Allergie voor schimmels

Transcriptie

1 Allergie voor schimmels Samenvatting Ondanks de grote hoeveelheden sporen van schimmels die dagelijks worden geïnhaleerd, is de verdediging tegen deze sporen zeer efficiënt en worden deze zonder klachten verwijderd. Bij patiënten met aanleg tot allergie kan contact met schimmelsporen aanleiding zijn tot luchtwegklachten van onderste en bovenste luchtwegen. Deze klachten kunnen samenhangen met sensibilisatie tegen één of meerdere typen schimmelsporen. Onderzoek naar sensibilisatie tegen schimmels blijkt volgens onderzoek door huidtesten (verricht bij volwassenen) of specifiek IgE (verricht bij kinderen), een leeftijdsafhankelijk patroon te vertonen. De hoogste prevalentie komt voor rondom het achtste levensjaar, gevolgd door een permanente daling. Boven de leeftijd van jaar neemt de sensibilisatie tegen bepaalde schimmels (waaronder Aspergillus en Cladosporium) weer toe. Rond het achtste levensjaar blijkt de sensibilisatie voor Alternaria en Cladosporium het hoogste te zijn (> 30% bij allergische kinderen met luchtwegklachten, polikliniek Longziekten Groningen). Dit is merkwaardig aangezien sporen van Alternaria in Nederland in het algemeen 100-voudig minder voorkomen dan sporen van Cladosporium. Dit kan mogelijk samenhangen met de samenstelling van het Alternaria allergeen dat meer eiwitsplitsende enzymen bevat, die de passage van allergenen over het epitheel kunnen bevorderen. Ook de snelle groei en ontkieming van sporen van Alternaria kan hierbij een rol spelen. De internationale literatuur laat zien dat de sensibilisatie tegen schimmels, en die van Alternaria in het bijzonder, op de kinderleeftijd een samenhang vertoont met ernstig astma. Dit hangt ook samen met ademstilstand op vierjarige leeftijd. Hiernaast is de huidtest tegen Alternaria op jonge leeftijd voorspellend voor astma op latere leeftijd. In enkele studies werd deze associatie wel gevonden voor schimmels en met name niet voor de huisstofmijt! Op dit moment is de (causale) betekenis van sensibilisatie voor schimmels bij jonge kinderen (en op oudere leeftijd) voor het optreden van astma of rinitis nog niet duidelijk. Desalniettemin lijken huidige bevindingen (nationaal en internationaal) onderzoek naar de rol van deze schimmelsporen bij luchtwegziekten te rechtvaardigen. (Ned Tijdschr Allergie 2002;1:3-9) Trefwoorden - schimmel - schimmelsporen - expositie - allergie - prevalentie - sensibilisatie - leeftijd - astma - rinitis - IgE - huidtest Auteur H.F. Kauffman Inleiding Het onderzoek naar schimmels en allergie is begonnen met de studies van Blackley (1873) 1 die zelf een extract van Penicillium glaucum inhaleerde, hetgeen bij hem een aanval van Bronchial catarrh veroorzaakte. In Nederland is het onderzoek naar allergie voor schimmels gestart door Storm van Leeuwen (1925), 2 waarbij het meten van sporen van schimmels in de omgeving gecombineerd wordt met de studie naar de sensibilisatie (huidtest) en luchtwegreacties 3

2 op schimmelextracten. Deze combinatie van laboratorium en klinisch onderzoek is helaas in veel studies niet gebruikelijk. Hierdoor blijft veel onderzoek naar de aërobiologie van schimmels onduidelijk ten aanzien van hun klinische betekenis. De aërobiologische en klinische studies van Beaumont toonden aan dat het voorkomen van sensibilisatie tegen schimmels bij volwassen allergische patiënten een lage prevalentie heeft. 3 Hernieuwde belangstelling is ontstaan door studies naar sensibilisatie tegen schimmels op jonge leeftijd. De associatie van sensibilisatie voor schimmels (Alternaria) met de ontwikkeling van astma op latere leeftijd, alsook de associatie met het voorkomen van ernstige aanvallen van astma bij jonge kinderen, heeft nieuwe fundamentele vragen opgeroepen naar de rol van sensibilisatie tegen schimmels en astma. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige inzichten en nieuwe ontwikkelingen over schimmels en allergie. Indeling van de schimmels Schimmels behoren tot het rijk van de Myceteae, die onderverdeeld worden in de divisies I. Gymnomycota, II. Mastigomycota en III. Amastigomycota. De Amastigomycota wordt onderverdeeld in de subdivisies 1. Zygomyceten, 2. Ascomyceten, 3. Basidiomyceten en 4. Deuteromyceten ofwel Fungi imperfecti. De Zygomyceten, Ascomyceten en Basidiomyceten kennen allen zowel geslachtelijke als ongeslachtelijke vormen van voortplanting, terwijl de geslachtelijke voortplanting voor de Deuteromyceten veelal niet bekend is (vandaar de indeling in de Fungi imperfecti). Voor allergische verschijnselen van de luchtwegen blijken de twee subdivisies, Basidiomyceten en Fungi imperfecti, de belangrijkste genera te bevatten. Sensibilisatie tegen deze schimmels treedt op door inademing van de sporen die gevormd worden op meer of minder gespecialiseerde vruchtlichamen. Bij de Basidiomyceten (de paddestoelen), worden de sporen gevormd worden op zogenaamde Basidia. Bij de Ascomyceten kan sporevorming plaats vinden op het buitenoppervlak (morieljes en kluifjeszwammen) of juist in specifieke holtes (truffels). Bij de Fungi imperfecti vindt sporevorming (conidia) plaats op enkelvoudige of geaggregeerde schimmeldraden, de conidiophoor. De genera die van belang zijn voor allergische manifestaties zijn onder andere Cladosporium, Alternaria, Botrytis, Fusarium, Penicillium, Aspergillus, Helminthosporium, Phoma, Rhizopus, Epicoccum en Mucor. Een overzicht van schimmels die allergie kunnen veroorzaken, de klimatologische omstandigheden die schimmelgroei bevorderen en de methoden voor het meten van de sporen in de woon- en werkomgeving zijn beschreven in een recent overzicht van Bush en Portnoy 4 en een recente Nederlandstalige publicatie. 5 Diagnostiek van schimmelallergie De diagnostiek van allergie voor schimmels is moeilijk. Bij de anamnese zijn op basis van de klachten weinig specifieke kenmerken voor een schimmelallergie aan te geven. Wel kan men bij verdenking van een schimmelallergie specifieke vragen stellen over de woonomgeving (vochtigheid, zichtbare schimmelplekken) respectievelijk de arbeidsomstandigheden (boerderij, kwekerij, kas in de tuin of aan het huis, et cetera). Sensibilisatie kan ondubbelzinnig worden aangetoond door het meten van specifiek IgE tegen schimmels met behulp van de RAST (radio-allergosorbent test) methode, ook al zijn dit reeds lang enzym- of fluorescentiemetingen. Het meten van sensibilisatie door middel van een IgE meting is weliswaar behulpzaam, maar is (evenals de huidtest) niet bewijzend voor de klinische manifestatie van allergie tegen een bepaalde schimmel. 6 Sensibilisatie tegen verschillende allergenen komt regelmatig voor zonder dat er sprake is van een allergische manifestatie. Een provocatie (neus of lagere luchtwegen) kan dan in laatste instantie aantonen dat een bepaalde schimmel manifestaties van allergische verschijnselen kan oproepen, waardoor de relatie met de omgeving waarschijnlijker wordt. Als dan ook deze schimmel in de woon- of werkomgeving kan worden aangetoond, komt men tot de zelden voorkomende situatie van bewijsvoering van de relatie tussen schimmel en klachten. De prevalentie van positieve huidtesten voor schimmels laat internationaal grote verschillen zien, variërend van laag (0-5%) tot zeer hoog (40-50%). 6,7 Hoge prevalenties worden vaak gerapporteerd vanuit kinderstudies. 8 Verschillen in huidtests kunnen echter ook een gevolg zijn van verschillen in de kwaliteit van de extracten zoals deze van de diverse firma s betrokken worden. De ontwikkelingen in de recombinanttechnologie voor het genereren van individuele allergenen gaan thans zeer snel. Dit kan binnen afzienbare tijd een oplossing bieden voor de standaardisatie van IgEtesten (en huidtesten?) tegen diverse schimmels door combinaties van gedefinieerde recombinante allergenen te gaan gebruiken. 4 F E B R U A R I N R. 1

3 Expositie aan schimmels Sensibilisatie voor schimmels kan plaatsvinden, omdat de meeste sporen tussen de 3 en 10 μm groot zijn en dus gemakkelijk geïnhaleerd en in de luchtwegen gedeponeerd kunnen worden. Sensibilisatie komt het meest voor bij sporen van schimmels die vooral buitenshuis aanwezig zijn (Cladosporium en Alternaria). Sensibilisatie tegen de in huis aanwezige schimmels (Aspergillus en Penicillium) komt minder vaak voor. De mate van sensibilisatie voor deze schimmels is uiteraard afhankelijk van de expositie en is afhankelijk van het seizoen, vocht in de woning, agrarische omgeving en klimatologische condities. 9 Expositie aan Alternaria blijkt in een droog woestijnklimaat als Texas of Australië aanleiding te zijn tot een hoge sensibilisatie tegen Alternaria op jonge leeftijd. 10,11 Sensibilisatie voor huisstofmijt is in die omgeving daarentegen nagenoeg afwezig. Uit onderzoek in Leiden 12 en Groningen 13 blijkt dat sporen van Cladosporium zonder uitzondering het meeste voorkomen en in belangrijke mate de hoeveelheid schimmelsporen in Nederland bepalen (Tabel 1). Het aantal sporen van Alternaria is veel lager (vaak slechts 1-5% ten opzichte van Cladosporium). Van de andere schimmels onder andere de Basidiomyceten (paddestoelen) en de 25% niet determineerbare schimmels, die in hoge aantallen voorkomen, is geen onderzoek over sensibilisatie bekend. Dit betekent dat deze onbekende sporen een rol kunnen spelen bij schimmel-geïnduceerde allergische ziekten, terwijl dit (door gebrek aan het allergeenextract) niet meetbaar is. Europees onderzoek laat zien dat de prevalentie van sporen in Nederland ook elders in Europa gevonden worden, waarbij Cladosporium altijd het meeste voorkomt. 14 Prevalentie van sensibilisatie voor schimmels Uit een eerste onderzoek door Beaumont bleek dat bij volwassen personen de prevalentie van sensibilisatie op basis van huidtesten voor schimmels vrij laag was (2-5%). Sensibilisatie voor individuele schimmels was gevonden voor Penicillium (3%), Cladosporium (2,3%), Aspergillus (4,7%) en Botrytis (4,9%) en Alternaria (1,1%). 3 Latere analyses in een grotere groep volwassen personen (1.684) tonen aan dat (huid)sensibilisatie sterk afhankelijk is van de leeftijd. (Huid)sensibilisatie komt duidelijk meer voor in de jongere leeftijdsgroep (16-19 jaar). 15 De buitenschimmels Alternaria en Cladosporium blijken in de jongste groep de hoogste prevalentie te vertonen (circa 12%). Opmerkelijk is dat de sensibilisatie Genera en CFU per m 3 rangordelijst 1. Cladosporium Botrytis Gisten Penicillium Basidiomyceten Aspergillus Alternaria Anderen Mycelia Sterilia Niet determineerbaar Naar F. Beaumont (Universiteit van Groningen, proefschrift 1985). CFU = colony forming units, gemeten met de Anderson sampler. voor Alternaria ongeveer gelijk is aan die van Cladosporium, ondanks de grote verschillen in aantallen sporen in de buitenlucht. Dit suggereert verschillen tussen schimmels in het vermogen om te kunnen sensibiliseren. Tevens blijkt dat op latere leeftijd (> 50 jaar) de prevalentie voor bepaalde schimmels (Aspergillus en Cladosporium) weer kan toenemen. Prevalentie van sensibilisatie in een jongere groep patiënten met astma is recent onderzocht in samenwerking met de afdeling Kinderlongziekten in het Academisch Ziekenhuis Groningen, door het meten van specifieke IgE tegen verschillende schimmels in kinderen tussen de 0 en 15 jaar (Tabel 2, op pagina 6). Hierbij blijkt dat de hoogste prevalentie van verhoogd IgE tegen schimmels wordt gevonden tussen 5 en 10 jaar, met een prevalentie voor Alternaria en Cladosporium in dezelfde orde van grootte. Nadere analyse door middel van probability score studies laten een maximum voor sensibilisatie zien tussen 7 en 8 jaar voor de gemeten schimmels (36%). 16 In dezelfde groep kinderen neemt het IgE tegen huisstofmijt met de leeftijd toe tot 100% (sic!, polikliniek Longziekten) in de groep van jaar. De reden waarom de sensibilisatie voor schimmels een maximum bereikt bij deze leeftijd, terwijl IgE waarden tegen andere inhalatieallergenen tussentijds blijven stijgen, is onduidelijk. Mogelijk Tabel 1. Prevalentie van schimmelsporen wekelijks gemeten in Groningen tussen 1981 en

4 Tabel 2. Prevalentie (%) van positieve CAP-IgE tegen schimmels op de polikliniek Kinderlongziekten in het Academisch Ziekenhuis Groningen (n = 137). Schimmels Leeftijdsgroepen 0 - < 5 jaar 5 - < 10 jaar 10 - < 15 jaar Alternaria plus Cladosporium Penicillium plus Aspergillus Alle schimmels 16 36,4 28 (bewerkt naar G. Nolles et al) 16 reageert het immuunsysteem anders op potentieel schadelijke micro-organismen (bijvoorbeeld, eerst een Th2 type allergische reactie gevolgd door de meer verdedigende Th1 type reactie), dan tegen niet pathogene allergenen zoals huisstofmijt, gras- en/of boompollen. De mogelijkheid van tolerantie inductie tegen deze veel voorkomende micro-organismen kan echter ook een rol spelen. De toename van sensibilisatie op latere leeftijd kan samenhangen met een algemene afname van de immunologische defensieve reactie hetgeen leidt tot moeizamere verwijdering. Van deze situatie zullen de opportunistische schimmels, zoals Aspergillus fumigatus, gebruikmaken. Schimmels als oorzaak van allergische verschijnselen - astma en rinitis Allergenen van schimmels blijken oorzaak te kunnen zijn van zowel hogere (rinitis) als lagere luchtwegklachten (astma). 9,17 Vroege en late obstructieve reacties na inhalatie van schimmelextracten zijn beschreven voor Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Basidiomyceten en enkele andere schimmels. Aangezien deze reacties vrijwel zonder uitzondering worden waargenomen bij patiënten met sensibilisatie tegen meerdere allergenen, onder andere tegen huisstofmijt, is het moeilijk om aan te geven wat de feitelijke bijdrage is van de sensibilisatie tegen schimmels bij het optreden van obstructieve reacties in de thuissituatie. De prevalentie van schimmelallergie bij patiënten met chronische rinitis onderzocht bij patiënten met een positieve Phadiatop IgE is 7% voor het schimmelmengsel van Alternaria, Cladosporium, Penicillium en Aspergillus. 18 Deze sensibilisatie werd niet bevestigd met een provocatietest. Van groot belang is het recente onderzoek bij kinderen in Tucson dat aantoont dat het optreden van sensibilisatie tegen Alternaria op jonge leeftijd voorspellend is voor het ontwikkelen van astma op latere leeftijd. 10,11 Ook werd in een studie in 1999 aangetoond dat het optreden van sensibilisatie tegen Alternaria gerelateerd is met astma. 19,20 Tevens blijkt sensibilisatie voor Alternaria geassocieerd te zijn met ademstilstand bij kinderen van 4 jaar 21 en blijkt het een risicofactor voor levensbedreigend astma. 22 Of deze vroege sensibilisatie tegen schimmels een kenmerk is voor de aanleg tot astma of juist een oorzakelijke factor die tot astma kan leiden is nog niet duidelijk, maar is wel een vraag van groot theoretisch en praktisch belang. Aspergillus astma en allergische bronchopulmonaire aspergillose Aspergillus kan evenals de andere schimmels allergisch astma of rinitis veroorzaken. Bij deze patiënten worden wel positieve huidtests en specifiek IgE tegen Aspergillus gevonden, maar de vorming van IgG tegen Aspergillus (ELISA IgG titer) ligt binnen het normale gebied. Bij luchtwegen die beschadigd zijn (veelal bronchiëctasiën) kan Aspergillus zich hechten aan het epitheel van de luchtwegen en daar ter plekke gaan groeien. Bij patiënten met allergische aanleg kan dit leiden tot allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA). Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door langdurige perioden met ernstige bronchusobstructieve reacties, (sterk) verhoogde aantallen eosinofiele cellen in het bloed en extreem hoge waarden voor het serum totaal IgE en specifiek IgE tegen A. fumigatus. Ook serum en bronchoalveolaire lavage vloeistof vertonen sterk verhoogde waarden voor ELISA IgG en IgA tegen A. fumigatus. 23 Na behandeling met corticosteroïden, al dan niet gecombineerd met anti-schimmel therapie, neemt de exacerbatie snel af en kunnen binnen een aantal maanden de waarden voor totaal IgE en de ELISA-IgG titers naar veel lagere niveaus terugkeren (incidenteel zelfs normaal worden). 24 Bij regelmatig terugkerend ABPA en/of late behandeling, kan er ernstige irreversibele schade aan de luchtwegen worden toegebracht 6 F E B R U A R I N R. 1

5 die gepaard kan gaan met corticosteroïd resistent astma. Dit ziektebeeld komt in Nederland betrekkelijk weinig (meer) voor, mogelijk door het voorkomen van luchtwegschade (bronchiëctasiën) door vroege behandeling van bacteriële infecties op de kinderleeftijd. schimmel om te kunnen sensibiliseren (vergelijk Cladosporium met Alternaria). Aantasting van de integriteit van de epitheelbarrière en activatie tot cytokine productie kunnen mogelijk een belangrijke rol spelen bij de sensibilisatie en ontstekingsreacties tegen schimmels. Schimmels en factoren die bijdragen tot sensibilisatie De luchtwegen hebben efficiënte beschermingsmechanismen tegen de grote hoeveelheden schimmelsporen die dagelijks worden geïnhaleerd. Overzichten van deze afweermechanismen zijn eerder beschreven. 5,15,25 Factoren die bijdragen tot een verhoogde sensibilisatie zijn onder andere: De snelheid van vrijmaking van de allergenen. In tegenstelling tot allergenen van gras- en boompollen en huisstofmijten die binnen 1-10 minuten vrij komen, is de vrijmaking van allergenen uit schimmelsporen veel trager (Alternaria meerdere uren, Aspergillus sporen weinig tot geen allergenen vrij in 24 uur). Deze langzame vrijmaking van allergenen uit sporen kan mogelijk verklaren waarom de sensibilisatie zo laag is in vergelijking met de grote massa aan sporenmateriaal dat men inhaleert. De grootte van de spore; dit is van belang om diep in de luchtwegen te penetreren. Dit betekent dat het verwijderen van de spore een langere transporttijd nodig zal hebben (zoals Penicillium en Aspergillus met sporen van 3-5 μm). Sommige schimmels kunnen stoffen uitscheiden die trilhaar bewegingen remmen (Aspergillus fumigatus). Door dit langere verblijf in de luchtwegen neemt de kans op sensibilisatie toe. Schimmels kunnen veel eiwitsplitsende enzymen (proteasen) vrijmaken. De gevolgen van de aanwezigheid van proteolytische enzymen staan thans sterk in de belangstelling, nu gebleken is dat deze proteasen (onder andere uit huisstofmijten en proteasen uit de voedingsindustrie) een faciliterende rol lijken te spelen bij sensibilisatie en het ontstaan van astma. Recent onderzoek laat zien dat proteasen van schimmels de barrière van epitheelcellen in vitro kunnen verminderen en de epitheelcellen kunnen activeren tot cytokine productie. 26 Verder blijken er grote verschillen te bestaan tussen de capaciteit van diverse schimmels om proteasen uit te scheiden. Vooral Cladosporium blijkt dit slechts in geringe mate te produceren, hetgeen van belang kan zijn bij het relatief geringe vermogen van deze Preventie van schimmelallergie Preventie van een allergie voor schimmels die buitenshuis voorkomen zal moeilijk zijn. Plaatsen waar hoge concentraties van sporen worden aangetroffen zoals schuren van boerderijen, compost en de omgeving waar granen geoogst worden, dienen door patiënten met allergische aanleg vermeden te worden. Ook kassen in de tuin of aan het huis vooral bij het kweken van vruchten en tomaten 27 zijn plekken die ernstig met schimmels verontreinigd kunnen zijn. Binnenshuis is de belangrijkste aanbeveling om vochtige plekken tegen te gaan. Woningen met ernstige vochtverschijnselen zijn niet zonder kostbare maatregelen te verhelpen. Toepassing van filtratieapparatuur in huizen kan ook een aanzienlijke reductie van expositie aan allergenen mogelijk maken. 28 Meting van schimmelallergenen door middel van een ELISA methode liet zien dat schimmel antigenen efficiënt worden ingevangen in deze filtratieapparatuur (Dr. S. van der Heide, niet gepubliceerd). Dit kan mogelijk een oplossing bieden in huizen waar vochtoverlast niet goed te bestrijden is. De laatste mogelijkheid is desensibilisatie door toediening van specifieke schimmelextracten waar men gevoelig voor is. Dit is in Nederland niet gebruikelijk, maar succesvolle desensibilisaties voor Cladosporium en Alternaria zijn beschreven. 29 Conclusies Sensibilisatie tegen schimmels is afhankelijk van de leeftijd en komt vooral voor op jongere leeftijd (4-8 jaar), gevolgd door een continue daling met de leeftijd en blijkt een risicofactor te zijn voor het ontstaan van ernstig (levensbedreigend) astma. Op oudere leeftijd, boven 50 jaar, neemt de sensibilisatie tegen bepaalde schimmels, vooral Aspergillus, weer toe. Sensibilisatie is niet alleen afhankelijk van het aantal sporen dat geïnhaleerd wordt, maar heeft ook te maken met specifieke eigenschappen van een schimmel om te kunnen sensibiliseren. Hierbij lijkt de snelheid van vrijmaking van allergenen en het vermogen van schimmels met behulp van proteoly- 7

6 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Sensibilisatie voor schimmels is sterk afhankelijk van de leeftijd. Sensibilisatie wordt het meest waargenomen op jonge leeftijd (maximum tussen 7-8 jaar) en lijkt vooral voor te komen in de groep kinderen met astmatische klachten. 2. Op de kinderleeftijd komt sensibilisatie tegen Alternaria en Cladosporium in Nederland het meest voor. Ofschoon een samenhang met ernstige vormen van astma is gevonden, dient door nader onderzoek de samenhang tussen expositie en klachten nog aangetoond te worden. 3. Hoewel de sensibilisatie met toenemende leeftijd afneemt, kunnen ook op volwassen leeftijd sensibilisatie en gerelateerde klachten optreden, vaak als gevolg van hoge expositie in de werksituatie (kassen, combine activiteiten tijdens de oogst van granen). 4. Verdenking op allergische klachten door schimmels kan waarschijnlijk gemaakt worden door middel van huidtesten en/of IgE metingen tegen bepaalde schimmels. Door expositie aan schimmelextracten kan een samenhang tussen sensibilisatie en klachten worden aangetoond. 5. Indien er sprake is van aanwijzingen dat in de thuissituatie het huis vochtige plekken vertoont met al dan niet zichtbare schimmelplekken (badkamer en slaapkamer van de patiënt) dienen maatregelen voor vochtreductie te worden genomen. tische enzymen passage over het epitheel mogelijk te maken, van belang voor de IgE vorming. Sensibilisatie tegen schimmels is sterk afhankelijk van de expositie aan schimmelsporen hetgeen bepaald wordt door de plaats en de vochtigheid in de woonomgeving, respectievelijk werkplek. Referenties 1. Blackley C. Experimental researches on the cause and nature of Catharrus aestivus (hay-fever or hay-asthma). London: Storm van Leeuwen W, Kremer W. Schimmelpilz allergenen als Krankursachen. Klin Wochenschr 1927;6: Beaumont F, Kauffman HF, de Monchy JG, Sluiter HJ, De Vries K. Volumetric aerobiological survey of conidial fungi in the North-East Netherlands. II. Comparison of aerobiological data and skin tests with mould extracts in an asthmatic population. Allergy 1985;40: Bush RK, Portnoy JM. The role of abatement of fungal allergens in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2001;107:S Kauffman HF. Schimmels en Allergie. Capriolen 2000;1-16. Pharmacia en Upjohn BV, Diagnostics. 6. Malling HJ. Diagnosis of mold allergy. Clin Rev Allergy 1992;10: Howard WA. Incidence and clinical characteristics of mould allergy. In Al-Doory Y, Domson JF, eds. Mould Allergy, pp Philadelphia: Lea and Febiger, Koivikko A, Viander M, Lanner A. Use of the extended Phadebas RAST panel in the diagnosis of mould allergy in asthmatic children. Allergy 1991;46: Lopez M, Salvaggio JE. Mold-sensitive asthma. Clin Rev Allergy 1985;3: Halonen M, Stern DA, Wright AL, Taussig LM, Martinez FD. Alternaria as a major allergen for asthma in children raised in a desert environment. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Peat JK, Tovey CM, Mellis CM, Leeder SR, Woolcock AJ. Importance of house dust mite and Alternaria allergens in childhood asthma: an epidemiological study in two climatic regions of Australia. Clin Exp Allergy 1993;23: Nikkels AH, Terstegge P, Spieksma FThM. Ten types of microscopically identifiable airborne fungal spores at Leiden, The Netherlands. Aerobiologia 1996;12: Beaumont F, Kauffman HF, van der Mark TH, Sluiter HJ, de Vries K. Volumetric aerobiological survey of conidial fungi in the North-East Netherlands. I. Seasonal patterns and the influence of meteorological variables. Allergy 1985;40: Spieksma FThM. Presentation of spore counts according to type. In Wilken-Jensen K, Gravesen S, eds. Atlas of moulds in Europe causing respiratory Allergy., pp Copenhagen: ASK, Kauffman HF, Tomee JF, van der Werf TS, de Monchy JG, Koëter GK. Review of fungus-induced asthmatic reactions. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Nolles G, Hoekstra MO, Schouten JP, Gerritsen J, Kauffman HF. Prevalence of immunoglobulin E for fungi in atopic children. Clin Exp Allergy 2001;31: Salvaggio JE, Aukrust L. Mold-induced asthma. J Allergy 8 F E B R U A R I N R. 1

7 Clin Immunol 1981;68: Crobach MJJS, Kaptein AAKJA, Hermans J, Riderikhoff, Mulder JD. The Phadiatop test compared with RAST, with the CAP system; proposal for a third Phadiatop outcome: inconclusive'. Allergy 1994;49: Neukirch C, Henry C, Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Is sensitization to Alternaria alternata a risk factor for severe asthma? A population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Targonski PV, Persky VW, Ramekrishnan V. Effect of environmental molds on risk of death from asthma during the pollen season. J Allergy Clin Immunol 1995;95: Tariq SM, Matthews SM, Stevens M, Hakim EA. Sensitization to Alternaria and Cladosporium by the age of 4 years. Clin Exp Allergy 1996;26: Black PN, Udi AA, Brodie SM. Sensitivity to fungal allergens is a risk factor for life-threatening asthma. Allergy 2000;55: Kauffman HF, Beaumont F, Sluiter HJ, De Vries K. Immunologic observations in sera of a patient with allergic bronchopulmonary aspergillosis by means of the enzyme-linked immunosorbent assay. J Allergy Clin Immunol. 1984;74: Kauffman HF, Beaumont F. Serological diagnosis of Aspergillus infections. Mykosen Suppl 1988;2: Kauffman HF, Tomee JFC. Inflammatory cells and airway defense against Aspergillus fumigatus. Immunology and Allergy Clinics of North America. 1999;18: Kauffman HF, Tomee JF, Van De Riet MA, Timmerman AJ, Borger P. Protease-dependent activation of epithelial cells by fungal allergens leads to morphologic changes and cytokine production. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Kauffman HF, van der Heide S, de Vries K. Botrytis cinerea: a study of the immunological properties during growth. Incidence of antibodies against B. cinerea in a group of patients with aspergillosis. Int Arch Allergy Appl Immunol 1987;83: Heide S van der, van Aalderen WM, Kauffman HF, Dubois AEJ, de Monchy JG. Clinical effects of air cleaners in homes of asthmatic children sensitized to pet allergens. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Malling HJ. Immunotherapy for mold allergy. Clin Rev Allergy 1992;10: Correspondentie-adres auteur: Dr. H.F. Kauffman, biochemicus, universitair hoofddocent Academisch Ziekenhuis Groningen Afdeling Allergologie Laboratorium Allergologie en Longziekten Interne Geneeskunde Hanzeplein GZ Groningen Tel.: Fax: h.f.kauffman@path.azg.nl 9