Zorginkoopbeleid GGZ Cure Versie 1.2. Op weg naar zinnige en zuinige zorg

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2015 Versie 1.2 Op weg naar zinnige en zuinige zorg

2 Inhoudsopgave Voorwoord 4 1. Van visie tot beleid (samenvatting) De zorginkoop van Menzis Klantgerichtheid Kwaliteit van zorg Beheersing kostenontwikkeling & bevordering doelmatigheid van zorg Toegankelijkheid van zorg Vervolg Voorbehoud 9 2. Menzis Inkoopmodel Inleiding Inkoop naar type zorgaanbieder Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria Ontwikkelingen in de GGZ Inleiding Toekomstbestendigheid zorgstelsel Kostenbeheersing: Bestuurlijk akkoord Beperking uitgavengroei Macrobeheersinstrument en risicodragendheid Budgettering zorgaanbieders Up-coding Meer cliënten bij gelijke omzet Crisisfunctie (out-reaching crisisdienst) Gepast gebruik Geneeskundige GGZ zorg Geneeskundige GGZ en Hoofdbehandelaarschap De geleverde zorg moet voldoen aan de normen van wetenschap en praktijk Verzekerde Geneeskundige GGZ-zorg: afbakening Medisch noodzaak & doelmatigheid Hoofdbehandelaarschap in de GBGGZ en SGGZ Specialistische GGZ instellingen en vrijgevestigde specialisten Generalistische Basis GGZ instellingen en Vrijgevestigde GBGGZ aanbieders Afbakening van de geneeskundige GGZ vallend onder de basisverzekering Inleiding Afbakeningsproblematiek Algemeen Afbakeningsproblematiek NAO Gevolgen voor het Menzis-inkoopbeleid Substitutie Van klinisch naar ambulant Binnen de ambulante SGGZ 31 2

3 Van SGGZ naar GBGGZ Van SGGZ & GBGGZ naar Basiszorg GGZ Inzet van e-health Cliëntenparticipatie Drang en dwang Overheveling langdurige (verblijfs-)ggz Decentralisatie Jeugdzorg en Jeugd-GGZ Controle beleid Formele en materiële controles Controles op naleving contractuele afspraken Adequate dossieropbouw Contracteerproces en budgettering Inleiding Contracteerproces Tijdspad Uitwerking budgetteringsmethodiek Instellingen en budgetten: substitutie SGGZ GBGGZ Instellingen en budgetten: overige afspraken Vrijgevestigde zorgaanbieders (VG s) en budget 43 Bijlagen De bijlagen van het inkoopbeleid kunt u raadplegen op onze website A. Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria B. Wel/Niet Geneeskundige GGZ verzekerde indicatiegebieden DSM-IV C. Dynamische lijst van wel/niet Geneeskundige GGZ-interventies (per mei 2014) D. E-health overzicht E. Uitwerking doelmatig voorschrijven-afspraken geneesmiddelen GGZ F. Beroepenlijst uit CONO Beroepenschema (van toepassing bij vrijgevestigde beroepsoefenaren) G. CONO Beroepenschema H. Contactinformatie voor zorgaanbieders I. Toelichting begrip casemixwijziging 3

4 Voorwoord Voor u ligt het zorginkoopbeleid 2015 voor GGZ zorg (cure) voor Menzis, Anderzorg en Azivo (hierna Menzis). Met dit document informeert de afdeling zorginkoop GGZ van Menzis u graag over het zorginkoopbeleid Met dit zorginkoopbeleid geven wij invulling aan onze rol als zorgverzekeraar en de visie en missie van Menzis. Ik nodig u graag uit om kennis te nemen van het zorginkoopbeleid, als basis om met ons afspraken te maken voor Afspraken die het fundament vormen van een goede relatie voor nu en in de toekomst. Menzis vindt het van belang dat we voor 2015 afspraken maken waarmee we gezamenlijk de beweging doorzetten naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke 2e lijn voor specialistische GGZ, substitutie van zorg naar een versterkte 1e lijn (Basis Generalistische GGZ en Basiszorg GGZ) en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement door patiënten (0e lijn). Dit zorglandschap sluit beter aan bij de veranderende zorgbehoefte van de patiënt en het belang van het beheersen van de kosten. Bestuurlijk akkoord Op 18 juni 2012 is het bestuurlijk akkoord GGZ gesloten. De grote lijn is een gerealiseerde afbouw van 1/3 van de klinische capaciteit in 2020 en stimulatie van preventie, zelfmanagement en het herstellend vermogen van cliënten in de GGZ. Menzis sluit zich aan bij deze punten van het bestuurlijk akkoord en heeft de doelen zoals beschreven in het akkoord vertaald binnen het zorginkoopbeleid GGZ In 2014 werd de Generalistische Basis GGZ ingevoerd. Doel van de Basis Generalistische GGZ is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de 1e lijn kan worden geboden in plaats van in de 2e lijn. Menzis wil voor 2015 de verdere invulling van de Basis Generalistische GGZ actief stimuleren door meer nog dan voor 2014 afspraken te maken met zorgaanbieders die zorgproducten leveren ten behoeve van de Basis Generalistische GGZ. Integrale zorg Menzis heeft beschikbaarheid van integrale zorg waarbij continuïteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, dichtbij en rondom de cliënt centraal staan, hoog in het vaandel. Deze integraliteit komt tot uiting doordat wij voor 2014 GGZ zorgaanbieders zowel contracteerden voor de Basis Generalistische GGZ als de Specialistische GGZ; dit voor zover men voldeed aan de kwalificaties en specificaties die voor het leveren van die zorg gesteld zijn. Om invulling te geven aan deze verdere integrale benadering is de afdeling Zorginkoop GGZ een intensievere samenwerking met de Zorginkoop Huisartsen en Geïntegreerde eerstelijnszorg aangegaan. Deze samenwerking uit zich in het op elkaar aansluiten van het zorginkoopbeleid. Tegelijkertijd zal Menzis, zoals in 2014 al is ingezet, voor 2015 nadrukkelijker gaan werken met een regiofocus. Vanuit een regiofocus wordt uitvoering gegeven aan de zorginkoop vanuit kennis van het zorglandschap in de regio en de specifieke zorgvraag van de regionale populatie. Het beoogde resultaat is kwalitatief goede en bereikbare GGZ-zorg voor onze verzekerden die dichtbij en rondom de cliënt georganiseerd is en die betaalbaar is voor de gemeenschap en voor een ieder individueel. Met betrekking tot de langdurige (verblijfs-)ggz werd voor 2014 het zorginkoopbeleid van de afdeling GGZ inkoop al nauwlettend afgestemd met de AWBZ-collega s. Een goede samenwerking was extra van belang in het licht van de per 2015 beoogde overheveling van de langdurige verblijfszorg van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet waarbij gelijktijdig een vergaande extramuralisatie van die zorg verwacht wordt. Bij 4

5 publicatie van dit beleidsdocument was echter nog steeds niet zeker of en in welke vorm deze overheveling per zal plaatsvinden. Hierdoor was het voor Menzis nog niet mogelijk concreet uitvoerend beleid hierover in dit document op te nemen. Cliëntenraden betrokken De zorg die we inkopen wil Menzis laten aansluiten op de wensen en behoeften van uw cliënten en onze verzekerden. Menzis heeft daarom de lokale Zorgbelangen, Regionale Expertise Teams (RET s) en cliëntenraden van instellingen binnen onze kernwerkgebieden betrokken bij belangrijke thema s voor het zorginkoopbeleid. Hierbij wordt ook gewerkt met een regiofocus, zodat de afspraken die gemaakt worden aansluiten op de directe omgeving van de cliënt. Kortom, het uitgangspunt voor het zorginkoopbeleid GGZ 2015 is dat afspraken leiden tot gepast gebruik van zorg en beschikbaarheid van meer integrale zorg die rond de cliënt wordt georganiseerd en niet de cliënt rond de zorg. Preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt staan hierbij centraal. In de kern betekent dit dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in samenhang wordt verleend. Een beweging naar voren, van klinisch naar ambulant, van de 2e naar de 1e lijn naar zelfmanagement. Dienke Hedemann, Manager Zorginkoop GGZ 5

6 1 Van visie tot beleid (samenvatting) 1.1 De zorginkoop van Menzis De wereld van zorg en zorgverzekeringen is volop in beweging. De zorgkosten lopen sterk op door de technologische vooruitgang, de vergrijzing en een toename van chronisch zieken. Daarnaast willen mensen meer eigen regie voeren in zorg en gezondheid. Bovendien worden klanten kritischer: zij willen goede zorg tegen een scherpe premie. Zorgverzekeraars worden geacht de toekomstbestendigheid van het zorgstelsel te waarborgen. Het voor onze klanten betaalbaar houden van de zorg en dus van de zorgpremie, is één van de leidende thema s voor de toekomstige zorginkoop. Deze ontwikkelingen vragen om een andere manier van inkopen en een andere organisatie van de zorg. Het betekent ook dat we naast meer grip op de zorgkostenontwikkeling, meer grip willen krijgen op de prestaties die zorgaanbieders voor dat geld leveren. Speerpunten inkoopbeleid Menzis De uitdaging om de zorg toekomstbestendig te maken, vraagt een meer geïntegreerde blik en een beleid voor de lange termijn. De komende jaren zet Menzis in op: Het substitueren van zorg door samen met zorgaanbieders het zorgaanbod in onze kernwerkgebieden ingrijpend te herstructureren. Het verhogen van de kwaliteit van zorg door samen met zorgaanbieders de lat hoger te leggen dan de medische minimumnormen, zodat onze klanten ook echt verschillen in kwaliteit en service kunnen waarnemen. Het stimuleren van zinnige en zuinige zorg door scherpe inkoopafspraken te maken. Het waarborgen van de integriteit van de zorgkosten door het invoeren van een planmatige en integrale vorm van controle. Binnen het toekomstig zorglandschap moet het navolgende hieraan bijdragen: Versterking van de nulde lijn (o.a. e-health, zelfmanagement, preventie); Een sterke en meer geïntegreerde eerste lijn; Beheerste en gematigde ontwikkeling van zorgkosten in de tweede lijn, met behoud of zelfs verbetering van de zorgkwaliteit; Een meer regionale en gedifferentieerde benadering 6

7 SGGZ GBGGZ Multidisciplinair & complex SGGZ HA-POH Zelfmgt Laagdrempelig & dicht bij huis GBGGZ Huisarts-POH E-health Preventie & zelfmanagement Visie op een betaalbare toegankelijke GGZ-zorg, ook in de toekomst Inkoop GGZ zorg 2015 Met het beleid voor 2015 richten wij ons met name op beheersing van de kostenontwikkeling van zorg, borging van een goede toegankelijkheid van zorg, verhoging van de klantgerichtheid van de zorg en verbetering en borging van de kwaliteit van zorg. Ten aanzien van deze focuspunten is voor Menzis datgeen van belang wat is samengevat in de navolgende paragrafen. Een verdere uitwerking hiervan is te vinden in de daaropvolgende hoofdstukken. 1.2 Klantgerichtheid Om de vraag van de cliënt te kunnen vertalen naar zorg(inkoop)beleid dienen cliënten betrokken te worden bij belangrijke thema s. Cliëntenparticipatie dient dan ook structureel een plek te krijgen binnen het beleidsproces. Hierbij dienen zorgaanbieder, cliënten-en/of familieraad en evt. zorgverzekeraar minimaal 1x per jaar een gestructureerd overleg te hebben. Monitoring van de klanttevredenheid door de zorgaanbieder bevordert de klantgerichtheid en kwaliteit van zorg (bv. Via CQ en/of klantfeedbacksysteem) Goed functionerende cliëntenraden bij instellingen met (langdurig) verblijf bevorderen de klantgerichtheid en kwaliteit van zorg De klant dient goed voorgelicht te worden omtrent alle aspecten van de GGZ, zowel inhoudelijk als met betrekking tot de zorgorganisatie; dit mede ter stimulering van zelfmanagement 1.3 Kwaliteit van zorg Gestructureerde zorgprogrammering (naar zorgvraagzwaarte) verhoogt de kwaliteit van zorg Gestructureerde Routine Outcome Measurement (ROM) is essentieel om het effect van de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren Het voldoen aan gestelde voorwaarden voor een adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap, vormt voor zowel de SGGZ als GBGGZ een belangrijk onderdeel van de borging van de kwaliteit van zorg 7

8 Een bewaking dat het zorgaanbod evidence based 1 is, verhoogd de kwaliteit van zorg 1.4 Beheersing kostenontwikkeling & bevordering doelmatigheid van zorg Beheersing van de kostenontwikkeling en bevordering van de doelmatigheid van zorg kan bereikt worden door: Zorg naar voren: o Goede aandacht voor preventie, zelfhulp, vroegdiagnostiek en behandeling: o Klachtbehandeling c.q. geïndiceerde preventie behoort tot het domein van de huisarts o Gerichte (GBGGZ of SGGZ) onderbouwde verwijzing vooraf is noodzakelijk o Substitutie van klinisch naar ambulant o Substitutie binnen de ambulante SGGZ o Substitutie van SGGZ naar GBGGZ o Terugverwijzing van SGGZ naar de huisarts bij chronische medisch stabiele cliënten E-health als substitutie van face-to-face-contacten Een heldere afbakening van indicatiegebieden DSM-IV as I en as II stoornissen die onder Geneeskundige GGZ vallen Van aanbodsturing naar vraagsturing Gestructureerde zorgprogrammering (naar zorgvraagzwaarte) verhoogt niet alleen de kwaliteit van zorg, maar ook de doelmatigheid van zorg. Verhoging van transparantie m.b.t. de zorgvraagzwaarte en effectmetingen helpt zorgverzekeraars in belangrijke mate te sturen op doelmatigheid. Doelmatig voorschrijfgedrag bespaart kosten zonder kwaliteitsverlies. Up-coding binnen de DBC-systematiek dient aangepakt te worden. 1 Zie ook bijlage C met de dynamische lijst van zorgactiviteiten die geacht worden wel/niet conform de stand van de wetenschap en praktijk zijn. 8

9 1.5 Toegankelijkheid van zorg Om te waarborgen dat er voldoende toegankelijke GGZ-zorg voor alle Menzis-verzekerden gecontracteerd is, stuurt Menzis in 2015 actief op de gewenste contracteergraad per regio en per vorm van zorgaanbod. Regionale afstemming met collega s medisch specialistische zorg, AWBZ-collega s, gemeenten (Wmo) en dergelijke is nodig om tot een meer integraal en sluitend aanbod te komen; dit met name ten aanzien van dementie, FACT-teams en de op handen zijnde extramuralisatie-slag die we (m.n. met betrekking tot de langdurige GGZ-zorg) met elkaar moeten maken. De inzet van FACTteams verhoogt de kwaliteit van zorg voor de EPA-doelgroep en helpt opnames te voorkomen. Zorg dient georganiseerd te worden (dicht) rond de cliënt en niet andersom Inzet van e-health maakt capaciteit vrij van zorgaanbieders om zo meer cliënten te kunnen bedienen. 1.6 Vervolg Ten aanzien van bovenstaande beleidsdoelstellingen waarbij zorgaanbieders direct betrokken zijn, zijn SMART-geformuleerde minimale contracteervoorwaarden en/of inkoopcriteria geformuleerd per relevante zorgaanbiedersgroep. Deze zijn aan te treffen in bijlage A. Voor achtergronden en uitwerking van de specifieke beleidsdoelstellingen, verwijzen wij u ook naar de betreffende secties van dit document, die u via de inhoudsopgave eenvoudig kunt vinden. 1.7 Voorbehoud Dit inkoopbeleid opgesteld door Menzis ten behoeve van de inkoop van curatieve GGZ 2015, is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de NZa. Menzis behoudt zich het recht voor om een correctie in het inkoopbeleid en het offerteformat of een aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien, na bekendmaking van deze documenten, maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de inkoop van curatieve GGZ, waaronder een wijziging van de aanspraken in de Zorgverzekeringswet. Menzis behoudt zich zonder meer en zonder tot enigerlei schadevergoeding te zijn gehouden, in ieder geval het recht voor: - de inkoopprocedure tussentijds om haar moverende redenen op te schorten, aan te passen of af te breken, - maatregelen te treffen/besluiten te nemen voor situaties die tijdens de publicatie van dit document niet bekend/voorzien waren; - de tijdsplanning te wijzigen; - geen overeenkomst te sluiten. 9

10 2. Menzis inkoopmodel 2.1 Inleiding Menzis wil samen met zorgaanbieders kwalitatief goede zorg voor onze klanten ook in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden. Om meer grip te krijgen op de kosten en de kwaliteit van prestaties die zorgaanbieders aan onze klanten leveren en een goede spreiding/toegankelijkheid van het zorgaanbod te bewerkstelligen, is een efficiënt en resultaatgericht inkoopmodel vereist. Binnen een dergelijk inkoopmodel dient enerzijds verbinding en samenwerking in het zorgveld goed tot stand gebracht te kunnen worden en anderzijds dient met meer aandacht en focus samen met zorgaanbieders gewerkt te kunnen worden aan de herinrichting van het zorglandschap. Deze herinrichting gaat gepaard met meer zelfmanagement, meer zorg naar GBGGZ & Basiszorg GGZ (huisarts / POH-GGZ) en meer focus binnen de SGGZ. Binnen het inkoopmodel dat Menzis voorstaat wordt ingekocht naar type zorgaanbieder. 2.2 Inkoop naar type zorgaanbieder Menzis streeft, daar waar mogelijk en gewenst, zoveel mogelijk maatwerk na. Hiertoe geeft Menzis op een drietal manieren gedifferentieerde zorginkoop vorm. Analoog aan het beleid van vorig jaar wordt in de inkoop een onderscheid gemaakt tussen GBGGZ en SGGZ en tussen instellingen en vrijgevestigden. Een volgende uitsplitsing die gemaakt wordt is een onderscheid in type zorgaanbieder. Het zorginkoopbeleid 2014 was veelal meer integraal opgesteld, waarbij enkel onderscheid gemaakt werd tussen GBGGZ en SGGZ en tussen instellingen en vrijgevestigden. Dit meer integrale beleid bracht met zich mee dat niet in alle gevallen recht kon worden gedaan aan de specifieke situatie van zorgaanbieders. Zodoende wordt voor 2015 meer maatwerk geboden en gedifferentieerd tussen verschillende type zorgaanbieders. In dit kader wordt voor de SGGZ-instellingen een viertal type zorgaanbieders benoemd: o o o o Algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ) Ambulante SGGZ instellingen PAAZ n / PUK n Verslavingsaanbieders In de kernwerkgebieden van Menzis is er speciaal aandacht voor de Zorggroepen GBGGZ en de eerstelijnssamenwerkingsverbanden waarbij de huisarts is aangesloten. Deze aanbieders van eerstelijnszorg zijn in de ogen van Menzis van belang voor het realiseren van vernieuwing in de eerste lijn om substitutie van zorg daadwerkelijk mogelijk te maken en voor versterking van de eerstelijnszorg. Voor de nabije toekomst is het mogelijk dat er nog meer type zorgaanbieders op basis van specialisaties zullen worden onderscheiden. Hiertoe zullen monitoring en praktijkvariatiestudies als belangrijke instrumenten dienen. 10

11 Voor de daadwerkelijke zorginkoop zijn accountmanagers, (senior) zorginkopers en een ondersteunend contracteerteam verantwoordelijk. De accountmanagers zijn aangesteld om in de kernwerkgebieden, samen met grote APZ en die SGGZ leveren in die kernwerkgebieden, het zorglandschap te herstructureren. In bijlage H is meer informatie te vinden over de specifieke contactinformatie per zorgaanbieder. Afhankelijk van de Menzis-omzet & het Menzis-marktaandeel, i.c.m. het al dan niet actief zijn in onze kernwerkgebieden, worden andere processen gehanteerd bij de zorginkoop (bijv. al dan niet face-to-face-contact of digitale contractering). 2.3 Minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria In de voorgaande paragraaf is toegelicht dat het zorginkoopbeleid 2015 is toegespitst op inkoop naar type zorgaanbieder. Hierbij wordt gedifferentieerd tussen: GBGGZ en SGGZ Instellingen en vrijgevestigden Vier typen SGGZ-instellingen: o Algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ) o Ambulante SGGZ instellingen o PAAZ n / PUK n o Verslavingsaanbieders De vertaling van het inkopen naar type zorgaanbieder vindt concreet zijn uitwerking in de minimale contracteervoorwaarden en (de weging van) de inkoopcriteria. De minimale contracteervoorwaarden en de scores en weging van de inkoopcriteria zijn te vinden in bijlage A. De minimale contracteervoorwaarden en inkoopcriteria komen daarnaast veelal bij de verschillende inhoudelijke onderwerpen aan bod. Deze inhoudelijke onderwerpen gelden voor alle zorgaanbieders. Indien in een specifiek geval een onderwerp alleen van toepassing is voor bepaalde zorgaanbieders of een andere impact heeft voor bepaalde zorgaanbieders, dan zal dit bij het betreffende onderwerp worden benoemd. 11

12 3. Ontwikkelingen in de GGZ 3.1 Inleiding Binnen de GGZ zijn diverse ontwikkelingen gaande. Deze ontwikkelingen zijn veelal geboren uit de noodzaak om de toekomstbestendigheid van ons zorgstelsel te waarborgen. Daartoe worden door diverse partijen keuzes gemaakt. Deze keuzes kunnen zowel overheidsmaatregelen betreffen, als ook keuzes die zorgaanbieders en zorgverzekeraars zelf maken om hun rol goed te vervullen. Dit hoofdstuk herbergt zodoende zowel externe ontwikkelingen als beleidsmaatregelen van Menzis. 3.2 Toekomstbestendigheid zorgstelsel Kostenbeheersing: Bestuurlijk akkoord De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal zorgaanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. In 2011 is dit aanleiding geweest voor het toenmalig kabinet om voor 2012 verschillende kostenbeheersende maatregelen te treffen. Om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is daartoe in juni 2012 het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ afgesloten. Dit akkoord heeft als ambitie bij te dragen aan de beheersbaarheid en inhoudelijke verbetering van het zorgstelsel en bovenal aan het belang van effectieve en efficiënte zorg voor cliënten. Met het sluiten van dit akkoord hebben overheid, zorgaanbieders, cliënten en zorgverzekeraars gezamenlijk verantwoordelijkheid genomen voor een beheerste uitgavenontwikkeling en kwaliteitsverbetering in de curatieve GGZ. Tegen de achtergrond van de verslechterde economische situatie en de negatieve impact daarvan op de overheidsfinanciën hebben partijen nieuwe afspraken gemaakt in aanvulling op het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ Deze afspraken zijn vastgelegd in het Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg Dit akkoord benadrukt het belang van een goed, stevig en gevarieerd zorgaanbod van de GGZ, om mensen met psychische aandoeningen te herkennen, diagnosticeren, behandelen en/of stabiliseren, wat in de kern betekent dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in goede samenhang moet worden verleend. In het akkoord hebben partijen gezamenlijk een inhoudelijke agenda afgesproken om bij te dragen aan een gevarieerd aanbod van kwalitatief goede en doelmatige zorg voor patiënten met psychische aandoeningen. Hierbij is het uitgangspunt dat de zorg rondom de patiënt wordt georganiseerd en niet de patiënt rond de zorg. Partijen hebben afgesproken in te zetten op gepast gebruik, doelmatigheid, efficiency en substitutie om de doelstellingen uit het akkoord te bereiken. Om de toekomstbestendigheid en daarmee de betaalbaarheid van het stelsel te waarborgen, dient stevig op kostenbeheersing te worden gestuurd. Om de benodigde kostenbeheersing te realiseren, steken diverse elementen uit het Bestuurlijk akkoord hierop in. Hierbij valt onder meer te denken aan ambulantisering, de invoering van de GBGGZ, versterking van de huisarts, ontwikkeling van 2 Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ , 18 juni Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg , 16 juli

13 zorgprogramma s en paden, effectmeting, benchmarking en het stimuleren van zelfmanagement en het bevorderen van het herstelvermogen van de patiënt Beperking uitgavengroei Partijen hebben zich in het Bestuurlijk akkoord geconformeerd aan een beperking van de uitgavengroei. Voor de periode van 2015 tot en met 2017 is een landelijk maximum groeipercentage afgesproken van 1,0% per jaar, exclusief indexatie voor loon- en prijsbijstelling. Het structurele groeipercentage van 1,0% sluit aan bij de demografische ontwikkeling. Het groeipercentage betreft een landelijk maximum groeipercentage. Individuele zorgaanbieders kunnen hier geen rechten aan ontlenen in de lokale onderhandelingen. Alle afspraken uit het akkoord moeten binnen de beschikbare financiële macrokaders bekostigd worden Macrobeheersinstrument en risicodragendheid Om zorg te dragen dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich daadwerkelijk houden aan bekostiging binnen de gemaakte afspraken en zodoende bewust omgaan met de beperkte beschikbare middelen, is een tweetal onderdelen voor de noodzaak tot beheersing van de beschikbare middelen van belang: 1. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de curatieve GGZ mogen het beschikbare macrobudget voor de curatieve GGZ niet overschrijden. De minister van VWS heeft een macrobeheersinstrument (MBI) ingevoerd om dit af te kunnen dwingen. Indien ondanks de gemaakte afspraken tussen marktpartijen toch overschrijdingen van het financiële kader optreden, kan het MBI worden ingezet. In dat geval dienen de zorgaanbieders die curatieve GGZ hebben geleverd hun aandeel in de overschrijding terug te storten in het Zorgverzekeringsfonds. De NZa stelt dit aandeel vast aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbieder in het totaal van de omzet van alle zorgaanbieders die onder het MBI vallen. 2. Zorgverzekeraars worden toenemend risicodragend voor de GGZ-inkoop. Vooraf wordt op basis van een aantal belangrijke kenmerken bepaald wat de norm is voor een zorgverzekeraar om uit te geven aan de curatieve GGZ. Dit wordt gedaan om verzekeraars te compenseren voor slechte risico s door het feit dat risicoselectie niet is toegestaan bij het aanbieden van zorgverzekeringen. Wanneer deze norm wordt overschreden, wordt dit nu nog voor een deel gecompenseerd. Dit heeft met name te maken met de mate van onzekerheid bij het vaststellen van de norm. Deze compensatie heeft echter een aflopend karakter en zal binnen enkele jaren volledig verdwijnen. Dit betekent voor zorgverzekeraars dat zij met zorgaanbieders goede afspraken moeten maken om de zorg zo doelmatig mogelijk te leveren. Hiertoe is het noodzakelijk dat er een prestatiebekostigingssystematiek komt met een daarbij horende productstructuur en declaratiesystematiek, waarbij een verband gelegd kan worden tussen de geleverde zorginspanning, passend bij de zorgvraagzwaarte 4 en de uitkomsten van de zorg. 4 Per naar zorgvraagzwaarte gespecificeerde diagnose/indicatie bestaat een min of meer gestandaardiseerde (doelmatige) behandeling c.q. zorgprogramma, waarvan de outcome c.q. het klinisch effect bekend is en waarbij bekend is wat het te verwachten genezingspercentage (en complicatiepercentage ) is. 13

14 3.2.4 Budgettering zorgaanbieders Het bovenstaande leidt ertoe dat Menzis samen met zorgaanbieders moet zorgen dat voor 2015 de afspraken m.b.t. de GGZ-zorgkosten binnen het beschikbare budget voor de inkoop van GGZ-zorg blijven, oftewel binnen het zogenaamde Macro Prestatie Bedrag (MPB). Dit bedrag is inclusief de in het Bestuurlijk akkoord afgesproken volumegroei en prijsindexatie en bevat tevens een correctie voor de Jeugd-GGZ, die per overgeheveld wordt naar de gemeenten. De langdurige intramurale verblijfs-ggz is nog geen onderdeel van dit kader, aangezien nog geen definitieve besluitvorming heeft plaatsgevonden over het al dan niet plaatsvinden van deze transitie per (zie paragraaf 3.9). Van het beschikbare budget voor de inkoop van GGZ-zorg wordt door Menzis de beschikbare 1% volumegroei gereserveerd voor versterking en vernieuwing van de eerstelijnszorg. Om deze versterking en vernieuwing te realiseren zullen de regiomanagers binnen Menzis in 2015 samenwerken met eerstelijnsaanbieders (bijv. eerstelijnssamenwerkingsverbanden) binnen de kernwerkgebieden van Menzis. Om te bewerkstelligen dat daadwerkelijk binnen het beschikbare budget voor de inkoop van GGZ-zorg wordt gebleven, maakt Menzis met elke gecontracteerde zorgaanbieder afspraken over een maximumbudget. Dit maximumbudget is ten hoogste het bedrag waar een zorgaanbieder recht op heeft voor het geheel van de geleverde zorg over Voor een nadere toelichting op de wijze waarop dit maximumbudget per zorgaanbieder wordt berekend, verwijzen wij u naar paragraaf 5.4 en naar het offerteformat of de online vragenlijst in het geval van vrijgevestigden Up-coding Naast het budgetteren van zorgaanbieders zijn er nog andere manieren waarop Menzis de zorgkosten tracht te beheersen. Een daarvan is het afspreken van een maximum gemiddeld uurtarief, zodat upcoding binnen de DBC-systematiek wordt tegengegaan. De DBC-systematiek is opgebouwd uit een systeem van tijdschrijven, waarbij de werkelijk bestede tijd in een vergoedingsrange valt. Deze vergoedingsrange biedt een grote mogelijkheid om de uurvergoeding te beïnvloeden. Uit onderzoek van DBC Onderhoud blijkt dat dit geen louter hypothetische situatie betreft. Er zijn zelfs diverse softwareleveranciers die zorg hebben gedragen voor een monitor waarmee kan worden gestuurd op de bestede tijd binnen een DBC. Dit betekent dat het uurtarief aanzienlijk hoger uit kan komen dan waar bij de opbouw van de DBC systematiek vanuit is gegaan. Wanneer dit structureel gebeurt, is sprake van up-coding. Het tegengaan van dergelijke upcoding is niet formeel geregeld in de DBC spelregels. Vanuit haar verantwoordelijkheid om doelmatige zorg in te kopen, gaat Menzis up-coding tegen door het hanteren van maximum gemiddelde uurtarieven. Menzis staat voor de SGGZ niet toe dat het gemiddelde uurtarief hoger is dan 111,- in combinatie met het afgesproken tariefpercentage. De basis voor dit uurtarief wordt gevormd door de aan het DIS aangeleverde DBC-informatie in combinatie met de verwachte prijsstijgingen. Voor de GBGGZ zal Menzis niet toestaan dat het gemiddelde uurtarief hoger zal zijn dan 97,- in combinatie met het afgesproken tariefpercentage. Wanneer de contractafspraak alleen over de chronische basis-generalistische GGZ gaat, is het maximale toegestane gemiddelde uurtarief 90,-. De 5 Beschikbaar vanaf medio augustus 14

15 basis voor het uurtarief is het verantwoordingsdocument normatief tarief prestaties basis GGZ 2014 van de NZa. De berekening van het gemiddelde uurtarief zal plaatsvinden door de gedeclareerde omzet van een zorgaanbieder te delen door de totaal op de DBC s/gbggz-producten verantwoorde tijdsinvestering. Menzis heeft het recht om het teveel gedeclareerde te verrekenen, dan wel terug te vorderen; ook als de zorgaanbieder binnen zijn maximumbudget blijft Meer cliënten bij gelijke omzet Menzis streeft naar betaalbare zorg door gepast gebruik en doelmatige behandeling op basis van resultaten. Om de wachtlijsten zo beperkt mogelijk te houden, zetten wij erop in per vergelijkbare inzet aan middelen meer cliënten te behandelen. Dit wordt gestimuleerd door een palet aan maatregelen, die hieronder worden beschreven. Gemiddelde (DBC)-prijzen Sinds de overheveling van de curatieve GGZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het macrokader van de GGZ, met name in de beginjaren, overschreden. De vraag naar GGZ-zorg overstijgt tot nu toe de beschikbare hoeveelheid middelen. Om die reden zullen er op verschillende gebieden doelmatigheidsslagen gemaakt moeten worden om zoveel mogelijk cliënten met de beschikbare middelen te helpen. Wij denken daarbij onder meer aan een verdere extensivering op instellingsniveau door o.a. afbouw van klinische capaciteit en gebruik van de mogelijkheden die internet of andere arbeidsbesparende technologie bieden binnen zorgprogramma s, bij behandelingen en bij behandelcontacten (e-health) van in zorg genomen cliënten. Om discussie over doelgroep-verschillen en zorgvraagzwaarte te vermijden, er is immers nog onvoldoende transparantie hierover, zal Menzis zorgaanbieders in 2015 nog primair met zichzelf vergelijken. Resultaten op dit punt dienen concreet tot uitdrukking te komen in het voorstel van de zorgaanbieder. Voor 2015 betekent dit dat wij het voorstel van de zorgaanbieder voor zorgverlening zullen toetsen aan de mate waarin meer cliënten worden geholpen bij een vergelijkbare omzet (de productieafspraak 2014 is hierbij het uitgangspunt). Hierbij wordt gekeken naar: Omzet per aantal geholpen unieke verzekerden (SGGZ, GBGGZ en totaal) Aantal & kosten per DBC per diagnosegroep Aantal & kosten van korte en diagnostische DBC's Aantal & kosten van GBGGZ-producten Aanname hierbij is dat de zorgaanbieder zich in 2015 op hetzelfde verzorgingsbereik richt als in 2014, dat wil zeggen: dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgzwaarte. Menzis is zich ervan bewust dat sturing op een lagere omzet per cliënt een prikkel tot cherry picking met zich mee brengt. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen lucratieve groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdienen. Indien de zorgaanbieder toch een casemixwijziging wil doorvoeren dient hiervan, met opgaaf van reden, expliciet melding te worden gemaakt bij het voorstel. Uitgangspunt is dat er geen lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om extensivering te bereiken. In bijlage I is een toelichting te vinden op het begrip casemixwijziging. 15

16 3.2.7 Crisisfunctie (out-reaching crisisdienst) In het geval van een crisis-dbc mogen alléén instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie deze openen en declareren. Crisis-DBC's worden daarom uitsluitend gecontracteerd bij zorgaanbieders die 24*7 crisisopvang verzorgen. Deze aanbieders hebben hiervoor speciale afspraken gemaakt met onder andere zorgverzekeraars, gemeenten en politie. De 24-uurs crisiszorg die deze crisisdiensten leveren wordt onder andere gekenmerkt door de niet-planbaarheid van zorg. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de patiënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren. 3.3 Gepast gebruik Geneeskundige GGZ zorg Gepast gebruik is een hot item binnen zorgverzekeringsland. Met name de NZa dringt aan op meer aandacht voor het zogenaamde gepast gebruik, omdat men de indruk heeft dat onvoldoende aandacht voor dit onderwerp mede debet is aan de tegenvallende hoge kostenontwikkeling binnen de gezondheidzorg. Wat betekent Gepast gebruik De term gepast gebruik van zorg houdt in dat de geleverde zorg onder de zorgverzekeringswet (Zvw) moet voldoen aan de voorwaarden die die Zvw daaraan stelt. Een viertal elementen, zoals benoemd in wet- en regelgeving, die elkaar deels kunnen overlappen, zijn hierbij cruciaal, te weten: Het betreft geneeskundige (oftewel: op curatie gerichte) zorg die huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen plegen te bieden; De geleverde zorg moet voldoen aan de normen van wetenschap en praktijk; Alleen medische indicaties die bij wet c.q. blijkens duidingen van het CVZ onderdeel uitmaken van het basispakket, behoren tot de verzekerde zorg; Een verzekerde moet op de zorg zijn aangewezen (medische noodzaak en doelmatigheid) Geneeskundige GGZ en Hoofdbehandelaarschap Met geneeskundig wordt aangegeven dat de Zvw primair bedoeld is voor de curatieve zorg. Dit betreft zorg die primair gericht is op genezing dan wel het terugdringen c.q. het medisch stabiliseren van een ziekteproces. Voor de GGZ is de zorg die psychiaters en klinisch psychologen (i.e. artikel 14 Wet BIG beroepsgroepen) plegen te bieden als de norm te achten voor Specialistisch GGZ-zorg. Onderdelen van de zorg die psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden wordt ook geboden door andere beroepsgroepen zoals met name GZ-psychologen en psychotherapeuten (i.e. artikel 3 Wet BIG beroepsgroepen). Deze laatste komen daardoor in aanmerking als (mede)behandelaar voor de SGGZ of als hoofbehandelaar in de GBGGZ. Hoe precies de scheidslijn ligt tussen (hoofdbehandelaarschap) GBGGZ en SGGZ, is met de introductie van de GBGGZ niet precies wettelijk geregeld en laat daarmee ruimte voor beleid van zorgverzekeraars. Dit laatste doet recht aan de eigen verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om kwaliteitsborgingscriteria te definiëren en te hanteren voor de in te kopen zorg; kwaliteitsborgingscriteria die recht doen aan de kwaliteit die verwacht mag worden van zorg op respectievelijk GBGGZ-niveau en SGGZ-niveau. Menzis heeft na de overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw vanaf het begin in haar verzekeringsvoorwaarden en contracteringsproces een actief hoofdbehandelaarschap-beleid 16

17 gevoerd dat recht doet aan haar verantwoordelijkheid de kwaliteit van de in te kopen zorg zo goed mogelijk te borgen. Menzis heeft daarbij ook een rol gespeeld bij het ontwikkelen van de zorgverzekeraars-breed gedragen normering hierin, zoals die is vastgelegd in de ZN-circulaire hoofdbehandelaarschap-ggz van december 2008 en de update van deze circulaire van juli In verband met de herinrichting van de GGZ (met de introductie van de GBGGZ per 2014), de daarmee samenhangende landelijke discussie met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap en de landelijke (mindere) ervaringen met de zogenaamde netwerk-instellingen, heeft Menzis haar beleid t.a.v. het hoofdbehandelaarschap voor 2014 verder aangescherpt; dit binnen de ruimte die de minister en het hoofdlijnenakkoord daarvoor biedt. Het ambitieniveau van dit beleid bleek echter op onderdelen niet goed aangesloten bij de huidige praktijkvoering, waardoor het beleid voor 2014 via amendering wat is aangepast. Menzis heeft voor 2015 haar beleid verder ontwikkeld door voor de verschillende type SGGZ-instellingen kwaliteitsnormen te formuleren, waarbij tevens onderscheid is gemaakt in klinische en ambulante behandeltrajecten. In hoofdstuk 3.4 is dit beleid t.a.v. het hoofdbehandelaarschap verder uitgewerkt De geleverde zorg moet voldoen aan de normen van wetenschap en praktijk Deze voorwaarde betekent dat de geleverde zorg evidence based (i.e. wetenschappelijke norm) dient te zijn en indien er voor een rechtmatige medische indicatie geen evidence based behandelingen beschikbaar zijn, geldt dat een door de beroepsgroep als best practice (i.e. praktijknorm) geachte en als zodanig erkende behandeling als verzekerde zorg in aanmerking komt. Het is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder alleen zorg ten laste van de Zvw te declareren die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Zorgverzekeraars hebben hierin echter ook een taak en wel om een en ander in deze in het inkoopbeleid zo goed mogelijk te borgen. Verder is het ook aan de zorgverzekeraar (als eerste) te beoordelen of een bepaald nieuw zorgaanbod gerekend kan worden tot zorg conform de wetenschap en praktijk; dit is voor de GGZ vaak echter moeilijk te bepalen. Bij verschillen in inzicht heeft het CVZ in deze het laatste woord. Menzis heeft vanaf het begin in haar minimale contracteervoorwaarden nadrukkelijk aangegeven dat de te leveren c.q. de gedeclareerde zorg in overeenstemming diende te zijn met de ontwikkelde Multidisciplinaire Richtlijnen GGZ en beroepsgroeprichtlijnen. Omdat deze richtlijnen echter niet altijd voldoende uitsluitsel geven, is landelijk in ZN-verband op basis van richtlijnenonderzoek en literatuuronderzoek een dynamische lijst van interventies opgesteld die niet dan wel wel dan wel onder voorwaarden conform de wetenschap en praktijk gerekend kunnen worden. Deze dynamische lijst (die overigens niet al het mogelijke zorgaanbod omvat) maakt sinds enige jaren onderdeel uit van het Menzis-inkoopbeleid. Deze lijst had reeds de (informele) instemming van CVZ en is nu ook door het CVZ formeel opgenomen in hun eindrapport deel 2 inzake de onbetwistbare geneeskundige GGZ. De meest up-to-date lijst is als bijlage C opgenomen in dit beleidsdocument. Zoals vermeld betreft dit een dynamische lijst die op basis van nieuwe inzichten en beoordelingen kan wijzigen. Menzis maakt op haar website steeds de meest actuele lijst beschikbaar. 17

18 3.3.3 Verzekerde Geneeskundige GGZ-zorg: afbakening Na de overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw is er langere tijd onduidelijkheid geweest welke medische indicaties onder de verzekerde geneeskundige GGZ behandeld mochten worden. Deze onduidelijkheid ontstond doordat bij de overheveling voor die zorg een productstructuur voor de GGZ werd geïntroduceerd op basis van het internationale classificatiesysteem voor alle mentale stoornissen/problemen, de DSM-IV. Hierdoor ontstond er in het veld (maar in aanvang ook bij bijvoorbeeld het CVZ en het ministerie van VWS) de (foutieve) indruk dat alle DSM-IV as I en as II stoornissen (m.u.v. Zwakzinnigheid) onder de GGZ-basisverzekering vielen. Pas vrij recent is CVZ middels de rapporten (onbetwistbare) Geneeskundige GGZ deel 1 en 2 alsnog met nadere duidingen ten aanzien van welke en wanneer DSM-IV as I en as II benoemde stoornissen een aanspraak voor verzekerde geneeskundige GGZ-zorg vormen. Helaas zijn deze duidingen niet altijd even scherp en expliciet geformuleerd en kon een en ander in de uitvoeringspraktijk daarom nog tot de nodige discussies leiden, dit met name ook met betrekking tot stoornissen NAO. Recente nadere gesprekken met het CVZ hebben hieromtrent echter tot meer duidelijkheid geleid. Dit heeft het mogelijk gemaakt voor 2015 tot een door het CVZ geaccordeerd uitgewerkt beleid met betrekking tot de afbakeningsproblematiek te komen. Deze uitwerking vindt men in bijlage B Medisch noodzaak & doelmatigheid De voorwaarde dat een verzekerde op de zorg moet zijn aangewezen betekent dat er sprake moet zijn van een medische noodzaak. Dit niet alleen om überhaupt voor zorg vanuit de Zvw in aanmerking te komen, maar ook voor de mate waarin men voor zorg vanuit de Zvw in aanmerking komt. Dit betekent feitelijk dat men alleen in aanmerking komt voor de meest doelmatig te achten zorgvorm passend bij de medische indicatie. Het betreft dus niet alleen een eis t.a.v. alleen de medisch noodzaak, maar tevens een doelmatigheidseis. Dat een therapeutische interventie al dan niet nodig (c.q. medisch noodzakelijk) is, is per casus meestal evident, dan wel redelijk goed vast te stellen. Welke therapeutische interventie(s) nodig is (zijn) en de mate waarin die interventies aangewend moeten worden, is meestal echter minder duidelijk, evenals de noodzaak voor Basiszorg GGZ, GBGGZ of SGGZ ambulante zorg of SGGZ klinische zorg. Dit mede omdat de stand van de wetenschap en praktijk voor de GGZ laat zien dat de mate van de (te verwachten) effecten van de mogelijk toe te passen therapeutische interventies vaak onduidelijk en erg verschillend per individu zijn. Ook zijn er binnen de GGZ nauwelijks objectieve maten voor de zorgvraagzwaarte (ZVZ) met daaraan gekoppeld (de mate van) inzet van specifieke therapeutische interventies. Zorgprogrammering, ZorgVraagZwaarte en ROM-meting Bovenstaande maakt een gerichte sturing en monitoring op doelmatigheid binnen een inkoopbeleid nauwelijks tot niet mogelijk; dit temeer daar diagnostische (ZVZ-)informatie mede in verband met privacyrestricties niet tot nauwelijks voor verzekeraars beschikbaar is. Daarom heeft Menzis de afgelopen jaren in haar inkoopbeleid met name ingezet op een meer indirecte manier van doelmatigheidbevordering, namelijk door in het inkoopbeleid richting zorgaanbieders zwaar in te zetten op bevordering van gestructureerde zorgprogrammering naar zorgvraagzwaarte en op bevordering van transparantie over de effecten van de geleverde zorg (ROM). Onder gestructureerde zorgprogrammering wordt in dit verband verstaan: het gestructureerd werken volgens algemeen aanvaarde (multidisciplinaire) richtlijnen, dan wel evidence based of best practice behandelmethoden, 18

19 vertaald naar een instellingsbrede protocollaire werkwijze met modulair opgebouwde behandelprogramma s gericht op de verschillende indicatiegebieden en waarbij de modulaire behandelprogramma s per indicatiegebied zijn gedifferentieerd naar zorgvraagzwaarte c.q. de ernst van de aandoening. Het Menzis-beleid wordt in deze voor 2015 doorgezet en daartoe zijn ook enkele minimale contracteervoorwaarden/inkoopcriteria t.a.v. zorgprogrammering en ROM-meting in de minimale contracteervoorwaarden /inkoopcriteria opgenomen (zie bijlage A). Verder was het Menzis-beleid hierin de afgelopen jaren ook gericht op bevordering van de landelijke ontwikkeling van een geüniformeerde ZVZ-indicator. Een eerste versie van zo n ZVZ-indicator is nu beschikbaar. Het discriminerend vermogen van deze indicator is echter nog onvoldoende om hem concreet als instrument in het inkoopbeleid mee te nemen. Wel zal de indicator worden gebruikt in verbandanalyse m.b.t. praktijkvariatie om zo gerichter met aanbieders het inhoudelijke gesprek aan te kunnen gaan. Doelmatig verwijzen De huisarts is binnen het Nederlandse bestel de eerst aangewezene om de individuele burger van medische zorg te voorzien. Tevens fungeert de huisarts als poortwachter en coördinator t.a.v. de overige medische zorg. In die hoedanigheid wordt van de huisarts t.a.v. de GGZ een transparant, matched care verwijsbeleid verwacht (dit houdt in: verwijzing naar GBGGZ waar dat kan en naar de SGGZ waar dat moet). Van de huisarts wordt daarbij verwacht dat in de verwijzing, naast de verwijsvraag, ook de (vermoede) DSM-IV benoemde stoornis, die als verwijsgrond geldt, concreet wordt benoemd, alsmede of het een verwijzing naar GBGGZ of SGGZ betreft. Met betrekking tot dit laatste dient de huisarts zich primair te laten leiden door de profielen zoals die door de NZa t.a.v. de GBGGZ-zorg zijn geformuleerd op basis van criteria m.b.t. de aard van de DSM-stoornis, de ernst van de problematiek, het risico, de complexiteit en het beloop van de klachten/aandoening. Bedoelde gerichte (i.e. GBGGZ of SGGZ), onderbouwde vooraf-verwijzing is ook opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden voor Doelmatig voorschrijven Menzis staat voor zinnig en zuinig gebruik van middelen. Ook in de keuze voor een geneesmiddel binnen de GGZ wordt hiernaar gestreefd. De arts schrijft conform de vigerende richtlijnen van zijn beroepsgroep voor, met inachtneming van alle relevante niet-medicamenteuze adviezen. Binnen de richtlijn maakt de voorschrijver een keuze voor het meest doelmatige geneesmiddel. Middelen worden op stofnaam (generieke naam) voorgeschreven. Wanneer deze stof is opgenomen in het preferentiebeleid van Menzis, dan heeft de cliënt uitsluitend recht op een aangewezen geneesmiddel, tenzij er medische noodzaak is voor een ander geneesmiddel. Om specialisten te stimuleren doelmatig voor te schrijven (binnen de richtlijnen van de beroepsgroep het goedkoopste middel), zijn voorschrijfindicatoren met normen opgesteld. Menzis stelt spiegelinformatie beschikbaar. De doelmatig voorschrijven-afspraken zijn uitgewerkt in bijlage E. 19

20 3.4 Hoofdbehandelaarschap in de GBGGZ en SGGZ Zorgverzekeraars hebben een eigen verantwoordelijkheid om in hun inkoopbeleid de kwaliteit van zorg zo goed mogelijk te borgen en dit op het niveau van de zorgvraag. Belangrijk in deze is onder andere dat verzekeraars borgen dat de zorg geleverd wordt door daarvoor voldoende gekwalificeerde behandelaars. Hierin speelt de invulling van het hoofdbehandelaarschap een belangrijke rol. Menzis heeft daarom in haar inkoopbeleid criteria geformuleerd die in deze kwaliteitsborging moeten bieden. Daar de kwaliteitsnormen die hierbij gehanteerd dienen te worden gerelateerd zijn aan de aard en complexiteit van de onderliggende zorgvraag, wordt in deze een onderscheid gemaakt tussen de GBGGZ en de SGGZ en binnen de SGGZ tussen een APZ, een PAAZ-PUK, een verslavingsaanbieder en een ambulante SGGZ instelling. Hierbinnen wordt, indien van toepassing, een verder onderscheid gemaakt in de kwaliteitsnormen tussen klinische behandeltrajecten en ambulante behandeltrajecten. Verder is er voor de SGGZ in de normering rekening gehouden met het al dan niet sprake zijn van een monodisciplinaire aanpak zoals we die in een vrijgevestigde praktijk zien of een meer multidisciplinaire aanpak zoals die doorgaans in een instelling van toepassing is Specialistische GGZ instellingen en vrijgevestigde specialisten Daar voor het moment breed gedragen veldnormen (nog) ontbreken baseert Menzis haar criteria inzake een adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de SGGZ op hetgeen diverse veldpartijen hierover hebben gepubliceerd, waaronder met name ook het conceptadvies van de IGZ en de limitatieve lijst van minister Schippers; dit gecombineerd met haar eigen inzichten en opvattingen op dit dossier alsmede de huidige uitvoeringspraktijk in de diverse type instellingen. Alles overwegende meent Menzis dat de invulling van het hoofdbehandelaarschap binnen de SGGZ aan navolgende voorwaarden dient te voldoen. Voor Specialistische GGZ Instellingen: Als hoofdbehandelaar (HB) komen voor de SGGZ instellingen BIG geregistreerde Psychiaters en Klinisch Psychologen in aanmerking. Indien er sprake is van een multidisciplinair overleg onder formele leiding (gezagsverhouding) van een psychiater of klinisch psycholoog mag ook de psychiater of klinisch psycholoog in opleiding, de psychotherapeut (al dan niet in-opleiding), gezondheidspsycholoog (al dan niet in-opleiding), de verslavingsarts (in geval van verslavingsproblematiek), sociaal geriater / specialist ouderengeneeskunde (in geval van psychogeriatrische problematiek) en een verpleegkundig specialist GGZ (voor de chronische patiëntendoelgroepen) optreden als uitvoerend hoofdbehandelaar (UHB). Conform bestaand beleid dient de instelling te verklaren dat de verpleegkundig specialist GGZ bevoegd en bekwaam is om voor de betreffende doelgroep als uitvoerend hoofdbehandelaar op te treden. De uitvoerend hoofdbehandelaar die in opleiding is kan geen dbc-producten openen en/of sluiten. De verantwoordelijkheden van hoofdbehandelaar (HB) eventueel uitvoerend hoofdbehandelaar (UHB) omvatten het navolgende: 1. Het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de HB zijnde een psychiater of klinisch psycholoog via face-to-face contact(en) met de cliënt/patiënt. Het is hierbij zeker niet noodzakelijk dat het gehele intake/diagnostische proces door de HB wordt verricht. 20

21 2. Het vaststellen van het behandelplan door de HB of door de UHB in afstemming met de HB, gericht op verantwoorde behandeling (naar de stand van wetenschap en richtlijnconform). 3. Door adequate communicatie voorwaarden scheppen waaronder de behandeling voor de specifieke cliënt/patiënt verantwoord kan worden uitgevoerd. Dit behelst onder meer dat de hoofdbehandelaars (HB en UHB) zich overtuigd weten van de bekwaamheid van de eventuele medebehandelaars. De organisatie is verantwoordelijk voor het bieden van verantwoorde zorg. 4. Erop toezien dat dossiervoering in alle fasen voldoet aan de gestelde eisen (HB of UHB). 5. Schriftelijke afspraken maken met de medebehandelaars over onder andere besluitvorming en de onderlinge taken en verantwoordelijkheden bij de behandeling van een specifieke cliënt/patiënt (HB of UHB). De organisatie voorziet in een professioneel statuut. 6. De HB laat zich door UHB of medebehandelaars zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de cliënt/patiënt informeren en toetst of de activiteiten van alle genoemde andere bijdragen aan de behandeling van de cliënt/patiënt en passen binnen het door de HB opgestelde/geaccordeerde behandelplan, op geleide van de door de HB vastgestelde diagnose. 7. HB, eventueel UHB en medebehandelaars treffen elkaar daadwerkelijk en in (multidisciplinair) teamverband, met de daartoe noodzakelijke frequentie, zodat de hoofdbehandelaar de hiervoor gestelde eisen kan waarmaken. 8. De HB of UHB draagt zorg voor een goede communicatie met de cliënt/patiënt en zorgt waar wenselijk voor goede communicatie met diens naasten over het beloop van de behandeling. 9. Voldoende inzicht in de voortgang van de behandeling van de cliënt/patiënt. Hiertoe toetst de HB of UHB door middel van face-to-face contacten tussentijds en de HB aan het eind van de behandeling of de concreet omschreven behandeldoelen zijn bereikt. De gemiddelde minimum dbc-geschreven-tijden voor de HB en UHB samen is in procenten: Verslavingsaanbieder klinisch traject: 20% ambulant traject: 30% Voor een APZ klinisch traject: 20% ambulant traject: 40% Voor ambulante SGGZ-instelling Ambulant traject: 40% Voor PAAZ-PUK klinisch traject: 50% ambulant traject: 60% 21