Medische Vriendschap : een aparte, bijzondere relatie bij een verzoek om levensbeëindiging?

Transcriptie

1 Medische Vriendschap : een aparte, bijzondere relatie bij een verzoek om levensbeëindiging? G.K.Kimsma, Radboud Universiteit Nijmegen Brugge, 27 april 2013 ter gelegenheid van het afscheid van dr. Senne Mullie

2 Medische vriendschap: opbouw van mijn betoog Wie is Senne Mullie, wie ben ik en wat is uw context? Mijn achtergrond en eerste ervaringen Ervaringen van: nabestaanden: Carlucci/Kimsma artsen/families: Thomasma/Kushner/Kimsma Onderzoek: Haverkate et al(2001)en Norwood(2005) Negatieve emoties van artsen: goed of slecht Zoeken naar een theorie: Clark/Kimsma Medische vriendschap en euthanasie als tragedie Bedreigingen en functionele ontwikkelingen

3 Met wie hebt u te maken? Mijn achtergrond: Praktiserend huisarts sinds 40 jaar Docent medische ethiek sinds 43 jaar Onderzoeker/auteur: Asking to Die (1998) en Physician Assisted Death in Perspective: Assessing the Dutch Experience (2012) Consulent euthanasie vanaf 1997 Docent KNMG SCEN cursus vanaf 1998 Arts-Lid Regionale Toetsingscommissie Euthanasie van 1998 tot en met 2010

4 Eerste ervaringen Twee casus: een illegale en een legale Schokkende ervaringen De ontdekking van de behoefte aan een meer persoonlijke relatie De context van de ontwikkeling van medisch ethiek in Nederland Buitenlandse/Amerikaanse bevruchting : Pellegrino/Thomasma/Kushner/Clark

5 Eerste onderzoek: families Carlucci/Kimsma/1992 Pilot, retrospectief, interviews, selectie van families, bias? Doel: de beleving van euthanasie als proces en als interventie Resultaat: bijna uitsluitend positieve verhalen Uitzondering: euthanasie als geheim Conclusie: postieve ervaring door openheid, lange voorbereiding op het sterven, de keuze van de overledene, de rol van de huisarts vergroting van het netwerk voor rouw

6 Tweede onderzoek: artsen Thomasma/Kushner/Kimsma 1994 Pilot, retrospectief, interviews, selectie, bias? Doel: de beleving van artsen bij euthanasie Resultaat: verhalen van intensieve betrokkenheid Twee factoren: destabilisering: angsten, slapeloosheid, bewustzijnsvernauwing, dysfunctioneren, eenzaamheid en de behoefte aan de diepere, persoonlijke betrokkenheid

7 Twee factoren nader beschouwd: Destabilisering: intra-persoonlijk emotioneel conflict /weerstand Confrontatie met de eigen mortaliteit Het niet-normale van euthanasie: Het went nooit De berg van euthanasie wordt steeds hoger Iets in mij sterft bij elke levensbeëindiging

8 Twee factoren nader beschouwd De behoefte aan een diepere, persoonlijker relatie Die behoefte blijkt wederkerig Patiënten respecteren de weerstand van hun artsen: ik wacht wel tot u zover bent De rust die ontstaat door de mogelijkheid van bespreking De kracht van patiënten die het proces leiden

9 Resultaten Groter onderzoek : Haverkate et al Med J Austr 2001 Uit de nationale studie 95/96 (retrospectief) 405 artsen: over laatste casus van: euthanasie, hulp bij zelfdoding, levensbeëindiging zonder verzoek, en sterven door (te?) hoge doses opioïden Ervaringen van discomfort : 75% bij euthanasie, 58% bij HbZ, 34% bij zonder verzoek, 18% bij pijnverlichting door opioïden Vaker hulp gezocht na euthanasie/hbz (legaal) (43%) dan na levensbeëindiging zonder verzoek (illegaal)(18%)

10 Haverkate et all 2001 Ondanks negatieve gevoelens toch een positief antwoord op een volgend verzoek: 95% van de artsen bij euthanasie 82% van de artsen bij levensbeëidiging zonder verzoek

11 Euthanasia discours: Norwood 2005; een ethnografische studie Prospectief onderzoek, 10 Amsterdamse huisartsen, meelopend, periode van 15 maanden, met hun terminale patiënten Euthanasie is een woord dat een wereld van interacties oproept : discours huisartsen als: gids, getuige en faciliterend realiseren een ideaal van een goede dood Discours versterkt de familie/vrienden relaties Discours is eerder een motief om te leven dan te sterven, houdt mensen in leven

12 Negatieve emoties: hoe te waarderen? Stevens, 2006 Deelname aan E/Hbz: beschadigend effect, angsten, verwarring, gewetensproblemen, isolatie Maar ook: dwang van patiënten en intimidatie tot medewerking Dus: vrijheid van artsen is in het geding Artsen zijn: slachtoffers van een mechanisme van overdracht en tegenoverdracht hun beslissingen zijn niet rationeel, het effect van hun eigen angsten tegenover de dood en hun boosheid op patiënten die geen behandeling willen en geen verdere hulp

13 Negatieve emoties: alleen negatief? Pleidooi voor het goede van negatieve emoties Functie van begrenzing, reflectie en zelfovertuiging: rationeel proces als antwoord Legitimatie: niet-alleen laten, solidariteit en respect voor het verzoek van de stervende

14 Derde fase: : op zoek naar een theorie van levensbeëindigend handelen:clark/kimsma 2001 Pilot, retrospectief, interviews, selectie, bias? Huisartsen met veel ervaring, SCEN artsen Vraagstelling voor reflectie: hoe te begrijpen dat artsen negatieve emoties riskeren en toch een volgend verzoek niet uit de weg gaan Drie soorten conflicten: Een psychologisch conflict Een filosofisch-ethisch conflict Een professioneel conflict?

15 Het psychologische conflict: identificatie met de stervende Een verzoek om te helpen sterven is een sterke confrontatie met de eigen sterflijkheid Normaal medisch handelen bij stervenden: negatie door patiënt èn arts, afstand terwille van professionele objectiviteit/zelfbescherming Cultuur van helpen sterven sinds ± 1970 (Aries, Kübler-Ross) gericht op hulp aan de patiënt: niet op (de emoties van) hulpverleners ingaan op een verzoek is psychologisch riskant

16 Psychologisch conflict Lijden roept angsten op en afweer Een verzoek dwingt de arts tot een identificatie met het lijden voorbij deze afweer Dwingt tot voortdurend aftasten met de patiënt of de grens van dit lijden is bereikt en tot intersubjectieve overeenstemming leidt Daarvoor is een wederkerige persoonlijke relatie van respect onmisbaar

17 Het filosofisch-ethisch conflict: riskant terrein Het paradigma van het nemen van onschuldig leven: Gij zult niet doden Overtreding van dit gebod door individuen noodzaakt rechtvaardiging Rechtvaardiging: op grond van de autonomie/verzoek van een patiënt, wiens autonomie is bedreigd door de ziekte op basis van identificatie met ondraaglijk lijden van deze individuele patiënt

18 Filosofisch-ethisch conflict: schuld? Tegenstelling tussen persoonlijke gevoelens en maatschappelijke beleving Artsen voelen schuld, maar niet tegenover externe instanties, en worden wel schuldig geacht De paradox van de zelf-rapportage Gerechtelijke procedures in verleden: lage strafmaat De beleving van toetsing in het heden: ergernis en opluchting/catharsis De behoefte aan reiniging /verwerking blijkt bij euthanasie groter dan alle andere levensbeëindigende handelingen

19 Waarom medische vriendschap? een handeling door de arts op verzoek van de patiënt, die de patiënt wenst en belastend is voor de arts, zowel psychologisch als ethisch In de literatuur van tegenstanders worden uitzonderingen beschreven voor familie, collega-artsen en verpleegkundigen: als een loving act, tussen mensen met een relatie Een handeling terwille van de ander die de één belast/beschadigd, die ook verboden is

20 Vriendschap volgens Aristoteles Drie vormen: gericht op plezier, nut of deugd Bij levensbeëindiging, als handeling uit wederzijdse genegenheid en respect, is sprake van deugd, gericht op het welzijn van de ander Alleen een vriend vraagt een onbaatzuchtige handeling die belastend is en toch nodig is voor de één Voor de uitvoering moet men dus dichtbij elkaar zijn Die nabijheid/vriendschap is nodig om de handeling tot een deugd te maken in plaats van een handeling gericht op nut

21 Euthanasie als moderne tragedie De verhalen van artsen over een onvermijdelijk sterven, waaraan men zich niet kan onttrekken te koste van gevoel van falen Proces met unieke personen in een niet-verkozen rol Ervaring van conflict van plichten Confrontatie en indentificatie met diep lijden Onvermijdelijke emoties en wanhoop Euthanasie/HbZ: tragische handeling die lijden toevoegt

22 Klassieke tragedie (Kaufmann) Centraal staat oneindig menselijk lijden van onszelf en anderen De tragedie maakt ons bewust dat: Lijden universeel is, niet een uitzondering Moed en volharding in lijden en wanhoop bewondering oproepen Een lot erger dan het onze ook positief kan worden beleefd en verder leven mogelijk maakt de helden in een tragedie kiezen voor hun rol in een conflict van gelijkberechtigde principes

23 Is medische vriendschap levensvatbaar? Actuele bedreigingen Het vraagstuk van uitvoerder van E/HbZ tegenover de behandelaar moraal tegen over recht Angst bij het sterven leidt vaak tot onwaarachtigheid Weigerende artsen na aanvankelijke toezeggingen Weigerende artsen die niet tijdig collegiaal verwijzen De arts-patiënt relatie bij de levenseinde kliniek: toch een relatie.maar één uitsluitend gericht op beëindiging van het leven

24 Potentiële bedreigingen Euthanasie project dreigt aan het eigen succes te gronde te gaan? Frequentie van E/HbZ groeit ± 20% per jaar Verzoeken aan artsen nemen toe: voorheen jaarlijks 5 verzoeken en om het jaar een uitvoering, maar toename. Grenzen van belastbaarheid lijken in zicht komen: verzadiging? Artsen klagen en verzoeken interventie van de levenseinde kliniek

25 Functionele ontwikkelingen Anti-medische teneur, tégen de rol van artsen, reductie van arts tot uitvoerder/middel van een opdracht, tegen relationaliteit als dragende ondergrond, óók in de WTL Oorsprong regelingen: zelfregulatie van de medische professie, huidige rol KNMG nà de WTL Oriëntatie van de WTL: medische wetenschap en medische ethiek, niet meer maatgevend Verschuivende panelen: spanningen tav psychiatrische patiënten, Alzheimer patiënten, klaar met leven Keuze voor autonome weg (NVVE) Beweging Uit Vrije Wil, eigen oordeel tav ondraaglijk lijden Zelfhulp organisatie voor een levenseinde pil

26 conclusies Een verzoek om levensbeëindiging slaat een bres in de normale professionele weerstanden van hulpverleners bij stervenden Een verzoek verandert de medische relatie, dwingt tot persoonlijk commitment en wederkerigheid Een verzoek veroorzaakt diepe, negatieve emoties, die rationeel worden omgebogen in een intersubjectief proces Dat proces leidt tot een handeling die uiterst riskant is, maar tegemoet komt aan de wens van patiënten Dat proces heeft kenmerken van vriendschap als onbaatzuchtige deugd, om de ander tegemoet te komen, dus medische vriendschap De kwetsbaarheid van medische vriendschap staat onder druk door toename van euthanasie en maatschappelijke wensen, die artsen meer als middel zien dan als morele partner/vriend

27 Ik dank u voor uw aandacht.