Regionale ondersteuning, organisatie en infrastructuur bij de zorg en dienstverlening aan kwetsbare ouderen

Transcriptie

1 augustus 2019 Regionale ondersteuning, organisatie en infrastructuur bij de zorg en dienstverlening aan kwetsbare ouderen Angelien Borgdorff en Martien Bouwmans

2 INHOUD Definitie regionale ondersteuning 3 > Aanleiding van het onderzoek 4 > Doel van het onderzoek 4 > Wie hebben we gesproken? 5 > Thema s in de gesprekken 5 > Regionale en lokale gespreksthema s 6 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot kenmerken ouderenzorgprogramma 7 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot organisatie, samenwerking en infrastructuur 7 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot overige regionale ondersteuning 8 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot financiering en contractering 9 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot ICT en gegevensuitwisseling 10 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot genoemde succesfactoren 11 > Bevindingen uit interviews met betrekking tot genoemde knelpunten 12 > Rode draden uit de bevindingen 13 > Vraagstukken voor nadere uitwerking integrale zorg voor kwetsbare ouderen 14 > Suggesties voor regio s bij implementatie van integraal zorgprogramma kwetsbare ouderen 15 > 2

3 Definitie regionale ondersteuning Regionale ondersteuning is de organisatie- en infrastructuur (én de ondersteuning bij het opzetten en borgen daarvan) van de integrale zorg- en dienstverlening aan kwetsbare ouderen. 3

4 Aanleiding van het onderzoek Veel partijen zijn betrokken bij organisatie van integrale ouderenzorg. Partijen kunnen elkaar moeilijk vinden in het maken van concrete afspraken rondom zorg en dienstverlening aan kwetsbare ouderen voor wat betreft: - Visie op integrale zorg - Financiering - Resultaten en monitoring - ICT/communicatie Doel van het onderzoek Inzicht verkrijgen in: - Welke vormen van regionale ondersteuning er zijn, in brede zin. - Welke infrastructurele-, organisatie-, samenwerkings- en financieringsafspraken partijen maken. - Hoe men resultaten van de regionale ondersteuning zichtbaar maakt. Duurzaam maken van de structuur, de organisatie en de financiering daarvan. Kennis delen. 4

5 Wie hebben we gesproken? Gezond Veluwe (Harderwijk e.o.) Om U 3.0 (Utrecht) Onze Huisartsen (Arnhem e.o.) Precies! (Eindhoven) Samen Oud (Coevorden) SGZ (Zoetermeer) Thema s in de gesprekken Belangrijke kenmerken van het ouderenzorgprogramma Organisatie, samenwerking en infrastructuur in de regio Financiering ICT en gegevensuitwisseling Randvoorwaarden, succesfactoren en geleerde lessen 5

6 Regionale en lokale gespreksthema s Regionaal De visie op proactieve, integrale ouderenzorg Samenhang borgen Partners bij elkaar brengen Samenwerkingsafspraken met regionale partners Keuze digitaal communicatieplatform Contractering/financiering/organisatie van integrale ouderenzorg Afspraken over resultaten van regionale ondersteuning en financiering e.v. Lokaal Uitvoering ouderenzorgprogramma Afspraken met sociaal domein over (gerichte) casefinding en vervolgstappen Samenwerkingsafspraken met lokale partners Implementatie en gebruik van digitaal communicatieplatform Inzet middelen voor integrale zorg Resultaatafspraken op lokaal- en cliëntniveau e.v. 6

7 Bevindingen uit interviews met betrekking tot Kenmerken ouderenzorgprogramma Uitvoering van het ouderenzorgprogramma varieert - Niet overal proactieve en gerichte casefinding in zorg en sociaal domein. - Niet overal afspraken over opvolging signalen kwetsbaarheid. - Structureel aanhaken van sociaal domein op regionaal en lokaal niveau slechts in 2 regio s. - Verschillen in invulling van het MDO (in kernteam of met oudere zelf en benodigde disciplines). Meestal kernteam gevormd vanuit ha-praktijk: ha-wv-pvk meestal vaste deelnemers. Soms SO, casemanager dementie en/of sociaal werker aangesloten. Kernteam heeft een trekker (coördinator of praktijk-/wijkverpleegkundige). In aantal gevallen wijkzorgnetwerken opgezet (elkaar kennen, casuistiekbespreking, samenwerkingsafspraken). Bevindingen uit interviews met betrekking tot Organisatie, samenwerking en infrastructuur In aantal gemeenten wordt geen doelgroepenbeleid gevoerd (bv kwetsbare ouderen). Soms is regionale visie/agenda aanwezig, meestal niet. Meestal wel bestuurlijk overleg. Preferente WV aangesloten in kernteam, echter meerdere WV aanbieders in de regio actief. Proactieve (i.p.v. reactieve), integrale zorg vraagt om extra inzet (bv gerichte casefinding, huisbezoek en MDO bij hoog risico kwetsbaarheid). In regio s met veel gemeenten is het moeilijker om uniforme afspraken te maken rondom organisatie van de integrale ouderenzorg. Elkaar kennen en vertrouwen op lokaal en regionaal niveau is essentieel voor samenwerking. 7

8 Bevindingen uit interviews met betrekking tot Overige regionale ondersteuning De ROS speelt soms een (project)ondersteunende rol, maar niet alle regio s maken daar gebruik van. De ROS kan vanuit haar rol geen eigenaar zijn van het proces, omdat ze geen contractpartner zijn. Dat zijn de partijen zelf. Indien integrale ouderenzorg is opgenomen in het werkplan van de ROS, dan wordt de ondersteuning bekostigd uit de beleidsregel. Wanneer dat niet het geval is dan financieren partijen de eventuele ondersteuning (deels) uit eigen middelen. Vaak biedt huisartsenorganisatie (zorggroep) de regionale ondersteuning en is trekker van het netwerk. Soms aangevuld met bestuurder VVT en ziekenhuis. Gemeente is nergens de regionale trekker. 8

9 Bevindingen uit interviews met betrekking tot Financiering en contractering Bekostiging van zorg en ondersteuning (6 stappenplan) komt op dit moment uit reguliere middelen en bekostiging (module kwetsbare ouderen, DBC ouderen, aanspraak wijkverpleging, AIV, subsidie gemeente, subsidie WLZ voor SO). Contractering van module kwetsbare ouderen soms door zorggroep, soms door individuele praktijk. In één geval krijgt praktijk extra geld vanuit zorggroep voor samenwerking in de wijk (indien module wordt afgenomen bij zorggroep). Financiering van infrastructuur en organisatie over domeinen heen nooit duurzaam (projectsubsidies). Geen extra middelen voor het organiseren en onderhouden van het MDO of ander samenwerkingsoverleg, behalve daar waar O&I hiervoor wordt ingezet. Deelname aan wijksamenwerking door apotheek en paramedici worden niet gefaciliteerd. In één geval resultaatsafspraken op basis van geïntegreerd jaarplan voor ROS- en O&I gelden. Onduidelijkheid over wie, welke onderdelen van de organisatie, infrastructuur en ondersteuning zou moeten financieren. Zorgkantoor speelt geen rol in de financiering van de organisatie en infrastructuur, terwijl de rol van het zorgkantoor wel groter wordt gezien de toename van WLZ bij thuiswonende ouderen. Verzekeraar neemt geen deel aan ontwikkeling/bestuurlijke structuur van integrale ouderenzorg in de regio. Heeft alleen invloed via contracterende zorgaanbieders. Soms is ZV betrokken in projectfase. In één geval financiert de gemeente mee aan de verpleegkundige inzet in het programma. Sommige netwerken maken gebruik van subsidies: ZonMW: lokale netwerken en JZOJP (juiste zorg op de juiste plaats). 9

10 Bevindingen uit interviews met betrekking tot ICT en gegevensuitwisseling Digitaal communicatieplatform werkt als katalysator voor afstemming en samenwerking. Er zijn verschillende systemen/platforms actief in het land. Financiering van een dergelijk platform varieert: door zorggroep en/of gemeente en/of zorgverzekeraar. In een enkel geval afspraken over gegevensuitwisseling (wat, hoe, met wie) en privacy. Wens om géén dubbele registratie te voeren. PGO kan hierin op termijn mogelijk uitkomst bieden. Het beschikken over en samenbrengen van data voor spiegelinformatie en evaluatie (leren en verbeteren) werkt als katalysator, maar data zijn soms moeilijk te genereren. 10

11 Bevindingen uit interviews met betrekking tot Genoemde succesfactoren Samenwerking tussen partners in de regio laten ontstaan, afspraken niet dichttimmeren; financiering volgt inhoud. Bestuurlijk draagvlak en persoonlijk leiderschap. Coördinerende, daadkrachtige en uniformerende rol van een zorggroep in stad/regio. Een gezamenlijk bekostigde onafhankelijk projectleider. Dit geeft integraal commitment en draagvlak. Gebruik van een digitaal platform waarmee zorgverleners en patiënt veilig digitaal met elkaar kunnen communiceren. Ontsluiten, gebruiken en delen van data over ouderenzorg uit meerdere bronnen (zorgverzekeraar-gemeente). Eén verantwoordelijke per wijk die MDO coördineert en partijen committeert, over de domeinen heen. Nek uitsteken en initiatief nemen. Respect hebben voor elkaars tempo en accepteren dat niet alles lukt. Elkaar kennen! 11

12 Bevindingen uit interviews met betrekking tot Genoemde knelpunten Netwerkzorg bemoeilijkt eigenaarschap. Wie is de aanspreekbare organisatie bijvoorbeeld voor contractering? Welke juridische entiteit kan een dergelijk netwerk aannemen? Hoe regel je het mandaat vanuit de partners? Gemeenten voeren vaak verschillend beleid in één regio met een tijdshorizon van 4 jaar, terwijl een samenhangende, eenduidige aanpak op regioniveau vraagt om langdurige commitment van partijen (ZV, HA, VVT, gemeenten). Borging van de organisatie en uitvoering van integrale ouderenzorgprogramma ontbreekt vaak. Afspraken meestal niet op papier. Regionale en lokale trekkracht en monitoring blijft nodig. Dit hangt vaak op gecommitteerde personen. Regie op regionale digitale communicatie rondom en met patiënten en financiering daarvan ontbreekt. De systemen zijn verschillend. PGO kan op termijn mogelijk uitkomst bieden. Financiering van de organisatie van de zorg en regionale ondersteuning is niet duurzaam en niet multidisciplinair in de volle breedte. Bijdrage vanuit WLZ ontbreekt. Arbeidsmarktproblematiek (capaciteitstekort) en vele wijkverpleegkundige aanbieders in de wijk. Het is moeilijk en kostbaar om (bruikbare) te data te genereren en te koppelen t.b.v. evaluatie. 12

13 Rode draden uit de bevindingen Integrale ouderenzorg vraagt om: Een gedragen, integrale visie op zorg en ondersteuning aan kwetsbare ouderen in een regio; Samenwerking tussen zorg- en sociaal domein op alle niveaus (op regionaal-, wijk- en praktijkniveau); Leiderschap en bestuurlijk commitment; Duurzame financiering over de domeinen heen; Een integraal en eenduidig beleid in een regio; Regionale ondersteuning bij de implementatie en het creëren van randvoorwaarden; Gebruik van regionale data en veilige digitale communicatietoepassing. 13

14 Vraagstukken voor nadere uitwerking Integrale zorg voor kwetsbare ouderen Het gaat om nieuwe organisatie van de zorg over de domeinen heen. Dat vraagt om een ander, domeinoverstijgend instrumentarium. Dat levert de volgende vraagstukken op: Een regionale, gedragen, domeinoverstijgende, integrale visie op zorg en het beleid voor kwetsbare ouderen komt niet vanzelf tot stand. Regionale afspraken zijn nodig om het tot stand komen van een dergelijke visie te organiseren en deze in praktijk te brengen. Betrokken partijen uit zorg en welzijn doen er verstandig aan om hier gezamenlijk voorzieningen voor te treffen. Integrale zorg en ondersteuning vraagt om integrale en structurele en multidisciplinaire financiering vanuit alle partijen. De WLZ ontbreekt daar nu in. Het verdient aanbeveling om financiering vanuit de drie domeinen (ZVW, WMO, WLZ) verder uit te werken. Bestaande middelen kunnen beter benut worden (bv. ROS, O&I). Een essentieel onderdeel in integrale ouderenzorg is de vroegsignalering, Multidomeinanalyse (MDA) en het MDO. Het verdient aanbeveling om uit te werken hoe de organisatie van de vroegsignalering, MDA en het MDO duurzaam geborgd wordt. Het organiseren van uniforme, veilige, digitale communicatie is essentieel voor integrale zorg. Een vraagstuk is hier hoe men komt tot aanschaf, bekosting en het gebruik van één systeem in een regio. 14

15 Suggesties voor regio s bij implementatie van Integraal zorgprogramma kwetsbare ouderen In de bevindingen zijn al veel aanknopingspunten te vinden voor implementatie van het zorgprogramma. In aanvulling daarop hieronder nog een paar belangrijke suggesties: Maak gebruik van reeds ontwikkelde hand- en draaiboeken en tools (bv. vlindermodel LAEGO, methoden vroegsignalering, gespreks- en rekentool, Handreiking kwetsbare ouderen). Maak, zolang er nog geen sprake is van structurele financiering, gebruik van subsidiemogelijkheden voor verstevigen van lokale netwerken en JZOJP, maar voorkom afhankelijkheid van projectfinanciering. Meelopend onderzoek maakt focus mogelijk: doen we de juiste dingen op de juiste manier? Regel een coördinator die het wijknetwerk en het MDO organiseert. Overweeg regionaal gezamenlijke aanschaf van één digitaal communicatieplatform. Oriënteer op de mogelijkheden van dataverzameling en koppeling vanuit verschillende bronnen. Dit kan gebruikt worden als spiegelinformatie, om lacunes in de zorgverlening op te sporen, en voor evaluatie. 15

16 COLOFON Auteurs Angelien Borgdorff Martien Bouwmans De volgende partijen zijn hierbij betrokken LHV, V&VN, InEen, NHG, KNGF, KNMP, Laego, Patiëntenfederatie Nederland, ZN, VWS, Sociaal Werk Nederland, de VNG en Actiz. Voor meer informatie en vragen kunt u een sturen naar info@ineen.nl augustus < >

17 Regionale ondersteuning, organisatie en infrastructuur bij de zorg en dienstverlening aan kwetsbare ouderen augustus 2019