Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland,

Transcriptie

1 Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, Den Haag, augustus 2014

2 Auteurs J.F. van Rest C.G.M. Erkens G. de Vries Referenties Evaluatie bron- en contactonderzoek bij tuberculosepatiënten in Nederland, Illustratie voorblad Foto is in eigen beheer van KNCV Tuberculosefonds

3 Inhoudsopgave Samenvatting 4 Executive summary 5 1. Inleiding 6 2. Methoden 7 3. Resultaten Bij welke indexpatiënten is bron- en contactonderzoek vaker uitgevoerd? Dekkingsgraad Hoe groot waren bron- en contactonderzoeken en welke factoren bepaalden de omvang? Welke methoden van onderzoek zijn toegepast in het bron- en contactonderzoek? Wat was de opbrengst van tuberculose en latente tbc-infectie bij het bron- en contactonderzoek en welke factoren van de indexpatiënt waren daarop van invloed? Opbrengst naar intensiteit van contact Opbrengst naar etniciteit Transmissie en groepsinfecties Discussie Conclusies en aanbevelingen Literatuur 23 BIJLAGE 1 Module bron- en contactonderzoek Osiris-NTR (versie 2014) 24 BIJLAGE 2 Tabellen en figuren bij de resultaten 25 3

4 Samenvatting De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) vereist regelmatige evaluatie van screening ten einde de effectiviteit te bewaken. Daaronder valt ook het bron- en contactonderzoek in de tuberculosebestrijding. Sinds 2006 registeren GGD en daarom de gegevens over de omvang en de opbrengst van het bron- en contactonderzoek in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Dit rapport omvat de analyse van de gegevens over de periode KNCV Tuberculosefonds voerde de evaluatie uit. Op een na registreerden alle GGD en gegevens van bron- en contactonderzoek in het NTR. Bij 61% van de tuberculosepatiënten werden één of meer contacten onderzocht. Bron- en contactonderzoek werd vaker verricht als de indexpatiënt een besmettelijke vorm van tuberculose had, de indexpatiënt een Nederlandse etniciteit had en de tuberculose naar aanleiding van klachten was vastgesteld. Ruim contacten werden onderzocht, waarvan op latente tuberculoseinfectie (LTBI) met een huidtest of bloedtest. De overige contacten werden op actieve tuberculose onderzocht met een thoraxfoto. Tweehonderdzeventig contacten hadden actieve tuberculose en een LTBI. De prevalentie van tuberculose is daarmee 439 per onderzochte contacten en van LTBI 6,7%. Bij eersteringscontacten van microscopie- of kweekpositieve patiënten was de prevalentie van tuberculose zelfs per Bij Nederlandse indexpatiënten werden gemiddeld meer contacten onderzocht en vaker op LTBI gescreend, terwijl juist bij contacten van niet-nederlandse indexpatiënten relatief vaker tuberculose of LTBI werd vastgesteld. De evaluatie toont aan dat bron- en contactonderzoek in Nederland een zeer effectieve methode is voor de vroege opsporing en preventie van tuberculose. De opbrengst aan (secundaire) tuberculosegevallen bij bron- en contactonderzoek is vergelijkbaar met die van de screening van asielzoekers. Via bron- en contactonderzoek worden bovendien veel contacten geïdentificeerd met een LTBI die voor een preventieve behandeling in aanmerking komen. Contactonderzoek kan aan efficiëntie winnen door de contacten van niet-nederlandse indexpatiënten ook op LTBI te screenen en contactonderzoek te beperken tot contacten met een reëel risico op blootstelling en alleen op te schalen indien er overtuigende aanwijzingen zijn voor transmissie. De resultaten en de aanbevelingen van deze evaluatie worden voorgelegd aan de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT). De aanbevelingen om bij contactonderzoek nadruk te leggen op screening op LTBI en opschaling te beperken zijn al opgenomen in de nieuwe CPT-richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. 4

5 Executive summary The Dutch Population Screening Act requires regular evaluation of screening interventions in order to monitor and assess its effectiveness. This requirement includes source and contact investigation in tuberculosis control. Since 2006 municipal health services (GGDs) therefore record the size and yield of source and contact investigation in the Dutch Tuberculosis Register (NTR). This report covers the analysis of the data over the period The evaluation was carried out by KNCV Tuberculosis Foundation. All but one GGD reported source and contact investigation data to the NTR. Contacts were investigated in 61% of the 4,500 notified tuberculosis patients. Source and contact investigation was done more often if the index patient had a infectious form of tuberculosis, the index patient had a Dutch ethnicity, or tuberculosis was diagnosed in patients presenting with symptoms. More than 61,000 contacts of tuberculosis patients were examined, of which 45,000 screened for latent tuberculosis infection (LTBI) with a skin test or blood test. The other contacts were examined for active tuberculosis with a chest radiograph. Two hundred and seventy contacts had active tuberculosis and 3,050 LTBI. The prevalence of tuberculosis was 439 per 100,000 contacts and 6.7% for LTBI. For close contacts of smear-positive or culture-positive pulmonary tuberculosis patients the prevalence was even higher: 1,100 per 100,000. Contacts of native index patients were more often screened and more often examined for LTBI, while tuberculosis and LTBI was relatively more frequently diagnosed among contacts of non-native index patients. This evaluation shows that source and contact investigation in the Netherlands is a very effective method for the early detection and prevention of tuberculosis. The yield of tuberculosis cases in sourceand contact investigation is comparable to tuberculosis screening of asylum seekers. However, source and contact investigation also identifies many contacts with LTBI eligible for preventive treatment. Efficiency of contact investigation can be improved if contacts of non-native index patients are also screened for LTBI and scaling up of contact investigation is limited to situations with convincing evidence of transmission. The results and recommendations of this evaluation will be submitted to the Committee for Practical Tuberculosis Control (CPT). Recommendations to emphasize LTBI screening in source and contact investigation and limit scaling up to large numbers are already included in the new CPT guideline Tuberculosis source and contact investigation. 5

6 1. Inleiding Bron- en contactonderzoek (BCO), bestaande uit contactonderzoek of bronopsporingsonderzoek, wordt beschouwd als een belangrijke interventie in de tbc- bestrijding in landen met een lage tbcincidentie (1,2). Contactonderzoek wordt gedaan onder personen die in contact zijn geweest met een patiënt met besmettelijke tuberculose en is gericht op het vroegtijdig opsporen en behandelen van personen die een tbc-infectie hebben opgelopen of al actieve tuberculose hebben ontwikkeld. Bronopsporingsonderzoek wordt ook gedaan bij patiënten met niet-besmettelijke tuberculose, wanneer de bronpatiënt nog onbekend is en in Nederland mogelijk traceerbaar is. Het bestrijdingsdoel van BCO is de transmissieketen te onderbreken. BCO dient daarom zowel een individueel als een collectief belang en dient overwogen te worden bij iedere tbc-patiënt. De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) stelt dat het te verwachten nut van bevolkingsonderzoek moet opwegen tegen de risico s daarvan voor de gezondheid van de te onderzoeken personen. De Wbo vereist regelmatige evaluatie van de screening (inclusief BCO), om de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek te bewaken. In 1999 schreef de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport GGD en voor om daartoe samen met KNCV Tuberculosefonds en de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) de screening voor tuberculose jaarlijks te evalueren. Vanwege de te verwachten beleidsconsequenties vinden evaluaties om de drie tot vijf jaar plaats. Deze evaluatie van het BCO is uitgevoerd door KNCV Tuberculosefonds in samenwerking met de afdelingen tuberculosebestrijding van de GGD en. Het is één van de tbc-bestrijdingstaken die KNCV Tuberculosefonds uitvoert en waarvoor zij een subsidie van de Nederlandse overheid ontvangt. De CPT-werkgroep Monitoring Screening van Risicogroepen (MSR) adviseerde bij de opzet van de evaluatie. Voor de evaluatie zijn de volgende vragen gesteld: 1. Bij welke indexpatiënten is BCO vaker uitgevoerd? 2. Hoe groot waren BCO s en welke factoren bepaalden de omvang? 3. Welke methoden van onderzoek zijn toegepast in het BCO? 4. Wat was de opbrengst van tuberculose en van latente tbc-infectie (LTBI) bij het BCO en welke factoren van de indexpatiënt waren daarop van invloed? Een beschrijving van de methoden en de onderzoekspopulatie staat in hoofdstuk 2, de resultaten in hoofdstuk 3, de bespreking in hoofdstuk 4 en de conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5. 6

7 2. Methoden GGD en rapporteren sinds 1 januari 2006 de resultaten van BCO via het landelijke surveillancesysteem Osiris-NTR in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Via deel 1-3 van Osiris-NTR wordt de tbc-patiënt gemeld volgens de Wet publieke gezondheid aan het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM en worden demografische kenmerken, ziekte- en behandelgegevens geregistreerd. Via deel 4 (zie Bijlage 1) worden de resultaten van het BCO gerapporteerd, waarbij allereerst gevraagd wordt of er een BCO is verricht. Indien dat zo is, volgen er vragen over het aantal opgeroepen en onderzochte personen, de wijze van onderzoek en het aantal contacten met tuberculose en LTBI. De gegevens van BCO van patiënten gemeld tussen 1 januari 2006 en 31 december 2010 zijn geïncludeerd in de evaluatie. In totaal was 99% van de deel 4 meldingen in de periode afgerond en gevalideerd. Een BCO werd ook geëxcludeerd als er sprake was van inconsistente data, namelijk als: - in een contactring meer personen werden onderzocht dan er in totaal opgeroepen waren; - het aantal onderzochte contacten ongelijk was aan de som van het aantal onderzochte contacten met een röntgenfoto en met een tuberculinehuidtest (THT)/interferon-gamma release assay (IGRA); - er meer contacten met LTBI werden gevonden dan contacten met THT/IGRA onderzocht waren; - het aantal gevonden contacten met tuberculose en met LTBI samen meer was dan het aantal onderzochte personen. De NTR Registratie Commissie gaf goedkeuring voor verstrekking van de geanonimiseerde patiëntgegevens. De volgende gegevens werden verstrekt: diagnosejaar, geslacht, leeftijd, etniciteit, risicogroep, soort tuberculose, Ziehl-Neelsen (ZN)/auraminekleuring en kweekresultaten van sputum en broncho-alveolaire lavage (BAL), reden van onderzoek (klachten, screening). Per onderzochte contactring: het aantal opgeroepen en onderzochte contacten en het aantal contacten met tuberculose en LTBI. Definities Dekkingsgraad - De dekkingsgraad voor tuberculosescreening is het aantal onderzochte contacten gedeeld door het aantal opgeroepen contacten. - Het percentage LTBI screening is het aantal met THT/IGRA onderzochte contacten gedeeld door het totaal aantal onderzochte contacten. Opbrengst - De opbrengst of prevalentie van tuberculose is het aantal contacten met tuberculose gedeeld door het totaal aantal onderzochte contacten. - De opbrengst of prevalentie van LTBI is het aantal contacten met LTBI (exclusief contacten met actieve tuberculose) gedeeld door het aantal onderzochte contacten met THT en/of IGRA. Transmissie en groepsinfectie De opbrengst van BCO per indexpatiënt is als volgt geclassificeerd: - Geen transmissie, indien er in BCO geen contacten met tuberculose of LTBI zijn gevonden; - Mogelijke transmissie, indien er in BCO tenminste één contact met tuberculose of met LTBI is vastgesteld; - Groepsinfectie, indien er in BCO bij 20 of meer contacten tuberculose of LTBI is aangetoond (3). 7

8 Besmettelijkheid De besmettelijkheid van de indexpatiënt is ingedeeld in vier categorieën op basis van de soort tuberculose, de ZN/auraminekleuring en kweekresultaten van het sputum en/of de BAL: 1 ZN-positieve : patiënten met en met ZN/auramine positief sputum of BAL; 2 Kweekpositieve : patiënten met, waarbij sputum/bal niet ZN/ auramine-positief was, maar de kweek wel positief voor Mycobacterium tuberculosis complex; 3 Kweeknegatieve : patiënten met, waarbij zowel de ZN/ auramine als de kweek van sputum/bal niet positief of onbekend was; 4 Extrapulmonale tuberculose : patiënten met uitsluitend extrapulmonale tuberculose. Patiënten met zowel pulmonale als extrapulmonale tuberculose zijn als geclassificeerd. Patiënten uit categorieën 1 en 2 zijn potentieel infectieus; het BCO is in dit geval een contactonderzoek. Patiënten uit categorieën 3 en 4 zijn niet besmettelijk (enkele uitzonderingen daargelaten) en het BCO is dus een bronopsporingsonderzoek. Etniciteit Patiënten geboren in het buitenland of met één of beide ouder(s) geboren in het buitenland zijn als niet-nederlands beschouwd, de overige patiënten als Nederlands. Risicogroep Patiënten kunnen tot meerdere risicogroepen behoren. In dit rapport worden patiënten die tot meerdere risicogroepen behoren in elke risicogroep apart meegeteld. Voor de statistische analyse van de gegevens is gebruik gemaakt van SPSS (versie ). 8

9 3. Resultaten Patiënten in het NTR : (100%) Geen bron of contactonderzoek gegevens geregistreerd: 785 (14,9%) GGD registreert structureel bron- en contactonderzoek: (85,1%) Inconsistente data: 44 patiënten (1,0%) Patiënten in analyse: (99,0%) Geen (of onbekend) bron of contactonderzoek verricht: (38,3%) Bron of contactonderzoek verricht: (61,7%) Contacten onderzocht: (97,5%) Geen contacten onderzocht: 68 (2,5%) Figuur 1. Stroomschema inclusie indexpatiënten in de evaluatie. Vijfentwintig van de 26 GGD en registreerden structureel gegevens over BCO in Osiris-NTR gedurende de evaluatieperiode. Deze 25 GGD en meldden in totaal (85,1%) van de patiënten die in de periode aan het NTR zijn gemeld (Figuur 1). Vanwege inconsistente data zijn 44 (1,0%) patiënten geëxcludeerd, wat resulteerde in indexpatiënten. Bij (61,7%) patiënten is in Osiris-NTR gemeld dat er een BCO werd verricht; bij (60,1%) zijn ook daadwerkelijk contacten op tuberculose of LTBI onderzocht. 9

10 3.1. Bij welke indexpatiënten is bron- en contactonderzoek vaker uitgevoerd? Tabel 1 laat zien dat BCO vaker werd uitgevoerd: - Bij vrouwen (63%) dan bij mannen (58%) met tuberculose. - Bij indexpatiënten tussen 45 en 59 jaar (70%) en tussen 60 en 74 jaar (72%) dan bij indexpatiënten tussen 0 en 14 jaar (33%) of tussen 15 en 29 jaar (50%). - Bij Nederlandse indexpatiënten (69%) dan bij niet-nederlandse indexpatiënten (57%). - Bij indexpatiënten die vanwege klachten werden gediagnosticeerd (66%) dan bij indexpatiënten die actief zijn gevonden (33%). - Bij indexpatiënten met ZN-positieve (90%) dan bij indexpatiënten met alleen kweekpositieve (65%). Bronopsporingsonderzoek werd bij minder dan de helft van de indexpatiënten met kweeknegatieve (36%) of met extrapulmonale tuberculose (45%) gedaan. - Bij 10% (114 van de 1.176) van alle ZN-positieve indexpatiënten is geen BCO verricht (bij 8% geen BCO als deze patiënten passief waren opgespoord en 26% geen BCO in geval van actieve opsporing). - Bij asielzoekers korter dan 2,5 jaar in Nederland (32%, 26 van de 81) en illegalen (20%, 9 van de 44) werd er vaker geen BCO uitgevoerd (niet in tabel). Tussen bovenstaande variabelen bestaat echter interactie. De gegevens zijn daarom gestratificeerd weergegeven naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en de wijze van opsporing (de belangrijkste bepalende factoren of een BCO is gedaan) in tabellen 2 en 3. Als voorbeeld van de interactie zijn de resultaten bij indexpatiënten jonger dan 15 jaar illustratief: - Bij slechts 33% van deze indexpatiënten is een BCO gedaan. - Maar slechts een klein percentage van deze indexpatiënten heeft ZN-positieve (7%, 14 van de 199). Bij deze patiënten werd vrijwel altijd een BCO gedaan (93%, 13 van de 14). - Ook kweekpositieve kwam relatief weinig voor (14%, 27 van de 199) bij deze indexpatiënten. Bij 63% werd een BCO uitgevoerd, vrijwel gelijk aan het gemiddelde percentage uitgevoerde BCO s (65%) bij indexpatiënten met kweekpositieve. - Bij de overige 158 (79%) indexpatiënten jonger dan 15 jaar was er sprake van een kweeknegatieve of extrapulmonale tuberculose. In principe is in deze groep alleen een bronopsporingsonderzoek geïndiceerd. Bronopsporingsonderzoek werd slechts bij 12 van de 85 patiënten (14%) met kweeknegatieve gedaan. De verklaring voor dit lage percentage is dat een groot deel (94%; 71 van de 85) van deze patiënten zelf actief gevonden is, meestal via een contactonderzoek, zodat de bron al bekend was. De stratificatie naar besmettelijkheid en wijze van opsporing gecombineerd is voor ZN-positieve en kweekpositieve weergegeven in Figuren 1a en 1b. Samen met tabellen 2 en 3 laten deze zien dat: - Bij passief opgespoorde patiënten met ZN-positieve zijn er geen verschillen percentages uitgevoerde BCO s tussen subgroepen naar geslacht, leeftijd en etniciteit (voor elke subgroep >90%; totaal 92%). - Bij actief opgespoorde patiënten met ZN-positieve is minder vaak een BCO verricht (74%); vooral minder vaak bij indexpatiënten in de leeftijdsgroepen en jaar. - Bij passief opgespoorde patiënten met kweekpositieve is het percentage uitgevoerde BCO s 76%; voor actief opgespoorde patiënten met kweekpositieve 45%. - Bij actief opgespoorde indexpatiënten met kweeknegatieve of extrapulmonale tuberculose is bij 10% van de patiënten een BCO verricht en bij passief opgespoorde patiënten respectievelijk 59% en 48%. (tabel 3). 10

11 100% 1 % 0,9 90% % 0,8 80% % 0,7 70% % 0,6 60% % 0,5 50% % 0,4 40% % 0,3 30% % 0,2 20% % 0,1 10% % 00% % Nederland niet-nederland Actieve opsporing Passieve opsporing Figuur 1a. Percentage bron- en contactonderzoek verricht bij ZN-positieve patiënten naar leeftijd en etniciteit voor actieve en passieve opsporing. 100% 11% 0,9 90% 0.9% 0,8 80% 0.8% 0,7 70% 0.7% 0,6 60% 0.6% 0,5 50% 0.5% 0,4 40% 0.4% 0,3 30% 0.3% 0,2 20% 0.2% 0,1 10% 0.1% 00% 0% Ac eve opsporing Actieve opsporing Passieve opsporing Passieve opsporing Nederland niet-nederland Figuur 1b. Percentage bron- en contactonderzoek verricht bij kweekpositieve patiënten naar leeftijd en etniciteit voor actieve en passieve opsporing. 11

12 3.2. Dekkingsgraad Bij de indexpatiënten met een uitgevoerd BCO werden contacten opgeroepen en (87%) contacten onderzocht op tuberculose of LTBI. In tabel 4 is te zien dat: - De dekkingsgraad geleidelijk afneemt van 91% in 2006 tot 84% in De dekkingsgraad het hoogst is rondom 0-14 jarige indexpatiënten (94%), en bij alle andere leeftijdscategorieën tussen de 85% en 88% is Hoe groot waren bron- en contactonderzoeken en welke factoren bepaalden de omvang? 100% 90% 100% 80% 70% 90% 60% 80% 70% 50% 60% 40% 50% 30% 40% 30% 20% 20% 10% 0% 100% Nederlands niet-nederlands ZN-positieve Kweekpositieve Kweeknegatieve Extrapulmonale tuberculose Actieve opsporing Passieve opsporing Figuur 2. Omvang van bron- en contactonderzoeken 101+ naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit, besmettelijkheid van indexpatiënten en wijze van opspring (alleen indien contacten zijn onderzocht). De omvang van het BCO naar etniciteit en leeftijd is weergegeven in figuur 2. Hierin is te zien dat: - Bij 62% van alle indexpatiënten bij wie een BCO is uitgevoerd, beperkte BCO zich tot maximaal 10 contacten, bij 29% van de indexpatiënten werden tussen de 11 en 50 contacten onderzocht en bij 4% van de indexpatiënten omvatte het BCO meer dan 100 contacten. Vijf BCO s omvatten meer dan contacten. Deze vijf grote contactonderzoeken vonden plaats tijdens de eerste twee jaren (2006 en 2007) van de evaluatie. - Bij indexpatiënten van 75 jaar en ouder omvatte het BCO in meer dan de helft van de gevallen meer dan 10 contacten. - Het BCO bij Nederlandse indexpatiënten was vaak groter dan BCO bij niet-nederlandse indexpatiënten. - Alle grote contactonderzoeken (>500 contacten) werden uitgevoerd bij passief gevonden indexpatiënten. 12

13 - Contactonderzoeken waren gemiddeld groter bij indexpatiënten met ZN-positieve dan bij indexpatiënten met alleen kweekpositieve : bij twee derde van de indexpatiënten met ZN-positieve, en bij één derde van de indexpatiënten met kweekpositieve werden meer dan 10 contacten onderzocht. Bij bronopsporingsonderzoek beperkte het onderzoek zich in meer dan 85% van de BCO s tot minder dan 10 contacten. In Figuur 3 zijn de gegevens uit Tabel 1 (geen contacten onderzocht) en Tabel 5 (wel contacten onderzocht) gecombineerd weergegeven voor verschillende variabelen. 100% 90% 80% 100% 100% 80% 70% 90% 60% 80% 70% 50% 60% 40% 50% 30% 40% 30% 20% 20% 10% 0% 0% Nederlands niet-nederlands ZN-positieve Kweekpositieve Kweeknegatieve Extrapulmonale tuberculose Actieve opsporing Passieve opsporing Figuur 3. Omvang van bron- en contactonderzoeken 101+ naar totaal, leeftijdscategorieën, etniciteit, besmettelijkheid van indexpatiënten en wijze van opsporing (inclusief geen bron- en contactonderzoek /geen contacten onderzocht). Het gemiddelde aantal onderzochte contacten wordt sterk beïnvloed door een beperkt aantal zeer grote contactonderzoeken. De mediaan geeft daarom een beter inzicht in het aantal onderzochte contacten rond een tuberculosepatiënt. De mediaan van het aantal onderzochte contacten voor alle BCO s was 7 (Tabel 4). De mediaan was veel groter bij 75+ jarige indexpatiënten (mediaan=14), bij Nederlandse indexpatiënten (mediaan 12 versus 6 bij niet-nederlandse indexpatiënten) en bij ZN-positieve indexpatiënten (mediaan=20) (Figuur 4). Bij ZN-positieve indexpatiënten is zowel de mediaan als de interkwartielafstanden veel groter dan bij indexpatiënten met andere vormen van tuberculose. Dat betekent dat bij indexpatiënten met ZN-positieve er meer contacten worden onderzocht en de spreiding van de omvang van het BCO veel groter is: bij een kwart van deze BCO s werden tussen 1-8 contacten onderzocht, in een kwart tussen 9-20 contacten, in een kwart contacten en in een kwart van de BCO s werden meer dan 44 contacten onderzocht (met als maximum 1.347). De spreiding van de omvang van het BCO is ook groter bij kinderen <15 jaar en bij Nederlandse indexpatiënten. 13

14 Aantal contacten onderzocht Figuur 4. Mediaan en interkwartielafstanden van het aantal contacten onderzocht. 75+ Nederlands niet-nederlands ZN-positieve Kweekpositieve Extrapulmonale tuberculose Kweeknegatieve Actieve opsporing Passieve opsporing 3.4. Welke methoden van onderzoek zijn toegepast in het bron- en contactonderzoek? Van de onderzochte contacten werden (73%) onderzocht op LTBI door middel van THT/IGRA (Tabel 4 en 6). - Contacten van Nederlandse patiënten (83%) werden vaker op LTBI onderzocht dan contacten van niet-nederlandse indexpatiënten (65%). - Contacten van patiënten jonger dan 15 jaar werden frequenter op LTBI onderzocht dan contacten van oudere indexpatiënten. - Contacten van patiënten die actief werden opgespoord, werden minder vaak op LTBI onderzocht. - Contacten werden frequenter op LTBI onderzocht naar mate de indexpatiënt besmettelijker was: bij ZN-positieve, kweekpositieve, kweeknegatieve en extrapulmonale tuberculose indexpatiënten werden respectievelijk 76%, 71%, 67% en 55% van de contacten op LTBI onderzocht. - Minder intensieve contacten werden vaker op LTBI onderzocht: 67% van de contacten in de eerste ring, 74% in de tweede ring en 83% in de derde ring werd op LTBI onderzocht. - Bij Nederlandse indexpatiënten werd in vrijwel elke ring en voor elke categorie besmettelijkheid meer dan 80% van de contacten op LTBI onderzocht (Tabel 6a). Bij niet-nederlandse indexpatiënten werd vrijwel altijd minder dan 70% van de contacten in de verschillende ringen op LTBI onderzocht (Tabel 6b). 14

15 3.5. Wat was de opbrengst van tuberculose en latente tbc-infectie bij het bron- en contactonderzoek en welke factoren van de indexpatiënt waren daarop van invloed? - Via BCO werd bij 270 contacten (0,4%) tuberculose vastgesteld en werd bij contacten (6,8%) een LTBI gevonden (Tabel 7). - De opbrengst van BCO was hoger bij mannelijke indexpatiënten (0,5% tuberculose en 7,6% LTBI) dan bij vrouwelijke indexpatiënten (0,4% tuberculose en 5,8% LTBI). - De opbrengst was het hoogst bij BCO van jongvolwassen indexpatiënten. Bij BCO van jarige indexpatiënten werd bij 0,7% en 8,1% van de contacten tuberculose en LTBI vastgesteld. Deze opbrengst nam gradueel af en was bij 75+ jarige indexpatiënten respectievelijk nog 0,1% en 5,0%. De opbrengst bij 0-14 jarige indexpatiënten viel buiten deze trend (0,4% tuberculose en 3,8% LTBI). - De prevalentie van tuberculose was bij contacten van niet-nederlandse indexpatiënten (0,6%) tweemaal zo hoog als bij contacten van Nederlandse indexpatiënten (0,3%). Ook de prevalentie van LTBI was hoger bij contacten van de niet-nederlandse indexpatiënt (7,2%) dan bij contacten van de Nederlandse indexpatiënt (6,3%). - De meeste contacten met tuberculose (208 van 270; 77%) en met LTBI (2.587 van 3.050; 85%) werden gevonden bij BCO bij ZN-positieve indexpatiënten. In totaal 17% (47 van de 270) van de contacten met tuberculose werden gevonden bij BCO van indexpatiënten met kweekpositieve. - Opvallend is dat de prevalentie van tuberculose bij de contacten van patiënten met kweekpositieve (0,6%) gemiddeld hoger was dan bij ZN-positieve indexpatiënten (0,4%). In deze groep waren echter twee BCO s waarbij veel transmissie werd vastgesteld, waarbij bij 15 contacten tuberculose werd vastgesteld. - Via bronopsporingsonderzoek (rondom kweeknegatieve of extrapulmonale indexpatiënten) werd bij 15 contacten actieve tuberculose vastgesteld. Dit komt overeen met een prevalentie van 272 per contacten Opbrengst naar intensiteit van contact - De prevalentie van tuberculose onder eersteringscontacten van zowel ZN-positieve en kweekpositieve indexpatiënten was 1,1% (1.100 per contacten). In de tweede ring had respectievelijk 0,3% en 0,1% van deze contacten tuberculose (Tabel 8 en Figuur 5). - Bij 13,4% van de eersteringscontacten van ZN-positieve indexpatiënten werd LTBI vastgesteld (Tabel 9 en Figuur 6). De prevalentie van LTBI was lager bij afnemende blootstelling (ringen) en afnemende besmettelijkheid van de indexpatiënt. 15

16 ,2% ,0% ,8% ,6% ,4% Eerste ring Tweede ring Derde ring ,2% 0,0% 0 ZN-posi eve ZN-positieve Kweekpositieve posi eve Kweeknegatieve nega eve Extrapulmonale tuberculose Figuur 5. Percentage tuberculose bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact. 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% Eerste ring Tweede ring Derde ring 2% 0% ZN-posi eve ZN-positieve Kweekpositieve posi eve Kweeknegatieve nega eve Extrapulmonale tuberculose Figuur 6. Percentage latente tbc-infectie bij contacten naar besmettelijkheid van de indexpatiënt en intensiteit van contact. 16

17 Opbrengst naar etniciteit Bij niet-nederlandse ZN-positieve indexpatiënten was de prevalentie van tuberculose onder eersteringscontacten twee keer zo hoog als bij Nederlandse indexpatiënten (1,3% versus 0,7%, Figuur 7). Ook de prevalentie van LTBI onder Nederlandse en niet-nederlandse eersteringscontacten van ZN-positieve indexpatiënten (12,1% versus 14,5%, Figuur 8) was hoger bij niet-nederlandse indexpatiënten. 1.4% 1,4% 1.2% 1,2% 1.0% 1,0% 0.8% 0,8% 0.6% 0,6% 0.4% 0,4% Eerste ring Tweede ring Derde ring 0.2% 0,2% 0.0% 0,0% Nederlands niet-nederlands Figuur 7. Percentage tuberculose bij contacten bij ZN-positieve indexpatiënten naar intensiteit van contact. 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% Eerste ring Tweede ring Derde ring 2% 0% Nederlands niet-nederlands Figuur 8. Percentage latente tbc-infectie bij ZN-positieve indexpatiënten naar intensiteit van contact. 17

18 Transmissie en groepsinfecties - Bij 70% van alle BCO s (1.866 van 2.668) werd geen transmissie vastgesteld (Tabel 10). - Bij 40% van de Nederlandse indexpatiënten werden één of meerdere contacten gevonden met tuberculose of LTBI en bij 26 % van de niet-nederlandse indexpatiënten (Tabel 10). - Bij ruim de helft van de ZN-positieve indexpatiënten werden één of meerdere contacten gevonden met tuberculose of LTBI. Bij kweekpositieve, kweeknegatieve en extrapulmonale tuberculose indexpatiënten was dat respectievelijk 22%, 15% en 9% het geval (Tabel 10). - Bij 169 BCO s (6,3%) werd bij één of meerdere contacten tuberculose vastgesteld (Tabel 11). - Bij 13% van de BCO s had 1 contact tuberculose of LTBI, bij 10% van de BCO s was er bij 2-4 contacten sprake van tuberculose of LTBI, bij 6% van de BCO s had 5-19 contacten tuberculose of LTBI en bij 1% van de BCO s (24 in totaal) werd een groepsinfectie (meer dan 20 contacten met tuberculose of LTBI) geconstateerd (Tabel 11).

19 4. Discussie Deze evaluatie betreft de systematische cohortanalyse van de uitvoering en opbrengst van bron- en contactonderzoeken (BCO) over een vijfjaarperiode ( ) van het overgrote deel van tuberculosepatiënten (85%) in Nederland. In deze onderzoeken werden ruim contacten gescreend en werd bij 270 contacten tuberculose en bij LTBI opgespoord. De prevalentie van tuberculose is daarmee 439 per onderzochte contacten; bij eersteringscontacten van ZN-positieve of kweekpositieve patiënten zelfs per Onder tweede- en derderingscontacten (van alle tbc-patiënten) was de tuberculoseprevalentie 224 en 41 per De prevalentie van LTBI was 6,8% voor contacten die op tbc-infectie zijn onderzocht. Van de eersteringscontacten van ZN-positieve patiënten had zelfs 1 op de 7 contacten een LTBI. Bronopsporing werd bij minder dan de helft van de tbc-patiënten met kweeknegatieve tuberculose of extrapulmonale tuberculose verricht. In totaal werden bij bronopsporing 15 contacten met tuberculose gevonden, wat overeenkomt met een prevalentie van 272 per onderzochte contacten. Bij Nederlandse tbc-patiënten werd relatief vaker een BCO uitgevoerd; ook werden meer contacten onderzocht en werden contacten vaker op LTBI gescreend. Een derde van de contacten van niet- Nederlandse patiënten werd niet op LTBI onderzocht. Dit hangt samen met het in deze jaren nog vaak gangbare beleid om BCG-gevaccineerde contacten en contacten afkomstig uit tbc-endemische landen alleen met een thoraxfoto te onderzoeken. Bij niet-nederlandse ZN-positieve patiënten was de tuberculoseprevalentie onder contacten bijna twee keer zo hoog als bij Nederlandse ZN-positieve patiënten. Ook de opbrengst aan LTBI was hoger. De lagere dekkingsgraad van het BCO onder contacten van niet-nederlandse indexpatiënten is waarschijnlijk gerelateerd aan een lagere bereidheid van deze contacten om aan het onderzoek deel te nemen (4). Met de komst van de IGRA is de screeningsmethode in contactonderzoek primair om LTBI op te sporen. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen het onderzoek van Nederlandse en niet-nederlandse contacten (5,6). De gevonden prevalentie van tuberculose en LTBI onder contacten van ZN-positieve indexpatiënten is iets lager dan eerder is beschreven in Nederland. Van Geuns bestudeerde in de jaren zestig van de vorige eeuw contactonderzoeken in een aantal GGD en in Nederland en vond een prevalentie van LTBI van 20,2% onder gezinscontacten van ZN-positieve patiënten (7). De eersteringscontacten in de studie van Van Geuns betroffen voornamelijk huiscontacten, die doorgaans een hogere mate van expositie hadden dan de eersteringscontacten volgens de huidige definitie en in de huidige tijd. Een evaluatie van contactonderzoeken in de regio Rotterdam-Rijnmond van vond dat 2,0% van de eersteringscontacten tuberculose en 19,1% LTBI had (8). Onze evaluatie laat verder zien dat de prevalentie van tuberculose en LTBI hoog is onder eersteringscontacten van ZN-negatieve kweekpositieve patiënten, en dat het zinvol is om ook rond deze ogenschijnlijk weinig besmettelijke tbc-patienten een contactonderzoek te doen. Daarnaast blijkt uit onze evaluatie dat maar één van de twee patiënten met ZN-positieve tuberculose mogelijk besmettelijk is geweest voor de contacten die onderzocht zijn. Deze vaststellingen ondersteunen de werkwijze van het BCO volgens het ringprincipe, waarbij de volgende contactring pas onderzocht wordt als transmissie is aangetoond in de voorgaande ring. 19

20 Een deel van de prevalentie van tuberculose of LTBI onder contacten is toe te schrijven aan de achtergrondprevalentie. Bij in Nederland geboren contacten is de achtergrondprevalentie zeer laag, uitgezonderd in de hoogste leeftijdsgroepen. Bij contacten geboren in hoog-endemische landen kan de achtergrondprevalentie oplopen tot meer dan 20% (9). De herkomst van de contacten en de contacten met tuberculose en LTBI wordt niet geregistreerd in Osiris-NTR, maar het is aannemelijk dat contacten van niet-nederlandse patiënten ook vaak in het buitenland zijn geboren en dus een hogere achtergrondprevalentie van tuberculose en LTBI hebben. De richtlijn Bron- en contactonderzoek beveelt aan bij het beoordelen of transmissie plaatsgevonden kan hebben en of het contactonderzoek dient te worden opgeschaald, de achtergrondprevalentie in de specifieke populatie in beschouwing te nemen (6). De opzet en uitvoering van BCO is complex en van vele factoren afhankelijk. De relatieve opbrengst van het contactonderzoek, in termen van het percentage contacten met tuberculose of LTBI, is afhankelijk van het aantal geïdentificeerde en onderzochte contacten. De beschikbare data geeft geen informatie over de context van het BCO en de overwegingen en besluitvorming om een BCO wel of niet uit te breiden. De resultaten van dit rapport moeten daarom met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Daarnaast is er sprake van interactie met betrekking tot de kenmerken van de indexpatiënten. Multivariate analyse van de gegevens kan meer inzicht geven in de factoren die invloed hebben op de opbrengst van het BCO. Of een contact met tuberculose daadwerkelijk geïnfecteerd is door de indexpatiënt is alleen met zekerheid te bepalen aan de hand van overeenkomst in de DNA fingerprint van de bacterie-isolaten van de indexpatiënt en het contact. De GGD registreert in Osiris-NTR geen informatie over de DNA fingerprint van de vervolggevallen met tuberculose. Bovendien blijft de sputumkweek bij contacten relatief vaak negatief en kan het DNA-patroon niet worden bepaald. In de Rotterdamse evaluatie was de diagnose bij 47% van de contacten met tuberculose met kweek bevestigd, en daarvan had 77% een overeenkomende DNA fingerprint met de indexpatiënt (10). Anderzijds worden ook patiënten aan het NTR gemeld met een moleculair en bewezen epidemiologisch bevestigd verband, die niet via BCO zijn opgespoord (11). Om de effectiviteit van het BCO te beoordelen is ook relevant te weten of geïnfecteerde contacten een preventieve behandeling voor LTBI startten en deze ook voltooiden. Volgens het surveillancerapport Tuberculose in Nederland werden in de jaren contacten met een LTBI bij BCO gevonden; 74% van deze personen werden preventief behandeld en van deze groep voltooide 88% de preventieve behandeling (12). De opsporing en behandeling van LTBI bij BCO draagt waarschijnlijk substantieel bij aan de bestrijding van tuberculose in Nederland met deze hoge aantallen en hoog percentage van (voltooide) behandeling. Interventie Evaluatie periode Aantal onderzochte personen Aantal tuberculose Prevalentie (per ) Number needed to screen Bron- en contactonderzoek Screening asielzoekers (13) Screening immigranten (14) Screening gedetineerden (15)

21 Internationaal wordt de term number needed to screen (NNS) gebruikt om efficiëntie van screeningen te bepalen en interventies te vergelijken (16). De NNS is het aantal personen dat onderzocht moet worden om een tbc-patiënt te ontdekken en is omgekeerd gerelateerd aan de prevalentie. BCO identificeerde in de periode bij 1 op de 228 onderzochte contacten actieve tuberculose en is daarmee vergelijkbaar met de resultaten van de screening van asielzoekers, en heeft een veel betere efficiëntie dan de screeningen van immigranten en gedetineerden. BCO is de enige van bovengenoemde interventies die ook gericht is op de opsporing van LTBI. Dat 1 op de 15 contacten in de periode 2006 tot 2010 een LTBI had, laat de kracht zien van het BCO om personen met risico te identificeren. 21

22 5. Conclusies en aanbevelingen Bron- en contactonderzoek is een zeer effectieve vorm van actieve opsporing in de tbc-bestrijding in Nederland, met hoge opbrengst aan tuberculose en LTBI onder eersteringscontacten van ZN-positieve en kweekpositieve indexpatiënten. Contactonderzoek kan aan efficiëntie winnen door, conform de nieuwe Richtlijn Tuberculose Bron- en contactonderzoek i) personen afkomstig uit endemische gebieden en BCG-gevaccineerde contacten ook op LTBI te screenen en ii) contactonderzoek te beperken tot contacten met een reëel risico op blootstelling en het contactonderzoek alleen op te schalen indien er overtuigende aanwijzingen zijn voor transmissie. Brononderzoek van contacten van kweeknegatieve indexpatiënten en patiënten met extrapulmonale tuberculose draagt bij aan de vroege opsporing in een risicogroep voor tuberculose, en het zoeken van nog niet geïdentificeerde bronpatiënten. Wij bevelen de volgende studies en vervolgstappen aan: o Multivariate analyse naar de factoren die voorspellend zijn voor transmissie / groepsinfectie en de dekkingsgraad/omvang van bron- en contactonderzoeken; o Studie naar de kenmerken van de contacten met tuberculose; o Onderzoek naar DNA fingerprint van de bacterie van contacten met tuberculose en de indexpatiënt; enerzijds om de rol van bronopsporingsonderzoek te analyseren (is het contact de vermeende bron?) en anderzijds om te bepalen wat het aandeel niet-prevalente gevallen onder contacten met tuberculose is, dat wil zeggen contacten met een niet-overeenkomende DNA fingerprint met de indexpatiënt; o Systematisch onderzoek en monitoring van met DNA fingerprint clusterende patiënten met een bewezen epidemiologisch verband met een indexpatiënt in Nederland die niet via bron- en contactonderzoek zijn gevonden. 22

23 6. Literatuur 1. Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, Bothamley GH, Chemtob D, Haas W, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010;36: Hwang TJ, Ottmani S, Uplekar M. A rapid assessment of prevailing policies on tuberculosis contact investigation. Int J Tuberc Lung Dis Dec;15(12): Handboek tbc-bestrijding Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Mulder C, Erkens CGM, Kouw PM, Huisman EM, Meijer-Veldman W, Borgdorff MW, et al. Missed opportunities in tuberculosis control in The Netherlands due to prioritization of contact investigations. Eur J Public Health Apr;22(2): Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn Interferon Gamma Release Assays bij de diagnostiek van tuberculose. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Van Geuns HA. Contactonderzoek. Tegen de Tuberculose. 1972; De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, Verdier J, Van Hest NAH, Richardus JH. Evaluatie contactonderzoeken in de regio Rijnmond, Tegen de Tuberculose. 2012;108(2): Mulder C, van Deutekom H, Huisman EM, Toumanian S, Koster BFPJ, Meijer-Veldman W, et al. Role of the QuantiFERON(R)-TB Gold In-Tube assay in screening new immigrants for tuberculosis infection. Eur Respir J Dec;40(6): De Vries G, Kidgell-Koppelaar I, van Hest NAH, Verdier J, Richardus JH. Evaluation of contact investigations as intervention for urban tuberculosis control in Rotterdam, the Netherlands. London, United Kingdom: IUATLD; Van Deutekom H, Hoijng SP, de Haas PE, Langendam MW, Horsman A, van Soolingen D, et al. Clustered tuberculosis cases: do they represent recent transmission and can they be detected earlier? Am J Respir Crit Care Med. 2004;169: Tuberculose in Nederland Surveillancerapport. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Jaarverslag Tuberculose Screening Asielzoekers in Opvangcentra Lelystad: GGD Flevoland en GGD Hart voor Brabant; Evaluatie tuberculosescreening immigranten. Resultaten binnenkomst- en vervolgscreening op tuberculose van immigranten in de jaren 2005 t/m Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Jaarverslag 2010 Tuberculoseonderzoek in penitentiaire inrichtingen. Utrecht: GGD Nederland; Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. WHO/HTM/TB/ Geneva: World Health Organization;

24 24 Bijlage 1. Module bron- en contactonderzoek Osiris-NTR (versie 2014)

25 Bijlage 2. Tabellen en figuren bij de resultaten Tabel 1. Bron- of contactonderzoek verricht naar kenmerken van indexpatiënten Indexpatiënten Bron- en contactonderzoek verricht Nee Ja N N % N % % % Diagnosejaar % % % % % % % % % % Geslacht Man % % Vrouw % % Leeftijdscategorieën % 65 33% % % % % % % % % % % Etniciteit Nederlands % % niet-nederlands % % Onbekend % 73 57% Besmettelijkheid ZN-positieve % % Kweek positieve % % Kweek negatieve % % Extrapulmonale tuberculose % % Wijze van opsporing Actieve opsporing % % Passieve opsporing % % N = aantal, ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring 25

26 Tabel 2. Bron- of contactonderzoek verricht naar besmettelijkheid van de indexpatiënten ZN-positieve Kweekpositieve Kweeknegatieve Extrapulmonale tuberculose BCO verricht BCO verricht BCO verricht BCO verricht N N % N N % N N % N N % % % % % Diagnosejaar % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Geslacht Man % % % % Vrouw % % % % Leeftijdscategorieën % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Etniciteit Nederlands % % % % niet-nederlands % % % % Onbekend % % % % Wijze van opsporing Actieve opsporing % % % % Passieve opsporing % % % % BCO = bron- en contactonderzoek; N = aantal, ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring 26

27 Tabel 3. Bron- of contactonderzoek verricht naar wijze van opsporing van de indexpatiënten Actieve opsporing Passieve opsporing BCO verricht BCO verricht N N % N N % % % Diagnosejaar % % % % % % % % % % Geslacht Man % % Vrouw % % Leeftijdscategorieën % % % % % % % % % % % % Etniciteit Nederlands % % niet-nederlands % % Onbekend % % Besmettelijkheid ZN-positieve % % Kweekpositieve % % Kweeknegatieve % % Extrapulmonale tuberculose % % BCO = bron- en contactonderzoek; N = aantal, ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring 27

28 Tabel 4. Aantal verrichte bron- en contactonderzoeken, aantal opgeroepen en onderzochte contacten op tuberculose en latente tbc-infectie in bron- en contactonderzoeken naar kenmerken indexpatiënten BCO verricht Aantal contacten opgeroepen (a) Aantal contacten onderzocht (b) Mediaan ICR(1) ICR(3) Percentage contacten onderzocht op tuberculose (b/a) Aantal contacten onderzocht op LTBI (c) Percentage onderzocht op LTBI (c/b) % % Diagnosejaar % % % % % % % % % % Geslacht Man % % Vrouw % % Leeftijdscategorieën % % % % % % % % % % % % Etniciteit Nederlands % % niet-nederlands % % Onbekend % % Besmettelijkheid ZN-positieve % % Kweekpositieve % % Kweeknegatieve % % Extrapulmonale tuberculose % % Wijze van opsporing Actieve opsporing % % Passieve opsporing % % BCO = bron- en contactonderzoek; ICR = interkwartielafstand; LTBI = latente tuberculose-infectie; N = aantal; ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring 28

29 Tabel 5. Omvang van het bron- of contactonderzoek naar kenmerken van de indexpatiënt Aantal contacten onderzocht in bron- en contactonderzoek >1000 N Rij % N Rij % N Rij % N Rij % N Rij % N Rij % N ,5% ,0% 145 5,4% 95 3,6% 7 0,3% 5 0,2% Diagnosejaar ,6% ,8% 35 7,0% 21 4,2% 0 0,0% 2 0,4% ,7% ,0% 27 4,9% 24 4,4% 2 0,4% 3 0,5% ,7% ,9% 23 4,6% 16 3,2% 3 0,6% 0 0,0% ,2% ,0% 34 6,2% 24 4,4% 1 0,2% 0 0,0% ,0% ,5% 26 4,6% 10 1,8% 1 0,2% 0 0,0% 567 Geslacht Man ,7% ,5% 85 5,8% 50 3,4% 5 0,3% 2 0,1% Vrouw ,0% ,0% 60 4,9% 45 3,7% 2 0,2% 3 0,2% Leeftijdscategorieën ,0% 16 24,6% 7 10,8% 2 3,1% 0 0,0% 1 1,5% ,9% ,0% 41 6,2% 22 3,3% 2 0,3% 2 0,3% ,6% ,8% 31 4,1% 30 4,0% 1 0,1% 2 0,3% ,6% ,8% 25 4,6% 25 4,6% 2 0,4% 0 0,0% ,3% ,2% 17 4,4% 10 2,6% 2 0,5% 0 0,0% ,7% ,1% 24 9,0% 6 2,2% 0 0,0% 0 0,0% 267 Etniciteit Nederlands ,6% ,3% 68 9,6% 46 6,5% 5 0,7% 3 0,4% 712 niet-nederlands ,1% ,4% 73 3,9% 46 2,4% 1 0,1% 2 0,1% Onbekend 40 54,8% 25 34,2% 4 5,5% 3 4,1% 1 1,4% 0 0,0% 73 Besmettelijkheid ZN-positieve ,0% ,0% ,8% 87 8,2% 6 0,6% 5 0,5% Kweekpositieve ,3% ,2% 15 2,4% 6 1,0% 1 0,2% 0 0,0% 613 Kweeknegatieve ,4% 22 12,0% 3 1,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 184 Extrapulmonale tuberculose ,8% 62 7,7% 2 0,2% 2 0,2% 0 0,0% 0 0,0% 809 Wijze van opsporing Actieve opsporing ,4% 74 26,2% 7 2,5% 8 2,8% 0 0,0% 0 0,0% 282 Passieve opsporing ,7% ,3% 138 5,8% 87 3,6% 7 0,3% 5 0,2% N = aantal; ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring 29

30 Tabel 6. aantal onderzochte contacten en aantal en percentage onderzocht op latente tbc-infectie ZN-positieve Onderzocht op LTBI Kweekpositieve Onderzocht op LTBI Kweeknegatieve Onderzocht op LTBI Extrapulmonale tuberculose Onderzocht op LTBI N N % N N % N N % N N % Eerste ring % % % % Tweede ring % % % % Derde ring % % % % % % % % LTBI = latente tuberculose-infectie; N = aantal; ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring Tabel 6a. aantal onderzochte contacten van Nederlandse indexpatiënten en aantal en percentage onderzocht op latente tbc-infectie ZN-positieve Onderzocht op LTBI Kweekpositieve Onderzocht op LTBI Kweeknegatieve Onderzocht op LTBI Extrapulmonale tuberculose Onderzocht op LTBI N N % N N % N N % N N % Eerste ring % % % % Tweede ring % % % % Derde ring % % % % % % % LTBI = latente tuberculose-infectie; N = aantal; ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring Tabel 6b. aantal onderzochte contacten van niet-nederlandse indexpatiënten en aantal en percentage onderzocht op latente tbc-infectie ZN-positieve Onderzocht op LTBI Kweekpositieve Onderzocht op LTBI Kweeknegatieve Onderzocht op LTBI Extrapulmonale tuberculose Onderzocht op LTBI N N % N N % N N % N N % Eerste ring % % % % Tweede ring % % % % Derde ring % % % % % % % % LTBI = latente tuberculose-infectie; N = aantal; ZN = Ziehl-Neelsen/auraminekleuring 30