PROGRAMMA GEINTEGREERDE OUDERENZORG (PGO):

Transcriptie

1 Algemene gegevens / General Information Programma / Programme : Nationaal Programma Ouderenzorg Subsidieronde / Subsidy round : 4e ronde NPO Transitie-experimenten Projecttitel / Project title : PROGRAMMA GEINTEGREERDE OUDERENZORG (PGO): Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen. Projecttaal / Project language : Nederlands / Dutch Geplande startdatum / Planned start date : Geplande duur / Planned duration : 36 maanden / months Datum indienen / Date of application : Projecttype / Project type : Anders / Differently Vervolg eerder ZonMw-project / Continuation previously funded project ZonMw : Nee / No Aanvrager / Applicant Dr. K. Wynia T: F: E: k.wynia@neuro.umcg.nl Disciplinegroep Neurologie Postbus RB GRONINGEN Projectleden / Project members Mr. J.M.F. Aartsen (Bestuurlijk verantwoordelijke) Functie / Position: Lid Raad van Bestuur Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: j.m.f.aartsen@rvb.umcg.nl Raad van Bestuur Postbus RB GRONINGEN Dr. F. Boersma (Projectadviseur) Functie / Position: Hoofd opleiding Specialist Ouderen Geneeskunde Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: f.boersma@int.umcg.nl Disciplinegroep Inwendige Geneeskunde Postbus RB GRONINGEN Prof. dr. E. Buskens (Projectadviseur) Functie / Position: Hoogleraar MTA Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: e.buskens@epi.umcg.nl Epidemiologie MTA bureau Postbus RB GRONINGEN Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 1

2 Prof. dr. K. van der Meer (Projectadviseur) Functie / Position: Hoofd Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: k.van.der.meer@med.umcg.nl Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde Postbus AD GRONINGEN Prof. dr. S.A. Reijneveld (Hoofdaanvrager) Functie / Position: Hoofd Disciplinegroep GZW Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: s.a.reijneveld@med.umcg.nl Disciplinegroep Gezondheidswetenschappen Postbus AD GRONINGEN Prof. dr. J.P.J. Slaets (Projectadviseur) Functie / Position: Hoofd Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: j.p.j.slaets@int.umcg.ml Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde Postbus RB GRONINGEN Drs. F.H. Stegehuis (Projectadviseur) Functie / Position: Directeur Zorgmanagement Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: Stegehuis.R@menzis.nl Menzis Zorg en Inkomen Lawickse Allee DZ WAGENINGEN Dr. B.J.M. Steverink (Projectadviseur) Functie / Position: Senior onderzoeker sociale en gedragswetenschappen Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: b.j.m.steverink@med.umcg.nl Disciplinegroep Gezondheidswetenschappen Postbus AD GRONINGEN Drs. A. Tijsma (Projectadviseur) Functie / Position: Regiodirecteur Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: a.tijsma@zgmeander.nl Zorggroep Meander Postbus AB VEENDAM Dr. K. Wynia (Projectleider en penvoerder) Functie / Position: Onderzoeker Integrated Care Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: k.wynia@neuro.umcg.nl Disciplinegroep Neurologie Postbus RB GRONINGEN Subsidieaanvraag / Application Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 2

3 Projectgegevens / Project information Subsidieaanvraag / Application Samenvatting / Summary Het aantal 65-plussers in Nederland stijgt. Dit wordt o.a. veroorzaakt door de stijging van de gemiddelde levensverwachting. Hoewel de levensverwachting stijgt, neemt het gemiddeld aantal jaren in goede gezondheid en zonder lichamelijke beperkingen, nagenoeg niet toe. Bijna een kwart van de 75-plussers heeft vier of meer chronische aandoeningen. Vooral na het 75e levensjaar stijgt het aantal mensen met complexe zorgbehoeften dat ondersteuning nodig heeft op meerdere gebieden, en neemt ook het beroep op professionele ondersteuning toe. Voor de oudere neemt - naast het organiseren van de ondersteuning bij de toenemende beperkingen - ook het aantal te volgen behandelingen toe als gevolg van de comorbiditeit. Ouderen moeten dit allemaal weten te organiseren en op elkaar af te stemmen. Ons huidige zorgaanbod is vooral reactief ingericht op het oplossen van acute en kortdurende gezondheidsproblemen, en is (nog) niet in staat een goed antwoord te geven op langdurige complexe zorgbehoeften van ouderen. Een mogelijke oplossing biedt het Chronic Care Model (CCM). Het CCM heeft tot doel samenhangende proactieve en preventieve zorg te ontwikkelen voor chronisch zieken en ouderen. Het is een multidimensionaal model dat leidt tot een herontwerp van het zorgaanbod gericht op langdurige aandoeningen en beperkingen. Het ultieme doel van het CCM is een goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt in interactie met een voorbereid en proactief team, waarbij het proces van anamnese, zelfmanagement support, optimaliseren van zorg en behandeling, en follow-up resulteert in hoogwaardige en bevredigende resultaten. Het CCM omvat vier, met elkaar samenhangende en inter-acterende, basisonderdelen: 1) Zelfmanagement Support, 2) Het creëren van teams van medische en niet-medische teamleden. 3) Ondersteuning in besluitvorming, en 4) Klinische informatie systemen. Deze vier basis onderdelen zijn geplaatst in de context van de maatschappelijke omgeving, de zorgaanbieders in de eerste- en tweedelijn, en het gezondheidszorgsysteem en het verzekeringsstelsel. De huisarts heeft een centrale positie in het CCM. Het CCM model wordt ook toegepast in combinatie met de zgn Kaiser Permanente (KP) Triangle die uitgaat van drie te onderscheiden groepen chronische zieken of ouderen gebaseerd op de complexiteit van de zorgbehoeften. De intensiteit en duur van de begeleiding door een team wordt afgestemd op de mate van complexiteit van de zorgbehoeften van de patiënt. Belangrijkste doelstelling van dit transitie-experiment is het realiseren van vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg waardoor de complexiteit van de zorgbehoeften van ouderen afneemt, het welbevinden toeneemt en de (overall) zorgkosten afnemen of minimaal gelijk blijven. Dit willen we bereiken met het transitie-experiment PGO door het - in onderlinge samenhang - realiseren van de vier basisonderdelen van het CCM in combinatie met de KP Triangle voor ouderen van 75 jaar en ouder in 10 à 12 huisartspraktijken in Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in Oost Groningen. Aan het eind van het transitie-experiment moeten resultaten van onderzoek (RCT) inzicht geven in de effecten van het PGO op: de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van ouderen, het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, de belasting van de mantelzorgers, de kwaliteit van zorg, het zorggebruik en de kosten. Resultaten van de pilot Casemanagement voor 75-plussers met complexe zorgbehoeften zijn een duidelijke indicatie voor de potentiële effecten van het PGO. De pilot vond recent plaats in de praktijk van 2 huisartsen in Stadskanaal. Twintig ouderen (75+) met complexe zorgbehoeften ontvingen 6 maanden intensieve begeleiding van een casemanager, huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Dit team werkte nauw samen met o.a. thuiszorg, welzijn en gemeente, en paramedische diensten om te komen tot een integratie van het zorgaanbod op de terreinen Wonen, Welzijn en Zorg. Na 6 maanden waren de complexe zorgbehoeften bij 13 ouderen opgelost en bij 7 ouderen gelijk bleven. Het PGO sluit aan bij twee projecten van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord: het transitie-experiment: Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere, en het implementatie project voor implementatie van de zelfmanagement cursussen GRIP en GLANS in Welzijns- en zorgorganisaties. Het PGO is van het begin af aan goed ingebed in bestaande structuren, en is onderdeel van krachtige regionale ontwikkelingen. De pilot Case management werd uitgevoerd in opdracht van het Programma Ouderenzorg (PO), een samenwerkingsverband tussen zorgverzekeraar Menzis, zorggroep Evean en het UMCG. Het PGO wordt uitgevoerd in één van de proefgebieden van het Integraal Ouderenproject Oost Groningen, een nieuw project van het PO. Zorgverzekeraar Menzis inventariseert de mogelijkheden voor integrale bekostiging van de ouderenzorg. Trefwoorden / Keywords Chronic Care Model; KP Triangle; Programma Geintegreerde Ouderenzorg; Caremanagement; casemanagement; Zelfmanagement support; Preventie; Redesign Samenwerking / Collaboration Samenwerking tussen onderzoek en praktijk / Cooperation between research and practice: Ja / Yes Organisaties Gemeente Stadskanaal Raadhuisplein SZ STADSKANAAL Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 3

4 Huisartsenpraktijk De Venen De Venen WL STADSKANAAL Subsidieaanvraag / Application Menzis Zorg en Inkomen Lawickse Allee DZ WAGENINGEN Sint Lucas Ziekenhuis Postbus RA WINSCHOTEN Stichting Welstad Welzijn Ouderen ROOB Postbus AH STADSKANAAL Disciplinegroep Gezondheidswetenschappen Postbus AD GRONINGEN Disciplinegroep Inwendige Geneeskunde Geriatrie Postbus RB GRONINGEN Klinische Epidemiologie Medical Technology Assessment Hanzeplein GZ GRONINGEN Wenckebach Instituut Postbus RB GRONINGEN Zorgbelang Groningen Postbus CA GRONINGEN Zorggroep Meander Postbus AB VEENDAM Inhoud / Content Probleemstelling / Problem definition Het aantal 65-plussers in Nederland is de afgelopen decennia gestegen van nog geen in 1950 tot bijna 2,4 miljoen in 2007 ( Dit aantal zal blijven stijgen en wordt onder andere veroorzaakt door de stijging van de gemiddelde levensverwachting. In 2003 was de levensverwachting bij geboorte voor mannen 76,3 jaar en voor vrouwen 80,9 jaar. Hoewel de levensverwachting stijgt, neemt het gemiddeld aantal jaren dat mannen en vrouwen kunnen verwachten in goede gezondheid te blijven nagenoeg gelijk. De levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen is nu 69,9 jaar voor mannen en 69,8 jaar voor vrouwen ( Bijna een kwart van de 75-plussers heeft vier of meer chronische aandoeningen ( Ongeveer negen op de tien 75-plussers is alleenstaand. Het is dan ook niet verwonderlijk dat vooral na het 75e levensjaar het aantal mensen met complexe zorgbehoeften, dat ondersteuning nodig heeft op meerdere gebieden, stijgt en ook het beroep op professionele ondersteuning toeneemt.[1] Ons huidige zorgaanbod is vooral reactief ingericht op het oplossen van acute en kortdurende gezondheidsproblemen en is (nog) niet in staat een goed antwoord te geven op de complexe zorgbehoeften van onze kwetsbare ouderen. Ter illustratie: Een recent verschenen rapport van het NIVEL1 rapporteert: Van de mensen boven de 75 jaar moet 66% naar meerdere loketten voor ondersteuning. Voor de oudere neemt - naast het organiseren van de ondersteuning bij de toenemende beperkingen - ook het aantal te volgen behandelingen toe als gevolg van de comorbiditeit. Ouderen moeten dit allemaal weten te organiseren en op elkaar af te stemmen. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 4

5 Een mogelijke oplossing voor het anders organiseren van het zorgaanbod voor ouderen met complexe zorgbehoeften biedt het Chronic Care Model (CCM) ( Het CCM (Bijlage 1) heeft tot doel samenhangende proactieve en preventieve zorg te ontwikkelen voor chronisch zieken en ouderen. Het CCM is een multidimensionaal model dat leidt tot een herontwerp van het zorgaanbod gericht op langdurige aandoeningen en beperkingen.[2-4] Het ultieme doel van het CCM is een goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt in interactie met een voorbereid en proactief team, waarbij het proces van anamnese, zelfmanagement support, optimaliseren van zorg en behandeling, en follow-up resulteert in hoogwaardige en bevredigende resultaten. Het CCM omvat vier, met elkaar samenhangende en inter-acterende, basisonderdelen: 1) Zelfmanagement Support: wat inhoudt dat met de oudere en hun naasten vaardigheden en zelfvertrouwen ontwikkelend worden om adequaat te kunnen reageren op de gevolgen van ziekte en beperkingen, 2) Het ontwerp van het zorgverleningsysteem door het creëren van teams van medische en niet-medische teamleden. Het team wordt aangestuurd door een medicus, verleent acute zorg en geplande coördinatie van chronische zorg, en ondersteunt het zelfmanagement vermogen van de patiënt. Monitoring en geplande contacten met de patiënt zijn een belangrijke voorwaarde, 3) Ondersteuning in besluitvorming: Richtlijnen en zorgpaden bieden standaarden voor optimale zorg en moeten een plaats vinden in de dagelijkse werkwijze, 4) Klinische informatie systemen: Elektronische informatie biedt belangrijke ondersteuning bij het werken met standaarden en richtlijnen, bij rapportage binnen het team, en bij registratie van de planning van de individuele patiëntenzorg. Deze vier basis onderdelen zijn geplaatst in de context van de maatschappelijke omgeving, de zorgaanbieders in de eerste- en tweedelijn, en het gezondheidszorgsysteem en het verzekeringsstelsel. De huisarts heeft een centrale positie in het CCM, omdat langdurige zorgverlening vooral in de eerste lijn plaats vindt en de huisarts veelal het centrale aanspreekpunt is. Het CCM model wordt ook toegepast in combinatie met de zgn Kaiser Permanente (KP) Triangle (Bijlage 2) die uitgaat van drie te onderscheiden groepen chronische zieken of ouderen gebaseerd op de complexiteit van de zorgbehoeften op opname [4;5]. De intensiteit en duur van de begeleiding door een team wordt afgestemd op de mate van complexiteit van de zorgbehoeften van de patiënt. De grootste groep (± 80%) heeft geen complexe zorgbehoeften en ontvangt vooral zelfmanagement support. De tussengroep (± 15%) heeft complexe zorgbehoeften die op te lossen zijn door kortdurende intensieve begeleiding ook wel caremanagement genoemd. De kleinste groep (± 5%) heeft complexe zorgproblemen die langdurige monitoring en begeleiding noodzakelijk maken o.a. om opnames te voorkomen. Dit wordt casemanagement genoemd. Het beoogde resultaat van dit transitie-experiment is dat alle onderdelen van het CCM in onderlinge samenhang en in combinatie met de KP Triangle gerealiseerd worden voor oudere van 75 jaar en ouder in 10 à 12 huisartspraktijken in Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in Oost Groningen. Relevantie / Relevance Het PGO is relevant voor ouderen omdat het een vraaggerichte samenhangende, proactieve en preventieve oplossing biedt die tegemoet komt aan (het voorkomen van) complexe zorgbehoeften. De resultaten van het pilot project Casemanagement voor 75-plussers met complexe zorgbehoeften zijn een duidelijke indicatie voor de potentiële effecten van het PGO. De pilot vond recent plaats in de praktijk van 2 huisartsen in Stadskanaal. Twintig ouderen (75+) met complexe zorgbehoeften ontvingen 6 maanden intensieve begeleiding van een casemanager, huisarts en specialist ouderengeneeskunde (het kernteam). Het team werkte nauw samen met o.a. thuiszorg, welzijn en gemeente, en paramedische diensten om te komen tot een integratie van het zorgaanbod op de terreinen Wonen, Welzijn en Zorg. Doelstellingen waren het bevorderen van het welbevinden van ouderen en het voorkomen van opnames. Resultaten lieten zien dat na 6 maanden de complexe zorgbehoeften bij 13 ouderen waren opgelost en bij 7 ouderen gelijk bleven. Bij 16 ouderen (80%) werd de ergotherapeut ingeschakeld en werden, met de gemeente, aanpassingen in huis en de aanschaf van hulpmiddelen gerealiseerd. Hierdoor namen de zelfredzaamheid, de veiligheid in huis (valpreventie) en mobiliteit buitenshuis toe. Regelmatig werd Welzijn ingeschakeld voor ondersteuning van de mantelzorg, hulp bij het invullen van formulieren, etc. Uit interviews blijkt dat een aantal ouderen actiever in contacten naar anderen werd en ook beter de zorgbehoeften kon formuleren. Het PGO is relevant voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen omdat ze op gestructureerde wijze begeleid worden in het vorm geven van een multidisciplinair team en het samenwerken met maatschappelijke organisaties en zorgaanbieders in eerste- en tweede lijn. Het PGO is relevant voor: 1) De huisarts omdat hij/zij leiding gaat geven aan een multidisciplinair team en meer zicht krijgt op- en invloed heeft op complexe zorgbehoeften van patiënten, 2) De specialist ouderengeneeskunde omdat hij/zij nu ook buiten de verpleeghuizen de specialistische ouderenzorg kan toepassen, 3) De verpleegkundige omdat de rol van care- en casemanager recht doet aan het generalistische karakter van het beroep en een aantrekkelijk carrière perspectief biedt, 4) De welzijnsorganisaties en gemeenten omdat het de mogelijkheid biedt samen met het Ouderenzorg Team haar activiteiten en mogelijkheden, effectiever en doelgerichter in te zetten. De keuze voor een ingewikkelde en ingrijpende operatie als het invoeren van een nieuw zorgmodel is relevant en noodzakelijk: de beperkingen van het huidige reactieve- en op behandeling gerichte model biedt te weinig ruimte om met aanpassingen tegemoet te kunnen komen aan de eisen van langdurige vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg. De keuze voor het CCM is relevant vanwege de gebleken populariteit en effectiviteit van het model.5-8 In de VS is het CCM geïmplementeerd in, of heeft geleid tot een herontwerp van het zorgaanbod, in een groot aantal settings. Buiten de VS is het CCM in een groot aantal landen (o.a. Australië, Canada, Engeland) van invloed geweest op het beleid voor chronisch zieken. Ook in Nederland wint het CCM aan populariteit. De WHO heeft het CCM geadopteerd als basis voor wereldwijde toepassing.[5] De keuze voor het CCM in combinatie met de KP Triangle is relevant uit oogpunt van kwaliteit van zorg en kosteneffectiviteit.[7] De pilot liet zien dat door samenhangende proactieve en preventieve zorg de complexiteit van de zorgbehoeften significant kunnen afnemen of anders kon voorkomen dat de complexiteit toenam. Het is daarom aannemelijk dat, op relatief eenvoudige Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 5

6 wijze, spoed opnames en opnames voor langdurig verblijf voorkomen of uitgesteld kunnen worden, en bespaart dit kosten. Wanneer de veiligheid in huis toeneemt door aanpassingen in huis en hulpmiddelen, en valincidenten afnemen bespaart dit kosten. In elk geval zal het PGO precieze informatie kunnen verschaffen over de samenhang tussen, zorgbehoeften, prestatie indicatoren en kosten. Gedegen onderzoek (RCT) bij het PGO is relevant. Alle onderdelen van het CCM worden gelijktijdig gerealiseerd, en resultaten van onderzoek naar de effecten van het model op de complexiteit van de zorgbehoeften, het welbevinden, de kwaliteit van zorg, het zorggebruik en de kosten kunnen een waardevolle bijdrage leveren aan verdere implementatie van het programma voor ouderen en andere doelgroepen als chronisch zieken, jongeren, of mensen met overgewicht. De keuze voor Oost Groningen is relevant omdat hier de bevolking relatief meer vergrijst dan landelijk ( In de gemeente Stadskanaal is het aandeel 75-plussers in ,7% van de bevolking. Landelijk is dit 6,8%. De verwachting is dat in Stadskanaal in 2020 het aandeel 75-plussers 11,4% van de bevolking is (8,3% landelijk) en stijgt met 29% van in 2009 naar in Omringende gemeentes laten hetzelfde beeld zien. Kennisoverdracht, implementatie, bestendiging / Knowledge transfer, Implementation Consolidation Het plan voor kennisoverdracht en implementatie heeft als uiteindelijk doel het nieuwe zorgmodel (PGO), bij goede resultaten: 1) Structureel te implementeren voor alle 75-plussers in Nederland, 2) Inzicht te bieden in de mogelijkheden van een dergelijk zorgmodel voor andere groepen met langdurige en complexe zorgbehoeften. Belangrijke doelgroepen zijn ouderen- en patiëntenverenigingen, zorgaanbieders, maatschappelijke organisaties, zorgverzekeraars en (locale en landelijke) overheden. Het plan richt zich op twee onderdelen: de bestendiging van het PGO en op kennisoverdracht aan de doelgroepen ter ondersteuning bij verdere structurele implementatie. Bestendiging van het PGO heeft betrekking op: A) De continuering van het PGO na de interventieperiode: als de OTs goed op stoom zijn kunnen ze niet zondermeer gestopt worden, B) De structurele inbedding van het nieuwe zorgmodel in ons gezondheidszorg stelsel. A) Continuering van het PGO Het PGO is van het begin af aan goed ingebed in bestaande structuren, en is onderdeel van krachtige regionale ontwikkelingen. Toelichting: 1) Het PGO is een vervolg op de pilot Case management voor ouderen met Complexe Zorgbehoeften. De pilot werd uitgevoerd in opdracht van de stuurgroep Programma Ouderenzorg (PO), een samenwerkingsverband tussen zorgverzekeraar Menzis, zorggroep Evean en het UMCG. De resultaten van de pilot hebben geresulteerd in een nieuwe opdracht die inhoudt dat de pilot Casemanagement voortgezet wordt met de pilot PGO die binnenkort van start gaat. Het samenwerkingsverband van de drie organisaties is nauw betrokken bij het realiseren van deze aanvraag. 2) Het PGO wordt uitgevoerd in één van de proefgebieden van het Integraal Ouderenproject Oost Groningen een nieuw project van Menzis, Evean en UMCG. Het doel van dit project is de komende 5 jaar te bouwen aan proactieve, samenhangende zorg voor (kwetsbare) ouderen. Recent is het projectplan vastgesteld door de stuurgroep PO en is besloten de stuurgroep PO te laten integreren in de stuurgroep van het Zorginnovatie Forum (ZIF) ( Het ZIF is een onafhankelijke netwerkorganisatie in Noord Nederland en wil een gezamenlijke visie ontwikkelen, samenwerking stimuleren, versnippering tegengaan en zorginnovatie een breed economisch draagvlak bieden. In de stuurgroep van het ZIF zijn 17 zorgaanbieders, zorgverzekeraars en kennisinstellingen vertegenwoordigd. 3) Het Bestuurlijk Netwerk Regio Noord van het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord (Bijlage 6) met vertegenwoordigers van ouderenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars heeft de vooraanmelding voor het PGO voorgedragen voor indiening als transitie experiment. B) Structurele inbedding van het PGO in het gezondheidszorgstelsel is kansrijk vanwege de hiervoor beschreven nauwe betrokkenheid van zorgverzekeraar Menzis. Het PGO sluit aan bij de visie ouderenzorg van Menzis die inhoudt dat ouderenzorg in belangrijke mate huisartsenzorg, in afstemming en samenwerking met andere zorgverleners, is. In de Begeleidingscommissie eerste lijn is gestart met het ontwikkelen van een voorbeeldmodule voor ouderenzorg. Daarnaast is op korte termijn een afstemmingsoverleg gepland met de contractmanagers en beleidmedewerker AWBZ en de zorgprogramma manager Ouderenzorg van Menzis dat specifiek in het teken zal staan van ouderenzorg. Menzis is dan ook bereid na te denken in hoeverre ouderenzorg uit reguliere zorg of uit projectgelden (M&I) gefinancierd kan worden. Kennisoverdracht Het programma voor de kennisoverdracht bestaat uit meerdere activiteiten: 1) Het verzorgen van presentaties voor doelgroepen en (potentiële) samenwerkingspartners, en bijdragen aan relevante congressen in binnen- en buitenland. De gebruikte materialen tijdens het PGO project worden aangepast en aangevuld tot: 2) Het Handboek Implementatie PGO met o.a. hulpmiddelen en evaluatie instrumenten ter ondersteuning van het realiseren en evalueren van de OTs. 3) Een Trainingsprogramma PGO met o.a. onderdelen van het trainingsprogramma voor de leden van het OT en de Welzijnsmedewerkers met lesprogramma s en PowerPoint presentaties. En verder: 4) Het samenstellen van een geïllustreerd boekje Ervaringen met het PGO met ervaringsverhalen van ouderen, mantelzorgers, hulpverleners, welzijnsmedewerkers, gemeenten, leden van het OT, opdrachtgevers, onderzoekers, etc. 5) Een Website PGO met alle ontwikkelde materialen, de onderzoeksresultaten, artikelen en interactieve communicatie Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 6

7 mogelijkheden. 6) Het organiseren van een afsluitend congres gewijd aan het PGO, de ervaringen en onderzoeksresultaten tijdens de projectperiode, presentatie van de producten en hulpmiddelen, etc. 7) Publiceren in (inter)nationale (peer reviewed) artikelen o.a. over de resultaten van het onderzoek. Doelstelling / Objective Belangrijkste doelstelling van het PGO is het realiseren van vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg waardoor de complexiteit van de zorgbehoeften van ouderen afneemt, het welbevinden toeneemt en de (overall) zorgkosten afnemen of minimaal gelijk blijven. Hiervoor wordt een herontwerp van het zorgaanbod gerealiseerd dicht bij de oudere thuis, in de huisartspraktijk. Alle basisonderdelen van het CCM worden in onderlinge samenhang gerealiseerd. Een Ouderenzorg Team (OT) - onder leiding van de huisarts - is de basis van waaruit zorg en begeleiding aan alle 75-plussers in de huisartspraktijk verleend en gecoördineerd wordt. Uitgangspunt is dat de oudere de vraag bepaalt en kiest uit het aanbod. De intensiteit en duur van de begeleiding door het OT wordt afgestemd op de complexiteit van de zorgbehoeften. Uitgaande van de drie complexiteitsgroepen in de KP Triangle ontvangen ouderen met complexe zorgbehoeften intensieve zorg en begeleiding (inclusief zelfmanagement support en preventie) van het OT. Ouderen zonder complexe zorgbehoeften ontvangen zelfmanagement support en preventie van getrainde Welzijnsmedewerkers die nauw samenwerken met het OT zodat een toename van de complexiteit van de zorgbehoeften tijdig gesignaleerd kan worden. De belangrijkste beoogde resultaten van het PGO: 1) Tien tot twaalf goed opgeleide en goed werkende OTs gevestigd in evenzoveel huisartspraktijken in 2 à 3 gemeenten in Oost Groningen die nauw samenwerken met goed getrainde Welzijnsmedewerkers die het zelfmanagement en preventieprogramma kunnen uitvoeren, 2) Beschikken de OTs over een sterk netwerk van Welzijn, gemeenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars waarmee intensieve contacten bestaan, 3) Hebben de OTs aan ouderen (75+) in deze praktijken samenhangende, proactieve en preventieve zorg verleend, 4) Is bij ouderen met hoog complexe zorgbehoeften sprake van afname van complexiteit van de zorgbehoeften of wordt een opname in het ziekenhuis of verpleeghuis voorkomen of uitgesteld, 5) Wordt bij ouderen zonder complexe zorgbehoeften voorkomen dat deze ontstaan, 6) Is bij (een deel van) de ouderen het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid toegenomen. Resultaten van onderzoek (RCT) geven inzicht in de effecten van het PGO op: de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van ouderen, het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, de belasting van de mantelzorgers, de kwaliteit van zorg, het zorggebruik en de kosten. Plan van Aanpak / Strategy 1. UITGANGSPUNTEN PGO Het plan van aanpak is gebaseerd op een aantal uitgangspunten: 1) De belangen van de oudere met zijn of haar zorgbehoeften staan steeds centraal in het vormgeven van het model. Zorg en begeleiding worden georganiseerd vanuit het perspectief van de oudere. Ouderen en ouderenvertegenwoordigers worden steeds betrokken als adviseurs en klankbord in alle fasen van het project. 2) Vertegenwoordigers van relevante lokale maatschappelijke- en gezondheidszorgorganisaties (eerste- en tweedelijn) worden betrokken bij alle fasen van het project: o.a. bij het maken van de samenwerkingsafspraken in werkconferenties, als onderdeel van de netwerkorganisatie van de OTs, tijdens voortgangsbijeenkomsten tijdens de fase van invoering, bij de rapportages van de resultaten en planvorming voor implementatie en integratie van het PGO na het project. Via nieuwsbrieven zullen betrokken partners geïnformeerd worden over actuele ontwikkelingen. 3) De uitvoering van het PGO zal gepaard gaan met een robuust onderzoek met een experimenteel design (met interventie en controle groep), waarbij in elk geval de NPO Minimale Data Sets worden gebruikt. 4) Aansluiten op regionaal lopend NPO Transitie experiment Het PGO sluit aan op het onlangs gestarte NPO transitie experiment van Netwerk Ouderenzorg Regio Noord: Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere (ZonMw dossiernummer ). - Het triage instrument en de te ontwikkelen ouderenprofielen en zorgpaden worden toegepast door het OTs en geven invulling aan het CCM onderdeel Beslissingsondersteuning. - In dit transitie-experiment wordt een bestaande web-based applicatie voor toepassing van de Intermed (instrument voor complexiteit van zorgbehoeften) uitgebreid met modules voor eenvoudige registratie van gegevens van het triage instrument, het berekenen of toewijzen van een van ouderenprofielen en het genereren van lijst van kandidaat zorgpaden. Voor het PGO wordt voor deze applicatie een aanvullende module met een Elektronisch Ouderendossier ontwikkeld en toegevoegd. 5) Het PGO sluit aan bij het recent gestarte NPO implementatie project van Netwerk Ouderenzorg Regio Noord dat o.a. tot doel heeft op planmatige wijze de zelfmanagement cursussen GRIP en GLANS in Welzijns- en zorgorganisaties te implementeren. (ZonMw dossiernummer Projectleider en penvoerder Dr. N. Steverink). Voor het realiseren van dit doel worden zorg- en welzijnsorganisaties in de regio van het (UMCG) benaderd om deze cursussen in hun cursusaanbod op te nemen. Binnen deze organisaties worden professionals getraind om de cursussen aan ouderen te gaan geven. De GRIP cursus is een serie huisbezoeken ( GRIP op het leven ) en is bedoeld voor matig kwetsbare mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder voor wie het bezoeken van een groepscursus (te) lastig is geworden. De GLANS cursus ( Geef uw leven een beetje meer GLANS ) is een groepscursus en is bedoeld voor sociaal kwetsbare vrouwen van 60 jaar en ouder, die mobiel genoeg zijn om naar een groepscursus te komen. De Welzijnsorganisaties in de PGO gemeentes zullen deelnemen aan deze trainingen. 6) Netwerk Dementie Groningen Het Netwerk Dementie is een provinciaal samenwerkingsverband van organisaties die betrokken zijn bij de zorg aan mensen met dementie. Het streven van het netwerk is dat iedereen met dementie snel kan beschikken over een eigen casemanager. Casemanagers dementie zullen participeren in de ouderenzorg teams van het PGO. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 7

8 2. THEORETISCHE INBEDDING A) Het Chronic Care Model (CCM) Het PGO is o.a. gebaseerd op het CCM voor het vormgeven van geïntegreerde zorg6;9 ( Zie voor meer informatie de beschrijving van het model bij de Probleemstelling en in Bijlage 1. In het PGO worden de vier basisonderdelen in onderlinge samenhang (verder) ontwikkeld en toegepast: 1) De basisonderdelen Zelfmanagement support en preventie en Organisatie van zorg in de vorm van Ouderenzorg Teams, en (een deel van) het Klinisch Informatiesysteem worden ontwikkeld en ingevoerd, en 2) Door aan te sluiten bij het regionale transitie experiment worden ook de onderdelen Beslissingsondersteuning - in de vorm van het triage instrument en de zorgpaden en (een ander deel van) het Klinisch Informatiesysteem geïntegreerd (Zie beschrijving: 6 ICT support). B) De KP Triangle De KP Triangle (Bijlage 2) gaat van drie te onderscheiden groepen chronische zieken of ouderen gebaseerd op de complexiteit van de zorgbehoeften op opname [4;5]. De intensiteit en duur van de begeleiding door een team wordt afgestemd op de mate van complexiteit van de zorgbehoeften van de patiënt. Op basis van onderzoek[5;7] en ervaringen uit het eigen Casemanagement project is de groep ouderen op basis van de complexiteit van de zorgbehoeften globaal in te delen in drie groepen die elk een bepaalde mate van intensiteit in en duur van begeleiding nodig hebben: (I) De grootste groep ouderen (± 80%) zonder complexiteit maar met gezien de leeftijd een verhoogd risico op toenemende afhankelijkheid en complexiteit. Vooral deze groep komt in aanmerking voor het Zelfmanagement en preventie programma. (II) Een middelgrote groep ouderen (±15%) met kortdurend complexe zorgbehoeften en verhoogd risico op een toename van complexiteit. Deze groep komt in aanmerking voor Caremanagement. (III) De kleinste groep ouderen (± 5%) met langdurig complexe zorgbehoeften en dreigende opname in ziekenhuis of instelling voor langdurig verblijf. Deze groep komt in aanmerking voor Casemanagement. Uit recente, nog niet gepubliceerde, gegevens verkregen met het nieuwe triage instrument blijkt dat: Een klein deel van de ouderen (± 20%) die, volgens de Intermed score, geen complexe zorgbehoeften heeft verhoogd kwetsbaar (GFI 3-4) is en een verhoogd risico op complexe zorgbehoeften heeft. De overige ouderen (± 80%) in deze groep is minder kwetsbaar (GFI 1-2) en heeft minder risico op complexe zorgbehoeften. De ouderen met een verhoogd kwetsbaar is, is wellicht gebaat bij een intensievere (meer individuele) vorm van begeleiding dan de overige ouderen. 3. BESCHRIJVING VAN DE ONDERDELEN In het PGO worden drie te onderscheiden onderdelen gerealiseerd: Voor het basisonderdeel Organisatie van zorg worden de onderdelen Ouderenzorg Teams en Care- en Casemanagement ontwikkeld en in praktijk gebracht. Voor het onderdeel Zelfmanagementsupport en preventie wordt een programma samengesteld dat toegepast wordt door Welzijnsmedewerkers en leden van het OT. Onderdeel 1 Ouderenzorg teams (OTs). Een OT kent in beginsel de samenstelling en werkwijze van het kernteam in de pilot Casemanagement en bestaat minimaal uit de huisarts van de oudere, een specialist ouderengeneeskunde en een gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde (verder: care- casemanager genoemd). Hieraan wordt de casemanager dementie toegevoegd. Een OT onderhoudt structureel en incidenteel intensieve contacten met de lokale maatschappelijke (Welzijn en gemeente) en gezondheidszorgorganisaties en bevindt zich dicht bij de ouderen, bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk. Een OT neemt zelf initiatieven tot reguliere contacten (minimaal jaarlijks) met de oudere en mantelzorger. Met het triage instrument en de Minimale Data Sets worden gegevens verzameld over het welzijn, de kwetsbaarheid en de complexiteit van de zorgbehoeften van alle 75-plussers in de huisarts praktijk. Met deze gegevens (ouderenprofielen) wordt duidelijk: 1) welke ouderen complexe zorgbehoeften hebben en care- of casemanagement nodig hebben, en 2) welke ouderen gebaat kunnen zijn bij het Zelfmanagement support en Preventie programma. Onderdeel 2 Care- en casemanagement De ouderen met complexe zorgbehoeften worden thuis bezocht door de Care- Casemanager die op systematische wijze gegevens gerelateerd aan de domeinen Wonen, Welzijn en Zorg verzamelt. Vast onderdeel van de gegevens verzameling zijn veiligheid en preventie en het Zelfmanagement vermogen van de oudere. Afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de oudere wordt door het OT in overleg met de mantelzorger(s) en lokale maatschappelijke- en gezondheidszorginstellingen - een Zorgleefplan opgesteld. Het OT maakt daarbij gebruik van de ouderenprofielen en zorgpaden uit het lopende transitie-experiment. Nadat het Zorgleefplan met de oudere is vastgesteld wordt het gerealiseerd onder verantwoordelijkheid van het OT en in nauwe samenwerking met betrokken organisaties en hulpverleners. De duur van de begeleidingsperiode, m.a.w. de behoefte aan care- of casemanagement, kan van te voren door het OT ingeschat, maar pas achteraf vastgesteld worden. Kortdurende intensieve begeleiding door het OT ofwel caremanagement - is mogelijk bij eenvoudig op te lossen problemen of in acute situaties geleiding. Voorbeeld 1 Dhr. A. moet voor een operatie aan zijn prostaat naar het ziekenhuis. Voor zijn welbevinden is het beter dat Dhr. A zo kort mogelijk in het ziekenhuis verblijft. Het OT regelt door inzet van de lokale thuiszorgorganisaties en verpleeg- en verzorgingshuizen dat de opname in een ziekenhuis zo kort mogelijk duurt, en begeleidt de hele procedure totdat dhr. K. voldoende hersteld is. Voorbeeld 2 Dhr. J. heeft diabetes en is sinds een jaar weduwnaar, verwaarloost zichzelf in toenemende mate en weigert alle hulp. Na een intensieve periode van gesprekken met dhr. J., zijn kinderen en diverse organisaties, verhuist meneer naar ieders tevredenheid naar een verzorgingshuis. Ouderen met langdurig complexe zorgbehoeften en een hoog risico op opname in ziekenhuis of verpleeghuis ontvangt continue intensieve monitoring en begeleiding ofwel casemanagement. Voorbeeld 3 Meneer E., bekend met ernstig hartfalen, is in toenemende mate beperkt in energie en activiteiten. Zijn echtgenote is in toenemende mate vergeetachtig en ook fysiek steeds meer beperkt. Samen met het echtpaar en de kinderen organiseert het OT o.a. dagopvang en huishoudelijke ondersteuning. De kinderen komen regelmatig op bezoek en ook Welzijn wordt ingeschakeld. Dagelijks komt er nu iemand bij het echtpaar over de vloer waardoor een stabiele, zij het wankele, situatie wordt bereikt. In overleg met het OT worden bij Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 8

9 meneer E. de bloeddrukverlagende medicatie verminderd en de cholesterol verlagende medicatie gestopt. De casemanager monitort de gezondheid (o.a. de bloeddruk van meneer E.) en de zorgbehoeften van het echtpaar tijdens regelmatige bezoekjes, en is bereikbaar voor alle betrokkenen. Zo wordt een opname - voor kortdurend of langdurig verblijf - voorlopig uitgesteld. Care- en Casemanager zijn rollen die door eenzelfde functionaris, de verpleegkundige van het OT, worden uitgevoerd onder leiding van de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. Het is vooral de Care- of Casemanager die in contact staat met de oudere en mantelzorger. Indien nodig of gewenst brengt de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde een huisbezoek bij de oudere. Onderdeel 3 Zelfmanagement support en preventie Dit onderdeel richt zich vooral op ouderen zonder complexe zorgbehoeften maar met een toenemende kwetsbaarheid en complexiteit van de zorgbehoeften. Het programma heeft tot doel het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de oudere en de mantelzorger te ondersteunen of te bevorderen. In andere woorden: de rol en invloed van de oudere in het proces van ouder worden te versterken en de periode van zelfredzaamheid en autonomie zo lang als mogelijk te handhaven. De Welzijnsmedewerkers of medewerkers van de thuiszorg organisaties kunnen, in overleg met de oudere en mantelzorger, gerichte ondersteuning bieden op individueel of groepsniveau aan zowel de oudere als de mantelzorger (o.a. GRIP en GLANS cursussen). Onderwerpen gericht op preventie tegen de meest voorkomende en risicovolle gezondheidsproblemen bij ouderen zijn: eenzaamheid en sociale participatie, voeding, bewegen, veiligheid (vallen) in en om huis, etc. Voorbeeld 4 Mw. K. woont alleen, wordt steeds slechter ter been en heeft steeds meer moeite met het doen van boodschappen. Hierdoor dreigt het risico op vallen en wellicht ondervoeding en eenzaamheid. Na overleg met mw. K. wordt zij door het OT in contact gebracht met de plaatselijke welzijnsorganisatie. Deze regelt met mw. dat iemand samen met haar boodschappen gaat doen, en ook zal zij deelnemen aan een beweeg groepje in de buurt. Verder wordt de ergotherapeut ingezet voor loopondersteuning en screening van de woning waarna mw. een rollator krijgt en aanpassingen in huis (beugels, douchestoel etc.) om het valrisico te beperken. Ook wordt, in overleg met het OT het slaapmiddel - dat mevrouw al vele jaren gebruikt - met succes afgebouwd. Mevrouw voelt zich nu fitter en alerter. Ze denkt zelfs na over het deelnemen aan de GLANS cursus. 4. PROGRAMMA STRUCTUUR Het Programma Geïntegreerde Ouderenzorg is een omvangrijk, complex en vernieuwende combinatie van onderling samenhangende projecten. Voor de structurering van de activiteiten wordt daarom gekozen voor het programmamodel [10] met een programmateam : - De programmaleider is verantwoordelijk voor de beleidsmatige coördinatie tussen de projecten die binnen het programma vallen en geeft leiding aan het programmateam. Het programmateam bestaat verder uit - Drie deelprojectleiders. Zij zijn verantwoordelijk voor de totstandkoming van de resultaten van één duidelijk afgebakend programmaonderdeel. Het takenpakket is veelzijdig en bestaat o.a. uit: 1) Het realiseren van voorwaarden voor het functioneren van de OTs door het tot stand brengen van samenwerkingsafspraken tussen de deelnemende organisaties, 2) Het coachen van de OTs en de Welzijnsmedewerkers, en 3) De analyse van de onderzoeksgegevens en rapportage hierover. Vanwege de hoge eisen worden projectleiders met een overstijgend denkniveau (universitair opleidingsniveau) ingezet. Zie voor verdere toelichting verderop Opdrachten deelprojectleiders - Eén projectmedewerker, die ondersteuning biedt aan de deelprojectleiders en in een hoge mate van zelfstandigheid onderdelen van het programma kan voorbereiden of uitwerken. Te denken valt aan het trainingsprogramma, ondersteuning bij de data verzameling, de organisatie van bijeenkomsten, het schrijven van de nieuwsbrieven, etc. Vanwege de hoge eisen wordt een projectmedewerker Hbo-niveau ingezet. Het programmateam wordt ondersteund door: - De projectadviseurs: de leden van de projectgroep, een methodoloog en een statisticus. Zij adviseren de deelprojectleiders en de programmaleider in alle fasen van het project op de gebieden van hun specifieke inhoudelijke kennis en dragen bij aan de trainingsprogramma s voor de OTs en Welzijnsmedewerkers. - Een stuurgroep wordt samengesteld met daarin bestuurlijk verantwoordelijken van strategisch belangrijke organisaties (gemeenten, welzijnsorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders) en beroepsgroepen (huisarts, specialisten ouderengeneeskunde). De stuurgroep biedt randvoorwaarden voor de realisatie van het PGO en bereidt de implementatie na het project voor. De stuurgroep komt een aantal keren bijeen en neemt besluiten op strategische beslismomenten. - Werkgroepen worden samengesteld uit direct betrokkenen voor de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van programma onderdelen van het programma. Opdrachten deelprojectleiders Het programma wordt uitgevoerd door drie deelprojectleiders met ieder een duidelijk afgebakende opdracht. Zij zullen nauw met elkaar samenwerken en de inhoud van hun doelen en activiteiten voortdurend op elkaar afstemmen. Deelprojectleider Ouderenzorg Teams (OTs) De opdracht van de projectleider is het organiseren en realiseren van de OTs in de praktijken van de huisartsen door het geven van praktische ondersteuning, coaching van het team door educatie en motivatie, en hulp bij het oplossen van problemen. Het gaat dan bijvoorbeeld om: - Het realiseren van de praktische, meer bedrijfsmatige randvoorwaarden voor het functioneren van de OTs. Bijvoorbeeld: het samenstellen van de OTs, de (beschrijving van) de werkprocessen van het OT, het ontwikkelen en realiseren van de praktische hulpmiddelen zoals het elektronisch ouderendossier dossier, huisvesting, overlegmomenten, etc.): Het gaat dan om: - Het overbrengen van de visie van het PGO door het organiseren van een integraal scholingsprogramma, coaching in de teams o.a. door het presenteren van goede voorbeelden uit andere praktijken, organiseren van ontmoetingen tussen teams, etc. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 9

10 - Het coachen van de OTs door bijwonen van OT overleggen. - Het evalueren van de mate waarin de onderdelen van het OT (OT overleg, de teamrollen, het dossier, aandacht voor preventie en zelfmanagement, samenwerking met andere organisaties, etc) gerealiseerd zijn door regelmatige team assessments en planning van vervolgstappen voor verdere acties. - Het stimuleren en evalueren van de samenwerking met andere disciplines en organisaties en coördinatie van zorg en hulpverleningsaanbod, cq de uitvoering van het Zorgleefplan. - Het verzamelen van gegevens voor de economische evaluatie. Hierbij maakt de projectleider gebruik van de methode van de doorbraak projecten11, de methode die geadviseerd en toegepast wordt door de Robert Wood Johnson Foundation die het Chronic Care Model (CCM) ontwikkeld heeft en wereldwijde implementatie stimuleert en ondersteunt. De hulpmiddelen die de foundation ter beschikking stelt, zoals de toolkit for implementation en de coaching manual zullen als uitgangspunt dienen. Deelprojectleider Ouderen De opdracht van de projectleider is het ondersteunen en begeleiden door educatie en motivatie van de OTs en de medewerkers van Welzijn en gemeenten en hulp bij het oplossen van problemen als het gaat om de inhoudelijke zorg en begeleiding van de ouderen. Het gaat dan om: - Het informeren van de ouderen en het verkrijgen van Informed Consent in de deelnemende praktijken, ofwel de inclusie van de ouderen in het project en de randomisatie naar beide interventie armen. - Het toeleiden van de ouderen naar het OT of de Welzijnsmedewerkers. - Dataverzameling en analyse bij de ouderen met het triage instrument en het samenstellen van complexiteitsgroepen, het coachen van de OTs in de gegevensverzameling tijdens anamnese en vervolgcontacten, de ouderenbesprekingen in de teams, het coachen bij het opstellen van een geïntegreerd Zorgleefplan, toepassen van de methode van Goal Attainment, evaluatie van de behaalde doelen, etc. - Het overbrengen van de visie van het PGO door het organiseren van een integraal scholingsprogramma, coaching in de teams o.a. door het presenteren van goede voorbeelden uit andere praktijken, organiseren van ontmoetingen tussen teams, etc. - Het coachen van de OTs door bijwonen van OT overleggen. - Het evalueren van de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid, het welbevinden van de ouderen, etc. Deelprojectleider Zelfmanagement support en preventie De opdracht van de projectleider is het (verder) ontwikkelen en realiseren van het zelfmanagement support en preventie programma voor de Welzijnsmedewerkers en de leden van de OTs. Het gaat dan om: - Het organiseren en verzorgen van trainingen gericht op: 1) het motiveren van ouderen deel te nemen aan (onderdelen van) het programma, 2) het selecteren van een passend programma onderdeel op individueel niveau in overleg met de oudere, en 3) het toepassen van onderdelen van het programma, en 4) het geven follow-up. - Het realiseren van de praktische, meer bedrijfsmatige randvoorwaarden voor het realiseren van het zelfmanagement support en preventie programma. - Het coachen van de OTs en welzijnsmedewerkers in het toepassen van preventie en zelfmanagement support vaardigheden. Hierbij maakt de projectleider gebruik van hulpmiddelen aangereikt door de Robert Wood Johnson Foundation: 5. ONDERZOEK Subsidieaanvraag / Application 1) Vraagstelling Centrale vraagstelling in het onderzoek is: Wat zijn de effecten van het Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO) voor 75-plussers op 1) de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van de ouderen, 2) het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, 3) de belasting van de mantelzorgers, 4) de kwaliteit van zorg, en op 5) het zorggebruik en de kosten van de gezondheidszorg? 2) Design De centrale vraagstelling in het onderzoek wordt beantwoord met een Pre-stratified Randomized Controlled Trial met balanced allocation (Bijlage 3). Na inclusie worden per huisartspraktijk de respondenten - op basis van complexiteit van de zorgbehoeften - ingedeeld in twee strata van complexiteit (Intermed) met gegevens uit verkregen met het triage instrument. Ouderen met een Intermed score van 20 of hoger (complexe zorgbehoeften) komen in aanmerking voor Care- en Casemanagement. Ouderen met een Intermed score lager dan 20 (geen complexe zorgbehoeften) komen in aanmerking voor zelfmanagement support en preventie. Binnen de strata worden de respondenten met de toewijzingstechniek van balanceren gerandomiseerd naar de controlegroep (die gebruikelijke zorg ontvangt) of de experimentele groep (die zorg volgens het PGO ontvangt). De software die gebruikt wordt voor random toewijzing aan gebruikelijke zorg of aan PGO resulteert tevens in een gelijke verdeling van prognostische en confounding kenmerken in beide groepen. [12-14] Gebaseerd op de bevindingen in de pilot Casemanagement zijn de balanceringsvariabelen: het ontvangen van huishoudelijke hulp en/of thuiszorg (ja/nee) en het ontvangen van steun van anderen in de omgeving (ja/nee) NB. Randomisatie op het niveau van de huisartspraktijken is overwogen. Gekozen is voor het voordeel van implementatie van het PGO in een groter aantal. Het risico op een overloop van het behandeleffect wordt geschat als gering: ouderen in de pilot casemanagement meldden zich zelden bij de huisarts, en de gemiddeld consulttijd is kort (6-10 min.) gericht op het oplossen van de concrete vraag. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 10

11 3) Setting Het PGO wordt gerealiseerd in Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in Oost Groningen. De huisartsenpraktijk is de basis van een OT. Van hieruit wordt de vraaggerichte proactieve, preventieve en samenhangende zorg en begeleiding aan ouderen met complexe problematiek (care- en casemanagement) verleend. Door structurele samenwerking en afstemming met de OTs wordt het zelfmanagement en preventie programma gerealiseerd door de plaatselijke Welzijnsorganisatie. 4) Studiepopulatie De studie richt zich primair op 75-plussers en hun mantelzorger. 75-plussers: Alle ouderen van 75 jaar en ouder van een huisartsenpraktijk komen in aanmerking voor deelname aan het PGO. Van ouderen in deze leeftijdscategorie is bekend dat vanaf deze leeftijd (het risico op) kwetsbaarheid en complexiteit van de zorgbehoeften sterk toenemen. Mantelzorgers: Het PGO richt zich ook nadrukkelijk op de belangrijkste mantelzorger van deze oudere. Meestal is dit de partner van de oudere, maar kan ook een andere naaste zijn. Een belangrijk deel van de zorg voor de oudere wordt verleend door de mantelzorger. Bekend is dat naarmate de zorglast toeneemt de kans op overbelasting toeneemt.[15;16] Daarmee neemt ook de kans op opname in een instelling voor langdurig verblijf toe. Ondersteuning van de mantelzorg kan bijdragen aan uitstel of voorkomen van een ongewenste en (relatief dure) langdurige opname. 5) Inclusie- en exclusie criteria Inclusie criteria Oudere: 75 jaar of ouder, thuis wonend of wonend in een verzorgingshuis Mantelzorger: Oudere participeert in het onderzoek NB. Belangrijkste mantelzorger is diegene die het grootste aandeel in de zorg heeft voor de oudere. Meestal is dit de partner soms een naast familielid Exclusie criteria Oudere: Langdurig verblijf in een verpleeghuis of het ontvangen een vorm van geïntegreerde zorg. Mantelzorger: Wanneer de belangrijkste mantelzorger de partner van de oudere is en zelf ook complexe zorgbehoeften heeft wordt deze mantelzorg geïncludeerd oudere. 6) Inclusie en randomisatie procedure De procedure wordt in stappen uitgevoerd STAP 1: Informeren van de ouderen over de nieuwe werkwijze (via de post) STAP 2: Oudere (via de post) benaderen met het Triage instrument, de MDS Zorgvrager Basismeting en Informed Consent formulier. Verwachtte respons, na herinneringen, 70%. Deze relatief hoge response verwachting lijkt reëel, diverse onderzoeken melden een response onder ouderen van meer dan 80%. STAP 3: Benaderen van non-responders (telefonisch en/of huisbezoek) door medewerkers van Welzijn voor het geven van nadere informatie eventuele assistentie bij invullen van de vragenlijsten en Informed Consent formulier. STAP 4: Data entry en analyse van gegevens van geretourneerde vragenlijsten en vaststellen van de complexiteit van de zorgbehoeften, stratificering naar de complexiteitgroepen, en randomisatie naar experimentele of controlegroep. 7) Interventie De interventie in het PGO bestaat uit vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg voor alle 75-plussers die geïnitieerd en gecoördineerd wordt door het OT. Het doel is het de zelfredzaamheid en het zelfvertrouwen van de oudere en mantelzorger te handhaven of te bevorderen. Binnen de groep ouderen wordt onderscheid gemaakt tussen ouderen met complexe zorgbehoeften en ouderen zonder complexe zorgbehoeften (KP Triangle). De interventie voor ouderen zonder complexe zorgbehoeften is vooral gericht op zelfmanagement support en preventie. Voor ouderen met complexe zorgbehoeften is de interventie vooral gericht op Care- en Casemanagement. (A) Ouderen zonder complexe zorgbehoeften: Zelfmanagement support en preventie Binnen deze groep wordt de meest kwetsbare ouderen (GFI 3-4) individuele begeleiding (A) aangeboden. Voor hen is het risico op een toename van complexiteit het grootst. Het doel is voorkomen of tijdige signalering van toename van de complexiteit. De overige ouderen krijgen groepsactiviteiten (B) aangeboden met als doel hen voor te bereiden op een afname van zelfredzaamheid. (I) Individuele begeleiding STAP 1: Huisbezoek door Welzijnsmedewerker met - Inventarisatie van preventie en zelfmanagement behoeften (checklists) - Adviezen over valpreventie, voeding, mobiliteit, eenzaamheid. - Aanbieden van de GRIP cursus STAP 2: Twee à drie korte vervolgbezoekjes (2-4 wekelijks) door Welzijnsmedewerkers afgewisseld en/of aangevuld met telefonische contacten en telefonische bereikbaarheid van Welzijnsmedewerker - Ondersteuning bij realiseren van preventieve maatregelen, o.a. het inschakelen van een ergotherapeut en gemeente (WMO) - Ondersteunen van de mantelzorger - Ondersteuning bij het handhaven of bevorderen van het zelfmanagement vermogen o.a. door het geven van de GRIP cursus. STAP 3: Evaluerend huisbezoek door Welzijnsmedewerker aan einde interventieperiode Contacten Welzijnsmedewerkers en OT - Structureel en in groepsverband (iedere 1-2 maand) overleg met OT: Welzijnsmedewerkers informeren het OT over actuele situaties en ervaren problemen, en leden van het OT adviseren en ondersteunen de Welzijnsmedewerkers Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 11

12 - Incidenteel en individueel: Informeren en/of doorverwijzen van oudere naar OT bij toename van de complexiteit van de zorgbehoeften (II) Groepsinterventies GLANS Ouderen ontvangen van het OT informatie en een uitnodiging voor groepsinterventies gericht op het verhogen van het zelfmanagement vermogen (GLANS interventies) en bieden mogelijkheden van inventarisatie, advisering en ondersteuning bij het realiseren van preventieve maatregelen in relatie onderwerpen waarvoor potentiële risico s als gevolg van het ouder worden bekend zijn, zoals voeding, mobiliteit, sociale contacten, valpreventie. Bij de invulling van deze interventies zijn leden van het OT, Welzijn en gemeente (WMO) betrokken. (B) Ouderen met complexe zorgbehoeften: Care of Casemanagement STAP 1: Anamnese tijdens huisbezoek bij oudere - De Care-Casemanager neemt een uitgebreide anamnese af met aandacht voor Zorg, Wonen en Welzijn en specifieke aandacht voor preventie en het zelfmanagement vermogen van de oudere. Met deze uitgebreide anamnese (inclusief vragen voor het onderzoek), die in totaal 1.5 tot 2 uur duurt, zijn positieve ervaringen opgedaan in het Casemanagement project. - De Care-Casemanager inventariseert behoeften en voorkeuren van de oudere (en diens mantelzorger) in relatie tot geconstateerde zorgbehoeften. - Wanneer de oudere een mantelzorger heeft wordt, in overleg met de mantelzorger, gegevensverzameling over de mantelzorgbelasting overwogen. Aansluitend worden behoeften en mogelijke oplossingen geïnventariseerd. STAP 2: Opstellen Zorgleefplan door OT - Tijdens structureel OT overleg. - Alle leden bestuderen de anamnese en het medisch dossier - Alle leden doen voorstellen voor het concept Zorgleefplan inclusief adviezen voor preventie en zelfmanagement. - Vaststellen voorlopige begeleidingsperiode: 3 tot 6 maanden (Caremanagement) of continu (Casemanagement). STAP 4: Vaststellen van Zorgleefplan tijdens huisbezoek Care-Casemanager bespreekt Zorgleefplan en begeleidingsperiode en stelt dit na eventuele aanpassingen vast. Indien relevant geldt dit ook voor de mantelzorger. STAP 5: In werking stellen van Zorgleefplan - Uitvoeren van de acties beschreven in het Zorgleefplan door leden OT, oudere en/of mantelzorger(s) en inschakelen van relevante disciplines en/of organisaties door het OT: zoals welzijn, ergotherapie of medisch specialist. - Als er sprake is van medische behandeling door meerdere medisch specialisten coördineren en bewaken de medici in het OT de afstemming tussen de behandelingen. Waar nodig zoeken ze contact met de specialist(en). - De care- casemanager coördineert en bewaakt de niet-medische aspecten van het zorgleefplan en onderhoudt de contacten met welzijn, de gemeente (WMO), paramedici, etc. STAP 6: Monitoring (evalueren voortgang) en navigatie (aansturen) door OT - Start na het vaststellen van het Zorgleefplan en eindigt op de gestelde datum. - Overleg (minimaal 2-wekelijks) met de oudere en/of mantelzorger door de Care- Casemanager over de voortgang in de realisatie van de activiteiten in het Zorgleefplan en rapportage in het Zorgleefplan. Afhankelijk van de situatie tijdens huisbezoek of telefonisch contact. - Overleg (minimaal 4-wekelijks) in het OT over de voortgang in de realisatie van de activiteiten in het Zorgleefplan en rapportage in het Zorgleefplan. - Afstemmen en aansturen van activiteiten van hulpverleners en organisaties om de voortgang in het realiseren van het Zorgleefplan te bevorderen. - Aanvullen van het Zorgleefplan met: 1) informatie over de voortgang van de uitvoering van de activiteiten in het Zorgleefplan en/of 2) gegevens van nieuw ontstane problematiek en daaruit voortkomende activiteiten. STAP 7: Evaluatie (Care-Casemanager) - Gericht op het afronden van het Zorgleefplan en de intensieve begeleidingsperiode van de oudere en, indien relevant, de mantelzorger. - Omvat zowel een proces (hoe is het gegaan) als product evaluatie (realiseren van de doelen). - Vindt plaats tijdens een huisbezoek aan einde van vastgestelde begeleidingsperiode (Caremanagement) of einde interventieperiode (Casemanagement). - Afhankelijk van de uitkomsten: continueren begeleidingsperiode (Care- of Casemanagement) of overdracht naar Zelfmanagementgroep (Welzijn). 8) Expertise Welzijnsmedewerkers De Welzijnsmedewerkers zijn betaalde krachten in dienst van de Welzijnsorganisatie zoals de ouderenadviseur of de maatschappelijke werker. Zij beschikken over kennis en ervaring bij het begeleiden van ouderen en mantelzorgers. Trainingsprogramma Welzijnsmedewerkers Ter voorbereiding op de interventie volgen medewerkers de GRIP en GLANS training. Deze trainingen zijn bedoeld voor professionals werkzaam in het ouderenwelzijnswerk of de ouderenzorg. De trainingen worden gegeven aan professionals per keer en bestaan uit verschillende werkvormen, zoals theorie, praktische oefeningen, reflectie en feedback. De trainingen duren 2,5 dagen en kunnen eventueel op locatie worden verzorgd. Bij de training zijn inbegrepen de GRIP of GLANS docentenhandleiding, de GRIP of GLANS cursisten werkmap, een certificaat en opname in het UMCG bestand van gecertificeerde GRIP en/of GLANS docenten. Getrainde professionals worden opgenomen in het UMCG register van getrainde GRIP en GLANS docenten en krijgen een certificaat. Voor zover nog niet bekend ontvangen Welzijnsmedewerkers een training voor het inventariseren van mogelijkheden voor preventieve zorg (vallen, voeding, medicatie, eenzaamheid) en preventieve maatregelen. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 12

13 Ouderenzorg Team De Care- Casemanager is een HBO-plus opgeleide verpleegkundige of verpleegkundig specialist met veel kennis en ervaring in de zorg voor (dementerende) ouderen en beschikt over goede sociale vaardigheden en goede contacten met hulpverleners in de omgeving. Zij/hij beschikt over leidinggevende ervaring en ervaring in het coördineren van zorg, en is in staat complexe situaties op te lossen. Ook is zij/hij ondernemend en gewend initiatieven te nemen. De huisarts kent de gezondheidsproblematiek van de ouderen in zijn/haar praktijk en is eindverantwoordelijk voor de het medisch beleid van deze ouderen. De specialist ouderengeneeskunde (voorheen verpleeghuisarts) is vooral deskundig in de specifieke zorg en behandeling van ouderen en in het integreren van medische- en niet medische aspecten in een samenhangend zorgaanbod. Trainingsprogramma leden OT Voorafgaand aan de start- en tijdens de interventieperiode ontvangen de OT leden training en scholing gericht op de nieuwe aspecten in het werken in een OT: samenwerken in het OT, het organiseren en verlenen van preventieve- en proactieve zorg, het opstellen van een proactief en preventief samenhangend Zorgleefplan, het realiseren en evalueren van het Zorgleefplan, werken met een geïntegreerd elektronisch dossier en samenwerken met hulpverleners en hulpverlenende organisaties betrokken bij de zorg en behandeling van ouderen. Tijdens de interventieperiode: 1) training-on-the job door de deelprojectleiders, en 2) wordt intervisie en supervisie binnen en tussen de OTs georganiseerd. Nestor, de elektronische leeromgeving van het UMCG, zal fungeren als communicatie platform voor de leden van het OT, de projectleiders en trainers. Voor de huisartsen worden accreditatiepunten aangevraagd voor zowel deelname aan het trainingsprogramma als voor deelname aan de OT overleggen. Alle OT leden ontvangen een certificaat van deelname aan de training. 9) Caseload en benodigde inzet OT (a) Care- en Casemanager Op basis van een aanbeveling in het rapport Casemanagement bij Dementie [17] van het Landelijk Dementieprogramma en de gehanteerde caseload in diverse onderzoeken (RCTs) naar de effectiviteit van casemanagement [18-22] is een caseload 50 ouderen per fte care- casemanager redelijk en haalbaar. Rekening houdend met scholing en activiteiten tbv het vormgeven van het OT, en de tijd die nodig is voor overleg met de welzijnsmedewerkers wordt voor de projectperiode uitgegaan van een caseload van 40 ouderen per fte. Bij een inclusie van 771 ouderen in het PGO (zie power analyse) en 154 ouderen (20%) in de Care- en Casemanagement groep is 4.0 fte Care- en Casemanager nodig. (b) Huisarts In 2009 werkten in Stadskanaal 11 huisartsen woonden er plussers. Per huisarts is dat gemiddeld 269 ouderen. Uitgaande van dit gemiddelde zullen in totaal zullen ongeveer 8.2 fte huisarts uit Stadskanaal en 1 à 2 andere gemeenten in het onderzoek moeten participeren. Uitgaande van de ervaringen in het Casemanagement project zal deelname aan het OT de huisarts een paar uur per week in beslag nemen. (c) Aantal OTs Elke deelnemende huisarts heeft zijn of haar eigen OT. Uitgaande van 8.2 fte huisarts en een aantal parttime werkende huisartsen en wisselende omvang van het aantal ouderen per praktijk lijkt het reëel uit te gaan van 10 tot 12 OTs of praktijken van huisartsen. (d) Specialist Ouderengeneeskunde De specialist ouderengeneeskunde kan lid zijn van meerdere OTs en naast deelname aan een OT ook huisbezoeken afleggen. Uitgaande van 10 tot 12 praktijken en 154 ouderen in het project lijkt het reëel uit te gaan van 1 tot 1.5 fte specialist Ouderengeneeskunde. (e) Welzijnsmedewerkers: De benodigde formatie voor het Zelfmanagement support en preventie programma voor ouderen zonder complexe zorgbehoeften is afhankelijk van de motivatie tot deelname van de ouderen. Uitgangspunt is dat 123 ouderen met een verhoogd risico op complexiteit in aanmerking komen voor individuele begeleiding, en 493 ouderen voor de groepsinterventie. Rekening houdend met de overleggen met de OTs lijkt een schatting van 2.5 tot 3 fte Welzijnsmedewerker reëel. 10) Gebruikelijke zorg Ouderen en hun mantelzorgers die niet geïncludeerd worden in de interventie ontvangen de gebruikelijke zorg en begeleiding van de huisarts en andere hulpverleners en hulpverlenende organisaties. Dit houdt in dat de oudere zich meldt bij de huisarts als zich een medisch probleem voordoet, eventueel medisch specialisten bezoekt volgens herhalingsconsulten, ondersteuning vraag via de diverse loketten, etc. 11) Uitkomstmaten A) Oudere Primaire uitkomstmaten zijn de complexiteit van de zorgbehoeften (Intermed) en de kwaliteit van leven (Q5D+C). Secundaire uitkomstmaten zijn het welbevinden (welbevinden lijst in het triage instrument; RAND-36 vragen en Cantril s Ladder in de MDS Zorgvrager lijst), kwetsbaarheid (triage instrument), en self-efficacy (geloof in eigen kunnen) B) Mantelzorger Primaire uitkomstmaat is de mantelzorgbelasting (objectief en ervaren). Secundaire uitkomstmaten hieraan gerelateerd zijn ervaren kwaliteit van leven (RAND-36 vragen en Cantril s Self Anchoring Ladder), ervaren gezondheid (RAND-36 vragen). Alle vragen zijn opgenomen in de MDS Mantelzorger lijst. C) Kwaliteit van zorg Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 13

14 Primaire uitkomstmaat kwaliteit van zorg is de mate van complexiteit van de zorgbehoeften (triage instrument Intermed score). Secundaire uitkomstmaten zijn de mate waarin doelen van het Zorgleefplan gerealiseerd zijn (Goal Attainment) en de tevredenheid met de huisartsenzorg (CQ index Huisartsenzorg overdag). D) Zorggebruik en kosten Primaire uitkomstmaat zorggebruik en kosten zijn de Zorgleefplannen van de ouderen en de vragen over het zorggebruik in de MDS Zorgvrager lijst (opnames, dagopvang, thuiszorg en huisartsenzorg). Voor de kosten wordt, na Informed Consent van de oudere, de databases van zorgverzekeraar (ziektekosten), zorgkantoor (AWBZ) en gemeente (WMO). 12) Meetinstrumenten (1) Het triage instrument (oudere) Het triage instrument is een self-report vragenlijst en bestaat uit drie onderdelen: - De Groninger Frailty Indicator (GFI). Deze vragenlijst meet kwetsbaarheid en bestaat uit 15 items, is erg eenvoudig in te vullen door ouderen en heeft goede predictieve validiteit. Het instrument wordt inmiddels in vele verschillende ouderenzorg settings gebruikt, zowel nationaal als internationaal. 23;24 - De Intermed lijst. Deze meet complexiteit van de (zorg)behoeften in vier domeinen: biologische, psychologische en sociale behoeften en het zorgsysteem, waaronder het tijdsperspectief: verleden, heden en toekomst. De Intermed lijst is ontworpen voor gebruik in zowel intra- als extramurale settings. Het oorspronkelijke instrument wordt ingevuld door zorgverleners en is gebruikt en gevalideerd in veel landen. [25-28] De klinimetrische kwaliteiten van het instrument worden door de resultaten van verschillende studies onderschreven. [27;29-32] Het instrument is aangepast naar een door de oudere zelf in te vullen versie. - De Welbevinden lijst. Deze stelt die zaken vast die veel mensen belangrijk vinden in het dagelijkse leven. Dit nieuwe instrument een generiek instrument dat het welbevinden van ouderen kan meten in verschillende situaties. Het instrument bestaat uit acht items op het gebied van dagelijkse ervaringen (bijvoorbeeld genieten van eten en drinken; lekker slapen en rusten; plezierige relaties en contacten). De oudere wordt gevraagd of ze de ervaring belangrijk vinden en, wanneer dat het geval is, of ze op dat gebied tevreden zijn in hun dagelijkse leven. De Intermed cliënt versie en de Welbevinden lijst worden gevalideerd in een afzonderlijke NPO Regio Noord onderzoek. (ZonMw ) (2) Minimale Data Sets Het is de bedoeling dat de uitkomsten van de verschillende regio s onderling zijn te vergelijken. Dat kan alleen als iedereen op dezelfde manier meet met het zelfde meetinstrument. Samen met de regio s is een onderzoeksinstrument ontwikkeld: de Minimale Data Set (MDS). De Minimale Data Set is een document waarin gevalideerde onderzoeksvragen staan. Er zijn twee vragenlijsten voor de zorgvrager en twee vragenlijsten voor de mantelzorger. De ene lijst is bedoeld voor de beginmeting (basismeting), de andere is voor de vervolgmeting. Minimale Data Set Zorgvrager - Samengestelde lijst (oudere) De lijst is opgebouwd uit: - Algemene vragen: leeftijd, geslacht, Sociaal Economische Status (SES) = postcode, etniciteit, opleidingsniveau, burgerlijke staat, woonsituatie. - Ervaren gezondheid, utiliteit zorgvrager, multimorbiditeit (GGD-monitor), functioneren (Katz-15). - Welbevinden: psychisch, sociaal, kwaliteit van leven (RAND-36 vragen en Cantrill s Ladder) - Zorggebruik: ziekenhuisopname, ongeplande huisartszorg, thuiszorg, opname verzorgingshuis, dagopvang, dagbehandeling. Minimale Data Set Mantelzorger - Samengestelde lijst (mantelzorger) De lijst is opgebouwd uit: - Algemene vragen: leeftijd, geslacht, Sociaal Economische Status (SES) = postcode, leeftijd zorgvrager, geslacht zorgvrager, SES zorgvrager, relatie tot zorgvrager, samenwonend met zorgvrager zelf. - Ervaren gezondheid (vragen RAND-36) - Belasting mantelzorg: objectief (ibmg meetinstrument) en subjectief (Self-rated Burden VAS en Carer QOL. - Ervaren kwaliteit van leven (RAND-36 vragen en Cantrill s Ladder) (3) Self-efficacy (oudere) Voor het evalueren van het effect van zelfmanagement support wordt de General Self-Efficacy Scale (GSES-16). [33] toegepast. Self-efficacy of het geloof in eigen kunnen is een indicatie voor het zelfmanagement vermogen, en wordt gemeten met de Nederlandse versie van de General Self-Efficacy Scale (GSES-16). [33] De schaal bestaat uit 16 vragen met een 5 antwoord categorieën (Likert schaal). Een hogere score duidt op meer geloof in eigen kunnen. De interne consistentie is goed (Cronbach s Alpha =.81). (4) Goal Attainment (oudere in Care- Casemanagement groep) Behaalde doelen (Goal Attainment Scaling [34]): Deze methode blijkt vooral in complexe gezondheidssituatie een effectieve methode voor het meten van verandering.35 In de Zorgleefplannen worden doelen geformuleerd, aan het einde van de begeleidingsperiode wordt nagegaan in welke mate deze doelen behaald zijn. De werkwijze is als volgt: nadat Care- Case manager en oudere een gezondheidsprobleem geformuleerd hebben, wordt in overleg een zo concreet en haalbaar mogelijk doel geformuleerd vanuit het perspectief van de oudere. Vervolgens wordt een actieplan opgesteld dat gericht is op het behalen van de doelstelling. Tijdens de evaluatie van het Zorgleefplan (aan het einde van de begeleidingsperiode) wordt nagegaan in hoeverre de doelen in het Zorgleefplan, naar het oordeel van de oudere en de Care- Case manager, behaald zijn. Antwoord categorieën per doelstelling zijn: 0 = niet behaald, 1 = gedeeltelijk behaald, 2 = grotendeels behaald, 3 = behaald, en wanneer de situatie verslechterd is tijdens de interventie: -1 = niet behaald en enigszins verslechterd, -2 = verslechterd, en -3 ernstig verslechterd. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 14

15 Per Zorgleefplan worden de scores gesommeerd in een totaalscore en omgerekend naar een percentage: behaalde score (totaal score = aantal doelen x behaalde totale score) gedeeld door de hoogst haalbare score (aantal doelen x maximale score) x 100% = % behaalde doelen. Hoe hoger de score des te beter is de kwaliteit van zorg. (5) Zorgintensiteit Care- Casemanagement groep Registratie per oudere van de duur van de begeleidingsperiode, en tijdsinvestering tijdens de begeleidingsperiode door de care- en case manager. (6) Zelfmanagement support en preventie Registratie per oudere door de welzijnsmedewerker van: - Tijdsinvestering op individueel niveau. - Deelname aan groepsactiviteiten gericht op zelfmanagement support en preventie. - Preventieve maatregelen per oudere. - Overlegmomenten met het OT (frequentie en incidenteel- of structureel overlegmoment). - Doorverwijzingen naar ergotherapie, WMO (huishoudelijke hulp of hulpmiddelen). (8) CQ index Huisartsenzorg Overdag (oudere) Voor het evalueren van de effecten van het PGO op de ervaren kwaliteit van zorg wordt de CQI Huisartsenzorg Overdag ( toegepast. Deze vragenlijst is bedoeld om de kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk tijdens kantooruren te meten vanuit het perspectief van de patiënt. De index bestaat uit 39 items verdeeld over 2 single items over de algemene tevredenheid met de huisarts praktijk en 7 schalen: Toegankelijkheid van de huisartspraktijk (5 items), Assistente van de huisartspraktijk (6 items), Bejegening door de huisarts (4 items), Communicatie door de huisarts (5 items), Zorg op maat door huisarts (9 items), bejegening door de andere zorgverlener (4 items), zorg op maat door de andere zorgverlener (4 items), 13. Gegevensverzameling Vragenlijsten oudere en mantelzorger (triage instrument, MDS lijsten oudere en mantelzorger, self-efficacy, CQ index Huisartsenzorg) T0 Via de post (of interview): voor randomisatie. T1 Via de post (of interview): na interventieperiode van 12 maanden Goal Attainment in Care- en casemanagementgroep Continue registratie in de Zorgleefplannen evaluatie bij afsluiten begeleiding- of interventieperiode. Kosten van de interventie (care- en casemanagement) - Continu door de casemanager door tijdregistratie volgens registratie systeem en methode thuiszorgorganisatie. - Continu door registratie van frequentie en duur OT overleggen. Kosten zorggebruik Gegevensverzameling uit databases ziektekostenverzekeraar, zorgkantoor en WMO na afsluiting van de interventieperiode (na Informed Consent van de oudere). Overgang tussen complexiteitsgroepen Aannemelijk is dat tijdens de interventieperiode de situatie en daarmee de complexiteit van de zorgbehoeften - van de oudere verandert. Tijdens het project zullen deze transities en de duur van de begeleiding geregistreerd worden door het OT en de Welzijnsmedewerkers om hiervoor te controleren in de meta-analyses. 14. Power analyse De omvang van de onderzoekspopulatie (power analyse) is berekend voor het aantonen van minstens 80% van de verschillen in de gemiddelde score op de VAS schaal van de EQ5D.36 Uitgaande van een Intraclass Correlatie Coëfficiënt van 0.10 is een minimum aantal van 108 ouderen per groep nodig. Uitgaande van de groep (care- en Casemanagement) met een omvang van 20% van alle 75-plussers, een non response van 30% en een loss-to-follow up (overlijden of opname in verpleeghuis) moeten voor de inclusie van deze 108 ouderen in de analyses in totaal 2202 ouderen benaderd worden: Uitgaande van twee groepen: experimenteel en onderzoek = 1101 ouderen benaderen per groep Benaderen 1101 ouderen: met een response van 70% = inclusie 771 ouderen Uitgaande van een loss-to-follow up van 30%: inclusie 771 ouderen = in analyse 540 ouderen In analyse 540 ouderen: 20% in Care- en Casemanagement groep = 108 ouderen Subsidieaanvraag / Application Bij inclusie van 771 ouderen in het PGO en randomisatie naar de verschillende interventiegroepen is de verwachtte verdeling van ouderen bij aanvang van de interventies (dus inclusief loss-to-follow up) als volgt: ouderen voor care en casemanagement = 39 case en 115 care ouderen voor Zelfmanagement support = 123 individueel en 493 groep 15. Statistische analyses De mate van complexiteit wordt vastgesteld met gegevens van het triage instrument en de algoritmen die worden toegepast voor het veststellen van de ouderenprofielen. Voor het weergeven van de kenmerken van ouderen en mantelzorgers op de verschillende meetmomenten worden methoden voor beschrijvende statistiek gebruikt. De samenhang tussen discrete variabelen wordt getoetst met de Chi-kwadraat toets (Fisher exact indien van toepassing). Continue variabelen worden, afhankelijk van de normale verdeling van de variabelen, parametrisch getoetst met de t-toets of Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 15

16 ANOVA, of non-parametrische met de Mann-Whitney U test, Wilcoxon Rank-sum toets voor ordinale variabelen. Zowel verschillen tussen groepen en binnen groepen worden berekend. Effecten van de interventie worden berekend met logistische (ordinale variabelen) en hiërarchische (continue variabelen) regressieanalyses. De klinische relevantie van verschillen tussen experimentele en controlegroep wordt geschat met Cohen's effect size d. 6. ICT SUPPORT Voor het CCM basisonderdeel ICT support ontwikkelt en implementeert het PGO een Elektronisch Ouderen Dossier met de onderdelen Anamnese, Zorgleefplan en Voortgangsrapportage. Het PGO sluit daarmee aan op de producten van het lopende transitie experiment Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere (ZonMw dossiernummer Onderdeel (5) automatisering in Plan van aanpak, blz. 24). In dit transitie experiment wordt de INTERMED webapplicatie ( modulair uitgebreid met de GFI en de Welbevindenlijst en de Zorgpaden. Deze webapplicatie wordt aangeboden via een centrale server. Met de gegevens van het triage instrument worden ouderenprofielen gegenereerd. Per oudere wordt op basis van de scores een passend profiel gepresenteerd met daaraan gekoppeld een aantal relevante zorgpaden. Dit onderdeel is een invulling van het CCM basisonderdeel Besluitvormingsondersteuning.Het Elektronisch Ouderen Dossier, in combinatie met de modules voor het triage instrument en de zorgpaden, zal een belangrijk hulpmiddel zijn in de communicatie tussen de leden van het OT. Leden van het OT kunnen zich op de eigen werkplek voorbereiden op een overleg en de deelprojectleiders kunnen de teams op afstand volgen. De OTs krijgen de beschikking over laptops en beamers voor projectie van gegevens. Aanpassingen en aanvullingen in het dossier kunnen tijdens het overleg vastgelegd worden. Ook voor dataverzameling voor het onderzoek zal deze applicatie waardevolle informatie opleveren (o.a. Goal Attainment). NB. Voordeel van een webapplicatie is dat de eisen aan de gebruikerskant beperkt blijven tot het hebben van een toegang tot internet toegang en kan worden gebruikt op elk apparaat dat internettoegang heeft bijvoorbeeld, PC s, Laptops, PDA s, telefoons, tablet PCs, settop boxen. De manier van communiceren binnen de applicatie en naar externe applicaties is gebaseerd op de wereldwijde XML standaard, een open standaard in de markt waardoor het mogelijk is koppelingen te maken met o.a. het Elektronisch Patiëntendossier, een huisartsinformatiesysteem (HIS) en een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Deze koppelingen kunnen plaatsvinden via HL7 standaarden en via beveiligde internetverbindingen waardoor ook de bruikbaarheid en continuïteit van de omgeving gewaarborgd is. 7. KOSTEN EFFECTIVITEIT ANALYSE Onderdeel van de beoordeling van het nut van het PGO is de evaluatie van de balans tussen kosten en baten van het PGO ten opzichte van de gebruikelijke zorg. Resultaten van deze evaluatie zijn relevant bij de afwegingen voorafgaand aan een brede implementatie van het PGO. Deze studie wordt uitgevoerd door een gezondheidseconoom van het MTA bureau van het UMCG volgens de daarvoor geldende methoden en middelen. Het overall verschil in kosten (incrementele kosten) tussen de zorg volgens het PGO ten opzichte van de gebruikelijke zorg, zal worden geschat (inclusief 95% CI) vanuit een maatschappelijk perspectief. Met gebruikmaking van de primaire uitkomstmaten van het PGO (o.a. complexiteit van zorgbehoeften en welbevinden) wordt de verhouding tussen kosten en baten gepresenteerd. Naast de berekening van de incrementele kosten wordt met de EQ5D (uit de MDS) ook het effect van het PGO ten opzichte van de gebruikelijke zorg in termen van kosten per gewonnen Qualty Adjusted Life Year (QALY) geschat. In dit project is een korte termijn analyse met een 1 jaar tijdshorizon gepland. Mocht dit onvoldoende blijken om een weloverwogen besluit tot brede implementatie te nemen, dan kan een verdere analyse met extrapolatie van de gegevens worden uitgevoerd. Bootstrapping zal worden toegepast voor de beoordeling van de onzekerheid over de puntschatting van de ICER gebaseerd op de waargenomen gegevens. Vervolgens zal in een kosteneffectiviteit - acceptatie curve de mate van besluit onzekerheid worden weergegeven rekening houdend met een toenemende maatschappelijke bereidheid om voor het nieuwe zorgaanbod te betalen. Discontering zal met het oog op de korte tijdshorizon aanvankelijk niet worden toegepast. 8. PLANNING Het transitie experiment kent een aantal belangrijke markeringspunten waarop een fase afgesloten wordt en een volgende fase van start gaat. Elke fase wordt gemarkeerd door een aantal eindpunten: 16 februari 2010 tot 1 december 2010 In deze fase worden de voorbereidingen voor de start van het project voortgezet. De contacten met potentiële samenwerkende organisaties worden gecontinueerd. Gestart wordt met de Pilot PGO: het vervolg op de pilot Casemanagement. Na honorering wordt gestart met het ontwikkelen en testen van het Elektronisch Ouderen dossier zodat het getest kan worden in de pilot PGO. Eindpunten op 1 december 2010 zijn: - Er zijn voldoende huisartspraktijken, gemeenten, welzijnsorganisaties, zorginstellingen om het PGO vorm te kunnen geven. - De eerste ervaringen met de pilot PGO zijn bekend. - Een volledig samengesteld programmateam kan starten. - Het transitie experiment PGO kan op 1 december 2010 van start gaan. 1 december 2010 tot 1 december 2011 In deze periode wordt de start van de interventieperiode met de OTs voorbereid. De deelprojectcoördinatoren zijn op allerlei terreinen en niveaus bezig. In werkgroepen worden de details van de voorbereidingen van de OTs in de huisartspraktijken voorbereid. De eerste meting bij de ouderen vindt plaats. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 16

17 Eindpunten op 1 december 2011 zijn: - De samenwerkingsafspraken van de OTs met de deelnemende organisaties, en tussen de deelnemende organisaties zijn gemaakt. Deze afspraken zijn beschreven in procedures, en contactpersonen binnen de organisaties zijn bekend. - De samenwerkingsprocedures tussen de OTs en de Welzijnsmedewerkers zijn gemaakt en uitgewerkt in concrete overlegmomenten. - Het trainingsprogramma s voor de leden van de OTs en de Welzijnsmedewerkers zijn beschreven en uitgewerkt. - De OTs zijn samengesteld en de huisartspraktijken zijn ingericht om het OT te kunnen starten. - De leden van de OTs zijn en de Welzijnsmedewerkers hebben (delen van) de trainingsprogramma s gevolgd. - Het Elektronisch Ouderen Dossier is zover ontwikkeld dat de OTs er mee kunnen werken. De leden van de OTs hebben een introductie in het werken met het dossier gehad. - Het onderzoeksprotocol is vastgesteld, goedgekeurd door de METc en aangemeld in het Trial register. De metingen zijn voorbereid. - De 75-plussers in de deelnemende huisartspraktijken zijn geïnformeerd over de nieuwe werkwijze in de huisartspraktijk en ontvangen de vragenlijsten (T0). - De indeling van de ouderen in de experimentele en controlegroep is bekend, evenals de indeling van de ouderen binnen de experimentele groep in de complexiteitsgroepen. - Op 1 december 2011 kunnen de OTs van start gaan. 1 december 2011 tot 1 december 2012 Gedurende dit jaar worden alle onderdelen van het CCM in onderlinge samenhang in praktijk gebracht. De OTs organiseren en coördineren vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg en werken daarbij nauw samen met de Welzijnsmedewerkers en de samenwerkende maatschappelijke- en zorgorganisaties. De samenwerkingsafspraken worden in de praktijk getest, geëvalueerd en eventueel aangepast. De deelprojectleiders coachen de teams en de Welzijnsmedewerkers en bewaken de visie en uitgangpunten van het PGO. De resterende trainingsactiviteiten vinden plaats en ook de supervisie van- en intervisie tussen de OTs (via Nestor) krijgt vorm. De ouderen in de controlegroep ontvangen de gebruikelijke zorg. De continue gegevensverzameling zoals beschreven in het protocol wordt gerealiseerd en bewaakt. Ondertussen wordt de continuering van het PGO na de interventieperiode voorbereid. Na 12 maanden wordt de interventieperiode afgesloten met het verzamelen van onderzoeksgegevens bij de ouderen (T1). Eindpunten op 1 december 2012 zijn: - Goed getrainde en goed functionerende OTs en Welzijnsmedewerkers die zonder de coaching van de deelprojectleiders de OTs kunnen continueren. - Er zijn voldoende voorwaarden gecreëerd om de zorg verleend door de OTs en Welzijnsmedewerkers te continueren en, bij voorkeur, uit te breiden naar de ouderen in de controlegroep. - Er is een goed functionerend en gebruiksvriendelijk Elektronisch Ouderen Dossier beschikbaar voor de OTs. - Er zijn voldoende onderzoeksgegevens om een valide en betrouwbaar antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvragen. 1 december 2012 tot 1 december 2013 In dit afsluitende jaar bouwen de deelprojectleiders de begeleiding van de OTs af, worden onderzoeksgegevens geanalyseerd en worden rapportages en publicaties geschreven. Congressen worden bezocht om presentaties te geven over de resultaten van het PGO. Een afsluitend congres wordt georganiseerd. De hulpmiddelen voor implementatie worden ontwikkeld. Ondertussen worden de overleggen voor het realiseren van structurele inbedding van het nieuwe zorgmodel in ons gezondheidszorg stelsel gecontinueerd. De eindpunten van deze laatste fase worden beschreven in de volgende paragraaf. 9. PRODUCTEN VAN HET PGO Na afronding van het transitie-experiment: - Hebben we een antwoord gegeven op de vraagstelling naar de effecten van het PGO voor 75-plussers op 1) de complexiteit van de zorgbehoeften, de kwetsbaarheid en het welbevinden van de ouderen, 2) het zelfvertrouwen en de zelfredzaamheid van de ouderen, 3) de belasting van de mantelzorgers, 4) de kwaliteit van zorg, en op 5) het zorggebruik en de kosten van de gezondheidszorg. - Zijn er 10 tot 12 goed functionerende Ouderenzorgteams - met een sterk netwerk van maatschappelijke organisaties en zorgaanbieders - die vraaggerichte samenhangende proactieve en preventieve zorg verlenen aan 75-plussers. - Beschikken de OTs over een goed functionerend en gebruiksvriendelijk Elektronisch Ouderen Dossier. - Is er sprake van een breed draagvlak voor het PGO en zijn er concrete voornemens voor structurele inbedding in het zorgstelsel. - Neemt de belangstelling voor implementatie van het PGO ook in de rest van Nederland toe. - Zijn er voldoende hulpmiddelen om het PGO op andere locaties succesvol te implementeren. Expertise, voorgaande activiteiten en producten / Expertise, prior activities and products S. A. Reijneveld MD, PhD is professor of Public health and head of the Department of Health Sciences, University Medical Center Groningen (UMCG). The research of the Department of Health Sciences, Public Health (PH) section, focuses on prediction and early detection of health problems, and promotion of social participation in community-based settings. Professor Reijneveld acquired a large number of research grants, mostly from ZonMw and participates in several ZonMw programmes. He is a member of the scientific committee of the Northern Network of the National Programme on Care for the Elderly, and of the national Council for Health Research (RGO-Gezondheidsraad), and member of various committees of ZonMw. He is (co)author of about 100 publications in Medline, about 50 Dutch peer-reviewed papers and about 170 other publications. Professor Reijneveld is member of the scientific board of the Netwerk Ouderenzorg Regio Noord. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 17

18 K. Wynia PhD is researcher in health sciences, specialized in healthcare innovations and (outcome) research in integrated care, disease management and casemanagement for the chronically ill and elderly. She is appointed at the Neurology department and the Wenckebach institute of the University Medical Center Groningen (UMCG). Since 2002 she is full member of the Public Health and Health Services Research (PHR) programme of the Graduate School for Health Research (SHARE) of the UMCG. She was designer and project leader of a number of externally funded projects (Health Care Insurance Board, ZonMw, Fonds Chronisch Zieken, MSInternational, etc.) aimed at improving care for the chronically ill and elderly. She just finished a Randomized Controlled Trial evaluating the effects of case management among MS patients on quality of life, quality of care and health care use and costs. Currently she is performing a pilot study to evaluate effects of case management among elderly with complex health problems. In 2007 she made a study tour to the largest Integrated Care organization in the United States, Kaiser Permanente. At this moment she is a member of the expert panel in the ZonMw Disease Management Programme and the Nieuwe instrumenten voor Veilige extramurale zorg (VEZ) programme. Prof. Dr. J.P.J. Slaets is de afgelopen 10 jaar hoofd- en medeaanvrager van diverse ZonMw gefinancierde studies met betrekking tot ouderenzorg. Hij is lid van de wetenschappelijke raad van LifeLines en onderzoeker in het PREVEND Cohort. Slaets is lid van de CCMO en bestuurslid van RIDE (NWO). Verder is hij lid van diverse nationale commissie rondom ouderengeneeskunde: Gezondheidsraad, Raad voor Gezondheidsonderzoek, STG, KWF. Slaets is oprichter en hoofd van het Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde in het UMCG en voorzitter van de sectie ouderengeneeskunde van de NIV. Slaets heeft een lang bestaand internationaal netwerk van onderzoekers via de INTERMED program management group. Ook was hij lid van de stuurgroep Programma Ouderenzorg (PO) van Evean-Menzis-UMCG. Een aantal van de projecten van dit programma heeft een vervolg gevonden in het NPO. Ook het PGO startte als een project van het PO. Slaets is nu nauw betrokken bij het vervolg op het PO, het Integraal project Ouderenzorg Oost Groningen. Slaets is voorzitter van de Coördinatiecommissie Netwerk Ouderenzorg Regio Noord. Mw. Drs. A. Tijsma is regiodirecteur van de Evean groep voor de organisatie Meander met acht verzorgings- en verpleeghuizen, twee kleinschalige woonvormen en een thuiszorg organisatie in midden- en zuidoost- Groningen. Zij heeft het wijkgericht werken binnen de zorggroep gerealiseerd. Zij is vanaf het eerste uur betrokken bij het ontwikkelen van de pilot Casemanagement voor ouderen met complexe zorgbehoeften en het vervolg daarop, het PGO. Mw. Drs. F.H. Stegehuis is directeur zorgmanagement van zorgverzekeraar Menzis. Zij was projectleider in de fase van planvorming voor het project Casemanagement voor ouderen met complexe zorgbehoeften en is nauw betrokken bij het realiseren van het PGO. Zij is tevens lid van de Programmaraad Kwaliteit en Innovatie van Vilans. Froukje Boersma MD, PhD, is elderly care physician (specialist ouderengeneeskunde). She is employed as elderly care physician in the University Medical Center Groningen for Geriatric Medicine and works as a doctor in ambulatory care for dementia (Team 290 which is part of Lentis, Institution for Mental Health in the province of Groningen). She has extensive experience in care for older patients (nursing homes, community and outpatient, as hospital consultant). Main research topics: co morbidity and medication safety in frail elderly. At this moment she is responsible for the development of interdisciplinary education in the elderly care physician - specialist training. Prof. Dr. K. van der Meer is hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van het. Hij promoveerde in 1994 op het proefschrift Patiënten met psychische en sociale problemen in de huisartspraktijk. Van was hij lid van het Algemeen Bestuur van het Nederlands Huisartsengenootschap. Zijn aandachtsgebied is Chronische aandoeningen in de huisartspraktijk. Van der Meer is lid van de ZonMw programma commissie geestkracht. Nardi Steverink PhD is senior researcher in the social and behavioral sciences at the University of Groningen and the University Medical Center Groningen, in the Netherlands and at the Department of Sociology of the University of Groningen. She is member of the following Research Schools: Interuniversity Center for Social science theory and methodology, Graduate School for Health Research and Research Institute for Psychology and Health. Her main interests lie in the areas of: 1. Well-being, health, and quality of life, and their social and psychological antecedents and consequences with a special focus on selfmanagement ability and social relations. Recently her ZonMw NPO implementation proposal to implement the GRIP and GLANS courses was granted. November 2006 Erik Buskens was appointed professor of MTA, chair of the pertaining unit within the department of Epidemiology, University Medical Center Groningen. He is member of the coordinating committee National Program Elderly Care in the Northern region and also chairs the scientific advisory committee thereof. In addition EB is chair of the board of Dutch Society for Technology Assessment in Health Care (NVTAG) and member of the advisory counsel on quality to the Minister of Health (Regieraad). Under his supervision specific lines of research have commenced in Groningen, e.g., quality of life in specific domains, uncertainty and VOI and policy decision support, outcomes in mental health, fertility and elderly care. Within NPO EB is PI of the ongoing Transition Project in the Northern Region. Previously EB held a position as associate professor of MTA at the Julius Center, UMC Utrecht. Various 'Doelmatigheid' modelling studies were successfully completed under his supervision. Recently, a ZonMW prevention proposal by EB (PI) on primary and secondary prevention of ischemic stroke through screening for asymptomatic carotid artery stenosis was successfully completed. Finally, as of November 2009 EB was appointed coordinator of the 'Healthy Ageing program, the primary research focus of UMC Groningen and University of Groningen. Publicaties / Publications Reijneveld SA, Spijker J, Dijkshoorn H. Katz' ADL index assessed functional performance of Turkish, Moroccan, and Dutch elderly. J Clin Epidemiol 2007; 60(4): Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 18

19 Reijneveld SA, Westhoff MH, Hopman-Rock M. Promotion of health and physical activity improves the mental health of elderly immigrants: results of a group randomised controlled trial among Turkish immigrants in the Netherlands aged 45 and over. J Epidemiol Community Health 2003; 57(6): Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E, Sing RA, Verloove-Vanhorick SP. Infant crying and abuse. Lancet 2004; 364(9442): Reijneveld SA, Crone MR, Verhulst FC, Verloove-Vanhorick SP. The effect of a severe disaster on the mental health of adolescents: a controlled study. Lancet 2003; 362(9385): Reijneveld SA. The cross-cultural validity of self-reported use of health care: a comparison of survey and registration data. J Clin Epidemiol 2000; 53(3): Reijneveld SA, Stronks K. The validity of self-reported use of health care across socioeconomic strata: a comparison of survey and registration data. Int J Epidemiol 2001; 30(6): Wynia K, Annema C, Nissen JMJF, De Keyser JHA, Middel B. Design of a randomised controlled trial on the effectiveness of a Dutch patient advocacy case management intervention among severely disabled MS-patients [NTR762] Under review. Oeseburg B, Wynia K, Middel B, Reijneveld SA. Effects of case management for frail older people or those with chronic illness: a systematic review. Nurs Res 2009; 58(3): Wynia K, Nissen J.M.J.F., Hoekzema E.J., De Keyser J. Casemanagement voor mensen met een chronische ziekte. Kenmerken van een vraaggericht casemanagement model in een multidisciplinaire en transmurale setting. Verpleegkunde 2006; 21(4): Wynia K, Middel B, Van Dijk JP, De RH, Lok W, Ha De KJ et al. Broadening the scope on health problems among the chronically neurologically ill with the International Classification of Functioning (ICF). Disabil Rehabil 2006; 28(23): Wynia K, Middel B, Van Dijk JP, De RH, de KJ, Reijneveld SA. The Multiple Sclerosis impact Profile (MSIP). Development and testing psychometric properties of an ICF-based health measure. Disabil Rehabil 2008; 30(4): Wynia K, Middel B, De RH, Van Dijk JP, De Keyser JH, Reijneveld SA. Stability and relative validity of the Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP). Disabil Rehabil 2008; 30(14): Wynia K, Middel B, Van Dijk JP, De Keyser JH, Reijneveld SA. The impact of disabilities on quality of life in people with multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14(7): Wynia K, Middel B, De RH, Van Dijk JP, Lok WS, De Keyser JH et al. Adding a subjective dimension to an ICF-based disability measure for people with multiple sclerosis: development and use of a measure for perception of disabilities. Disabil Rehabil 2009; 31(12): Koffijberg H, Rinkel GJ, Buskens E. Aneurysm Occlusion in Elderly Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Cost-Utility Analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Schuurman JP, Schoonhoven L, Defloor T, van E, I, van RB, Buskens E. Economic evaluation of pressure ulcer care: a cost minimization analysis of preventive strategies. Nurs Econ 2009; 27(6): , 415. Stant AD, Buskens E, Jenner JA, Wiersma D, TenVergert EM. Cost-effectiveness analysis in severe mental illness: outcome measures selection. J Ment Health Policy Econ 2007; 10(2): van Stel HF, Buskens E. Comparison of the SF-6D and the EQ-5D in patients with coronary heart disease. Health Qual Life Outcomes 2006; 4:20. Slaets JP. Vulnerability in the elderly: frailty. Med Clin North Am 2006; 90(4): Subsidieaanvraag / Application Huyse FJ, De JP, Lyons JS, Stiefel FC, Slaets JP. INTERMED: a tool for controlling for confounding variables and designing multimodal treatment. J Psychosom Res 1999; 46(4): De JP, Huyse FJ, Slaets JP, Sollner W, Stiefel FC. Operationalization of biopsychosocial case complexity in general health care: the INTERMED project. Aust N Z J Psychiatry 2005; 39(9): Steverink N. GRIP en GLANS: eigen regie en welbevinden van ouderen. Gerôn: tijdschrift over ouder worden & samenleving 2009;(11): Steverink N. Gelukkig en gezond ouder worden: welbevinden, hulpbronnen en zelfmanagementvaardigheden. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2009;(40): Elzen H, Slaets JP, Snijders TA, Steverink N. Evaluation of the chronic disease self-management program (CDSMP) among chronically ill older people in the Netherlands. Soc Sci Med 2007; 64(9): Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 19

20 Schuurmans H, Steverink N, Frieswijk N, Buunk BP, Slaets JP, Lindenberg S. How to measure self-management abilities in older people by self-report. The development of the SMAS-30. Qual Life Res 2005; 14(10): Steverink N, Lindenberg S. Which social needs are important for subjective well-being? What happens to them with aging? Psychol Aging 2006; 21(2): Scheer E vd, Boersma F, Deeg DJH. Gezondheidstoestand en zorggebruik van bewoners van service-ouderenwoningen. Een vergelijking met zelfstandig wonen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2003;(34): Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther 2007; 32(5): de Jong JD, Boersma F. Dutch psychogeriatric day-care centers: a qualitative study of the needs and wishes of carers. Int Psychogeriatr 2009; 21(2): Dorrestijn O, Stevens M, Diercks RL, van der MK, Winters JC. A new interdisciplinary treatment strategy versus usual medical care for the treatment of subacromial impingement syndrome: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:15. Zantinge EM, Verhaak PF, de Bakker DH, van der MK, Bensing JM. Does the attention General Practitioners pay to their patients' mental health problems add to their workload? A cross sectional national survey. BMC Fam Pract 2006; 7:71. van Os TW, Van den Brink RH, van der MK, Ormel J. The care provided by general practitioners for persistent depression. Eur Psychiatry 2006; 21(2): Referenties / References (1) Jansen D, Cardol M. Mensen met een chronische ziekte of beperking hebben voor hun ondersteuning bijna altijd te maken met meerdere wettelijke regelingen Utrecht, NIVEL. (2) Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996; 74(4): (3) Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Improving outcomes in chronic illness. Manag Care Q 1996; 4(2): (4) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. Jama-Journal of the American Medical Association 2002; 288(14): (5) Nolte E, McKee M. Integration and chronic care: a review. In: Nolte E, McKee M, editors. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. first ed. Maidenhead, Berkshire, England: (6) Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood ) 2001; 20(6): (7) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness - The chronic care model, part 2. Jama-Journal of the American Medical Association 2002; 288(15): (8) Lemieux-Charles L, McGuire WL. What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature. Med Care Res Rev 2006; 63(3): (9) Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998; 1(1):2-4. (10)Wijmen G, Renes W, Storm P. Projectmatig werken. Achttiende, geheel herziene druk ed. Utrecht: Het Spectrum B.V.; (11) Schouten L, Minkman M, Moel Jd, Everdingen Jd. Doorbreken met resultaten in de gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum; (12) Borm GF, Hoogendoorn EH, den HM, Zielhuis GA. Sequential balancing: a simple method for treatment allocation in clinical trials. Contemp Clin Trials 2005; 26(6): (13) Rovers MM, Straatman H, Zielhuis GA. Comparison of balanced and random allocation in clinical trials: a simulation study. Eur J Epidemiol 2000; 16(12): (14) Zielhuis GA, Straatman H, van 't Hof-Grootenboer AE, van Lier HJ, Rach GH, van den BP. The choice of a balanced allocation method for a clinical trial in otitis media with effusion. Stat Med 1990; 9(3): (15) Annerstedt L, Elmstahl S, Ingvad B, Samuelsson SM. Family caregiving in dementia - An analysis of the caregiver's burden and the "breaking-point" when home care becomes inadequate. Scandinavian Journal of Public Health 2000; 28(1): Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :07 20