Update Transparantiefiches

Transcriptie

1 Update Transparantiefiches Juni 2012 Inhoudsopgave Aanpak van stabiele angor... 1 Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten... 5 Aanpak van jicht... 8 Aanpak van maagklachten... 9 Aanpak van neuropatische pijn en zona Behandeling van obesitas Geneesmiddelen bij osteoporose Hulpmiddelen bij rookstop Volgende onderwerpen zullen geüpdatet worden einde 2012: ADHD, angst, benigne prostaathypertrofie, dementie, dermatomycosen, hooikoorts, slapeloosheid, type 2-diabetes, urine-incontinentie, vaginale fluor, voorkamerfibrillatie. 1

2 Aanpak van stabiele angor Zoekdatum tot 1 april 2012 Zijn er nieuwe gegevens over de medicamenteuze aanpak van stabiele angor? In gerandomiseerd onderzoek is eerder aangetoond dat ACE-inhibitoren de morbiditeit en mortaliteit bij hoogrisicopatiënten met bewezen coronairlijden lichtjes doen dalen. In een gerandomiseerde studie bij patiënten die recent coronary artery bypass grafting (CABG) ondergingen, werd de ACE-inhibitor quinapril vergeleken met placebo. Het betrof hier cardiaal stabiele patiënten zonder specifieke indicaties voor behandeling met een ACE-inhibitor. Na 3 maanden werd een verhoogde incidentie van cardiovasculaire events vastgesteld in de actief behandelde groep (4,8 vs. 3,2%, een significant verschil); bij verdere follow-up tot 3 jaar was er geen significant verschil tussen quinapril en placebo. Hypotensie en hoest kwamen significant vaker voor bij patiënten behandeld met quinapril. Er zijn dus geen argumenten om bij laagrisico, cardiaal stabiele patiënten na CABG een ACE-inhibitor toe te voegen aan de behandeling 1. Zijn er nieuwe gegevens over de invasieve behandeling van stabiele angor? In tegenstelling tot het bewezen nut van percutane transluminale coronaire angioplastie (PTCA) in geval van een acuut coronair syndroom, blijft er veel onzekerheid rond het nut van PTCA bij patiënten met stabiel coronairlijden. Een recente meta-analyse groepeert 8 gerandomiseerde, gecontroleerde studies met in totaal meer dan patiënten waarin PTCA plus stenting - de actuele interventionele techniek - werd vergeleken met optimale medicamenteuze behandeling (acetylsalicylzuur, β-blokker, ACE-inhibitor en statine). Vijf studies onderzochten patiënten met stabiele angor, in de 3 andere studies waren cardiaal stabiele patiënten met recent myocardinfarct opgenomen. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de groep behandeld met PTCA plus stenting en de medicamenteus behandelde groep wat betreft mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, ongeplande revascularisatie en persisterende angor 2,3. Er zijn dus momenteel geen argumenten om patiënten met stabiel coronairlijden initieel met stenting te behandelen. Uit eerdere studies is niet af te leiden wat de eventuele meerwaarde van CABG ten opzichte van medische behandeling is bij patiënten met coronairlijden plus geassocieerd hartfalen met ernstige linkerventrikeldisfunctie, aangezien deze systematisch geëxcludeerd werden. In een studie werden patiënten met hartfalen (vnl. NYHA-klasse II-III) en een ejectiefractie 35%, die in aanmerking kwamen voor CABG, gerandomiseerd naar medische behandeling alleen of medische behandeling plus CABG. Alle patiënten hadden in mindere of meerdere mate angorklachten. Bij opvolging tot 5 jaar was er geen verschil tussen beide groepen wat betreft totale mortaliteit; de cardiovasculaire mortaliteit was randsignificant lager in de invasief behandelde groep a. a. RCT met patiënten met hartfalen (vnl. NYHA-klasse II-III) en een ejectiefractie 35%, die in aanmerking kwamen voor CABG. Alle patiënten hadden in mindere of meerdere mate angorklachten, personen met ernstige angor (Canadian Cardiovascular Society klasse III) werden geëxcludeerd. Optimale medische behandeling bestond uit ACE-inhibitoren of sartanen, β-blokkers en warfarine of acetylsalicylzuur. Na 56 maanden opvolging bedroeg de totale mortaliteit, het primair eindpunt, 41% in de medicamenteus behandelde groep en 36% in de groep behandeld met CABG plus geneesmiddelen (hazard ratio= 0,86 (95% BI 0,72-1,04). De cardiovasculaire mortaliteit was randsignificant lager in de invasief behandelde groep (28 vs. 33%; HR= 0,81 (95% BI 0,66-1,00) 4. 2

3 Zijn er nieuwe gegevens over de medicamenteuze aanpak van het cardiovasculaire risico? In gerandomiseerd onderzoek is duidelijk aangetoond dat behandeling met acetylsalicylzuur mg/dag de morbiditeit en mortaliteit bij angorpatiënten doet dalen. Een Britse patiëntcontrolestudie onderzocht het effect van stoppen van de behandeling met acetylsalicylzuur. De studie includeerde patiënten bij wie ooit een behandeling met acetylsalicylzuur werd opgestart voor de secundaire preventie van cardiovasculaire events; patiënten werden opgevolgd gedurende 3 jaar. Ongeveer 40% van de geïncludeerde patiënten had stabiele angor. Patiënten die recent de behandeling met acetylsalicylzuur stopten, hadden een hoger risico van niet-fataal myocardinfarct: per patiënten die hun behandeling stopten traden er per jaar 4 extra nietfatale infarcten op. De mortaliteit ten gevolge van coronairlijden was niet significant verhoogd. Deze gegevens ondersteunen het nut van voortzetten van acetylsalicylzuur bij cardiovasculair belaste patiënten, waaronder ook personen met angor 5. De werkzaamheid van extra visolie, via de voeding of via supplementen, bij personen met coronairlijden, is niet duidelijk. Mogelijk is er een positief effect op de incidentie van myocardinfarct, maar een effect op mortaliteit werd niet vastgesteld. In subgroepanalyse werd enkel een mogelijke winst gevonden in studies met voornamelijk personen met een eerder myocardinfarct, maar niet in studies bij personen met stabiele angor 1. Recente meta-analyses bevestigen de plaats van statines bij personen met coronairlijden; er wordt een duidelijke winst gevonden op de mortaliteit en het aantal cardiovasculaire events. Er zijn geen gegevens specifiek bij personen met stabiele angor of bij patiënten die PTCA ondergingen 1. Zijn er nieuwe gegevens over de niet-medicamenteuze aanpak van het cardiovasculaire risico? Cardiale revalidatie Recente studies, zowel observationeel als gerandomiseerd, bevestigen de boodschap van de Transparantiefiche: oefentherapie, binnen het kader van cardiale revalidatie, verlaagt de mortaliteit bij personen met coronairlijden: OR= 0,64 (95% BI 0,46-0,88) 1,6,7. 3

4 Referenties 1. Skinner JS, Cooper A. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. BMJ Clinical Evidence [online] 2012 [cited march 15] Stergiopoulos K, Brown D. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease. Arch Int Med 2012;172: Boden WE. Mounting evidence for lack of PCI benefit in stable ischemic heart disease. Arch Int Med 2012;172: Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. for the STITCH Investigators. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364: Rodriguez LA, Cea-Soriano L, Martin-Merino E, Johansson S. Discontinuation of low-dose aspirin and risk of myocardial infarction: case-control study in UK primary care. BMJ 2011;343:d4094 (doi: /bmj.d4094). 6. Foody JM. Cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention reduces mortality. J Watch Cardiology June 15, Comment on: Goel K et al. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation 2011;123: Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation postmyocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011;4:

5 Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten Zoekdatum tot 1 april 2012 Zijn er nieuwe gegevens over de medicamenteuze aanpak? Na een CVA of TIA is correcte regeling van de bloeddruk één van de maatregelen om het risico op een nieuw cardiovasculair accident te verminderen. Hoe strikt de bloeddruk moet geregeld worden is onduidelijk. Analyse van gegevens over vooraf gedefinieerde subgroepen van de PROFESS-trial (telmisartan versus placebo bij patiënten met recent ischemisch CVA) doet vermoeden dat te strikte regeling van de bloeddruk na een ischemisch CVA nadelig kan zijn a. De patiënten werden verdeeld in 5 groepen op basis van de gemiddelde systolische bloeddruk bereikt tijdens de studie: lager dan 120 mmhg, mmhg, mmhg, mmhg en hoger dan 150 mmhg. Vergeleken met patiënten met een bereikte bloeddruk tussen mmhg was het risico op een nieuw CVA significant hoger in de groepen met bloeddruk lager dan 120 mmhg, tussen mmhg en hoger dan 150 mmhg. Bij oudere patiënten (>75 jaar) was het risico van een cerebrovasculair accident door striktere bloeddrukregeling nog meer uitgesproken. Deze gegevens wachten op bevestiging door onderzoek waarin patiënten gerandomiseerd worden naar verschillende streefwaarden qua bloeddruk. a. In de PROFESS-trial werden patiënten na een recent ischemisch CVA van niet-cardiale oorsprong gerandomiseerd tussen behandeling met acetylsalicylzuur met dipyridamol versus clopidogrel, en telmisartan versus placebo. De gemiddelde follow-up bedroeg 2,5 jaar. Patiënten werden verdeeld in vooraf gedefinieerde groepen op basis van hun gemiddelde systolische bloeddruk tijdens de studie. In de groep met bloeddrukken tussen mmhg werd 6.8% (95%BI 6,1-7,4) getroffen door een recidief CVA (primaire uitkomstmaat). Vergeleken met deze groep was het risico hoger voor de groepen met bloeddrukken < 120mmHg (HR 1,29; 95%BI 1,07-1,56), tussen mmhg (HR 1,23; 95% CI 1,07-1,41) en hoger dan 150 mmhg (HR 2,08; 95%BI 1,83-2,37). Bij patiënten met bloeddrukken < 120mmHg kwam de primaire uitkomstmaat frequenter voor bij patiënten ouder dan 75 jaar vergeleken met patiënten jonger dan 65 jaar. De secundaire uitkomstmaat, een combinatie van CVA, myocardinfarct en dood door vasculaire oorzaken, kwam eveneens het minst voor in de groep met bloeddrukken tussen mmhg. Deze analyses werden gecorrigeerd voor klinische en demografische variabelen 1. Eerdere meta-analyses die zich voornamelijk baseren op de resultaten van de HPS en de SPARCLtrial besloten dat statines het totaal aantal recidief-cva s net niet significant doen dalen; het aantal ischemische CVA s daalt terwijl het aantal hemorragische CVA s stijgt. Een subgroepanalyse van de SPARCL-trial toont aan dat het effect van atorvastatine niet beïnvloed wordt door de aan- of afwezigheid van type-2 diabetes a. Omwille van ongerustheid rond een toename van het aantal hemorragische CVA s met statines in secundaire preventie na CVA of TIA werd een grootschalige retrospectieve cohortstudie opgezet 3. Deze observationele studie met patiënten kon geen toename in het aantal hemorragische CVA s aantonen b. a. Analyse van vooraf gedefinieerde subgroepen van de SPARCL-trial toont geen statistisch significant verschil in effect tussen patiënten met of zonder type-2 diabetes. Patiënten met diabetes hebben na een CVA een risico van 19.6% op een nieuw ischemisch CVA de volgende 5 jaar. Dit risico daalt naar 12.9% onder behandeling met atorvastatine 80mg (p = 0,04). Ook bij patiënten zonder type-2 diabetes wordt een risicoreductie vastgesteld: 9.9% naar 8.6% (p=0,13). Statistisch analyse toont geen verschil in effect tussen beide groepen (p = 0,49) 2. b. De onderzoekers evalueerden 6 databases en identificeerden 8936 patiënten ouder dan 66 jaar die een CVA hadden doorgemaakt en een statine voorgeschreven kregen. Voor elke patiënt vonden ze een controle die geen statine kreeg. Gedurende 4.2 jaar werden in totaal 213 intracerebrale bloedingen vastgesteld met een kleiner percentage in de groep die een statine kreeg (2,94 vs 3,71 episodes per 5

6 1000 patiëntenjaren). Dit komt overeen met een hazard ratio voor behandeling met statines van 0,87 (95%-BI 0,65-1,17) 3. Zijn er nieuwe gegevens over de heelkundige aanpak? Stenting van intracraniële stenose bij patiënten na een CVA of TIA blijkt nadelig te zijn. Een recente RCT waarbij stenting bovenop medicatie vergeleken werd met medicatie alleen werd vroegtijdig beëindigd wegens een toename van aantal CVA s of sterfte (14,7 vs. 5,87%) in de groep na stenting a. a. RCT waarbij 451 patiënten werden gerandomiseerd tussen een behandeling met medicatie alleen en een behandeling met stenting bovenop medicatie. 30 dagen na opname in de studie bedroeg het percentage CVA of sterfte 14.7% in de groep na stenting versus 5.8% in de groep met medicatie alleen (p=0.002). De studie werd hierdoor vroegtijdig beëindigd 4. Wereldwijd is intracraniële stenose een frequente oorzaak van CVA, behalve bij blanken waar dit maar voor 1% van de CVA s verantwoordelijk is 5. Bij patiënten waarbij na een CVA of TIA een patent foramen ovale wordt vastgesteld heeft het sluiten van deze opening via percutane weg geen meerwaarde vergeleken met enkel medicatie 6. 6

7 Referenties 1. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S et al. for the PROFESS Investigators. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk of recurrent stroke. JAMA 2011; 306: Callahan A, Amarenco P, Goldstein LB, et al. Risk of stroke and cardiovascular events after ischemic stroke or transient ischemic attack in patients with type 2 diabetes or metabolic syndrome: secondary analysis of the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) trial. Arch Neurol 2011; 68: Hackam DG, Austin PC, Huang A, et al. Statins and intracerebral hemorrhage. Arch Neurol 2012; 69: Chimowitz MI, LynnMJ, Derdeyn CP, et al. for the SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011;365: Gorelick PB, Wong KS, et al. Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke 2008, 39: Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al for the CLOSURE I Investigators. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012;366:

8 Aanpak van jicht Zoekdatum tot 1 april 2012 Is er nieuwe evidentie over epidemiologie? Hypertensie is een vaak voorkomende aandoening bij patiënten met jicht. Een grootschalige case-control studie onderzocht het verband tussen het gebruik van antihypertensiva en de incidentie van jicht bij volwassenen in de eerste lijn. De inname van calciumantagonisten en losartan ging gepaard met een lagere incidentie van jicht, terwijl het risico toenam bij gebruik van andere sartanen, diuretica, β-blokkers en ACE-inhibitoren. Het verband werd zowel vastgesteld bij patiënten mét als zonder hypertensie 1,2. Is er nieuwe evidentie over medicamenteuze behandeling? Febuxostat is nu ook beschikbaar in België voor de behandeling van chronische hyperuricemie. Aangezien de mobilisatie van uraatdepots kan leiden tot acute jichtaanvallen in het begin van de behandeling, is een preventieve behandeling met een NSAID of met colchicine aanbevolen gedurende minstens 6 maanden na starten van de behandeling (ten opzichte van 1 maand met allopurinol). Bij leverinsufficiëntie is aanpassing van de dosis nodig, maar niet bij lichte tot matige nierinsufficiëntie. Allopurinol blijft de eerste keuze bij de preventie van jichtaanvallen omdat met febuxostat de ervaring beperkter is, de ongewenste effecten meer uitgesproken, en de kostprijs hoger 3. Referenties 1. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, et al. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ 2012;344:d8190 (doi: /bmj.d8190). 2. Mueller PS. Calcium-channel blockers and losartan are associated with lower risk for gout in hypertensive patients. J Watch General Medicine February 7, Comment on: Choi HK, et al. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ 2012;344:d8190 (doi: /bmj.d8190). 3. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Recente informatie januari Folia Pharmacotherapeutica 2012;39:

9 Aanpak van maagklachten Zoekdatum tot 1 april 2012 Is er nieuwe evidentie over eradicatietherapie? Schema s bij eradicatietherapie Toenemende clarithromycine-resistentie heeft geleid tot een verminderde werkzaamheid van triple therapie voor eradicatie van H. pylori infecties. In een Europese, gerandomiseerde, openlabel studie bij patiënten met dyspepsie (meestal zonder een voorgeschiedenis van maagulcus) en een opvolgingsduur van 10 weken, leidde tien dagen quadruple therapie bij 80% tot eradicatie in vergelijking met 55% bij zeven dagen triple therapie a,1,5. Er was geen informatie over de evolutie van de dyspeptische klachten. Bismutsubcitraat is niet beschikbaar in België. Een overzichtsartikel van Drug and Therapeutics Bulletin over sequentiële therapie vond 5 meta-analyses b. De sequentiële therapie bestond uit 5 dagen behandeling met PPI s plus amoxicilline, gevolgd door vijf dagen behandeling met hetzelfde PPI plus clarithromycine en metronidazol of tinidazol. De meeste studies werden in Italië uitgevoerd, waar er een probleem bestaat van resistentie voor clarithromycine. Alle meta-analyses concludeerden dat met sequentiële therapie een hogere eradicatiegraad bereikt werd dan met triple therapie. Ook in recentere, open-label gerandomiseerde studies werd meestal een superieur effect van sequentiële therapie gevonden. Sequentiële therapie kan een optie zijn voor patiënten bij wie de standaard triple therapie niet aanslaat. Zin van eradicatietherapie bij dyspepsie Volgens een gerandomiseerde studie in de eerste lijn bij meer dan 400 patiënten met functionele dyspepsie werd één jaar na de eradicatietherapie bij 49% van de patiënten ten minste 50% vermindering in de symptomen bekomen, in vergelijking met 36,5% respons met placebo (NNT=8; p=0,01). Er was geen winst op het vlak van volledige symptoomresolutie. De fysieke levenskwaliteit volgens de SF-36 vragenlijst was meer verbeterd in de eradicatiegroep dan in de controlegroep (scoretoename met 4,15 vs. 2,2 punten; p=0,02); voor de mentale levenskwaliteit was er geen verschil (scoretoename met 1,3 vs. 2,9 punten; p=0,18) c. a. De industrie-gesponsorde studie werd uitgevoerd bij 440 patiënten met dyspepsie uit verschillende Europese landen (Frankrijk, Duitsland, Ierland, Italië, Polen, Spanje en UK). Tien dagen quadruple therapie met omeprazol (2x 20mg/d) in combinatie met een combinatiecapsule bestaande uit 140 mg bismutsubcitraat, 125 mg metronidazol en 125 mg tetracycline (4x/d), bleek werkzamer dan 7 dagen triple therapie met 20 mg omeprazol, 500 mg clarithromycine en 500mg amoxicilline (2x/d) (80% vs. 55% patiënten met eradicatie). De winst was het grootst bij patiënten met therapieresistentie voor clarithromycine. Er waren geen verschillen tussen beide therapieën in optreden van ongewenste effecten 4,5. Gastro-intestinale symptomen (o.a. dyspepsie en diarree) werden meest gerapporteerd en kwamen vaker voor bij triple therapie dan bij quadruple therapie (37% vs. 30%, geen statistische toets). De studieuitval omwille van ongewenste effecten was vergelijkbaar (<2%). Bij de triple therapie werd een dagelijkse dosisis amoxicilline (2x500mg/d) gebruikt die slechts de helft bedroeg van de aanbevolen dosis (2x1g/d). Bovendien was de duur van beide eradicatieschema s niet vergelijkbaar. In de subgroep van patiënten met therapieresistentie waren de slaagpercentages respectievelijk 91% en 8% 6. b. In de vijf meta-analyses varieerde de eradicatiegraad met sequentiële therapie tussen 91 en 94% vs. tussen 76 en 80% met triple therapie. Twee recentere RCT s vergeleken sequentiële therapie ook met quadruple therapie: in de eerste RCT (n=213, 10 dagen behandeling) werd een hogere eradicatiegraad gevonden met sequentiële therapie (89% vs. 83% met quadruple therapie); in de tweede RCT (n=232, 10 dagen behandeling) waren beide schema s vergelijkbaar (resp. 92% en 93% eradicatie) 2. c. De studie werd uitgevoerd bij 404 patiënten met functionele dyspepsie in de eerste lijn. De eradicatietherapie bestond uit tien dagen triple therapie met omeprazol (2x20 mg/d), amoxicilline (2x1g/d) en clarithromycine (2x500mg/d); de controlegroep kreeg omeprazol (2x20mg) en placebo. De 9

10 patiënten werden 1 jaar opgevolgd. Primaire uitkomst was het aantal patiënten met ten minste 50% verbetering in symptomen van dyspepsie. De symptoomscore was na een jaar verminderd met gemiddeld 10,5 punten in de eradicatiegroep vs. 7,8 punten in de controlegroep (p=0,08). De veronderstelling dat met eradicatie van H. pylori het risico van oesofagitis kan toenemen, werd niet getoetst. Evenmin werd nagegaan of het gebruik van PPI verminderde bij patiënten die eradicatietherapie kregen 3. Is er nieuwe evidentie over ongewenste effecten? Net als het jaar voordien, werd het afgelopen jaar veel gepubliceerd over de ongewenste effecten bij langdurig gebruik van protonpompinhibitoren (PPI s). Enkele recente publicaties bevestigen de vaststelling in eerder onderzoek dat gebruik van PPI s gepaard gaat met een verhoogd risico van fracturen, in het bijzonder heupfracturen 7,8. In een grootschalige cohortstudie bij postmenopauzale vrouwen werd enkel in de subgroep die rookte een verhoogd risico van heupfracturen vastgesteld 7. In een systematische review werd een verhoogd risico van infecties, in het bijzonder met Clostridium difficile, Salmonella en Campylobacter jejuni, vastgesteld bij chronisch gebruik van PPI s 9. De Amerikaanse FDA heeft een waarschuwing gegeven over het verhoogd risico van infectie met C. difficile bij inname van PPI en adviseert dat patiënten onmiddellijk medische hulp zoeken bij symptomen van aanhoudende waterige diarree, abdominale pijn en koorts 10. In een retrospectieve case-control studie lag het risico van community-acquired pneumonia (CAP) 29% hoger bij actueel gebruik van PPI s dan bij vroeger gebruik 11. Een kleine gerandomiseerde studie (n=165) stelde vast dat patiënten met een voorgeschiedenis van peptisch ulcus die dagelijks esomeprazol 20 mg/d en clopidogrel 75 mg/d namen, minder kans hadden op een endoscopisch ulcus in de opvolgingsperiode van 6 maanden, dan patiënten die enkel clopidogrel kregen (1,2% vs. 11,0%, p<0,009) 12. Er was geen informatie over het optreden van klinische ulcera. De groepen verschilden niet op het vlak van de cardiovasculaire uitkomsten. Het verschillend tijdstip van inname (esomeprazol s morgens en clopidogrel s avonds) is een mogelijke verklaring. Grote gerandomiseerde studies zijn nodig om na te gaan of er een klinisch relevante interactie bestaat tussen PPI s en clopidogrel. Twee grote case-control studies stelden een verhoogd risico vast van plotse dood of ernstige ventrikelaritmie bij gebruik van domperidon a. De auteurs van La Revue Prescrire besluiten hieruit dat het beter is domperidon te vermijden. Bij de meeste patiënten wordt domperidon symptomatisch gebruikt voor het verlichten van banale klachten. In afwachting van meer gegevens lijkt het dan ook aangewezen om domperidon voorzichtig te gebruiken en de dosering laag te houden, zeker bij patiënten met andere risicofactoren voor torsades de pointes 14. a. Een Nederlandse case-control studie vergeleek, op basis van gegevens uit de huisartspraktijk (van 1996 tot 2007) gevallen van plotse cardiale dood en 62 gevallen van ernstige ventrikelaritmie met een gematchte controlegroep van resp en 634 patiënten. Er was bijna 4 keer meer kans op overlijden bij gebruik van domperidon (OR=3,7; 95% BI 1,7 tot 8,1). Bij een dagelijkse dosis boven de 30 mg/d lag het risico van overlijden zelfs 11 keer hoger (OR=11,4; 95% BI 2 tot 65). Een Canadese case-control studie met gegevens verzameld bij patiënten (van 1990 tot 2005), vergeleek gevallen van plotse cardiale dood en 49 gevallen van ernstige ventrikelaritmie met een gematchte controlegroep van patiënten. De studie stelde een verhoogd risico van plotse dood of aritmie vast bij actueel gebruik van domperidon (OR=1,6; 95% BI 1,3 tot 2)

11 Referenties 1. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377: Anonymous. Sequential therapy for H. pylori eradication. Drug Ther Bull 2011;49: Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF, et al. Helicobacter eradication in functional dyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011;171: Soloway B. Quadruple therapy for eradicating H. pylori infections. J Watch Gen Med March 3, Comment on: Malfertheiner P et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377: Talley NJ. Quadruple-drug therapy was better than triple-drug therapy for eradicating Helicobacter pylori in adults. ACP Journal Club 2011;154. Comment on: Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377: Korownyk C, Kolber MR. Is quadruple therapy the new triple therapy for H pylori? Can Fam Physican 2012; 68: Bjorkman DJ. PPI use associated with hip-fracture risk in postmenopausal women. J Watch Gastroenterology March 23, Comment on: Khalili H et al. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: A prospective cohort study. BMJ 2012;344:e Yu EW, Bauer SR, Bain PA, et al. Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 international studies. Am J med 2011;124: Evidence Updates from the BMJ Evidence Centre, 9. Johnson DA. Mixed evidence on the link between PPIs and infection risk. J Watch Gastroenterology January 27, Comment on: Bavishi C, Dupont HL. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011;34: Estes LL. PPI-associated Clostridium difficile infection. J Watch Infectious Diseases February 22, Comment on: FDA Drug Safety Communication. Clostridium difficile-associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors (PPIs). Rockville MD: Food and Drug Administration; Feb Ampel NM. PPIs and CAP, revisited. J Watch Infectious Diseases January 18, Comment on: Hermos JA et al. Risk of community-acquired pneumonia in veteran patients to whom proton pump inhibitors were dispensed. Clin Infect Dis 2012;54: Bjorkman DJ. Does clopidogrel reduce the effectiveness of proton-pump inhibitors? J Watch Gastroenterology April 1, Comment on: Hsu P-I et al. Esomeprazole with clopidogrel 11

12 reduces peptic ulcer recurrence, compared with clopidogrel alone, in patients with atherosclerosis. Gastroenterology 2011;140: Anonymous. Dompéridone: des troubles du rythme ventriculaire et des morts subites (suite). La Revue Prescrire 2012;32: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Recente aandacht voor het mogelijke verband tussen domperidon en risico van plotse dood. Folia Farmacotherapeutica 2011;38:97. 12

13 Aanpak van neuropathische pijn en zona Zoekdatum tot 1 april 2012 Is er nieuwe evidentie voor de behandeling van pijnlijke diabetische neuropathie? Niet-medicamenteuze aanpak In een recent rapport van het Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health worden de doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) bij diabetische neuropathie bestudeerd. Deze analyse toont geen significante verschillen in pijn aan bij de behandeling met TENS ten opzichte van placebo. Er is dus voorlopig onvoldoende evidentie over de werkzaamheid van TENS om deze behandeling aan te raden bij pijnlijke diabetische neuropathie a. a. Het literatuuronderzoek van CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) identificeerde één meta-analyse, twee RCT s en twee niet-gerandomiseerde studies. De meta-analyse includeerde 78 RCT s die TENS vergeleken met farmacologische interventies of placebo bij patiënten met pijnlijke diabetische neuropathie. De gemiddelde pijnreductie was significant beter in de TENS groep vergeleken met placebo op 4 en 6 weken, maar niet op 12 weken. De auteurs konden geen duidelijke conclusie formuleren over de doeltreffendheid van TENS. Grotere studies van langere duur zijn nodig om het effect van TENS op pijnlijke diabetische neuropathie op lange termijn te bepalen 1. Eén RCT met 50 patiënten, niet opgenomen in de meta-analyse, kon geen statistisch significant verschil aantonen tussen TENS en placebo wat betreft pijnvermindering, fysieke beperking door pijn en levenskwaliteit bij de behandeling van diabetische neuropathie. De tweede RCT concludeerde dat er bij sommige patiënten een gunstig effect op pijn kan bekomen worden door TENS, maar dat dit verschil niet significant is 1. Medicamenteuze aanpak Nieuwe Amerikaanse richtlijnen stellen pregabaline voor als eerste keuze bij de behandeling van pijnlijke diabetische neuropathie. Deze aanbeveling is gebaseerd op drie RCT s van goede methodologische kwaliteit (n= 730) die een bescheiden analgetisch effect van pregabaline aantonen: pijnreductie 11-13% hoger dan in de placebogroepen. Pregabaline verhoogt de levenskwaliteit van patiënten met pijnlijke diabetische neuropathie: het sociaal functioneren, de mentale gezondheid en de vitaliteit verbeteren terwijl de slaapverstoring vermindert, dit allemaal statistisch significant (p<0,05) a. Studies die pregabaline vergelijken met andere geneesmiddelen ontbreken nog steeds. Met pregabaline kunnen er ernstige ongewenste effecten optreden zoals afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen, en daarenboven kost pregabaline in België ongeveer 20 maal meer dan amitryptiline voor de dosis gebruikt in de studies 3,4. De boodschap van de Transparantiefiche is dan ook niet gewijzigd: amitriptyline is een rationele eerste keuze bij de behandeling van diabetische neuropathie; de ervaring is het grootst en de ongewenste effecten zijn goed bekend. a. Het betreft een systematisch overzicht van de literatuur van de laatste vijf decennia geclassificeerd volgens bewijskracht. De onderzoeksvraag was telkens: Wat is de doeltreffendheid van een bepaalde behandeling op vlak van pijnreductie en levenskwaliteit? De verschillende onderzochte behandelingen omvatten zowel farmacologische (anti-epileptica, antidepressiva, opiaten, ) als niet-farmacologische (elektrische stimulatie, behandelingen m.b.v. magnetisch veld of laser met lage intensiteit, Reiki, ) interventies. Pregabaline krijgt als enige geneesmiddel een level A aanbeveling wegens het grote patiëntenaantal en de meeste studies van goede kwaliteit. Andere orale geneesmiddelen waarvoor eveneens een significant effect in pijnvermindering met klasse 1 evidentie is gevonden zijn: gabapentine, venlaxafine, duloxetine en amitriptyline. Het hoofdprobleem blijft echter het gebrek aan vergelijkende studies. Vier studies (3 klasse 1-RCT s en 1 klasse 2-RCT s) evalueerden de doeltreffendheid van pregabaline. Alle studies tonen aan dat pregabaline de pijn vermindert, maar het effect is klein in vergelijking met placebo: 11%-13% op een schaal van 0 tot 10 in de klasse 1 studies. In de klasse 2 studie wordt een groot dosisafhankelijk effect waargenomen: 24%-50% pijnreductie op een schaal van 0 tot 10. De number needed to treat voor een 50% pijnreductie is 4 met een dosis van 600 mg/d gedurende 12 weken. Uit het literatuuroverzicht blijkt dat pregabaline de levenskwaliteit van patiënten met pijnlijke 13

14 diabetische neuropathie verhoogt: het sociaal functioneren, de mentale gezondheid en de vitaliteit verbeteren terwijl de slaapverstoring vermindert, dit allemaal in significante mate (p<0,05) 2. Varia Antioxidantia: Een studie met alfa-liponzuur toont geen symptoomverlichting bij patiënten met pijnlijke diabetische neuropathie in vergelijking met placebo 5. Een recente Cochrane review vond geen bewijs voor de doeltreffendheid en veiligheid van Chinese kruidengeneesmiddelen bij pijnlijke diabetische neuropathie 6. Is er nieuwe evidentie voor de behandeling van postherpetische neuralgie? Preventie van postherpetische neuralgie Een geüpdatete Cochrane review concludeert dat orale corticosteroïden het optreden van postherpetische neuralgie zes maanden na aanvang van de acute fase van de herpes zoster infectie niet kunnen vermijden (RR=0,95 met 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,45 tot 1,99). In alle geïncludeerde RCT s werden ongewenste effecten met corticosteroïden gemeld, doch er waren geen significante verschillen met de placebogroep a. a. In de update van een Cochrane-review uit 2010 over de doeltreffendheid van corticosteroïden in de preventie van postherpetische neuralgie werden 5 gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studies met in totaal 787 patiënten geïncludeerd. Twee studies vergeleken het effect van monotherapie van corticosteroïden met placebo of geen behandeling; het verschil in risico op postherpetische neuralgie was niet significant tussen de twee groepen: RR=0,95 met 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,45 tot 1,99. De drie andere studies hadden gelijkaardige resultaten. Ongewenste effecten tijdens de behandeling of twee weken na het stoppen van de behandeling, werden in alle studies gerapporteerd. Er waren evenmin significante verschillen tussen de behandelingsgroepen noch op vlak van ernstige noch op vlak van niet ernstige ongewenste effecten. Onder meer acute hartinsufficiëntie, hartinfarct, pneumonie, hematemesis en sterfte werden gerapporteerd als ernstige ongewenste effecten: RR=1,65 (95%-BI 0,51 tot 5,29) 6. Behandeling van postherpetische neuralgie Capsaïcine pleisters hebben een geringe doeltreffendheid waarbij de klinische relevantie kan betwijfeld worden en een hoog risico op ongewenste effecten. Deze ongewenste effecten situeren zich vooral lokaal met erytheem en pijnlijke irritatie op de applicatieplaats, die in de studies bij 3% van de onderzochte patiënten leidde tot een tijdelijke arteriële hypertensie toe te schrijven aan de uitgelokte pijn. Bovendien zijn capsaïcine pleisters duur 7. Lidocaïne pleisters zijn weinig doeltreffend, maar hebben ook geen ernstige bijwerkingen. Ze kunnen een behandelingsoptie zijn bij bepaalde vormen van postherpetische pijn die niet goed reageren op orale therapie 8. Is er nieuwe evidentie voor de behandeling van neuropathische pijn in het algemeen? Gabapentine, pregabaline In Europa werden er mid-2011 een dertigtal gevallen van afhankelijkheid, misbruik en ontwenningsverschijnselen uitgelokt door pregabaline gemeld in de centra voor farmacovigilantie van Zweden en Frankrijk en bij het Europese observatiecentrum voor drugs en toxicomanie. Tevens waren er 25 gelijkaardige waarnemingen bij gebruik van gabapentine a. Gabapentine en het verwante pregabaline verminderen wel sommige vormen van neuropathische pijn ten opzichte van placebo b, maar dit ten koste van ongewenste effecten 4. 14

15 a. Een analyse op basis van gegevens van het Zweedse centrum voor farmacovigilantie (Swedis) weerhoudt 16 gevallen van afhankelijkheid of misbruik van pregabaline in 2008 en De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 29 jaar. Eén patiënt kreeg convulsies en twee patiënten moesten gehospitaliseerd worden wegens een ontwenningssyndroom. Bij een patiënt die heel hoge (niet-gepreciseerde) doses pregabaline innam kwamen geheugenstoornissen en suïcidale gedachten voor. Vier patiënten gaven toe dat ze pregabaline innamen omwille van de euforiserende eigenschappen van dit geneesmiddel. Dit (on)gewenste effect kwam volgens een meta-analyse van 38 dubbelblinde RCT s zes maal meer voor met pregabaline in vergelijking met placebo (RR= 6,2 met 95% BI: 2,76-13,87). Problemen van afhankelijkheid en misbruik kwamen niet alleen bij pregabaline voor, maar ook bij het verwante gabapentine. Bij een literatuuronderzoek werden 21 gepubliceerde waarnemingen van afhankelijkheidsproblemen gelinkt aan gabapentine. Deze patiënten waren tussen 28 en 81 jaar oud 9. b. Uit een recent systematisch overzicht van de Cochrane Collaboration blijkt dat bij volwassenen met chronische neuropathische pijn gabapentine de pijn vermindert maar de ongewenste effecten verhoogt. Tien van de 29 geïncludeerde studies bereikten 50% pijnreductie met gabapentine in vergelijking met placebo: 32% (gabapentine) versus 19% (placebo), wat neer komt op een NNT van 8 (betrouwbaarheidsinterval tussen 6 en 10). Elf studies in de meta-analyse rapporteerden het aantal ongewenste effecten en die waren in de gabapentinegroep wel hoger: 69% (gabapentine) versus 54% (placebo), dus een NNH van 7 (betrouwbaarheidsinterval tussen 6 en 10). Slechts zes van 29 studies vergeleken gabapentine met andere geneesmiddelen voor neuropathische pijn. Meer vergelijkende studies met gabapentine en pregabaline, maar ook met andere anti-epileptica, antidepressiva en analgetica zijn noodzakelijk om een betrouwbaar besluit te kunnen maken betreffende de behandeling van neuropathische pijn in het algemeen 10,11. Uit een recente Cochrane review blijkt dat er onvoldoende evidentie bestaat ter ondersteuning van het gebruik van valproaat als eerstelijnsbehandeling van neuropathische pijn a. a. Een systematisch literatuuroverzicht van de Cochrane Collaboration includeerde in 2011 drie studies over de behandeling van neuropathische pijn met valproaat. Deze drie studies waren van beperkte omvang: twee studies met 83 en 43 deelnemers onderzochten het effect van valproaat bij diabetische neuropathie en één studie met 48 deelnemers onderzocht het effect van valproaat bij postherpetische neuralgie gedurende 8 tot 12 weken. Bij de eerste twee studies werd in de ene wel en in de andere niet een significante verbetering in pijn vastgesteld met valproaat. Deze verandering in pijn bedroeg -3 op een visueel analoge schaal van 0 tot 10 na drie maanden, wat beschouwd wordt als een milde pijnreductie. Bij de studie over postherpetische neuralgie werd eveneens een milde significante pijnreductie gerapporteerd. Bij de 66 deelnemers die behandeld werden met valproaat was er één ernstig ongewenst effect, namelijk gestoorde levertesten. Andere ongewenste effecten die werden gemeld waren nausea, slaperigheid, duizeligheid en verminderde eetlust. Gezien het beperkt aantal deelnemers en de tegenstrijdige resultaten van de studies kunnen wij geen positief advies geven over het nut en de veiligheid van behandeling met valproaat bij patiënten met chronische neuropathische pijn 12. Is er nieuwe evidentie voor de behandeling van zona? Een grote cohortstudie naar de veiligheid van herpes zoster vaccinatie werd uitgevoerd bij volwassenen van 50 jaar of ouder. Enkel het optreden van allergische reacties in de eerste week na vaccinatie was significant verhoogd, maar in meer dan 4/5 van de gevallen ging het om gelokaliseerde inflammatie. De resultaten van deze studie komen overeen met de gegevens uit de preklinische studies van de farmaceutische firma, namelijk dat het vaccin veilig is en algemeen goed verdragen wordt 13. Follow-up studies van de Shingles Prevention Study tonen aan dat het vaccin minstens 6 jaar lang bescherming biedt 14. In deze studie werd slechts 7% 80+ ers geïncludeerd, dus het is niet duidelijk of deze leeftijdsgroep ook evenveel baat heeft bij vaccinatie dan iets jongere patiënten 15. Lokale preparaten met capsaïcine mogen niet gebruikt worden in de behandeling van acute herpes zoster omdat ze de pijn kunnen verergeren

16 Referenties 1. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Transcutaneous electrical nerve stimulator for diabetic neuropathy: clinical effectiveness and cost effectiveness. 18 July Tanner M.: Review: pregabalin and other drugs reduce pain in patients with painful diabetic neuropathy. ACP J Club 2011; 155: JC5-8 Comment on: Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 176: Rédaction Prescrire.: Gabapentine, prégabaline: abus et dépendences. Revue Prescrire 2012; 340: Anonymous: Pregabalin - rasant steigende Verordnungszahlen für ein Artzneimittel mit Risiken und ohne Vorteil. Arzneimittelbrief 2011; 45: Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment with α-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy: the NATHAN 1 trial. Diabetes Care 2011 Sep; 34: Chen W, Zhang Y, Liu JP. Chinese herbal medicine for diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 7. Rédaction Prescrire. Commercialisation effective: Qutenza patchs cutanés. Revue Prescrire 2011;31: Rédaction Prescrire. Lidocaïne en emplâtres: en ville. Revue Prescrire 2011;31: Rédaction Prescrire. Gabapentine, prégabaline: abus et dépendances. Revue Prescrire 2012;32: Chou R. Review: Gabapentin reduces some types of chronic neuropathic pain more than placebo in adults. ACP J Club 2011;155:JCI-8. Comment on: Moore RA,Wiffen PJ, Derry S,McQuay HJ. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub Moore RA,Wiffen PJ, Derry S,McQuay HJ. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub Gill D, Derry S,Wiffen PJ,Moore RA. Valproic acid and sodium valproate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD pub Tseng HF, Liu A, Marcy SM, et al. Safety of zoster vaccine in adults from a large managedcare cohort: a Vaccine Safety Datalink study. J Intern Med 2012;271: Cotton et al. In the Clinic: Herpes Zoster. Ann Int Med 2011;154:ITC3-1-ITC

17 15. Rédaction Prescrire. Vaccin zona (Zostavax ): peu efficace pour ceux qui en ont le plus besoin. Revue Prescrire 2012;32:

18 Behandeling van obesitas Zoekdatum tot 1 april 2012 Is er nieuwe evidentie over het natuurlijk verloop? Een meta-analyse van 58 cohortstudies vindt een vergelijkbare voorspellende waarde van BMI, middelomtrek, en waist to hip ratio voor het risico van cardiovasculaire aandoeningen. Dit spreekt eerdere studies tegen waaruit bleek dat de BMI een minder goede voorspeller van cardiovasculaire aandoeningen was dan de middelomtrek of de waist to hip ratio. De gevonden associatie tussen BMI, middelomtrek en waist to hip ratio enerzijds en cardiovasculaire aandoeningen anderzijds, is voor een groot deel te verklaren door andere factoren, met name hoge bloeddruk, diabetes, en hoge totale en HDL cholesterol. Een bloedonderzoek blijft nodig wanneer men het cardiovasculair risico wil voorspellen a. a. De data waren afkomstig uit 58 cohort studies (n= ) die hoofdzakelijk uitgevoerd waren in de Verenigde Staten en Europa. De hazard ratio voor cardiovasculaire aandoeningen bedroeg na correctie voor leeftijd, geslacht en roken 1,23 (95% BI 1,17 tot 1,29) voor de BMI, 1,27 (95% BI 1,20 tot 1,33) voor de middelomtrek en 1,25 (95% BI 1,19 tot 1,31) voor de waist to hip ratio. Na correctie voor systolische bloeddruk, diabetes en totale en HDL cholesterol bedroegen de hazard ratio s respectievelijk 1,07 (95% BI 1,03 tot 1,11), 1,10 (95% BI 1,05 tot 1,14), en 1,12 (95% BI 1,08 tot 1,15) 1,2. Is er nieuwe evidentie over niet-medicamenteuze behandeling bij kinderen en adolescenten? Niet-medicamenteuze therapie bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas Nieuwe RCT s over het effect van een niet-medicamenteuze aanpak bij kinderen met overgewicht op de BMI tonen tegenstrijdige resultaten. In 1 RCT bij 475 kleuters met overgewicht kon geen effect aangetoond worden van een eerstelijnsinterventie op de BMI na 1 jaar 3,4. In 1 RCT bij 165 kinderen van lagere-schoolleeftijd werd na twee jaar meer gewichtsverlies bekomen met een dieetinterventie gericht op de ouders dan met een interventie waarbij de kinderen aangezet werden tot fysieke activiteit (na correctie voor leeftijd 1,7 kg gewichtsverlies bij de interventie gericht op de ouders vs. 0,4 kg gewichtstoename bij de interventie gericht op de kinderen) 5. In tegenstelling tot de verwachting leidde de combinatie van dieet en activiteit niet tot een beter resultaat dan enkel dieet. Er was wel veel uitval in deze studie, zodat de resultaten moeilijk te interpreteren zijn 6. De klinische relevantie van het gevonden gewichtsverlies is onduidelijk 7. Een RCT bij 209 kinderen tussen 8 en 16 jaar van diverse etnische achtergrond met obesitas, vond een significante winst in de BMI na een gezinsinterventie van een jaar in vergelijking met de controlegroep (verschil in BMI -2,8; 95% BI -4,0 tot -1,6) 8. Er was wel veel uitval in deze studie 9. 18

19 Preventieprogramma s Volgens een update van de Cochrane-review kunnen preventieve interventies de BMI verminderen met 0,15, wat overeenkomt met een gewichtsverlies van 0,4 tot 1,6%. Als het effect over meerdere jaren kan behouden worden, kan dit volgens de auteurs een klinisch relevante verandering betekenen op populatieniveau. De beste resultaten worden bekomen in de leeftijdsgroep van 6 tot 12 jaar a. De gegevens laten niet toe definitieve conclusies te trekken over de beste aanpak. Experten zijn het erover eens dat meerdere maatregelen nodig zullen zijn die zich niet enkel richten op het individu, maar ook op de familie, school, gemeenschap, industrie en beleid 11. a. De meeste studies waren uitgevoerd bij kinderen tussen 6 en 12 jaar en in een schoolomgeving. De interventies richtten zich op de eetgewoonten, fysieke activiteit, of beide. In de meta-analyse konden 37 studies met in totaal kinderen geïncludeerd worden. Aan het einde van de interventieperiode (meestal < 1 jaar, maximum 4 jaar) werd een significante vermindering in de BMI gevonden (SMD=-0,15; 95% BI -0,21 tot -0,09). Een subgroepanalyse volgens leeftijd gaf de volgende cijfers: leeftijd 0-5 jaar (8 studies, n=1.815) SMD=-0,26 (95% BI -0,53 tot 0); leeftijd 6-12 jaar (31 studies, n=18.983) SMD= -0,15 (95% BI -0,23 tot -0,08); leeftijd jaar (10 studies, n= 7.148) SMD= -0,09 (95% BI -0,20 tot 0,3). Er was grote heterogeniteit. In de studies die informatie gaven over ongewenste effecten, werden er geen nadelen van de interventie vastgesteld 10. Twee recentere RCT s kunnen geen significante verbetering aantonen van een preventieve leefstijlinterventie op de BMI, maar wel op andere uitkomsten b. a. In 1 RCT werd het effect onderzocht van een multidimensionale leefstijlinterventie in 40 kleuterklassen met overwegend migranten. De interventie richtte zich op de hele klas, niet uitsluitend op de kinderen met overgewicht. Na een jaar werd significante verbetering vastgesteld in de fysieke conditie van de kinderen, maar niet in de BMI 12. In 1 RCT werd het effect onderzocht van een dansprogramma in combinatie met een verminderd tv- en computergebruik bij 261 meisjes uit kansarme gezinnen. Na twee jaar werd geen significante verbetering in de BMI bereikt, maar wel voor de uitkomsten cholesterol en symptomen van depressie 11. Is er nieuwe evidentie over niet-medicamenteuze behandeling bij volwassenen? Dieetinterventies Een meta-analyse stelt vast dat een mediterraan dieet vergeleken met een vetarm dieet leidt tot significant meer gewichtsverlies en een grotere bloeddrukdaling, maar de winst is beperkt a. Personen met overgewicht en een cardiovasculair risico die het mediterraan dieet gevolgd hebben, zijn na twee jaar ca. 2 kg meer afgevallen dan personen die het vetarm dieet gevolgd hebben. Een Cochrane-review concludeert dat interventies waarbij het vet in het dagelijkse dieet aangepast (meer onverzadigde vetten) of verminderd wordt (<30% van de totale energieinname), het risico op cardiovasculaire events doen afnemen bij patiënten met overgewicht en cardiovasculaire risicofactoren. Het risico van (cardiovasculaire) mortaliteit wordt niet significant beïnvloed b. In RCT s in de eerste lijn wordt na een jaar meer gewichtsverlies bekomen na deelname aan een commercieel dieetprogramma (Weight Watchers) dan na dieetadvies door de huisarts 15,16. Er is wel veel uitval in deze studies (30 à 40%) 16. Leefstijlinterventies Een systematische review van studies in de eerste lijn concludeert dat een gedragsinterventie bij volwassenen met obesitas na 12 tot 18 maanden 3 kg extra gewichtsverlies geeft in vergelijking met een controlegroep. Het effect neemt toe naarmate meer sessies gevolgd worden c. Toepassing van deze vaak intensieve interventies in de eerste lijn ligt niet voor de hand. De huisarts heeft wel de mogelijkheid om patiënten te verwijzen

20 Een interventie door een leefstijlcoach geeft na twee jaar een beter resultaat op het vlak van gewichtsverlies dan gangbare zorg door de huisarts Een studie die de patiënten drie jaar opvolgde, vond een beter resultaat na één jaar (geen gewichtstoename bij 80% van de patiënten van de interventiegroep vs. bij 64% in de controlegroep) maar niet meer na drie jaar (geen gewichtstoename bij 60% van de patiënten in beide groepen) 21. Dit kan te wijten zijn aan een terugval in het aantal opvolgingssessies na het eerste jaar. Volgens een systematische review van RCT s lijken interventies via internet ongeveer even werkzaam als face-to-face interventies in het bekomen en behouden van gewichtsverlies, maar is meer onderzoek nodig om dit te bevestigen d. Ook in een recentere RCT bleek counseling via face-to-face contact niet werkzamer dan counseling op afstand (telefoon en internet) 24,25. Counseling op afstand heeft als mogelijke voordelen dat er meer mensen mee bereikt worden, dat het meer flexibiliteit biedt en dat het goedkoper is 26. Een beperking van internetinterventies is dat ze enkel bruikbaar zijn bij patiënten die vertrouwd zijn met een computer. Volgens een RCT bij 107 ouderen resulteert de combinatie van dieet en een intensief oefenprogramma na een jaar in een betere fysieke conditie dan beide afzonderlijk. Enkel met het dieet wordt een significant gewichtsverlies bekomen (8,5 tot 9,6 kg extra in vergelijking met de controlegroep) 27. De interventie vroeg wel veel inzet van de deelnemers (drie keer per week 90 minuten fysieke training). a. De meta-analyse includeerde 6 RCT s met in totaal patiënten en een opvolgingsduur van ten minste 6 maanden. Na twee jaar bedroeg het gemiddeld verschil in het voordeel van het mediterrane dieet 2,24 kg (95% BI 0,63 tot 3,85) voor de uitkomst gewicht, 0,56 (95% BI 0,11 tot 1,01) voor de BMI, 1,7 mm Hg (95% BI 0,05 tot 3,35) voor de systolische bloeddruk, en 1,47 (95% BI 0,81 tot 2,14) voor de diastolische bloeddruk 13. b. De review includeerde 48 RCT s bij volwassenen met of zonder cardiovasculaire aandoeningen met in totaal 60 vergelijkingen tussen het dieet (minder of andere vetten) en een controlegroep. De duur van het dieet bedroeg minstens 6 maanden en de opvolgingsduur van de studies varieerde van 6 maanden tot 11 jaar. Het percentage cardiovasculaire events bedroeg 6,6% in de interventiegroep versus 7,7% in de controlegroep (RRR=14%; 95% BI 4 tot 23). De mortaliteit in het algemeen (5,8 vs. 5,9%) en cardiovasculaire mortaliteit in het bijzonder (1,9 vs. 2,0%) waren niet significant verschillend. Subgroepanalyses volgens type dieet (vetarm of andere vetsamenstelling) konden geen verschil tussen de interventie- en controlegroep aantonen 14. c. 38 RCT s met in totaal deelnemers onderzochten het effect van gedragsinterventies. De gemiddelde BMI van de deelnemers bij de start varieerde tussen 25 en 39 en de gemiddelde leeftijd van 34 tot 70 jaar. De gegevens van 21 studies (n=7.343) konden gecombineerd worden in een metaanalyse: de gedragsinterventie gaf na 12 tot 18 maanden 3,0 kg extra gewichtsverlies (95% BI -4,0 tot -2,0) en de middelomtrek verminderde gemiddeld met 2,7 cm extra (95% BI -4,1 tot -1,4) ten opzichte van de controlegroep. De studies waren van goede kwaliteit maar heterogeen. Langdurige gedragsinterventies (24 tot 54 maanden) vonden een blijvend gewichtsverlies (2 tot 4 kg) in vergelijking met de controlegroep. Patiënten die 12 tot 26 sessies volgden, verloren 4 tot 7 kg (6% van het uitgangsgewicht) in vergelijking met 1,5 tot 4 kg (2,8% van het uitgangsgewicht) bij het volgen van minder dan 12 sessies. Na correctie voor het aantal sessies werd geen verband gevonden tussen de mate van gewichtsverlies en andere factoren, zoals fysieke activiteit, het betrekken van de partner, of verdere ondersteuning na de actieve interventiefase 17. d. De systematische review includeerde 18 RCT s (13 over gewichtsverlies en 5 over behoud van gewichtsverlies) over interventies via internet bij volwassenen met overgewicht of obesitas. De studies die de internetinterventie vergeleken met een face-to-face interventie vonden meestal geen verschil in effect tussen beide. De heterogeniteit van de studies op het vlak van onderzoeksopzet laat echter geen definitieve conclusies toe 22,23. 20