Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Transcriptie

1 Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Aan: leden van het Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Van: Coördinatiecommissie Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Betreft: Voortgangsrapportage Nationaal Programma Ouderenzorg Datum: februari Inleiding Op 4 april 2008 is het Nationaal Programma Ouderenzorg van start gegaan. Inmiddels zijn bijna twee jaar van het programma verstreken en is er veel in gang gezet. Met deze notitie wordt u geïnformeerd over de tussenstand van het Nationaal Programma Ouderenzorg in het algemeen en in de regio Noord in het bijzonder. Eerst wordt kort de doelstelling en aanpak van het programma beschreven en vervolgens de resultaten die zijn geboekt na twee jaar. 2. Nationaal Programma Ouderenzorg Het Nationaal Programma Ouderenzorg is een programma van ZonMw, in samenwerking met de NFU. Opdrachtgever is het ministerie van VWS. Voor dit programma is 80 miljoen euro beschikbaar. Het programma is in april 2008 van start gegaan en duurt vier jaar. Doel Doel van het NPO is het realiseren van meerwaarde voor de oudere met complexe problematiek, via een integraal zorg- en ondersteuningsaanbod op maat dat leidt tot een betere zelfredzaamheid, meer functiebehoud, minder zorggebruik en minder zorg/behandelbelasting. De meerwaarde voor de oudere is het primaire eindpunt van het programma. Daarnaast gaat het ook om de meerwaarde op het niveau van organisaties en beroepsbeoefenaren en de maatschappij. Aanpak van het programma Het programma kent drie kernelementen: 1. het opzetten van een organisatorische infrastructuur; 2. het binnen de regionale netwerken uitvoeren van experimenten en projecten; 3. het verspreiden en implementeren van opgedane kennis. 1. Organisatorische infrastructuur De acht universitair medische centra (umc) zijn in 2008 gevraagd het voortouw te nemen in de vorming van regionale netwerken ouderenzorg waarin alle betrokkenen in de zorg en ondersteuning van ouderen met complexe problematiek elkaar ontmoeten: zorgaanbieders, verzekeraars, gemeenten, woningcorporaties en niet in de laatste plaats de kwetsbare ouderen zelf. Hun behoeften en zorgvragen staan centraal. Samen moeten de netwerken zoveel mogelijk een landelijke dekking gaan krijgen. In het afgelopen jaar zijn acht regionale netwerken gevormd. De bestuurlijke samenwerking is hierbinnen formeel vastgelegd. Organisaties vanuit de domeinen preventie, cure, care en welzijn hebben zich bereid 1

2 verklaard samen te werken aan een integraal zorg- en ondersteuningsaanbod op maat, met als vertrekpunt de behoefte van de oudere met complexe problematiek. Alle acht netwerken zijn door ZonMw beoordeeld op hun visie hoe zij de ouderenzorg willen gaan veranderen en welke eindpunten (meerwaarde) zij willen behalen, hun afspraken in de vorm van een samenwerkingsovereenkomst op bestuurlijk niveau, en hun helderheid over de wijze waarop de inbreng van de oudere met complexe problematiek is geregeld (bijv. prioritering van thema s van het netwerk). Alle acht umc-geïnitieerde netwerken zijn in 2008 gehonoreerd met een netwerksubsidie en werken aan het ontwikkelen en uitwerken van projectvoorstellen, met als vertrekpunt de behoefte van de kwetsbare oudere. Door de netwerken worden regelmatig regionale bijeenkomsten georganiseerd om betrokkenen te informeren over het programma en het netwerk, ideeën te verzamelen, voorstellen te ontwikkelen en in te dienen. In de regio Noord krijgt dit als volgt gestalte: 2. Experimenten en projecten Binnen alle acht umc-geïnitieerde netwerken zijn voorstellen voor transitie-experimenten en onderzoeksen implementatieprojecten ontwikkeld en voor subsidie voorgedragen in de twee gehouden subsidierondes in 2008 en de subsidieronde van begin De programmacommissie van ZonMw heeft de geplande vierde subsidieronde in het najaar van 2009 uitgesteld naar februari Deze ronde in februari 2010 zal de laatste ronde zijn waarin transitie-experimenten en onderzoeksprojecten kunnen worden ingediend. Transitie-experimenten In de zogeheten transitie-experimenten wordt de zorg zodanig ge(her)organiseerd dat deze beter aansluit bij de behoeften van de oudere met complexe problematiek en leidt tot een meerwaarde voor hen. Dit betekent veelal dat de grenzen worden opgezocht van bestaande regels, afspraken, individuele belangen en/of budgetten. Het is een voorwaarde in het Nationaal Programma Ouderenzorg dat van tevoren heldere afspraken worden gemaakt op bestuurlijk niveau. Deze afspraken gaan verder dan (intenties tot) samenwerken op inhoud. Het gaat ook om afspraken over het omgaan met belangen of verschuiven van middelen. Voor zover vernieuwende experimenten nog niet passen binnen de bestaande regelgeving, biedt het programma, via een speciale beleidsregel van de Nza, transitieruimte. De experimenten worden begeleid door een wetenschappelijke evaluatie en maken gebruik van een landelijk overeengekomen basisset van uitkomstmaten op het niveau van de oudere en zijn of haar mantelzorger. Onderzoeks en implementatieprojecten In relatie tot de thema s van de experimenten kunnen de netwerken voorstellen doen voor onderzoeks- en implementatieprojecten. Onderzoeksprojecten zijn projecten die leiden tot toepasbare kennis die bijdraagt aan verbetering van de zorg voor de ouderen met complexe problematiek. Implementatieprojecten zijn gebaseerd op de implementatie van bestaande kennis en ervaring. In deze fase van het programma is het kleine aantal ingediende implementatieprojecten niet zo verwonderlijk, aangezien er nog geen resultaten van experimenten beschikbaar zijn. ZonMw ziet er op toe dat in een later stadium meer aandacht komt voor de implementatie van kennis en ervaring opgedaan in de experimenten. In bijlage 1staat vermeld welke projecten tot dusver door ZonMw zijn gehonoreerd. 3. Het verspreiden en implementeren van kennis Communicatie en afstemming tussen de netwerken onderling 2

3 Uitwisseling en afstemming tussen de netwerken is vormgegeven middels verschillende bijeenkomsten. Zo zijn er bijeenkomsten van de NFU werkgemeenschap (umc- en perifere netwerken stemmen transitieexperimenten met elkaar af), coördinatorenoverleg (verschillende zaken in de praktische uitvoering worden besproken, van communicatieplan tot oudereninbreng, etc.), een besloten digitale omgeving zorgt voor verdere uitwisseling. Een website informeert over de laatste stand van zaken. ZonMw heeft een nederlandstalige en engelstalige folder ontwikkeld en een nieuwsbrief met inmiddels ruim 1100 abonnees verschijnt iedere zes weken en bericht over actuele zaken. Evaluatie programma Vanaf begin 2009 loopt een evaluatie mee met het programma, uitgevoerd door Regioplan. Het evaluatieonderzoek helpt stap voor stap in kaart brengen wat het programma bereikt, en hoe het proces verloopt. Daarbij kijken de onderzoekers naar het programma zelf, de netwerken en de projecten. Er komt een overzicht van behaalde resultaten. En ook van factoren die belemmeren en bevorderen, zoals organisatorische, bestuurlijke en financiële factoren. De eerste tussentijdse evaluatie is in 2010 beschikbaar. Site visits ZonMw zal bij elk netwerk een of twee site visits zal afleggen. Deze site visits starten begin De site visits staan allereerst in het teken van onderlinge uitwisseling van informatie tussen de programmacommissie en vertegenwoordigers van het netwerk.daarnaast dienen de site visits nog een ander doel, namelijk de werkwijze en de resultaten van de netwerken en transitie-experimenten aan de hand van de geformuleerde doelstellingen te toetsen. Het resultaat van de site visits is dat het desbetreffende netwerk aanbevelingen krijgt om waar nodig te verbeteren. Deze aanbevelingen kunnen zijn op het gebied van de netwerkstructuur en de samenwerking van de netwerkpartners, maar ook op het gebied van de uitvoering van experimenten en projecten. Ook de budgettaire verantwoording is een onderwerp van de site visit. Implementatieprojecten en onderzoeksprojecten zijn in principe geen onderwerp van de site visits. Daarvoor wordt, volgens ZonMw procedure, halverwege de looptijd van het project, een voortgangsverslag gevraagd. Uitkomsten van de voortgangsverslagen en site visits worden door ZonMw, na consensus van het netwerk, gedeeld met Regioplan Beleidsonderzoek ten behoeve van de evaluatie van het Nationaal Programma Ouderenzorg. 3

4 3. Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Omvang regio Noord De OOR-regio van het UMCG omvat de provincies Groningen, Friesland, Drenthe en een deel van Overijssel. In de regio Noord wonen naar schatting mensen van 65 jaar en ouder. Het percentage ouderen is in de regio Noord hoger dan in de rest van Nederland. Structuur van het netwerk Het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord bestaat uit een: Coördinatiecommissie Bestuurlijk netwerk Wetenschapscommissie Klankbordgroep Ouderen, Mantelzorgers en Vrijwilligers Organogram: Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Coördinatiecommissie Wetenschapscommissie Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Klankbordgroep Ouderen, Mantelzorgers en Vrijwilligers 4

5 Coördinatiecommissie De coördinatiecommissie komt wekelijks bijeen en is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van doelstellingen van het programma ouderenzorg en draagt zorg voor de coördinatie van alle activiteiten en afstemming van de verschillende onderdelen. De Coördinatiecommissie bestaat uit: Coördinatiecommissie Prof.dr. J.P.J. Slaets, voorzitter Prof.dr. E. Buskens, voorzitter wetenschapscommissie Mw. drs. A.V.M. van Etten, programmamanager ouderenzorg Wetenschapscommissie De wetenschapscommissie beoordeelt de ingediende aanvragen van experimenten, onderzoeks- en implementatieprojecten inhoudelijk op kwaliteit. Daar waar nodig adviseert de commissie omtrent de aanvraag en kunnen commissieleden op verzoek, hierbij assisteren. Wetenschapscommissie Prof. dr. E. Buskens, Epidemiologie Dr. H. Boter, Epidemiologie voorzitter secretaris Leden Prof. dr. C.T.B. Ahaus, Bedrijfskunde Dr. J.H. Dekker, Huisartsgeneeskunde Drs. W. Huese, Zorgbelang Groningen Prof. dr. S.A. Reijneveld, Public health Dr. C.P. van der Schans, Hanzehogeschool Groningen Dr. R.B. Veenhuizen, Verpleeghuisgeneeskunde Dr. G.J. Izaks, Ouderengeneeskunde Prof. dr. J.C. Wortmann, Information Systems Business & ICT Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Het bestuurlijk netwerk vormt het bestuurlijk samenwerkingsverband van de partijen in de regio Noord. Het bestuurlijk netwerk beoordeelt onder meer de inhoudelijke relevantie van projecten die in het kader van het NPO in de regio Noord worden ontwikkeld. Inmiddels hebben zo n 50 organisaties zich aangesloten bij het netwerk. 5

6 Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg regio Noord Mw. J. Visscher, wethouder gemeente Groningen Mw. drs. A.V.M. van Etten, programmamanager ouderenzorg secretaris voorzitter Leden De Friese Wouden De Friesland Zorgverzekeraar De Hoven De Tjongerschans Dignis / Lentis Districts Huisartsen Vereniging Groningen Doktersdiensten Groningen Eveangroep Frieslab Gemeente Groningen GGz Friesland Het Oude Ambt Huisartsenkring Zwolle / Flevoland Huisartsenvereniging Groningen Humanitas Isala Klinieken Leveste Martiniziekenhuis Menzis NOVO Ommelander Ziekenhuisgroep OSO Partoer CMO Fryslan SBO Drenthe SOOG Stichting Welstad Stichting Friese Ouderenbonden Stichting Groningen Plus Stichting MJD Groningen Stichting Oosterlengte Stichting Platform Hattinga Verschure Stichting Senioren aan de Slag Talant Thuiszorg Groningen UMCG Vereniging van Verpleeghuisartsen Vilans Wenckebach Instituut Woonzorgcentra 't Gooregt Ziekenhuisgroep Twente Zorg InnovatieForum Zorgbelang Drenthe Zorgbelang Groningen Zorgcombinatie Noorderboog Zorggroep Groningen Zorggroep Middenveld Drenthe Zorggroep Noorderbreedte Zorggroep Pasana ZuidOostZorg 6

7 Klankbordgroep Ouderen, Mantelzorgers en Vrijwilligers. De klankbordgroep bestaat onder andere uit vertegenwoordigers van ouderenbonden en mantelzorgorganisaties in onze regio. Deze klankbordgroep komt ongeveer driemaal per jaar bijeen en heeft een adviserende rol. De klankbordgroep wordt periodiek geïnformeerd over de ontwikkelingen binnen het bestuurlijk netwerk, de keuze van thema s en voortgang van projecten. Klankbordgroep Ouderen, mantelzorgers en vrijwilligers Mw. drs. A.V.M. van Etten, programmamanager ouderenzorg voorzitter Leden P. Alt, Organisaties Samenwerkende Ouderenorganisaties, provincie Groningen (OSO) D. Appeldoorn, voorzitter Stichting Bonden van Ouderen in de provincie Drenthe (SBO- Drenthe) B.O. Boersma, voorzitter ANBO gewest Groningen L. Colly-Breedveld, Senioren aan de slag F.E. Colnot, voorzitter Stichting Platform Hattinga Verschure A. Douma Blaauw, voorzitter ANBO Afdeling Zuidhorn G.P. Folkersma, ANBO Drenthe A.J. Greuter, voorzitter OSO Groningen H. Hollander, senior adviseur, Zorgbelang Drenthe I.J. Huisman Holmersma, secretaris ANBO Drenthe H. Kapinga, bestuur SBO-Drenthe Mevr. M.L.A. Lauxen, Katholieke Bond voor Ouderen J.A. Leegwater, OSO Groningen G. Los, secretaris Stichting Groningen Plus T. Reyntjes-Kramer, ANBO Drenthe O. Rinkema, secretaris PCOB Th. Swart, voorzitter Stichting Friese Ouderenbonden Denktank60+Noord De Denktank60+Noord is geen formeel onderdeel van de organisatiestructuur van het netwerk maar is een groep ouderen die professioneel werkzaam zijn geweest in de sector en die zich nu verenigd hebben in de denktank60+noord. Deze groep ouderen beschouwt zich als de nieuwe ouderen. Nieuwe ouderen vormen een generatie die steeds minder kijkt naar de overheid vanuit de verwachting dat die voor oplossingen zorgt. Nieuwe ouderen verwachten niet alle heil van maatschappelijke organisaties voor wonen, welzijn en zorg. Nieuwe ouderen willen zelf aan de bak en zelf de regie in handen houden over ontwerp en realisatie van hun leven en hun leefomgeving. De Denktank60+Noord zet zich in om gedachte-experimenten aan te gaan over een noodzakelijke paradigmawisseling. De coördinatiecommisise voert met enige regelmaat overleg met de denktank en maakt gebruik van hun expertise rondom belangrijke vraagstukken. Resultaten Netwerk Ouderenzorg Regio Noord 7

8 Communicatie In 2009 is een website ontwikkeld voor het netwerk, Naast de website wordt een digitale nieuwsbrief verspreid onder de leden en andere belangstellenden van het netwerk. Deze nieuwsbrief is inmiddels tweemaal verschenen. Bestuurlijk netwerk Met de ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst, door twaalf partijen, op de eerste regiobijeenkomst op 15 oktober 2008, is het Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg Regio Noord op 15 oktober 2008 van start gegaan. Het netwerk heeft zich verder ontwikkeld en inmiddels maken zo n 50 partijen deel uit van het netwerk. Het voorzitterschap van het netwerk wordt inmiddels vervuld door de wethouder Zorg en Welzijn van de gemeente Groningen. Het netwerk is driemaal bijeen geweest (december 2008, juni 2009 en december 2009). Belangrijke onderwerpen die het bestuurlijk netwerk heeft besproken zijn ondermeer de beoordeling van vooraanmeldingen voor projecten op hun relevantie voor de regio, de deelname van netwerkpartners aan het transitieproject van de regio en de bestuurlijke structuur van het netwerk. Met de toetreding van een steeds groter aantal partijen tot het netwerk is de bestuurlijke structuur van het netwerk onderwerp van aandacht geworden. In 2010 zal een nieuwe getrapte- bestuurlijke structuur worden ingevoerd bestaande uit een kleinere bestuurscommissie met daaraan gekoppeld inhoudelijke commissies. Daarnaast wordt eenmaal per jaar een bijeenkomst gehouden voor alle leden van het bestuurlijk netwerk. Klankbordgroep De Klankbordgroep is drie keer bijeen geweest. De vergaderingen van de Klankbordgroep bestaan enerzijds uit deskundigheidsbevordering van de ouderen en daarnaast wordt de Klankbordgroep om advies gevraagd. Onderwerpen die aan de orde zijn geweest zijn: de theoretische achtergrond van het transitieexperiment, het project een krachtig cliëntperspectief in het NPO van de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO), de theoretische achtergrond van de GRIP -en GLANS-cursussen, de implementatiestrategieën ten aanzien van deze cursussen in de regio Noord. Projecten in de regio Noord Voor de regio Noord is een voorselectieprocedure ontwikkeld voor projecten die namens het netwerk ingediend worden bij ZonMw. Het Bestuurlijk Netwerk Ouderenzorg Regio Noord beoordeelt de vooraanmeldingen eerst op passendheid binnen het NPO en relevantie voor de regio. De Wetenschapscommissie van Regio Noord beoordeelt daarna de projecten op wetenschappelijke kwaliteit en relevantie. De commissie kijkt ook naar overlap of samenhang tussen projecten zodat zij indieners van vergelijkbare projecten met elkaar in contact kan brengen en samenwerking kan bevorderen. Indieners kunnen projecten met een positief advies van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord uitwerken en de uitgewerkte aanvraag indienen bij ZonMw. Er zijn tot dusver 3 subsidierondes geweest, te weten juni 2008, oktober 2008, februari Het UMCG heeft de netwerksubsidie gekregen en daarnaast zijn drie projecten gehonoreerd, een transitieproject, een onderzoeksproject en een implementatieproject. Een korte beschrijving van deze projecten treft u aan in bijlage 1. 8

9 Resultaten UMCG Ronde 1 en 2 Netwerksubsidie ,- Transitie-experiment ,-. Onderzoeksproject ,- Ronde 3 Implementatieproject TOTAAL ,- Onderzoeksproject Het triageinstrument: (predictieve) validiteit van de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED client versie en de Welbevindenlijst Het project bestaat uit twee substudies. De dataverzameling van de eerste cross-sectionele substudie kon in 2009 onder ruim 350 ouderen plaatsvinden door voorfinanciering vanuit Menzis, Evean en het UMCG. De data-analyse gaat binnenkort van start. De dataverzameling onder ongeveer 6000 ouderen ten behoeve van de tweede longitudinale substudie (add-on studie bij LifeLines) gaat ook binnenkort beginnen. Eind 2009 is een junior onderzoeker aangesteld die op dit onderzoeksproject gaat promoveren. Transitieexperiment Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van ouderen In het afgelopen half jaar zijn 32 werkplaatsen geworven voor het transitieproject van de regio Noord. Al deze werkplaatsen horen bij organisaties die deel uitmaken van het netwerk. Met deze organisaties is een contract afgesloten waarin de gemaakte afspraken zijn vastgelegd. Er is een stuurgroep samengesteld. Met de disciplinegroep Huisartsgeneeskunde en de Faculteit Economie en Bedrijfskunde zijn afspraken gemaakt over twee promotietrajecten. Het transitieproject gaat binnenkort van start met het trainen van de medewerkers die de vragenlijsten gaan afnemen bij de 2000 ouderen die in het onderzoek betrokken worden. Vervolgens hebben de werkplaatsen een half jaar de tijd de 2000 ouderen te includeren en de vragenlijsten voor de eerste keer af te nemen. 4 e subsidieronde (februari 2010) ZonMw heeft in het voorjaar 2009 besloten de geplande 4 e subsidieronde uit te stellen, naar februari Feitelijk is daarmee een subsidieronde komen te vervallen. Voor deze 4 e subsidieronde heeft ZonMw aangegeven dat vooral projecten kans maken die een koppeling maken tussen medisch gerichte zorg en welzijnsaspecten. Deze subsidieronde is de laatste ronde waarin zowel transitie-, onderzoek- en implementatieprojecten kunnen worden ingediend. In de volgende ronde kunnen alleen implementatieprojecten worden ingediend. ZonMw heeft waarschijnlijk nog ongeveer miljoen beschikbaar voor nieuwe projecten. In de regio Noord zijn 17 vooraanmeldingen ingediend. Deze projecten zijn in december 2009 door zowel het bestuurlijk netwerk als de wetenschapscommissie beoordeeld. Zes projecten hebben een positief advies gekregen om verder uit te werken. Daarnaast worden drie projecten die al eerder bij ZonMw zijn ingediend, aangepast en opnieuw ingediend. In totaal zijn 9 projecten namens het netwerk ingediend. In bijlage 3 staan deze projecten kort beschreven. Rond de zomer 2010 zal bekend zijn welke projecten door ZonMw mogelijk worden gehonoreerd. 9

10 Projectaanvragen 4e subsidieronde Organisatie Indiener Naam Project UMCG P.P.M. Bakker Interdisciplinair opleidingsmodel Ouderenzorg Samen ontwikkelen, samen opleiden en samenwerken *) UMCG K. Wynia Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO): Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen UMCG R.M.H. Schaub De doelmatigheid van mondzorg aan huis UMCG G.J. Dijkstra Het implementeren van de "Verzoamelstee": het gebruik van ICT-voorzieningen voor het verhogen van welzijn, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen. Hanzehogeschool Groningen M.H.G. de Greef DELFGOUD: een innovatieve strategie om de sociale competentie en gezonde leefstijl van zelfstandig wonende ouderen van > 70 jaar in achterstandswijken te bevorderen UMCG Medisch Centrum Leeuwarden P.A. Wiegersma D.Z.B. van Asselt Help, dement! Patiënt en mantelzorger aan het woord *) Preventie, vroegtijdige opsporing en probleemgeoriënteerde behandeling van ondervoeding bij kwetsbare thuiswonende ouderen: effect op kwaliteit van leven, voedingstoestand en kosten *) UMCG D. Kuiper DCM-THUIS: Bruikbaarheid en effect van Dementia Care Mapping (DCM) op de kwaliteit van leven van thuiswonende mensen met dementie, de draagkracht van mantelzorgers en de arbeidstevredenheid van thuiszorgmedewerkers. UMCG G.J. Dijkstra Omtinker, meitinker, buurtcontactpersoon of buurtcoördinator? Naar een werkbaar model voor cliëntondersteuning *) hernieuwde aanvraag 10

11 Bijlage 1 Landelijk overzicht goedgekeurde projecten ZonMw Tot nu toe (januari 2010) zijn onderstaande projectvoorstellen goedgekeurd door de programmacommissie van het Nationaal Programma Ouderenzorg. De aanvragen variëren van een omvangrijk project door organisatieverandering, dat kwetsbaarheid bij ouderen tijdig helpt herkennen, tot onderzoek naar een bepaalde interventie. Het programma onderscheidt drie soorten projecten: transitie-experimenten (T), onderzoeksprojecten (O) en implementatieprojecten (I). Landelijk O TITEL Evaluatie van casemanagement dementie DOEL Meer inzicht krijgen in hoe casemanagement bij dementie in de praktijk vorm gegeven wordt en wat de implementatievoorwaarden, de succes- en faalfactoren, de effecten, kosten en baten bij de diverse voorkomende varianten van casemanagement zijn. 11

12 NETWERK AMSTERDAM (Kring Ouderenzorg KOZ, AMC en partners) T O O T TITEL Een transmurale zorgbrug tussen 2e en 1e lijn Thema "Acute care" onderzoeksvoorstel OAZ1 bij T2. Preventieve behandeling en vroegtijdige detectie van delirium in ziekenhuis bij ouderen met een heupfractuur.(maple: Melatonin Against PLacebo in Elderly patients) OAZ4: Acute Care, ICOVE: Development of a pro-active Decision Support System in Primary and Secondary Care using ACOVE with update via Dutch Cochrane Ketenzorg voor mensen met dementie DOEL Onderzoeken of de zorgtransitie - bestaande uit geïntegreerde zorg voor acuut opgenomen oudere ziekenhuispatiënten reikend tot over de muren van het ziekenhuis - leidt tot een behoud van functie en zelfredzaamheid van ouderen met een verhoogd risico op functieverlies na ontslag uit het ziekenhuis. Bestuderen van effect van melatoninesuppletie op het voorkomen van postoperatief delier in kwetsbare oudere patiënten die acuut in het ziekenhuis worden opgenomen voor niet geplande operatie heupfractuur. Systematische verbetering van eerstelijns en tweedelijnszorg en de overdracht van zorg voor oudere personen door de naleving van de samengevoegde QI's op basis van ACOVE en vervolgens patiëntuitkomsten verbeteren. Zorg en ondersteuning voor mensen met dementie en hun mantelzorgers, afgestemd op hun individuele behoeftes, in samenhang, op het juiste moment. 12

13 NETWERK AMSTERDAM (Ouderennet VUmc en partners) O T I T TITEL Gewrichtsklachten bij ouderen: vroege signalering van kwetsbaarheid en identificatie van knelpunten in de zorg De kwetsbare oudere centraal in samenhangende zorg Levenslust: betere toegang tot zorg voor depressieve ouderen Ketenzorg voor mensen met dementie DOEL De betekenis en de gevolgen van gewrichtspijn bij ouderen met comorbiditeit in kaart brengen, waarbij het perspectief van ouderen centraal staat.. In het project wordt onderzocht de prevalentie van frailty in deze hoog-risico groep en worden de functionele gevolgen van gewrichtspijn in termen van mobiliteit, participatie in sociale activiteiten, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven in kaart gebracht. Verbeteren van de gezondheid, zelfredzaamheid en functioneren van kwetsbare ouderen, van de kwaliteit van leven bij ouderen tijdens de laatste levensfase, en hun mantelzorgers, door implementatie van het Geriatrisch Zorgmodel. Kwetsbare ouderen die reeds een klinische depressie hebben beter en eerder op te sporen en te behandelen en om de ontwikkeling van depressie te verhinderen bij die kwetsbare ouderen die nog geen depressie hebben maar wel een hoog risico daarop. Zorg en ondersteuning voor mensen met dementie en hun mantelzorgers, afgestemd op hun individuele behoeftes, in samenhang, op het juiste moment. 13

14 NETWERK GRONINGEN (Netwerk Ouderenzorg, Regio Noord) T O I TITEL Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere Het triageinstrument: validiteit van GFI, Intermed en Welbevinden lijst De implementatie van de GRIP- en GLANS-cursussen: een zelfmanagement cursusaanbod voor ouderen gericht op eigen regie en welbevinden DOEL Vraaggestuurde zorgpaden voor de ouderenzorg ontwikkelen, gebaseerd op de integratie van de expertise van zorgverleners en de door ouderen ervaren problemen. Preventie van zorgafhankelijkheid en bevordering van welbevinden en onafhankelijkheid, en op bij behoefte aansluitende zorg(paden) worden beoogd. 1) Bepalen van klinimetrische eigenschappen (bruikbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit) van INTERMED-client en welbevinden lijst 2) Predictieve validiteit van GFI, INTERMED en welbevindenlijst 3) Prevalentie kwetsbaarheid Doel is, de systematische evaluatie van de implementatie van de GRIP- en GLANS-cursussen. Het project moet duidelijk maken of een planmatige invoering van de GRIP- en GLANS-cursussen zin heeft, welke bevorderende en belemmerende factoren een rol spelen, op welke niveaus, en of en hoe bestendiging van dit aanbod gerealiseerd kan worden. 14

15 NETWERK LEIDEN (Academische Werkplaats Ouderenzorg Noordelijk Zuid-Holland) TITEL DOEL T ISCOPE Invoeren van een eenvoudig structureel signaleringssysteem voor problemen in fysiek, psychisch en sociaal functioneren bij 75-plus ouderen met aansluitend het opstellen en uitvoeren van een zorgactieplan. O O I Van meedenken met naar beslissen voor. Morele problemen bij zorgbeslissingen van familieleden en mantelzorgers voor verminderd beslissingsvaardige ouderen in de thuissituatie. Effect van functioneel trainen op de zelfredzaamheid van kwetsbare 75- plus ouderen Optimalisering van de kwaliteit van medische zorg in verzorgingshuizen; implementatie van een veelbelovend zorgmodel Bieden van hulp en helderheid bij de dagelijkse problemen van morele aard rond de overname van zorg, waarmee naasten en zorgverleners geconfronteerd worden in de zorg voor verminderd beslissingsvaardige ouderen. Vaststellen van de (kosten)effectiviteit van een functioneel trainingsprogramma aan huis in vergelijking met reguliere fysiotherapie op zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen (75 plus) met problemen in fysiek functioneren Kwaliteit van medische zorg voor ouderen in verzorgingshuizen verbeteren door invoeren van nieuw zorgmodel Door middel van inzetten van geschoolde regiehuisartsen. 15

16 NETWERK MAASTRICHT (ACZIO) T O O O I TITEL Opsporen en begeleiding van ouderen in een kwetsbare positie. Op weg naar een geïntegreerd ketenzorgmodel The reduction of disability in community-dwelling frail elderly; a randomized controlled trial Polyfarmacy: too much or too little? De waarde van G(OUD): een evaluatiestudie naar de effecten van de consultatiefunctie voor ouderen. Duurzame borging van samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen: van regionale initiatieven naar landelijk implementeerbare financieringsmodellen. DOEL Ontwikkelen en evalueren van een cliëntvriendelijke keten van zorgvoorzieningen om zo samenhang en continuïteit in het totale zorgtraject te waarborgen vanaf het moment van vroegopsporing tot en met behandeling Evaluatie (effect, CEA en proces) van een mulifactoriele en multidisciplinaire interventie (toolbox) gericht op verminderen van beperking in activiteiten en vergroten functionele uitkomsten (QoL, depressie, eenzaamheid social support) Verbetering van QoL door optimalisering van medicatiegebruik van patiënten met mulimorbiditeit en polyfarmacie. Bevorderen van adequaat voorschrijvingsgedrag in overleg met patiënt. Effectiviteit onderzoeken van consultatiefunctie voor ouderen. Welk screeningsinstrument is meest valide. Welke HIS indicatoren zijn noodzakelijk voor efficiënte follow-up. Is keten DBC haalbaar. Is preventieve advisering effectief. Implementatie van interventies te bevorderen door de ontwikkeling van financieringsmodellen als basis voor toekomstige contractering van complexe ouderenzorg. 16

17 O Effecten van een op maat gesneden multidisciplinair nazorgprogramma voor ouderen met een CVA na afronding van revalidatie binnen het verpleeghuis O Monitoring van fysieke kwetsbaarheid bij ouderen; een innovatief systeem ter ondersteuning van zelfmanagement en zorg. Het verbeteren van de zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en ervaren kwaliteit van leven van oudere CVApatienten die na revalidatie in een verpleeghuis naar de thuissituatie worden ontslagen. Dit gebeurt door het aanbieden van een op maat gesneden nazorgprogramma. Doelstellingen zijn: Ontwikkelen van een monitoringsysteem, waarmee het beloop van fysieke kwetsbaarheidsindicatoren bij thuiswonende ouderen gevolgd kan worden; Ontwikkelen van een feedback- en adviesprogramma dat de meetgegevens vertaalt in voor de client en zijn mantelzorgers begrijpelijke informatie en adviezen t.a.v. lichamelijke activiteit; Het evalueren van de technische prestaties, praktische bruikbaarheid en acceptatie door gebruikers (ouderen, mantelzorgers en professionals) van zowel het meetsysteem als het feedback- en adviesprogramma; Het onderzoeken van de door gebruikers en professionals ervaren toegevoegde waarde van het meetsysteem en het feedback- en adviesprogramma als onderdeel van de zorgketen voor deze doelgroep, en van de factoren die van belang zijn bij implementatie van het systeem. 17

18 NETWERK NIJMEGEN (ZOWELL NN) T O O TITEL Zorg- en WelzijnsInfoPas Verbeterde informatievoorziening over en aan ouderen met complexe problemen en hun mantelzorgers Validerings- en kosteneffectiviteitsstudie van een twee-trapsscreening naar ouderen met complexe problemen (TOSstudie) Het ontwikkelen van relevante en gestandaardiseerde meetinstrumenten voor wetenschappelijk onderzoek in de ouderenzorg (MDS project) DOEL Het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een netwerkbreed informatiesysteem waarin informatie door hulpverleners wordt gedeeld en daardoor de begeleiding, voorlichting en educatie van ouderen met complexe gezondheids- en sociale problematiek en hun naasten wordt verbeterd. Bepalen van uitvoerbaarheid en validiteit en doelmatigheid van 2-trapsscreening voor herkennen van complexe problematiek bij ouderen. Voorspellende waarde van screening voor functieverlies en triage voor succes bij NPO interventies. Ontwikkeling van een samengesteld meetinstrument dat kan worden gebruikt om gezondheidszorginterventies en transitieprojecten bij ouderen te evalueren, en dat het potentieel heeft een standaard in het veld te worden. Het meetinstrument zal worden gebaseerd op de mening van ouderen en hun zorgverleners. Het zal de gebieden gezondheid, cognitie, psychisch welzijn, lichamelijke conditie en sociaal functioneren combineren. 18

19 NETWERK ROTTERDAM (GENERO) T TITEL Zorgprogramma voor Preventie en Herstel Een persoonsgerichte, integrale interventie ter preventie van functieverlies na ziekenhuisopname. DOEL Risicofactoren voor onnodig functieverlies vroegtijdig te onderkennen bij ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen en door middel van preventieve interventies verder functieverlies te voorkomen, een snelle terugkeer naar verblijf in de thuissituatie te bevorderen en daar het functieherstel behouden. Daarnaast heeft het ZPH het doel om de belasting van de mantelzorger te verminderen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. T Ketenzorg Ouderen Walcheren Doel: Het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg aan zelfstandig wonende kwetsbare ouderen door het implementeren, evalueren en borgen van een systeemoverstijgend en schottendoorbrekend integraal zorgmodel voor ouderen. Het verbeteren van kwaliteit en doelmatigheid betreft ouderen, mantelzorgers, zorgverleners, organisatie en de maatschappij. 19

20 NETWERK UTRECHT (NUZO) T O O TITEL Ouderenzorgproject Midden Utrecht 'Om U' Project gericht op het introduceren en evalueren van systematische opsporing van kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk. Oud met Functiebehoud Het PROFIEL onderzoek (Preservation of Functioning in Elderly) is gericht op het vinden van determinanten van functiebehoud bij 800 oudere mannen en vrouwen. Triage van inspanningsgebonden kortademigheid bij kwetsbare ouderen Triage of Reduced Exercise tolerance in frail Elderly (TREE). Dit project is gericht op het evalueren van de optimale diagnostische strategie (triage) voor het opsporen van niet-onderkend COPD en hartfalen onder kwetsbare ouderen. DOEL Adequaat monitoren (risico-identificatie en monitoring) van wijzigingen in de bestaande zorgstructuur om zo de zelfstandigheid van ouderen met meerdere chronische aandoeningen te ondersteunen Inzicht in somatische, functionele, cognitieve en psychologische factoren die bijdragen aan functiebehoud om zo in een vroeg stadium mensen te identificeren die risico lopen op functieverlies en interventies te ontwikkelen ter voorkoming/vertraging 1) Prevalentie van latente COPD en/of hartfalen onder mensen met dyspnoe 2) Triage verschil vergelijken met usual care in oppikken latente copd en/of hartfalen 3) Effect van triage + behandeling op functionaliteit en QoL 20

21 Bijlage 2 Beschrijving gehonoreerde projecten Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Titel: Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Project Netwerksubsidie Organisatie UMCG Aanvrager Prof. dr. J.P.J. Slaets Projectleider Mw. drs. A.V.M. van Etten Datum toekenning november 2008 Looptijd juni december 2011 Het NPO financiert de oprichting van regionale netwerken. In elk netwerk participeren partijen die een rol hebben in de zorg voor ouderen - over de volle breedte. Zoals de huisarts, verpleeg- en verzorgingshuizen, het ziekenhuis, de woningcorporatie, de apotheek, de thuiszorg, de gemeente en de verzekeraar. En uiteraard zijn ook de ouderen zelf in het netwerk vertegenwoordigd. Eerst moeten de partijen de regionale samenwerking op bestuurlijk niveau goed regelen. Daarna kunnen zij bij het programma subsidie aanvragen voor projecten waarmee zij de zorg gaan verbeteren. ZonMw heeft in oktober 2008 de Netwerkaanvraag van de regio Noord goedgekeurd. Titel Het triage-instrument: (predictieve) validiteit van de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst. Project Onderzoeksproject Organisatie UMCG Aanvrager Prof. dr. J.P.J. Slaets Projectleider Dr. H. Boter Datum toekenning juni 2009 Looptijd november november 2012 Vanuit het Noordelijk netwerk wordt gestreefd naar het beter en eerder signaleren van onvervuldezorgvragen en behoeften van ouderen. Veel ouderen ervaren bovendien verschillende combinaties van problemen zoals psychosociale en medische problemen. Deze zogenaamde kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op bepaalde problemen, bijvoorbeeld vallen of een ziekenhuisopname. Om dat te voorkomen is een triage-instrument ontwikkeld waarmee vroegtijdig kan worden vastgesteld of een oudere bijvoorbeeld kwetsbaar is en daarmee een verhoogd risico heeft. Het triage-instrument bestaat uit vragenlijsten die ouderen zelf kunnen invullen: o Groninger Frailty Indicator (GFI) (kwetsbaarheid) o INTERMED (complexiteit) o Welbevindenlijst (welbevinden) Alhoewel van de GFI bekend is dat het goede klinimetrische kwaliteiten heeft, zijn de bruikbaarheid-, betrouwbaarheid- en validiteitkenmerken onbekend van de INTERMED cliënt versie (in tegenstelling tot de gevalideerde versie die door een zorgverlener wordt ingevuld) en de Welbevinden lijst. Dit onderzoek bestaat uit twee substudies. In de cross-sectionele substudie I zullen in ouderen de klinimetrische eigenschappen bepalen van de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst. In de longitudinale substudie II (add-on studie bij de cohort studie LIFELINES; zullen ongeveer mensen worden geïncludeerd. De inclusie van ouderen (65+ers) start in Onder de ouderen die gerekruteerd worden in 2010 ( ouderen) zullen we de predictieve validiteit van de GFI, de INTERMED en de Welbevinden lijst vaststellen op gezondheidsuitkomsten, zoals welbevinden en opname op langdurige zorg, op 12 maanden na inclusie. In de laatste substudie II 21

22 (LIFELINES) zullen we ook de prevalentie van kwetsbaarheid bepalen in verschillende subgroepen van thuisverblijvende en langdurig opgenomen ouderen. Titel Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de ouderen Project Transitieproject Organisatie UMCG Aanvrager Prof. dr. J.P.J. Slaets Projectleider Prof. dr. E. Buskens Datum toekenning juni 2009 Looptijd oktober 2009-oktober 2012 Vanuit het Noordelijk netwerk wordt gestreefd naar het beter en eerder signaleren van onvervuldezorgvragen en behoeften van ouderen. Veel ouderen ervaren bovendien verschillende combinaties van problemen zoals psychosociale en medische problemen. Deze zogenaamde kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op bepaalde problemen, bijvoorbeeld vallen of een ziekenhuisopname. Om dat te voorkomen is een triage-instrument ontwikkeld waarmee vroegtijdig kan worden vastgesteld of een oudere bijvoorbeeld kwetsbaar is en daarmee een verhoogd risico heeft. Het triage-instrument bestaat uit vragenlijsten die ouderen zelf kunnen invullen: o Groninger Frailty Indicator (GFI) (kwetsbaarheid) o INTERMED (complexiteit) o Welbevindenlijst (welbevinden) Er worden werkplaatsen gezocht waar ouderen dit triage-instrument kunnen invullen. Dit zijn bijvoorbeeld welzijnsinstellingen zoals WMO loketten, huisartsenpraktijken, gezondheidscentra, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Hierdoor komt er een overzicht van mogelijke problemen en onvervulde zorgbehoeften die ouderen hebben. Deze gegevens worden verwerkt tot ouderenprofielen. Deze profielen worden gebruikt als uitgangspunt voor de ontwikkeling van zorgpaden door panels waarin ouderen, mantelzorgers en zorgverleners participeren. De ontwikkelde zorgpaden worden vervolgens toegepast in de werkplaatsen en er wordt onderzocht of ze helpen de onvervulde- zorgvragen en behoeften te verminderen en het risico te verminderen op bijvoorbeeld vallen en ziekenhuisopname. 22

23 Titel De implementatie van de GRIP- en GLANS-cursussen: een zelfmanagement cursusaanbod voor ouderen gericht op eigen regie en welbevinden Project Implementatieproject Organisatie UMCG Aanvrager Dr. N. Steverink Projectleider Dr. N. Steverink Status augustus 2009 In de afgelopen jaren is het steeds duidelijker geworden dat gezond en gelukkig ouder worden voor een deel afhangt van de mate waarin een individu in staat is zijn welbevinden te reguleren en te managen. Weinig aandacht is echter besteed aan manieren waarop ouderen dit concreet kunnen doen. In de afgelopen jaren zijn vanuit het UMCG en de RUG in nauwe samenwerking met ouderen, vrijwilligers en professionals werkzaam in de welzijnssector, de GRIP- en GLANS-cursussen ontwikkeld en geëvalueerd. Deze cursussen richten zich op het verbeteren van de zelfmanagementvaardigheden en het welbevinden van ouderen. Het doel van dit project is het implementeren van deze cursussen in zorgen welzijnsorganisaties in de affiliatieregio van het UMCG, en het evalueren van de implementatie op het niveau van de ouderen, de professionals en de betrokken organisaties. Doel is om minimaal 15 zorg- en welzijnsorganisaties de cursussen in hun cursusaanbod op te laten nemen. Per organisatie worden één of twee professionals getraind om de cursussen te geven. Vervolgens worden, in samenwerking met de organisaties, minimaal 400 ouderen geïncludeerd voor deelname aan de GRIP of GLANS-cursussen. De gehanteerde wervingstrategieën, de training van de professionals en de mate waarin de cursussen succesvol in het cursusaanbod van de organisaties zijn opgenomen worden geëvalueerd. Om het effect van de cursussen (opnieuw) vast te stellen wordt het zelfmanagement, het welbevinden, de ervaren gezondheid en het zorggebruik van de ouderen op verschillende momenten onderzocht. De kosteneffectiviteit wordt bepaald aan de hand van de kosten en de baten die de implementatie oplevert voor zowel de deelnemende ouderen als de professionals en organisaties die de cursus aanbieden. De proces- en effectevaluaties tonen aan of de implementatie succesvol is verlopen en geven antwoord op de vraag in hoeverre de cursussen een structureel onderdeel kunnen uitmaken van het zorg- en welzijnsaanbod voor ouderen. 23

24 Bijlage 3 Projecten die namens het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord worden ingediend bij de 4 e subsidieronde NPO Help, dement! Patiënt en mantelzorger aan het woord Samenvatting Dit onderzoeksproject sluit aan bij het UMCG transitie-experiment Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere Bij een toenemende veroudering van de populatie neemt het aantal personen met (meervoudige) chronische aandoeningen sterk toe. Cognitieve stoornissen, met name dementie zijn daarbij een groeiend probleem omdat de zorg complex is, de zorgbehoefte groot en er vaak een beroep wordt gedaan op mantelzorg door al oudere familieleden of partner. De resulterende overbelasting is er vaak de oorzaak van dat de mantelzorger onder de druk bezwijkt waardoor opname van de dementerende in een zorginstelling noodzakelijk wordt. Resultaten van (inter)nationaal onderzoek laten zien dat betrouwbare en hoogwaardige belevingsgerichte gezondheids- (zorg)informatie patiënten en hun verzorgers tot steun kan zijn: zij kunnen zich eerder voorbereiden op hetgeen komen gaat en tijdig eventueel noodzakelijke maatregelen nemen. Hierdoor zijn zij in staat langer de regie over de eigen thuissituatie te behouden. Welbevinden en kwaliteit van leven worden daardoor verhoogd. Patiënten- en vrijwilligers- verenigingen geven aan dat dergelijke informatie slecht verkrijgbaar en/of onbetrouwbaar is en dat zorgverleners op de gestelde vragen ook vaak geen antwoord kunnen geven. De Oxford Health Experiences Research Group heeft een internationaal erkende kwalitatieve onderzoekstechniek ontwikkeld om valide informatie over gezondheid op Internet beschikbaar te stellen. Inmiddels hebben zij meer dan 40 modules op hun website ( gepubliceerd met onderwerpen variërend van prenatale screening tot borstkanker. Kenmerkend voor de modules is dat zij door hun diepgang een uniek en voor andere patiënten en betrokkenen zeer herkenbaar beeld geven van hetgeen iemand met problemen op het gebied van gezondheid en ziekten doormaakt. De door Oxford gehanteerde methode houdt in dat in deels narratieve, deels semi-gestructureerde diepteinterviews die meerdere uren kunnen duren, ervaringen van patiënten en/of andere betrokkenen met het doorgemaakte zorgproces worden verzameld. Ten behoeve van een zo volledig mogelijk scala aan ervaringen wordt gebruik gemaakt van maximum variation sampling. Hierbij wordt het verzamelen van gegevens zolang voortgezet tot onderzoekers en leden van de begeleidingsgroep ervan overtuigd zijn dat alle relevante ervaringen zijn verzameld. In de gehele UK zijn hiervoor 45 tot 50 interviews nodig. Op basis van nauwgezette kwalitatieve analyse van de transcripties worden 25 onderwerpen geïdentificeerd die door de geïnterviewden het meest belangrijk worden gevonden. De delen van de interviews die op deze onderwerpen betrekking hebben worden geïndexeerd en in de vorm van thematische samenvattingen op de website gepubliceerd, gebruikmakend van meer dan 250 video- en audioclips en stukken tekst uit de interviews. Daarnaast worden ook toegevoegd: antwoorden op door geïnterviewden gestelde 'onbeantwoorde vragen', weblinks naar bronnen met betrouwbare medisch-inhoudelijke informatie en patiëntenverenigingen, ondersteuningsmogelijkheden, etc. De resulterende modules zijn hierdoor niet slechts informatiebronnen over een specifiek gezondheidsprobleem, noch zijn zij op enigerlei wijze vergelijkbaar met de chatrooms en fora die veel websites over gezondheid hebben om ervaringen van patiënten te verzamelen. In samenwerking met patiëntenverenigingen, vrijwilligers- en zorgorganisaties en professionals, die allen ook deel zullen uitmaken van de in te stellen begeleidingsgroep, zal in dit project de hierboven beschreven methodiek worden gebruikt om de ervaringen van én patiënten met dementie én hun mantelzorgers met het door hen doorlopen zorgtraject in twee aparte modules beschikbaar te maken. Om ook de ervaringen van etnische minderheden in Nederland te kunnen beschrijven zullen vertegenwoordigers van deze groeperingen gericht worden gerekruteerd en geïnterviewd. De informatie zal ook worden gebruikt voor verfijning en aanpassing van de zorgpaden en ouderenprofielen zoals 24

25 omschreven in het UMCG transitie-experiment Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere. Om na te gaan of de website goed toegankelijk is en de inhoud aan de wensen van zowel patiënt als mantelzorger voldoet, wordt deze in een marktonderzoek voorgelegd aan een focusgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de deelnemende organisaties en een representatieve selectie van de geïnterviewden. Dankzij de gebruikte methoden zullen de modules een valide en indringend beeld geven van wat het is om dement te worden of te zijn en wat het inhoudt om te (moeten) zorgen voor een dementerende. Op deze wijze kan tegemoet worden gekomen aan de behoefte aan betrouwbare en hoogwaardige belevingsgerichte gezondheids(zorg)informatie die noodzakelijk is om patiënt en mantelzorger beter in staat te stellen om te gaan met dementie. Trefwoorden Dementie; belevingsgerichte informatie; kwalitatief onderzoek; empowerment; patiënt; mantelzorger Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO): Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen. Samenvatting Het aantal 65-plussers in Nederland stijgt. Dit wordt o.a. veroorzaakt door de stijging van de gemiddelde levensverwachting. Hoewel de levensverwachting stijgt, neemt het gemiddeld aantal jaren in goede gezondheid en zonder lichamelijke beperkingen, nagenoeg niet toe. Bijna een kwart van de 75-plussers heeft vier of meer chronische aandoeningen. Vooral na het 75e levensjaar stijgt het aantal mensen met complexe zorgbehoeften dat ondersteuning nodig heeft op meerdere gebieden, en neemt ook het beroep op professionele ondersteuning toe. Voor de oudere neemt - naast het organiseren van de ondersteuning bij de toenemende beperkingen - ook het aantal te volgen behandelingen toe als gevolg van de co-morbiditeit. Ouderen moeten dit allemaal weten te organiseren en op elkaar af te stemmen. Ons huidige zorgaanbod is vooral reactief ingericht op het oplossen van acute en kortdurende gezondheidsproblemen, en is (nog) niet in staat een goed antwoord te geven op langdurige complexe zorgbehoeften van ouderen. Een mogelijke oplossing biedt het Chronic Care Model (CCM). Het CCM heeft tot doel samenhangende proactieve en preventieve zorg te ontwikkelen voor chronisch zieken en ouderen. Het is een multi-dimensionaal model dat leidt tot een herontwerp van het zorgaanbod gericht op langdurige aandoeningen en beperkingen. Het ultieme doel van het CCM is een goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt in interactie met een voorbereid en proactief team, waarbij het proces van anamnese, zelfmanagement support, optimaliseren van zorg en behandeling, en follow-up resulteert in hoogwaardige en bevredigende resultaten. Het CCM omvat vier, met elkaar samenhangende en inter-acterende, basisonderdelen: 1) Zelfmanagement Support, 2) Het creëren van teams van medische en niet-medische teamleden, 3) Ondersteuning in besluitvorming, en 4) Klinische informatiesystemen. Deze vier basis onderdelen zijn geplaatst in de context van de maatschappelijke omgeving, de zorgaanbieders in de eerste- en tweedelijn, en het gezondheidszorgsysteem en het verzekeringsstelsel. De huisarts heeft een centrale positie in het CCM. Het CCM model wordt ook toegepast in combinatie met de zogenaamde Kaiser Permanente (KP) Triangle die uitgaat van drie te onderscheiden groepen chronische zieken of ouderen gebaseerd op de complexiteit van de zorgbehoeften. De intensiteit en duur van de begeleiding door een team wordt afgestemd op de mate van complexiteit van de zorgbehoeften van de patiënt. Belangrijkste doelstelling van dit transitie-experiment is het realiseren van vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg, waardoor de complexiteit van de zorgbehoeften van ouderen afneemt, het welbevinden toeneemt en de (overall) zorgkosten afnemen of minimaal gelijk blijven. Dit willen we 25

26 bereiken met het transitie-experiment PGO door het - in onderlinge samenhang - realiseren van de vier basisonderdelen van het CCM in combinatie met de KP Triangle voor ouderen van 75 jaar en ouder in 10 à 12 huisartspraktijken in Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in Oost Groningen. Aan het eind van het transitie-experiment moeten resultaten van onderzoek (RCT) inzicht geven in de effecten van het PGO op de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van ouderen, het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, de belasting van de mantelzorgers, de kwaliteit van zorg, het zorggebruik en de kosten. Resultaten van de pilot Casemanagement voor 75-plussers met complexe zorgbehoeften zijn een duidelijke indicatie voor de potentiële effecten van het PGO. De pilot vond recent plaats in de praktijk van 2 huisartsen in Stadskanaal. Twintig ouderen (75+) met complexe zorgbehoeften ontvingen 6 maanden intensieve begeleiding van een casemanager, huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Dit team werkte nauw samen met o.a. thuiszorg, welzijn en gemeente, en paramedische diensten om te komen tot een integratie van het zorgaanbod op de terreinen Wonen, Welzijn en Zorg. Na 6 maanden waren de complexe zorgbehoeften bij 13 ouderen opgelost en bij 7 ouderen gelijk gebleven. Het PGO sluit aan bij twee projecten van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord: het transitieexperiment: Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere, en het project voor implementatie van de zelfmanagementcursussen GRIP en GLANS in welzijns- en zorgorganisaties. Het PGO is van het begin af aan goed ingebed in bestaande structuren, en is onderdeel van krachtige regionale ontwikkelingen. De pilot Case management werd uitgevoerd in opdracht van het Programma Ouderenzorg (PO), een samenwerkingsverband tussen zorgverzekeraar Menzis, zorggroep Evean en het UMCG. Het PGO wordt uitgevoerd in één van de proefgebieden van het Integraal Ouderenproject Oost Groningen, een nieuw project van het PO. Zorgverzekeraar Menzis inventariseert de mogelijkheden voor integrale bekostiging van de ouderenzorg. Trefwoorden Chronic care model; KP Triangle; Programma Geïntegreerde Ouderenzorg; caremanagement; casemanagement; zelfmanagement support; preventie; redesign DELFGOUD: een innovatieve strategie om de sociale competentie en gezonde leefstijl van zelfstandig wonende ouderen van > 70 jaar in achterstandswijken te bevorderen Samenvatting Het bevorderen van een gezonde leefstijl van ouderen met een lage sociaal-economische status vraagt om een aanpak die aansluit bij de leefomstandigheden en kennis en vaardigheden van deze specifieke doelgroep. Vanuit dit perspectief heeft de Hanzehogeschool, op verzoek van het wijkplatform ouderen in Delfzijl Noord en samen met bewoners van deze wijk, het leefstijlprogramma DELFzijl Gezond OUDer Worden (DELFGOUD) ontwikkeld. Doel van deze studie is het doen van onderzoek naar het effect van deelname aan het DELFGOUD programma op de kwaliteit van leven van ouderen met een lage sociaaleconomische status. Hiertoe wordt een cluster gerandomiseerd onderzoek uigevoerd onder 125 ouderen in Delfzijl Noord (experimentele groep) en 125 ouderen in Winschoten (controlegroep). De inclusiecriteria voor deelname aan het programma zijn leeftijd > 70 jaar, lichamelijke inactiviteit (SOC 1-3), MMSE > 24, eenzaamheid (De Jong Gierveld >3) depressie (INSTEL >3 ). Ouderen die in aanmerking komen voor het programma in Delfzijl Noord krijgen het DELFGOUD programma aangeboden, die bestaat uit vier deelinterventies, te weten een bewegingsinterventie (GALM en COACH programma), een sociale vaardigheids -en weerbaarheidstraining (ACTOR en GROSSO programma), een anti-depressieprogramma (GGZ programma In de put uit de put ) en een voedingsprogramma (het Betingestaete programma). 26