Veiligheidsdashboard 2013 Q1

Transcriptie

1 Veiligheidsdashboard 2013 Q1 Datum: Versie

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inleiding Betrouwbaarheid gegevens Veiligheidsprestatie en statistieken Q Respons op uitvraag Veiligheidsprestatie in Q ten opzichte van Q Vergelijking verdeling incidenten per kwartaal (vanaf 2011) Incidenten alle categorieën onderverdeeld in subcategorieën Wat moet er gebeuren om verder te verbeteren? Gevaarlijke situaties met als gevolg bijna-aanrijdingen Basis Risico Factoren Toelichting Definities & richtlijnen Omschrijvingen van oorzaken bijna-aanrijdingen In opdracht van : Werkkamer Uitwerken Regelgeving De werkgroep bestaande uit: Arcadis Klaes Meekma SAS Rutger den Drijver Movares Michel Jungschläger Volker Rail Jacques Maijstré ProRail Jeroen van den Tweel Strukton Rail Erik van Norden RailAlert Sylvia Allmendinger Max Hermans Datum: Versie: 1.0 Versie

3 1 Inleiding Deze rapportage geeft de cijfers weer van de veiligheid in het eerste kwartaal van 2013 Q1. In de volgende hoofdstukken gaan we nader in op de betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens, de veiligheidstatistieken en prestatie van Q en een diepere analyse van diverse incident categorieën. Op deze wijze is het mogelijk om los van de prestatie ook een concreter advies te geven over verbeterpotentieel en gericht maatregelen te nemen. De richtlijnen met betrekking tot de doelstellingen per categorie voor 2013, zijn weer aangescherpt. De richtlijnen zijn beschreven in hoofdstuk 4. 2 Betrouwbaarheid gegevens De betrouwbaarheid van de gegevens is opnieuw niet verbeterd. Dit blijkt nog steeds uit onderstaande: Geen reactie van bepaalde individuele bedrijven Onvolledige informatie Onjuiste informatie Denk hierbij aan het niet juist en onvolledig invullen van de database; oorzaak en gevolg worden veelal door elkaar gehaald, veel wordt afgeschoven op domme pech en Basis Risico Factoren worden niet ingevuld. In de komende maanden wordt hierop actie ondernomen door alle bedrijven aan te schrijven Versie

4 3 Veiligheidsprestatie en statistieken Q Respons op uitvraag Bij de uitvraag voor Q1 zijn 97 bedrijven benaderd. De bedrijven zijn onder te verdelen in opdrachtgevers, ingenieursbureaus, spooraannemers, werkplekbeveiligingsbedrijven & personeelstellers en kabelbedrijven. Van deze 97 hebben 54 gereageerd. Dat is een respons van 56%. 3.2 Veiligheidsprestatie in Q ten opzichte van Q Het dashboard is een samenstelling van meerdere grafieken. In deze rapportage worden de grafieken vanuit dit grotere geheel getoond. Het getal in het zwarte blok zijn de cijfers van Q In de figuur daaronder de vergelijking met Q Voor 2013 zijn de richtlijnen verder aangescherpt. Zie hiervoor hoofdstuk 4. Figuur Dashboard Q alle partijen Ten opzichte van Q is een sterke groei te zien binnen alle categorieën, behalve bij incidenten met materiële schade. Oorzaken zijn hiervoor niet te benoemen. Wellicht is het huidige niveau van aandacht en maatregelen niet afdoende om hiermee een structurele en significante reductie te bewerkstelligen. Anderzijds zou het ook kunnen dat dit soort incidenten niet of moeizaam te voorkomen zijn. Versie

5 Figuur Dashboard Q alle partijen 3.3 Vergelijking verdeling incidenten per kwartaal (vanaf 2011) Figuur 3.3 Trend incidenten 9 kwartalen totale branche Versie

6 De categorieën komen overeen met de 4 categorieën uit 3.2; ongeval met verzuim, ongeval zonder verzuim, incident materiële schade en onveilige situaties. 3.4 Incidenten alle categorieën onderverdeeld in subcategorieën In de drie tabellen hieronder, behorend bij het eerste kwartaal van 2013, 2012 en 2011, is een onderverdeling per incidentcategorie aangegeven (a=arbo, b=aanrijdgevaar en c=elektrocutiegevaar). Daarmee kan een eerste onderscheid gemaakt worden in onderverdeling en nadere analyse. Conclusie: 2012 was positieve uitschieter qua hoeveelheid incidenten. Daarmee wordt in Q het niveau van 2011 geëvenaard. Q Cat egorie Figuur Q Figuur Figuur Ongeval met verzuim A B C 3. Ongeva l zonder verzuim Aantal incidenten Q alle categorieën per groep incl. onderverdeling subcategorie A, B en C Aantal incidenten Q alle categorieën per groep incl. onderverdeling subcategorie A, B en C Aantal incidenten Q alle categorieën per groep incl. onderverdeling subcategorie A, B en C Het aandeel van de aannemers loopt iets terug in het aantal meldingen, maar blijft wel het hoogst. De aannemers zorgen voor de grootste bijdragen in de incidenten en onveilige situaties. Dit is logisch aangezien zij het meeste personeel buiten hebben lopen. Verdeling # meldingen Q Q Q Spooraannemers 69% 65% 63% Opdrachtgevers 9% 2% 4% Ingenieursbureaus 7% 18% 12% WPB/PS 4% 7% 5% A B C Ongeva gevaarli l met schade jke situatie Kabelbedrijven 6% 7% 15% Figuur Aandeel/percentage van het totaal aantal meldingen per groep. A B C Binnen cat. 5 Hipo A B C Aannemers Opdrachtge Ingenieursb WPB/PS Kabelbedrijv Tot aal Cat egorie 2. Ongeval met verzuim A B C 3. Ongeva l zonder verzuim A B C Ongeva gevaarli l met jke schade situatie A B C Binnen cat. 5 Hipo A B C Aannemers Opdrachtge Ingenieursb WPB/PS Kabelbedrijven Tot aal Q C atego rie 2. Ongeval met verzuim A B C 3. Ongeval zonder verzuim A B C 4. Ongeval met schade 5. gevaarlijke situatie A B C Binnen cat. 5 Hipo A B C Aannemers * Opdr.gevers IB's * WPB Kabel T o taal Versie

7 Analyse ongevallen met verzuim geeft aan dat veel van het verzuim nog steeds veroorzaakt wordt door vallen, struikelen en knellen enz. Meldingen in categorie 3 A (ongevallen zonder verzuim) bevestigen dat beeld. Ondanks de aandacht hier voor de laatste jaren is dit blijkbaar lastig op te lossen. 3.5 Wat moet er gebeuren om verder te verbeteren? Om te verbeteren is het nodig om: - Duidelijk te krijgen wat de oorzaak is dat er geen reductie is in categorie 2 en 3; daarvoor is een behoorlijke transparantie vereist van de individuele bedrijven. Vanuit de werkkamer acties uitzetten. - Meer duidelijkheid scheppen in de aan te leveren gegevens en in de te hanteren definities van de diverse parameters. Om een duidelijk beeld te kunnen vormen bij de inhoud van de incidenten en de verschillende parameters heeft de werkgroep begin 2013 een nadere analyse gemaakt van een aantal incidenten (elektrocutie- en aanrijdgevaar) waarbij per incident is gekeken naar (achterliggende) oorzaken en voorstellen zijn gedaan. Deze voorstellen worden besproken in de werkkamer. In de rapportage van 2012 zijn deze voorstellen na te lezen. 3.6 Gevaarlijke situaties met als gevolg bijna-aanrijdingen De werkgroep heeft de categorie 5 Gevaarlijke situaties en HiPo (high potentials) de meldingen bijna-aanrijdingen, nader onderzocht, omdat de near misses ook hadden kunnen leiden tot een hit met zeer ernstige gevolgen of dodelijk letstel. Door de werkgroep zijn alle meldingen van bijna-aanrijdingen onderverdeeld. De uitleg van de onderverdeling staat in hoofdstuk 4. Verdeling van de oorzaken (in aantal) behorend bij bijna aanrijdingen Figuur Verdeling bijna-aanrijding met achterliggende oorzaak Deze analyse van de onveilige situaties lijkt heel consistent voor wat betreft de belangrijkste achterliggende oorzaken. Daarbij valt zelfs op dat een tweetal oorzaken doorstijgen qua aantal (verkeerd geplaatste ZKL en afwijken van procedures). In de grafiek zijn bij te weinig informatie nog vier meldingen opgenomen waarbij een trein op BD gebied is gekomen. Deze worden nader onderzocht. Versie

8 Het totaal aantal van bijna-aanrijdingen is licht gestegen. Het bewust afwijken van procedure blijft nummer 1. In Q1 is onjuiste werkplekbeveiliging de grootste stijger. Wat opvalt zijn vier meldingen waarbij de trein de BD inrijdt. Dit is in Q1 vier keer voorgekomen. Deze worden onderzocht met de bedrijven. Deze vier meldingen zijn ondergebracht bij te weinig informatie. Q Q Q Stop tonend sein (STS) Bewust afwijken procedure Onjuiste werkplekbeveiliging Menselijke fout/niet opzettelijk ZKL verkeerd geplaatst Technisch materiaal Te weinig informatie Externe oorzaken Totaal Tabel Achterliggende oorzaken bijna-aanrijdingen Q , Q en Q Basis Risico Factoren Aan het merendeel van de meldingen zijn één of meerdere Basis Risico Factoren (BRF-en) in de meldingen gekoppeld. Dit zijn de achterliggende oorzaken van de incidenten. In de branche of zelfs per persoon kunnen hierover de meningen verschillen; dit wordt veroorzaakt doordat veel bedrijven nog niet bekend zijn met de Tripod-methodiek en dus ook vaak BRF verkeerd gebruiken/hanteren. Vooralsnog biedt onderstaande grafiek een overzicht van het verloop van de aangegeven BRF n over de kwartalen. Indien men deze gegevens betrouwbaarder wil maken zal men de inhoudelijke verdieping moeten zoeken in de tripod-methodiek. Dit kan door een stuk scholing maar ook op basis van instructies en informatiepakketten. Vanuit de werkgroep wordt momenteel bekeken hoe hierin gefaciliteerd kan worden. Versie

9 Figuur Basis Risico Factoren De kwartaal cijfers van 2013 zijn hier aan de jaarcijfers van 2011 en 2012 toegevoegd. Ook in Q1 staan procedures weer op nummer 1 met communicatie en training als tweede en derde. Gezien de trend die al een aantal jaren wordt bevestigd lijkt de tijd rijp om hierover verbeteringen af te spreken binnen de branche. Dit zou kunnen vanuit de werkgroep. Daarnaast lijkt zich een (positieve) verschuiving aan te dienen in de BRF omgevingsfactoren. Steeds meer partijen krijgen (basis)kennis van de tripod en weten dat dit geen verzamel categorie is. Versie

10 4 Toelichting 4.1 Definities & richtlijnen Een aantal verschillende termen wordt gebruikt in het veiligheidsdashboard. Onderscheid is gemaakt naar 5 categorieën: Categorie 1: Ongeval met dood tot gevolg Categorie 2: Ongeval met verzuim (> 1 werkdag, inclusief ziekenhuisopname) Categorie 3: Ongeval zonder verzuim ( <1 werkdag) Categorie 4: Ongeval met schade > 500 Categorie 5: Gevaarlijke situaties: de bijna-ongevallen: met daarbij aangegeven de gevaarlijke situaties met hoog potentieel (Risico, gevolg) oftewel de near-misses. Ongeval: een ongeval is een ongewenste gebeurtenis die tijdens het werk plaatsvindt en dat resulteert in dood of lichamelijk letsel van een of meer medewerkers en/of materiële schade. Ongeval met verzuim: Ongewenste gebeurtenis waarbij het effect/gevolg dermate is dat er sprake is van verzuim > 1 werkdag. Verzuim direct na eerste werkdag na incident. Indien verzuim later optreedt dan moet er een directe relatie aantoonbaar zijn tussen effect dat voor verzuim zorgt en ongewenste gebeurtenis. Ongeval zonder verzuim: Ongewenste gebeurtenis die niet leidt tot verzuim; medewerker blijft aan het werk. Betreft o.a. pleisterincidenten. Ongeval met schade: Ongewenste gebeurtenis die leidt tot materiële schade groter dan 500 euro. Gevaarlijke situatie: Een onbedoelde situatie op de werkplek die niet tot een ongeval of bijna ongeval heeft geleid hoewel dat wel degelijk mogelijk was geweest. Daarnaast zijn de Basis Risico Factoren (BRF) aan te geven. Per incidentmelding kunnen meerdere BRF en aangekruist worden. Met Basis Risico Factoren wordt de nadruk gelegd op de onderliggende oorzaken die aan de basis liggen van gebeurtenissen. Richtlijnen/normen 2013 De scheidslijn tussen groen en rood die gehanteerd worden, zijn gebaseerd op realisatie van 2011 en 2012 en de ten doel gestelde 10% reductie. Omschrijving richtlijn Richtlijn 2013 Categorie 1 Doelstelling is 0 doden 0 Categorie 2 Doel is onder de 100 incidenten in Dit is te 90 bereiken middels jaarlijkse 10% reductie 90 is daarnaast tot stand gekomen als gevolg van een correctie t.b.v. incidenten kabelbedrijven. Categorie 3 Op basis van extrapolatie conform ijsbergtheorie waarbij 120 categorie 3 en 4 een differentiatie zijn in de ijsberg die niet onderscheiden wordt (totaal = 240). Categorie 4 Zie Categorie 5 Factor 2,1 op categorie 3 en 4: waarvan maximaal 180 high potentials (10% reductie). 500 In bovenstaande richtlijnen is uitgegaan van de realisatie van 2012, en een correctie van de ongevallen van de kabelbedrijven die wel in de IF-rate berekening worden meegenomen, maar niet in het veiligheidsdashboard naar voren komen. De ijsbergtheorie zoals deze eerder op de richtlijn werd toegepast is losgelaten. 4.2 Omschrijvingen van oorzaken bijna-aanrijdingen Binnen de categorie 5 gevaarlijke situatie zijn de incidenten met subcategorie b, aanrijdgevaar een grote groep. Deze worden door de werkgroep nog verder onderverdeeld. Classificatie bijna-aanrijdingen Omschrijving 1 STS Stop tonend sein passages, specifieke categorie, belangrijke kpi ILT 2 Bewust afwijken procedure Geldende regels zijn niet opgevolgd 3 Onjuiste werkplekbeveiliging Maatregelen niet juist bepaald of opgevolgd (In voorbereiding en of uitvoering) Versie

11 4 Menselijke fout/niet opzettelijk Onbewuste afwijking of fout 5 ZKL verkeerd geplaatst Specifieke categorie behoeft aandacht gezien historie 6 Technisch materiaal, schade Defect middel 7 Te weinig informatie Meer informatie nodig: twijfels meerdere categorieën mogelijk. Direct oorzaak niet te bepalen. 8 Externe oorzaken Oorzaak ligt buiten werkproces en buiten scope railalert. Versie