerste en gematigde ontwikkeling van zorgkosten in de tweedelijn, met behoud of zelfs verbetering van de zorgkwaliteit. Een meer regionale benadering. Specifiek gerelateerd aan de GGZ is ten aanzien van de focuspunten in de visie van Menzis een aantal punten van belang, deze worden nader uitgewerkt 2. Visie op (betaalbare) ggz-zorg in de toekomst GGZ tweede lijn SGGZ Basisgeneralist GGZ Multidisc & complex Lage drempel, dichtbij huis 1stelijns psy & POH-ggz/HA Zelfmanagement Zelfmanagement (ehealth & preventie) en HA/POHggz Nu Straks Figuur 1: ter illustratie de omkering van de piramide in de GGZ 2 Een en ander is ook terug te vinden in de algemene polisvoorwaarden, de algemene contracteervoorwaarden en de inkoopcriteria, zie bijlage A. Pagina 6/28

7 Klantgerichtheid Om de vraag van de cliënt te kunnen vertalen naar zorginkoopbeleid worden GGZ cliënten betrokken bij belangrijke thema s. Menzis betrekt cliënten binnen de kernwerkgebieden via Zorgbelang, RET s GGZ en cliëntenraden. Klanttevredenheid wordt door de zorgaanbieder op een systematische wijze gemonitord. Instellingen met (langdurig) verblijf hebben goed functionerende cliëntenraden. De klant wordt goed voorgelicht omtrent alle aspecten van de GGZ, zowel inhoudelijk als met betrekking tot de zorgorganisatie en zorgkosten. Dit mede ter stimulering van zelfmanagement (zie bijvoorbeeld Menzis GGZ portaal Menz en Geest ). Kwaliteit van zorg Gestructureerde zorgprogrammering (naar zorgvraagzwaarte) verhoogt de kwaliteit van zorg. Gestructureerde Routine Outcome Measurement is essentieel om het effect van de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. Het voldoen aan gestelde voorwaarden voor een adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap, vormt voor zowel de SGGZ als BGGGZ 2 een belangrijk onderdeel van de borging van de kwaliteit van zorg. Afbakening evidence based zorgaanbod 3. Beheersing kostenontwikkeling en bevordering doelmatigheid van zorg Om de kostenontwikkeling te beheersen en de doelmatigheid van de GGZ zorg te bevorderen stuurt Menzis op: Zorg naar voren: o Preventie, zelfhulp, vroegdiagnostiek en behandeling Menzis GGZ portaal Menz en Geest Ondersteuning van (uitrol) POH-GGZ (i.s.m. met zorginkoop Huisartsenzorg). o Klacht behandeling c.q. geïndiceerde preventie behoort tot het domein van de huisarts (en wordt dus niet (meer) bij BGGGZ ingekocht). o Gerichte onderbouwde (eerstelijns of tweedelijns) verwijzing vooraf is noodzakelijk. Dit is ook zo opgenomen in de polisvoorwaarden o Substitutie van klinisch naar ambulant (voor 2014 betekent dit 5% reductie inkoop verblijfsdagen). o Substitutie van tweedelijn (SGGZ) naar eerstelijn (voor 2014 betekent dit een overheveling van ca. 10% SGGZ budget van SGGZ naar BGGGZ met onder andere een afbouw van inkoop SGGZ DBC s <800 min). o Terugverwijzing van tweedelijn naar eerstelijn bij chronische medisch stabiele cliënten (voor 2014 betekent dit afbouw inkoop van vervolgdbc s). E-health als substitutie van face-to-face contacten. Budgettering van alle zorgaanbieders GGZ (inclusief Verslavingszorg en Dyslexie). Afbakening van indicatiegebieden DSM IV as I en as II stoornissen die onder de Geneeskundige GGZ vallen. Van aanbodsturing naar vraagsturing Op basis van een stringentere verwijzing door de huisarts wordt de zorgvraagzwaarte van de verzekerde/cliënt op basis van een vermoeden van een DSM IV-stoornis, volgens duiding van het CvZ, vertaald naar een gepast zorgaanbod (BGGGZ of SGGZ). Deze verwijzingsvoorwaarde is als zodanig opgenomen in de polisvoorwaarden van Menzis. Gestructureerde zorgprogrammering (naar zorgvraagzwaarte). Dit verhoogt niet alleen de kwaliteit van zorg maar ook de doelmatigheid van zorg. Verhoging van transparantie m.b.t. zorgvraagzwaarte en effectmeting. Dit helpt zorgverzekeraars in belangrijke mate te sturen op doelmatigheid. Dit betekent voor 2014 verplichte ROM en aanlevering van ROM-gegevens bij een landelijke Benchmark. Doelmatig voorschrijfgedrag. Voorschrijven conform Menzis preferentiebeleid is één van de inkoopvoorwaarden. Dit bespaart kosten zonder kwaliteitsverlies. 2 Wij gebruiken in deze beleidsnotitie de volgende terminologie: Basisgeneralistische GGZ met afkorting BGGGZ (voorheen eerstelijns psychologische zorg) en Specialistische GGZ met afkorting SGGZ (voorheen tweedelijns GGZ). 3 zie ook bijlagen B en C met dynamische lijst van zorgactiviteiten die wel-niet conform de stand van de wetenschap en praktijk zijn. Pagina 7/28

8 Aanpak van up-coding binnen de DBC systematiek en de BGGGZ bekostiging. Ook hiertoe is een inkoopvoorwaarde opgenomen. Om onze verzekerden te stimuleren naar gecontracteerde zorgaanbieders te gaan, handhaaft Menzis het 60% restitutiebeleid. Een machtigingsbeleid bij niet-gecontracteerde verblijfszorg voorkomt ondoelmatige/dure inzet van die zorg. Daarom is er al sinds 2013 een machtigingsbeleid opgenomen in de Menzis polisvoorwaarden. Toegankelijkheid van zorg Om te waarborgen dat er voldoende toegankelijke GGZ zorg voor alle Menzis verzekerden gecontracteerd is, stuurt Menzis in 2014 actief op de gewenste contracteergraad per regio en per vorm van zorgaanbod. Regionale afstemming met medisch specialistische zorg (ziekenhuiszorg), AWBZ-zorg en WMO (gemeenten) is nodig om tot een meer integraal c.q. sluitend regionaal aanbod te komen; dit met name ten aanzien van bijvoorbeeld dementie, FACT-teams en de op handen zijnde extramuralistatie-slag die we (met name met betrekking tot de langdurige GGZ zorg) met elkaar moeten maken. Hiertoe kent Menzis diverse activiteiten zoals de convenanten met gemeenten, de GGZ Dialogen, de regiooverleggen onder leiding van specifieke regiomanagers. Ook GGZ zorg dient georganiseerd te worden (dicht) rond de cliënt. Zie hiervoor ook het eerder genoemde thema zorg naar voren. Daarnaast kent Menzis ook de Wijkbenadering. Menzis start in de provincie Groningen samen met een paar gemeenten (Groningen en Delfzijl), Lentis en Zorgbelang een onderzoek in een aantal pilotwijken om gezamenlijk tot geïntegreerd wijkgericht beleid te kunnen komen. Inzet van E-health maakt capaciteit vrij van zorgaanbieders om zo meer cliënten te kunnen helpen. Zoals hierboven al aangegeven zijn ten aanzien van deze beleidsdoelstellingen waarbij de zorgaanbieder direct betrokken is en waarvoor dat relevant is, SMART geformuleerde contracteervoorwaarden c.q. inkoopcriteria opgesteld. U treft deze aan in bijlage A. Voor achtergronden en uitwerking van de overige beleidsdoelstellingen, verwijzen we u naar de betreffende secties van dit document, die u via de inhoudsopgave eenvoudig kunt vinden. Pagina 8/28

9 3. Ontwikkelingen in de GGZ 3.1 Kostenbeheersing blijft dé uitdaging voor de sector De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal zorgaanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. In 2011 is dit aanleiding geweest voor het toenmalig kabinet om voor 2012 verschillende kostenbesparende maatregelen te treffen. Om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is in juni 2012 het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ ' 4 afgesloten. Elementen uit het Bestuurlijk akkoord die o.a. insteken op de kostenbeheersing zijn klinische afbouw, versterking eerstelijn, ontwikkeling zorgprogramma s en paden, effectmeting en benchmarking. Inmiddels is de uitdaging nog groter geworden nu de drie bestuurlijk akkoorden (ziekenhuizen, huisartsen en GGZ) op details opnieuw zijn uitonderhandeld (d.d. 16 juli 2013). Voor de GGZ betekent dit voor de komende jaren geen groeiruimte van 2,5% maar voor 2014 van 1,5% en voor 2015 t/m 2017 van slechts 1%. Eén van de zaken die rechtstreeks voortvloeit uit het Bestuurlijk akkoord is de introductie van de Basis GGZ. De NZa heeft inmiddels op basis van de Voorhangbrief van de Minister van VWS 5 een concept Beleidsregel gepubliceerd voor het onderdeel Basis Generalistische GGZ 6 welke de beleidsregel Eerstelijns Psychologische Zorg zal vervangen. Hierdoor zal ook de zorgaanspraak voor de verzekerden veranderen. De SGGZ zal zich echt moeten gaan richten op die zorg die vraagt om specialistische kennis en kunde, en die dus ook geleverd dient te worden door specialistische inzet. Het College van Zorgverzekeringen (CvZ) heeft in opdracht van het Ministerie van VWS in april 2013 een conceptrapport uitgebracht ten aanzien van de curatieve GGZ, met wat verzekerde zorg is en wat niet 7. Het CvZ heeft mogelijke maatregelen onderzocht om de curatieve GGZ houdbaar te maken voor de lange termijn. 3.2 Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ Op 18 juni 2012 is het Bestuurlijk akkoord GGZ gesloten. In juli 2013 is dit Bestuurlijk akkoord opnieuw vastgesteld. De looptijd van dit Bestuurlijk akkoord is nu vastgesteld voor de periode De verschillende branchepartijen hebben zich onder andere geconformeerd aan de volgende afspraken: Beperking uitgavengroei Voor 2014 en voor 2015 tot en met 2017 dient de structurele jaarlijkse uitgavengroei curatieve GGZ uit te komen op respectievelijk maximaal 1,5% en maximaal 1%, exclusief de jaarlijkse indexatie voor loon- en prijsbijstelling. De toegestane percentages groei in de betreffende jaren worden berekend over de begrotingsstand in 2013 (stand voorjaarsnota). Deze groeipercentages betreffen een landelijk maximum groeipercentage. Individuele zorgaanbieders kunnen hier geen rechten aan ontlenen in de lokale onderhandelingen. Alle afspraken uit het akkoord moeten daarbinnen bekostigd worden. Het groeipercentage dat Menzis hanteert is gebaseerd op het voor Menzis beschikbare deel van het Macroprestatiebedrag 2014 en is een inschatting van de totale realisatie van de curatieve GGZ in 2013 (zorgkosten gemaakt voor verzekerden van Menzis, Anderzorg en Azivo). Dat betreft dus de uitgaven van alle instellingen, gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd, alle vrijgevestigden (eerste- en tweedelijns) inclusief de uitgaven voor dyslexie. Voor 2014 speelt bij de invoering van prestatiebekostiging en de uitvoering van het Bestuurlijk akkoord het creëren van een zo goed als mogelijk gelijk speelveld een belangrijke rol. Daarnaast is rekening gehouden met de te verwachten realisatie 2013 van uitgaven voor curatieve GGZ van de niet door contracten beheerste kosten(restitutie). Mede op basis van het niet beschikbaar zijn van historische zorgkostendata voor de basisgeneralistische producten hebben wij als Menzis het maximaal beschikbare kader vastgesteld op 100% van het voor 2013 beschikbare kader 8, inclusief indexatie vermenigvuldigd met het Menzis 4 Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ , 18 juni 2012 en Vernieuwd Bestuurlijk akkoord GGZ , 16 juli Voorhangbrief Minister VWS aan 2 de en 1 ste kamer kamerstukken/ 2013/05/17/voorhangbrief-poh-ggz-en-generalistische-basis-ggz.html. 6 Beleidsregel Basis Generalistische GGZ: Conceptbeleidsregel is beschikbaar; begin september 2013 wordt definitieve beleidsregel verwacht en via NZA site gepubliceerd. 7 Geneeskundige GGZ (deel 1 en 2), Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? CvZ, april 2012 (deel 1) en juni 2013 (deel 2). 8 In het offerteformat is een toelichting opgenomen m.b.t. de berekening van het voor 2014 beschikbare maximale budget voor de zorgaanbieder, zie ook hoofdstuk 5.4. Pagina 9/28

10 marktaandeel in de verzekerdenpopulatie. De beoogde 1,5% en 1% groeiruimte zal worden gebruikt voor de mogelijke groei in de BGGGZ. Ambulantisering/afbouw klinische voorzieningen De ambitie is om de beddencapaciteit in de periode tot 2020 fors af te bouwen en wel met een derde ten opzichte van Dit betekent dat cliënten meer (vanuit) thuis met de juiste behandeling en ondersteuning worden geholpen. Vanuit Menzis delen we de visie om meer ambulant te behandelen, met het gevolg dat de beddencapaciteit wordt afgebouwd en er minder verblijfsprestaties worden afgesproken. Om ook in toekomst de curatieve GGZ voldoende beschikbaar en betaalbaar te houden zal nagedacht moeten worden over eindtermen van deze ambulante zorg en de uitstroom naar eventueel vervolgzorg en/of ondersteuning en/of begeleiding. Hierbij spelen de inrichting en de afspraken in het kader van de Basis GGZ in 2014 (o.a. versterking van de eerstelijn), AWBZ en WMO een belangrijke rol. Versterking eerstelijn / Introductie BGGGZ Vanaf 2014 zal met de introductie van de Basis GGZ een andere indeling gaan gelden voor de GGZ. De rol van huisarts als poortwachter wordt versterkt. Veel meer cliënten zullen door de huisarts, al dan niet met behulp van ondersteunend personeel, worden geholpen bij klachten van psychische of psychiatrische aard. Waar nodig wordt een cliënt ofwel doorverwezen naar de BGGGZ voor de eenvoudige tot matig complexe problematiek, ofwel naar de SGGZ voor de meer complexe problematiek. Voor de chronische patiënt vindt zorgverlening, indien mogelijk, in en om de thuissituatie plaats. In het Bestuurlijk akkoord wordt de verwachting uitgesproken dat (minimaal) 20% minder patiënten in de SGGZ behandeld hoeven te worden en terecht zouden moeten kunnen in de BGGGZ. Dan kan de SGGZ zich meer richten op patiënten met ernstige en complexe psychische problemen. Menzis heeft reeds in eerdere jaren deze beweging gestimuleerd door het beschikbare tweedelijns budget te reduceren ten behoeve van substitutie naar de eerstelijnszorg. Met de introductie van de BGGGZ zal dit nog sterker dan voorheen gebeuren. Wij verwachten een gemiddelde substitutie van 10% in budget te kunnen bewerkstelligen, hetgeen (minimaal) zo n 20 tot 30% van de zorgvragers in de SGGZ betreft. Ontwikkeling Basiszorg GGZ en Zelfmanagement Juist vanuit de patiënten- en cliëntenorganisaties is er binnen het Bestuurlijk akkoord aangedrongen op stimulering van preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt; hiertoe heeft Menzis stevig geïnvesteerd door onder meer het beschikbaar stellen van de webportaal Menz en Geest Behalve (potentiële) zorgvragers kunnen ook zorgaanbieders hier gratis terecht voor informatie met betrekking tot psycho-educatie, zelftesten en cursussen. Om de Basiszorg GGZ bij de huisarts verder te stimuleren en te ondersteunen wordt in 2014 de praktijkondersteuning-module GGZ (POH-GGZ) verder geflexibiliseerd/verruimd, waardoor de huisarts meer mogelijkheden heeft om de ondersteuning van mensen met psychische problematiek flexibeler in te richten (zogenaamde Basiszorg GGZ); de beleidsregel POHGGZ 9 geeft ruimte om binnen de inhoudelijke ondersteuning van huisartsen(praktijken) te faciliteren. De zorginkopers van huisartsenzorg en GGZ werken in deze nauw samen om tot goede afspraken te komen over met name het goed organiseren van screening, triage en verwijzing. Afname dwang & drang Het aantal separaties en afzonderingen in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) is de afgelopen jaren al aanzienlijk afgenomen. Het dwang- en drangtraject (Argus-registratie) heeft hierbij een belangrijke rol gespeeld. Om te zorgen dat deze trend wordt voortgezet en het toezicht van dwangmaatregelen wordt versterkt, zijn in de Geestelijke Gezondheidszorg verschillende acties ingezet. Menzis zal ook bij de inkoop van klinische zorg aandacht besteden aan het blijvend investeren in het verminderen van het aantal separaties en afzonderingen en in de kwaliteitszorg horende bij de eventuele noodzakelijke dwang- en drangtoepassingen. 9 Zie ook de voorhangbrief van de minister van VWS (noot 5) Pagina 10/28

11 Herstructurering GGZ: introductie Basis GGZ De GGZ wordt geherstructureerd met ingang van Aanleiding hiervoor is dat teveel mensen met lichtere psychische problematiek in de SGGZ terecht komen. Daarnaast worden te veel mensen doorbehandeld in de tweedelijn in plaats van dat ze tijdig worden terug verwezen naar de eerstelijn voor de nazorg en terugvalpreventie. Het middel benoemd door de minister, het versterken van de functie van de nuldelijn en de eerstelijn, kan in belangrijke mate bijdragen aan het kanaliseren van de groeiende vraag. Met de invoering van de BGGGZ wordt een nieuwe organisatie van de GGZ beoogd. Uitgangspunt van deze reorganisatie is dat de zorg dichtbij en rond de patiënt wordt georganiseerd. U leest hier meer over in hoofdstuk 4. Veranderend speelveld Naast de bovengenoemde introductie van BGGGZ en SGGZ is ook het stelsel van representerende verzekeraars voor wat betreft zorginkoop GGZ verlaten. Voor 2014 zal alle zorginkoop GGZ door de afzonderlijke zorgverzekeraars zelf worden uitgevoerd en wordt alleen voor de eigen verzekerden ingekocht. Voor het jaar 2014 is door Menzis één integraal zorginkoopbeleid opgesteld voor de inkoop van BGGGZ, SGGZ en ernstige enkelvoudige Dyslexie. Doel hiervan is het hanteren van een gelijk speelveld voor alle zorgaanbieders. Menzis heeft daarom voor het jaar 2014 voor alle zorgaanbieders, voor zover mogelijk en wenselijk, eenduidige voorwaarden en criteria gesteld. Daarbij is gekeken naar de benodigde capaciteit van de verschillende zorgvormen per regio, dit wordt vertaald naar Menzis Herconfiguratie Zorglandschap 2.0. Menzis is zich ervan bewust dat zij in deze herconfiguratie van het GGZ zorglandschap niet kan zonder de andere belangrijke stakeholders in het veld. Daarom organiseert Menzis een reeks GGZ Dialogen. In deze bijeenkomsten gaan stakeholders in de GGZ met elkaar en met Menzis de dialoog aan over de veranderingen die nodig zijn in de GGZ. Er wordt gekeken hoe veranderingen kunnen worden gerealiseerd en om inzicht te krijgen in welke mogelijkheden en onmogelijkheden er zijn. In 2012 is een eerste centrale bijeenkomst geweest. Het verslag is te lezen via de volgende link In het eerste kwartaal van 2014 wordt een drietal regionale bijeenkomsten 10 georganiseerd. De resultaten hiervan zullen worden ingebracht in een landelijke GGZ Dialogen bijeenkomst, welke georganiseerd wordt in het tweede kwartaal van De bijeenkomsten moeten resulteren in: Een inspirerend en realistisch toekomstbeeld van het GGZ Landschap anno Een gedragen plan van aanpak voor veranderingen in de regio. Aangaan van regionale afspraken met betrekking tot substitutie van de zorg. 3.3 Prestatiebekostiging In 2013 is prestatiebekostiging overal ingevoerd, waarbij de financiering via DBC s verloopt. Feitelijk is dit echter geen bekostiging van geleverde prestaties maar nog steeds een aanbodbekostiging waarbij in plaats van verrichtingen (FB-parameters) geleverde zorgminuten worden bekostigd. Voor de SGGZ is in 2013 prestatiebekostiging op basis van de bestaande DBC s ingevoerd. Voor de langere termijn wordt voor de SGGZ toegewerkt naar een DBC-systeem dat zowel zorgvraagzwaarte als uitkomsten van zorg inzichtelijk maakt. Voor de BGGGZ wordt in 2014 een uniforme bekostiging op basis van een aantal (4) zorgvraagzwaarteprestaties/producten ingevoerd, die aansluit op de zorgvraag van de cliënt Macrobeheersinstrument en risicodragendheid Voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders is het van belang om bewust om te gaan met de beperkte beschikbare middelen voor de curatieve GGZ. Twee belangrijke onderdelen inzake de noodzaak voor beheersing van de beschikbare middelen zijn: 1. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de curatieve GGZ moeten zich ervan bewust zijn dat het niet mogelijk is om het beschikbare macrobudget voor de curatieve GGZ te overschrijden. Voor de macrobudgettaire beheersbaarheid heeft de minister van VWS een macrobeheersinstrument (MBI) voor 10 Indien u hierover meer wilt weten kunt u contact opnemen met de betreffende regio contractmanager (zie bijlage H) juli publiceert de NZa de conceptbeleidsregel BGGGZ op Pagina 11/28

12 de curatieve GGZ ingevoerd. Dit MBI kan ingezet worden als ultimum remedium om de kosten te beheersen in het geval er ondanks de gemaakte afspraken tussen marktpartijen toch overschrijdingen optreden van het financiële kader. De omzet van verzekerde curatieve GGZ is aan een jaarlijks maximum gebonden. Als (achteraf) blijkt dat dit maximum is overschreden, dienen de zorgaanbieders die curatieve GGZ zorg hebben geleverd hun aandeel in de overschrijding terug te storten in het Zorgverzekeringsfonds. De NZa zal dit aandeel vaststellen aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbieder in het totaal van de omzet van alle zorgaanbieders die onder het macrobeheersinstrument vallen. 2. Zorgverzekeraars worden toenemend risicodragend voor de GGZ inkoop. Vooraf wordt op basis van een aantal belangrijke kenmerken bepaald wat de norm is voor een zorgverzekeraar om uit te geven aan de curatieve GGZ. Dit wordt gedaan om verzekeraars te compenseren voor slechte risico s door het feit dat risicoselectie niet is toegestaan bij het aanbieden van zorgverzekeringen. Wanneer deze norm wordt overschreden, wordt dit nu nog voor een deel gecompenseerd. Dit heeft met name te maken met de mate van onzekerheid bij het vaststellen van de norm. Deze compensatie heeft echter een aflopend karakter en zal binnen enkele jaren volledig verdwijnen. Dit betekent voor zorgverzekeraars dat zij met zorgaanbieders goede afspraken moeten maken om de zorg zo doelmatig mogelijk te leveren. Om dit mogelijk te maken is het noodzakelijk dat er een prestatiebekostigingssystematiek komt met een daarbij horende productstructuur en declaratiesystematiek, waarbij een verband gelegd kan worden tussen de geleverde zorginspanning, passend bij de zorgvraagzwaarte 12 en de uitkomsten van de zorg. 3.5 Afbakening van de geneeskundige GGZ vallend onder de Basisverzekering Bij de overheveling in 2008 van de geneeskundige GGZ van AWBZ naar Zorgverzekeringswet (Zvw) werd voor die zorg onder de Zvw een DBC-productstructuur-GGZ ingericht, die gebaseerd werd op de DSM-IV. Hierdoor was/is in het veld, ten onrechte, de indruk ontstaan dat de zorg voor alle DSM-IV as I en as II stoornissen (exclusief zwakzinnigheid) onder de Zvw-verzekerde zorg viel. Daar binnen de DBCproductstructuur-GGZ gewerkt wordt met hoofddiagnose groepen, waardoor de onderliggende DSM IV stoornis (c.q. code) voor de buitenwereld in casu de verzekeraars onzichtbaar is, kon en werd/wordt zorg met betrekking tot niet onder de zorgverzekering gedekte indicatiegebieden toch ten laste van de zorgverzekering gedeclareerd. De afgelopen 1 à 2 jaar hebben duidingen van het CvZ inzake (onbetwistbare) geneeskundige GGZ meer duidelijkheid verschaft omtrent welke zorg c.q. met betrekking tot welke indicatiegebieden de zorg onder de Zvw valt; dit met name door middel van het rapport Geneeskundige GGZ deel 1 en het eerste en tweede concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2. In het tweede concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2 heeft het CvZ een deel van de expliciteit prijsgegeven zoals die in het eerste concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2 wel geboden werd. Dit dwingt zorgverzekeraars op onderdelen zelf met een nadere interpretatie te komen; nodig om concreet beleid in deze te kunnen voeren. Bij voorkomende onduidelijkheid in het tweede concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2 heeft Menzis daarbij teruggekeken naar hetgeen CvZ in het eerste concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2 eventueel meldde. Uit de genoemde rapporten blijkt dat: 1. Psychosociale problematiek a priori buiten het domein van de BGGGZ en SGGZ valt. 2. Preventie: a. Universele en selectieve preventie behoren niet tot het domein van de Zvw en kunnen als zodanig dan ook niet ten laste van de zorgverzekeringswet gedeclareerd worden. b. Geïndiceerde preventie (i.v.m. subklinische aandoeningen) is onderdeel van de huisartsenzorg en kan als zodanig in het kader van BGGGZ of SGGZ ten laste van de Zvw gedeclareerd worden. c. Secundaire c.q. terugval preventie valt onder de verzekerde Zvw zorg en kan ten laste van de Zvw geboden worden, maar wordt dan bij voorkeur door de HA-POH of, bij chronische cliënten, vanuit de BGGGZ verzorgd. 3. Niet alle DSM IV as I en as II stoornissen geven recht op zorg vanuit de Zvw, te weten: 12 Per naar zorgvraagzwaarte gespecificeerde diagnose/indicatie bestaat een min of meer gestandaardiseerde (doelmatige) behandeling c.q. zorgprogramma, waarvan de outcome c.q. het klinisch effect bekend is en waarbij bekend is wat het te verwachten genezingspercentage (en complicatiepercentage ) is. Pagina 12/28

13 a. De stoornissen die wel en die (als hoofddiagnose) niet ten laste van de Zvw behandeld kunnen worden. Zie voor de stoornissen bijlage B. b. DSM-IV as I en as II stoornissen gecodeerd als NAO voldoen over het algemeen niet aan alle criteria van een van de stoornissen uit betreffende categorie en zijn derhalve doorgaans als subklinische stoornissen te beschouwen en vallen daarmee in principe niet onder de Zvw. Dit m.u.v. psychotische stoornis NAO en PDD NOS (onderdeel van Pervasieve stoornis NAO), waarvoor de zorg wel ten laste van de Zvw mag worden gedeclareerd. c. Aanpassingsstoornissen zijn, ondanks dat ze tot de psychische aandoeningen behoren, uitgesloten onder de Zvw. 4. Niet alle geboden zorgactiviteiten zijn conform de stand van de wetenschap en praktijk en mogen derhalve niet in het kader van BGGGZ of SGGZ ten laste van de Zvw worden gedeclareerd. Zie bijlage C voor een niet-limitatieve, dynamische lijst van zorgactiviteiten/behandelmethoden die naar de beoordeling van het CvZ en zorgverzekeraars wel dan wel niet dan wel onder bepaalde omstandigheden wel ten laste van de Zvw kunnen worden aangewend. 5. Cliënten die binnen de SGGZ vrijwel uitbehandeld zijn, moeten voor de nazorg en terugval preventie terug verwezen worden naar de huisarts. 6. Cliënten waarbij de aandoening zich ontwikkelt als een chronisch beeld waarbij binnen de SGGZ een min of meer stabiel-medische situatie is bereikt, dienen voor een onderhoudsbehandeling en terugval preventie terug verwezen te worden naar de huisarts, die vervolgens bepaalt of hij/zij bedoelde onderhoudsbehandeling en terugval preventie zelf (met de POH-GGZ) verzorgt of cliënt daarvoor naar de BGGGZ verwijst. NB. Voor eventuele begeleidingszorg wordt verwezen naar AWBZ/WMO en niet naar BGGGZ! 7. Cliënten waarbij niet zozeer sprake is van een ziekte maar van een permanent mentaal toestandsbeeld, zoals autisme-spectrum-stoornissen en aandachttekort-stoornissen, dienen na medische stabilisatie terug verwezen te worden naar de huisarts met eventuele begeleiding vanuit AWBZ/WMO. Bovenstaande betekent voor het inkoop beleid van Menzis concreet dat: In de inkoopvoorwaarden zijn bepalingen opgenomen met betrekking tot welke indicatiegebieden en zorgactiviteiten wel dan wel niet tot de verzekerde zorg onder de Basisverzekering horen (zie bijlagen B en C); hetgeen op basis van high trust high penalty steekproefsgewijs formeel en materieel zal worden gecontroleerd. Voor bepaalde indicatiegebieden c.q. hoofddiagnosegroepen aanmerkelijk minder vervolgdbc s zullen worden ingekocht. 3.6 E-health ontwikkeling E-Health wordt landelijk als een belangrijk middel gezien om te helpen de groeiende zorgvraag het hoofd te bieden. Om begripsverwarring te voorkomen een nadere toelichting op het begrip E-health: E-health is een containerbegrip dat ook door diverse instituten vaak erg breed is gedefinieerd, te weten: 1. KNMG: het gebruik van informatie technologie- en communicatietechnologie (ICT) ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg. 2. De Raad voor de Volksgezondheid: E-Health is het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internet technologie, om de gezondheid en gezondheidzorg te ondersteunen of te verbeteren. 3. WHO: E-Health is the combined use of electronic communication and information technology in the health sector. De drie definities dekken zowel ICT-toepassingen met betrekking tot de behandeling van cliënten als ICT-toepassingen ten aanzien van (de organisatie van) het zorgproces. In het veld wordt de term E- health daarnaast ook nog vaak gebruikt voor andersoortige gecomputeriseerde hulpmiddelen zoals spraakondersteunigsapparaten bij afasie en mobiliteit ondersteunende App s bij autistiforme stoornissen. Naast de term E-health circuleren er in het veld nog diverse termen die als synoniem voor de term E- health worden gebruikt, dan wel om een specifieke vorm van E-health aan te geven. Een daarvan betreft de term E-mental health, waarmee doorgaans de ICT-applicaties worden bedoeld gericht op de geestelijke (gezondheid en welzijn) zorg. Pagina 13/28

14 Menzis GGZ inkoop beleid ten aanzien van E-mental health In de visie van Menzis spelen E-health ontwikkelingen een belangrijke rol met betrekking tot het beter toegankelijk maken van de zorg, het beter kunnen omgaan met de toenemende zorgvraag en ter ondersteuning van de beheersing van de zorgkostenontwikkeling. Menzis heeft daarom al in 2011 een overzicht samengesteld van de typen E-health die voor verzekeraars ten aanzien van de preventieve en curatieve GGZ relevant zijn. In dit overzicht (zie bijlage D) wordt aangegeven op welk niveau de verschillende typen E-health producten kunnen worden ingezet. Verder wordt in het overzicht aangegeven hoe de kwaliteit van de inzet van de verschillende type E-health producten geborgd zou moeten worden en hoe een en ander gefinancierd zou kunnen/moeten worden. Ook de rol van zorgverzekeraars ten aanzien van de voor hen relevante aspecten is in het overzicht verwerkt. Het overzicht in bijlage D vormt de kapstok voor het Menzis GGZ beleid ten aanzien van E-mental health. Uit het overzicht kan worden afgeleid dat Menzis ten aanzien van E-mental health, naast een stimulerende rol, primair een faciliterende rol heeft en slechts een bescheiden directe inkoop rol. Deze directe inkoop rol beperkt zich eigenlijk enkel tot de inkoop van E-health producten ten behoeve van (een deel van) de preventieve GGZ. Menzis zal de in dit kader ingekochte E-mental health (voornamelijk), geïntegreerd met andere vormen van het voor haar klanten relevante GGZ (informatie) aanbod, via het Menzis GGZ Portaal Menz en Geest ontsluiten. Dit geïntegreerde aanbod via Menz en Geest past perfect in de visie van Menzis om onze klant meer mogelijkheden te bieden voor zelfregie en zelfhulp. Feitelijk kan Menz en Geest, dat in mei 2013 gelanceerd werd, beschouwd worden als integraal E-health aanbod. Menz en Geest is bereikbaar via de volgende link: MenzEnGeest.htm. Verder kan uit het overzicht worden afgeleid dat via een goede samenwerking tussen het Menzis GGZ account en het account huisartsen een uitrol van E-mental-health via de HA-POH wordt bewerkstelligd, hetgeen naar onze overtuiging een belangrijke schakel vormt in ons streven om binnen de GGZ zorg een stap naar voren te maken. 3.7 Wijkgerichte zorg De regio/wijk krijgt in de toekomst in de zorg een steeds centralere plek; om cliënten te helpen hun eigen leven te leiden in hun eigen woonomgeving is het van belang dat de zorg herstelondersteunend aansluit bij de lokale leefomgeving van de patiënt en de relevante partijen in de nabijheid van de cliënt zo goed mogelijk met elkaar samenwerken ter ondersteuning van de cliënt. De partijen waar het dan om kan gaan zijn o.a.: huisarts, GZ-psycholoog (BGGGZ), wijkverpleegkundige, de SGGZ, de gemeente, verslavingszorg, onderwijsinstellingen, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk en iets verder weg wellicht de werkgever, het verenigingsleven en de politie. In het algemeen werken de ketenpartners in het zorglandschap relatief onafhankelijk van elkaar. Hierdoor kan coördinatie van de zorg tekortschieten en kunnen voor de burger enerzijds lacunes en anderzijds overlap in de zorg ontstaan. Menzis zal ten behoeve van deze ontwikkeling ook hier gaan sturen op integrale, samenhangende en vraaggerichte zorginkoop. Omdat niet iedere wijk of dorp qua samenstelling vergelijkbaar is, vraagt het inspelen op de zorgvraag om maatwerk. Van belang is het ontwikkelen van goede indicatoren om zowel de zorgvraag in beeld te brengen als ook de indicatoren te ontwikkelen die de zorgvraag kunnen voorspellen. Menzis doet daarom in de provincie Groningen samen met een aantal gemeenten (Groningen en Delfzijl), Lentis en Zorgbelang in een aantal (pilot)wijken onderzoek om deze vragen te beantwoorden. 3.8 Kostenontwikkeling medicijngebruik en doelmatig voorschrijven De zorgkosten in verband met medicijngebruik nemen in Nederland al jaren toe. Menzis wil daarom met alle zorgaanbieders die beschikken over een apotheek, afspraken maken in het kader van haar preferentiebeleid. Voor een aantal geneesmiddelgroepen wordt het preferentiebeleid daarbij verbijzonderd met percentages. Hierover willen we met alle zorgaanbieders afspraken maken. Het preferentiebeleid en de percentages staan nader uitgewerkt in bijlage E. Verder zullen we met alle gecontracteerde GGZ zorgaanbieders die gerechtigd zijn medicijnen voor te schrijven, afspreken dat men op stofnaam voorschrijft; dit tenzij er een medische noodzaak bestaat om hiervan af te wijken. Pagina 14/28

15 3.9 Restitutiebeleid bij niet-gecontracteerde zorg Ondanks de voornemens van VWS om artikel 13 zodanig aan te passen dat verzekeraars niet gecontracteerde zorg niet meer behoeven te vergoeden voor haar natura-verzekerden (hetgeen verzekeraars zou helpen misstanden zoals met EuroPsyche te voorkomen), is hier op dit moment nog geen besluit over genomen. Menzis handhaaft derhalve haar beleid in deze zoals zij dat voorgaande jaren heeft gevoerd en waarbij wij niet-gecontracteerde zorg vergoeden tot 60% van het geldende NZa maximum DBCtarief (SGGZ) of producttarief (BGGGZ). Hierbij zij aangetekend dat in deze alleen niet-gecontracteerde zorg voor bedoelde 60% vergoeding in aanmerking komt als de betreffende zorgaanbieder kan aantonen dat hij/zij voldoet aan de kwaliteitsborgingsnormen inzake hoofdbehandelaarschap (zie 4.4 Hoofdbehandelaarschap in BGGGZ en SGGZ en de Menzis polisvoorwaarden) en wanneer het - vanzelfsprekend - verzekerde zorg betreft en aan alle in de verzekeringsvoorwaarden genoemde voorwaarden voldoet Decentralisatie jeugdzorg en jeugd-ggz De nieuwe Jeugdwet streeft onder het motto één gezin, één plan, één regisseur naar een integraal aanbod van jeugdhulp onder verantwoordelijkheid van de gemeente De jeugd-ggz wordt naar verwachting in 2015 gedecentraliseerd naar gemeenten. Hoe de definitieve indeling wordt en welk deel daadwerkelijk gedecentraliseerd wordt, is formeel nog niet vastgesteld. Met de overheveling van de jeugd-ggz en jeugd- LVB uit de Zvw en AWBZ vervalt het recht op zorg. Daarvoor in de plaats komt een algemene zorgplicht van de gemeente om jeugdigen en hun ouders jeugdhulp te bieden en daar waar nodig voor de jeugdige of zijn/haar ouders een individuele voorziening te treffen. Het is echter aan de beoordeling van de gemeente of een individuele voorziening noodzakelijk is. De rol van de huisarts is nog niet duidelijk en de zorgverzekeraars signaleren hier een risico dat kinderen te laat worden doorverwezen naar passende hulp en expertise, met risico s voor de verdere ontwikkeling van het kind en de kans op uitgesteld zorggebruik na het 18 de levensjaar. Een (huidige) kamerbrede meerderheid is er echter van overtuigd dat door de overheveling van de jeugd-ggz de gemeenten integraal verantwoordelijk worden voor alle ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen. Daardoor ontstaan meer mogelijkheden voor integrale diagnostiek en voor integrale zorg aan jeugdigen met problematiek op meerdere vlakken en sneller signaleren en handelen in de voorzieningen rondom jeugd en gezin. De gemeenten krijgen meer regiemogelijkheden op de jeugdhulp, omdat zij zowel organisatorisch als financieel verantwoordelijk worden voor alle vormen van ondersteuning, hulp en zorg voor jeugdigen. Bij het samenvoegen van alle vormen van jeugdhulp ontstaan nieuwe rafelranden. Het afhechten van een aantal van deze rafelranden vormt een gemeenschappelijke doelstelling voor zowel gemeenten als zorgverzekeraars. Het betreft hier concrete onderwerpen als: doorverwijzing van huisarts/medisch specialist/jeugdarts naar jeugdhulp, doorverwijzing van psychiater naar somatiek, de begrenzing en afstemming tussen somatiek en GGZ, continuïteit van zorg tussen 18- en 18+, afstemming tussen zorg voor het kind en zorg voor de ouder, de inzet van de POH-GGZ en het samengaan tussen gesprekstherapie en extramurale psychofarmaca. Deze punten moeten uitgewerkt worden in regelgeving en/of afspraken tussen gemeenten en verzekeraars. Op dit moment maakt Menzis via ZN hierover, op landelijk niveau afspraken. In het Transitieplan Jeugd van het Rijk, VNG en IPO zijn belangrijke mijlpalen opgenomen met betrekking tot de overgang van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van de zorg voor jeugd naar gemeenten in Tijdens het bestuurlijk overleg tussen rijk, VNG en IPO van 26 april 2013 zijn afspraken gemaakt over het overgangsjaar Onderdeel van deze afspraken is dat gemeenten voor 31 oktober 2013 in regionaal verband transitiearrangementen realiseren. De afspraken dienen in overleg met de huidige financiers gemaakt te worden. Onduidelijk is wat gemeenten op dit vlak van verzekeraars verwachten. Menzis gaat in de komende maanden dan ook verder in overleg over welke rol er voor Menzis zal zijn in het inkoopproces van de gemeenten in de Menzis kernwerkgebieden Langdurige (verblijfs-) GGZ Het is de bedoeling van de overheid de inkoop van de langdurige (nu nog AWBZ) verblijfszorg GGZ naar de zorgverzekeraars over te hevelen waarbij dan tevens een uitvoerige ambulantiseringslag gemaakt moet gaan worden. Menzis staat voor een belangrijk deel achter deze plannen. Veel van deze zorg (i.e. ZZP-B s) wordt immers geboden door dezelfde instellingen die curatieve (Zvw) verblijfszorg leveren; vaak ook aan dezelfde cliënten die daar eerder in een curatieve setting verbleven. Dus zowel vanuit het oogpunt van continuïteit van zorg als vanuit een meer doelmatig geïntegreerd zorginkoopbeleid is Menzis er een Pagina 15/28

16 voorstander van om verzekeraars zowel de curatieve als een groot deel van de care verblijfszorg (i.e. de huidige ZZP-B s) voor haar eigen verzekerden in te kopen. Zo n geïntegreerde zorginkoop voor de eigen verzekerden heeft als bijkomend groot voordeel dat in zo n setting ook beter een sluitend extramuralisatie traject (op basis van op extramuralisatie gerichte zorgprogramma s) georganiseerd kan worden met minder risico s voor gaten in de zorg aan cliënten dan indien vanuit diverse organisaties zo n traject moet worden opgezet. Menzis zal in de komende periode dit overheidsvoornemen dan ook steunen mits deze overgang verantwoord kan qua budgettair- en wetgevingskader. Pagina 16/28

17 4. Deelmarkten GGZ 4.1 Dyslexie Menzis maakt vanaf 2014 onderscheid in de contractering van aanbieders van dyslexiezorg. Zorgaanbieders kunnen een overeenkomst aangeboden krijgen als instelling of als vrijgevestigde. Indien men een overeenkomst als vrijgevestigde wenst geldt dat er een maximum gesteld wordt van 20% medebehandelaar(s) (hulp van derden). Aan het hoofdbehandelaarschap Dyslexie gelden behalve de hieronder genoemde vier voorwaarden, ook de overige verantwoordelijkheden beschreven in hoofdstuk 4.4. Anders dan afgelopen jaren ziet Menzis zich genoodzaakt, gezien de forse budgettaire overschrijdingen in de dyslexiezorg, bij het maken van de afspraken over te gaan tot budgetteren. Het budget zal gebaseerd worden op de gedeclareerde DBC s in de periode van 1 januari 2012 tot 1 juli De overige contracteisen zijn in lijn met het beleid van de afgelopen jaren. Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst moet worden voldaan (als instelling en/of vrijgevestigde aanbieder van dyslexiezorg) aan een aantal contracteervoorwaarden (zie voor uitgebreide lijst bijlage A): 1. De zorgaanbieder staat als (of werkt met een) GZ-psycholoog ingeschreven in het BIG register of als (met) kinder & jeugd psycholoog geregistreerd bij het NIP of als (met) orthopedagoog generalist geregistreerd bij het NVO. 2. De zorgaanbieder is, voor zover voor de geregistreerde beroepsgroepen objectiveerbaar is vast te stellen, door scholing en ervaring in staat om specialistische dyslexiezorg conform het protocol te bieden en is aangesloten bij het Nationaal Referentiecentrum Dyslexie en/of Kwaliteitsinstituut Dyslexie. 3. De zorgaanbieder volgt het Protocol Diagnostiek & Behandeling Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (Protocol Blomert 2006) zowel voor wat betreft verwijzing als wat betreft diagnostiek en behandeling. 4. De zorgaanbieder dient voor- en nametingen inzake ROM aan te leveren aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG). De zorgaanbieder dient hiervoor een bewijs van aanlevering aan SBG op te sturen indien Menzis hierom verzoekt. Verder: Het declareren van Ernstige Enkelvoudige Dyslexie binnen de zorgverzekeringswet dient te gebeuren aan de hand van DBC's. De behandeling van een zorgtraject bij Dyslexie bestaat uit maximaal: o 15 uur diagnostiek. o 60 uur behandeling. Dit betekent dat de vergoeding van het volledige zorgtraject uit twee DBC's bestaat. De vergoeding is afhankelijk van de werkwijze die wordt gehanteerd, hoeveel uur zorg gemiddeld wordt geleverd in het eerste jaar en hoeveel uur zorg in het tweede jaar gemiddeld wordt geleverd per cliënt. 4.2 BGGGZ Met de invoering van BGGGZ wordt een nieuwe organisatie van de GGZ beoogd. Uitgangspunt van deze reorganisatie is dat de zorg dichtbij en rond de patiënt wordt georganiseerd. Er vindt ook een verschuiving plaats in de aard van de zorg die geboden zal worden. In de eerste plaats zal meer verwacht worden van de huisarts. De hulp in verband met klachten die nog niet manifest zijn in een stoornis zal onder huisartsenzorg vallen. De huisarts zal daarin ondersteund moeten worden. Niet alleen door inzet van een POH-GGZ maar ook door het makkelijker kunnen consulteren van andere hulpverleners in de GGZ en door meer gebruik van E-mental health en/of (andere) zelfhulptools. Cliënten met een vermoede stoornis kunnen verwezen worden naar de Basis Generalistische GGZ. De BGGGZ zal bestaan uit een aanbod waarin de BIG-geregistreerde GZ-psycholoog (en/of klinisch psycholoog, psychotherapeut, psychiater, orthopedagoog generalist, kinder- en jeugdpsycholoog NIP, verpleegkundig specialist) de hoofdbehandelaar is en die nauw samenwerkt met enerzijds de verwijzer en anderzijds de SGGZ, voorheen de tweedelijns GGZ. Het aanbod van de BGGGZ zal namelijk niet alleen bestaan uit een drietal behandeltrajecten voor cliënten met enkelvoudige problematiek, maar ook uit een aanbod voor de onderhoudsbehandeling van veelal gestabiliseerde chronische, complexere cliënten. Pagina 17/28