Multidisciplinair evaluatieverslag Dicky Woodstock Festival 4 augustus 2012

Transcriptie

1 Multidisciplinair evaluatieverslag Dicky Woodstock Festival 4 augustus 2012 Auteurs: John Vredenbregt en Jantine Jurgens Datum: 29 januari 2013

2 Over dit document Documentinformatie Doel Voor wie TVB Referentie : John Vredenbregt Vastgesteld door : Datum vaststelling : 29 januari 2013 Documenteigenaar : John Vredenbregt Projectsecretaris : Jantine Jurgens Lid evaluatiecommissie : Jan Vogelzang Lid evaluatiecommissie : Simone Reinders Lid evaluatiecommissie : Ron de Groot (Veiligheidsregio Noord/Oost Gelderland) Het doel van dit document is om aan de hand van gedane observaties tijdens de Grip 2 inzet 'Dicky Woodstock 2012 (hierna te noemen: DW) een verslag te doen van het functioneren van de ramp- en crisisorganisatie. Op basis van het incident worden sterke punten en geconstateerde afwijkingen in kaart gebracht en gecategoriseerd. Dit document is bestemd voor het Dagelijks bestuur en het algemeen bestuur Veiligheidsregio IJsselland, de gemeente Steenwijkerland, Veiligheidsdirectie IJsselland, de Regionale Brandweer IJsselland, Brandweer Steenwijkerland, GHOR IJsselland en Politie IJsselland. De Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden bij dit document zijn: Wie Evaluatiecommissie Veiligheidsdirectie Veiligheidsdirectie Veiligheidsbureau Veiligheidsbureau TVB Formuleren van de sterke en verbeterpunten. Het vaststellen van de evaluatie en de hieruit voortvloeiende ontwikkelpunten. Vaststellen van de evaluatie. Uitzetten verbeterpunten en voortgang monitoren. Jaarlijks, in december, rapporteren over de voortgang van de verbeterpunten. Opdrachtgever Inhoud Veiligheidsbestuur van Veiligheidsregio IJsselland. Dit document beschrijft de volgende onderwerpen: Onderwerp 1. Evaluatiemethodiek 5 2. Melding & alarmering 7 3. Opschaling Informatiemanagement Leiding & coördinatie Afschaling Community Safety/Zelfredzaamheid 21 Bijlagen Bijlage 1 Aanbevelingen Bijlage 2 Feitenrelaas Bijlage 3 Afkortingenlijst Pag

3 1. Evaluatiemethodiek Datum 4 augustus 2012 Locatie Thematiek Crisisplan Steenwijkerwold Ramptype 17 Paniek in menigten Ramptype 21 Extreme weersomstandigheden Hoogste GRIP GRIP 2 Incident Voortgang evaluatie Wijze van evaluatie GRIP 2 Steenwijkerwold: Festivaltent ingestort Zaterdagavond 4 augustus rond uur is op een festivalterrein aan de Thijendijk een feesttent ingestort door storm bij plotseling opkomend lokaal - noodweer. Hierbij zijn meerdere mensen gewond geraakt en moesten 11 personen overgebracht worden naar ziekenhuizen in Meppel, Heerenveen en Zwolle. Lichtgewonden werden ter plaatse aan hun verwondingen geholpen door ambulancepersoneel of gingen op eigen gelegenheid naar een ziekenhuis. Van de gewonden raakte één persoon zwaargewond. Op het moment van het instorten van de tent waren er zo n 150 mensen in aanwezig; op het totale festivalterrein waren ongeveer 350 bezoekers. Conform ons evaluatiebeleid, d.d. 19 december 2010, heeft het evaluatieteam de evaluatie gestart. Vooruitlopend op de afronding van de evaluatie ontvangt u de resultaten van de analyse en de meest opvallende aandachtspunten. Ook informeren wij u over de wijze waarop urgente aandachtspunten inmiddels zijn opgepakt en afgehandeld. Tot slot informeren wij u over het vervolg van de evaluatie. De uitgangspunten van het toetsingskader zijn: De eisen en normen die Inspectie V en J heeft geformuleerd in het document Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde, juli 2011 (hierna te noemen: Toetsingskader I V en J 2011). Dit toetsingskader biedt ondersteuning bij de evaluatie van incidenten en oefeningen. Het koppelt de wettelijke eisen (uit de Wet Veiligheidsregio s en het Besluit Veiligheidsregio s) aan een methode om de prestaties tijdens incidenten en oefeningen inzichtelijk te maken en te beoordelen. Het Toetsingskader I V en J 2011 is aangevuld met de regionale planvorming van de Veiligheidsregio IJsselland. De uitkomsten van deze instrumenten vormen, naast de feitelijke informatie uit het Landelijk Crisis Management Systeem (hierna te noemen: LCMS) en de gemaakte opnames tijdens de inzet, de input voor het evaluatierapport. Door gebruik te maken van deze verschillende informatiebronnen, proberen we een evaluatierapport te schrijven dat aansluit bij de geconstateerde feiten. 5

4 Afbakening evaluatierapport De evaluatie beperkt zich uitsluitend tot de multidisciplinaire doelen en is gericht op de werking van het systeem. Evaluatie per onderdeel van de ramp- en crisisorganisatie is een kolom verantwoordelijkheid. Leeswijzer Dit rapport bestaat uit zeven hoofdstukken. Hoofdstuk 1 omschrijft de evaluatiemethodiek van deze rapportage. Hoofdstuk 2 gaat in op het proces Melding & alarmering. Op basis van het toetsingskader wordt het proces tijdens de inzet onder de loep genomen. In hoofdstuk 3 wordt, vanuit het toetsingskader, gekeken naar het proces Opschaling. Hoofdstuk 4 schetst het toetsingskader bij het proces Informatiemanagement en de resultaten van dit proces tijdens de inzet. Vervolgens wordt in hoofdstuk 5 het toetsingskader en de resultaten van het proces Leiding & coördinatie beschreven. In hoofdstuk 6 worden de resultaten van het onderdeel Afschaling beschreven en in hoofdstuk 7 worden de resultaten van het onderdeel Community Safety / Zelfredzaamheid beschreven. In de bijlagen zijn de aanbevelingen, een feitenrelaas en een afkortingenlijst opgenomen. 6

5 2. Melding & alarmering Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we, op basis van het toetsingskader, de resultaten van het onderdeel Melding & alarmering. Toetsingskader Het toetsingskader bestaat uit de eisen in het Toetsingskader I V en J 2011 aangevuld met de aanwezige planvorming over het proces melding & alarmering van Veiligheidsregio IJsselland. Hieronder wordt per norm een omschrijving gegeven waarop de inzet getoetst is. Alarmering Criteria grootschalige alarmering Tijd Gebeurtenis 21:01 uur aanname incident Meldkamer Oost Nederland (MON) 21:02 uur uitgifte incident door centralist 21:02 uur verzoek aan de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) Grip 1 af te kondigen 21:03 uur Grip 1 alarmering MON 21:04 uur classificatie middel hulpverlening 21:12 uur verzoek Officier van Dienst geneeskundig om Grip 2 af te kondigen 21:13 uur centralist start de communicator 21:13 uur Grip 2 alarmering MON 21:17 uur classificatie grote hulpverlening 21:25 uur 1e motorkapoverleg (incompleet) Commando Plaatsincident (CoPI) 21:45 uur 2e motorkapoverleg CoPI (compleet) 21:45 uur alarmering OvD-Bevolkingszorg 22:05 uur 1e ROT vergadering (incompleet) 00:45 uur overleg OL - Burgemeester: overdracht incident en afkondiging Grip 0 01:00 uur is het ROT opgeheven 01:00 uur 1e overleg van het kern-gbt 01:16 uur is het incident door de leider CoPI overgedragen aan de gemeente 01:17 uur is het CoPI opgeheven 02:00 uur is het incident door de MON afgesloten Toetsingskader Het bestuur van de Veiligheidsregio stelt criteria 1 vast voor de situaties waarin de meldkamer tot grootschalige alarmering overgaat. Bevinding De criteria voor grootschalige alarmering van Veiligheidsregio IJsselland zijn vastgelegd in het Crisisplan De criteria zijn: Het leven en de gezondheid van veel personen, het milieu of grote materiële belangen zijn geschaad of worden bedreigt en er is gecoördineerde inzet van diensten of organisaties nodig. Het incident is politiek-bestuurlijk, publicitair en/of publieksgevoelig. Dit incident voldeed aan de criteria en dat is gebleken uit de voicelogging van de Meldkamer Oost Nederland. 1 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.2.1, p Crisisplan , Veiligheidsregio IJsselland, p. 17 7

6 Aansturing één leidinggevende ten tijde van opschaling Toetsingskader De meldkamer wordt door één leidinggevende aangestuurd ten tijde van opschaling 3. Er is sprake van één functionaris, die 24/7 beschikbaar is die de volgende taken uitvoert ten tijde van de opgeschaalde situatie: informatie haalt en brengt bij alle drie de disciplines; het opschalingsniveau bewaakt en ervoor zorgt dat eenieder op de meldkamer hiermee bekend is; prioriteiten stelt in de coördinatie van de drie diensten, knopen doorhakt wanneer er tegenstrijdige belangen zijn tussen de drie diensten en de besluiten van de drie diensten op elkaar afstemt. Bevinding De centralist die dienst deed als Calamiteiten Coördinator (hierna te noemen: CaCo), kon zich niet binnen twee minuten vrijmaken voor het uitvoeren van de 'CaCo-rol'. De meldkamer 4 schaalde om 21:03 uur op naar GRIP 1. De eerste aantoonbare 5 werkzaamheden van de CaCo waren om 21:28 uur. De CaCo heeft niet aantoonbaar informatie gehaald en gebracht bij alle drie de disciplines. Het opschalingsniveau is continu bekend geweest op de meldkamer. Tevens hebben de drie diensten op de meldkamer volgens de procedure samengewerkt. Aanbeveling 1 Draag er zorg voor dat de centralist die dienst doet als CaCo, zich binnen twee minuten, na opschaling naar GRIP 1, kan vrijmaken voor het uitvoeren van de 'CaCo-rol'. Actie: MON. Tijd alarmering na opschaling Toetsingskader Binnen twee minuten nadat is vastgesteld dat is voldaan aan de criteria 6 voor grootschalige alarmering, begint de meldkamer met de alarmering van de onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing en wordt de burgemeester geïnformeerd. Bevinding De meldkamer Ambulancezorg nam het besluit op te schalen naar GRIP 1, op basis van de 112-meldingen die de centralist ontving over dit incident. De 112-meldingen 7 kwamen binnen vanaf 21:01 uur en de GRIP 1 alarmering ging uit om 21:03 uur. Vastgesteld is dat de burgemeester niet is geïnformeerd door de meldkamer. De burgemeester kreeg de GRIP 2 alarmering wel mee, maar dat was toevallig 8. Aanbeveling 2 Controleer de alarmeringsregeling van de burgemeester en verifieer of de alarmering goed is verlopen. Actie: MON en OvD-Bevolkingszorg. 3 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.2.2, lid 1, p Geïntegreerd Meldkamersysteem (GMS) 5 Voicelogging Meldkamer Oost Nederland (MON) en start alarmeringsysteem communicator 6 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.1.1, onderdelen b t/m f, p. 7 7 Geïntegreerd Meldkamersysteem (GMS) 8 Gespreksverslag burgemeester, OL en L. CoPI en voicelogging MON 8

7 Alarmering andere eenheden Toetsingskader Afhankelijk van de aard en omstandigheden van de ramp of crisis, alarmeert de meldkamer de andere functionarissen en eenheden (naast de operationele hoofdstructuur) die nodig zijn voor de rampbestrijding of crisisbeheersing 9. Afhankelijk van het scenario worden andere functionarissen (zoals AGS, liaisons) gealarmeerd. Bevinding De meldkamer heeft conform verzoek van de hulpverleningsdiensten en de operationele hoofdstructuur andere functionarissen en eenheden gealarmeerd 10. Beschrijving van het incident na vijf minuten Toetsingskader Binnen vijf minuten nadat is vastgesteld dat is voldaan aan de criteria voor grootschalige alarmering, geeft de meldkamer, op grond van de beschikbare gegevens, een zo volledig mogelijke beschrijving van het incident aan de onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing en aan andere functionarissen of eenheden 11. Bevinding De meldkamertafels gaven, afzonderlijk van elkaar, de officieren van dienst een zo volledig mogelijke beschrijving van het incident. Een eerste multi beschrijving van het incident binnen vijf minuten aan het CoPI, heeft echter niet plaatsgevonden 12. Het ontbreekt de CaCo aan technische hulpmiddelen (LCMS) om op een eenvoudige en snelle wijze de mono meldkamerbeelden te koppelen. 9 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.2.3, lid 2, p Geïntegreerd Meldkamersysteem (GMS) en uitdraai alarmeringssysteem communicator 11 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.2.4, p Voicelogging Meldkamer Oost Nederland (MON) 9

8 3. Opschaling Inleiding Toetsingskader Samenstelling en opkomsttijden In dit hoofdstuk worden, op basis van het toetsingskader, de resultaten van het onderdeel Opschaling beschreven. Het toetsingskader bestaat uit de eisen die worden gesteld in het Toetsingskader I V en J 2011 aangevuld met de aanwezige eisen van Veiligheidsregio IJsselland. Hieronder wordt per norm een omschrijving gegeven waarop de inzet getoetst is. Zoals beschreven in het toetsingskader 13 draagt het bestuur van de Veiligheidsregio zorg voor de inrichting van de hoofdstructuur van de rampbestrijding en crisisbeheersing. Daarnaast stelt het toetsingskader 14 dat de opkomsttijden van de diverse commandoorganen of onderdelen van belang zijn voor de op- en afschaling. Met opkomsttijden wordt bedoeld: het commando-orgaan is binnen het genoemd aantal minuten na alarmering bemenst en operationeel, wat wil zeggen dat men in staat is gecoördineerd leiding te geven. In onderstaande tabellen worden per commandostructuur de teambezetting en de daarbij horende opkomsttijden weergegeven zoals beschreven 15 in de genoemde GRIP-regeling in het Crisisplan van Veiligheidsregio IJsselland en in bovengenoemd artikel in het toetsingskader. CoPI Discipline Functie in CoPI Opkomsttijd Leiding Leider CoPI 30 minuten Brandweer OvD-Brandweer 30 minuten Politie OvD-Politie 30 minuten GHOR OvD-Geneeskundig 30 minuten Gemeente OvD-Bevolkingszorg i.o.m. L.CoPI Informatie- Informatiemanager 30 minuten management Overigen ROT Voorlichter CoPI Adhoc liaisons/adviseurs 30 minuten z.s.m. Discipline Functie in ROT Opkomsttijd Leiding Operationeel Leider 45 minuten Brandweer Lid ROT Brandweer (HS Brandweer) 45 minuten Politie Lid ROT Politie (HS Politie) 45 minuten GHOR Lid ROT GHOR (HS GHOR) 45 minuten Gemeente Lid ROT Gemeente (HS Gemeente) 45 minuten Informatie Informatiemanager 30 minuten Overigen Voorlichter ROT Officier Veiligheidregio RMC/DEF Adhoc liaisons/adviseurs 30 minuten 60 minuten z.s.m. Ondersteuning Ondersteuner informatiemanager 40 minuten 13 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.1.1, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.3.1, p Crisisplan , Veiligheidsregio IJsselland, p

9 Samenstelling en opkomsttijden: GBT IJsselland Kernbezetting GBT Functionaris Functie in GBT Opkomsttijd basisvereiste Burgemeester Lid kern GBT 60 minuten Gemeente secretaris Lid kern GBT 60 minuten Gemeentelijk Lid kern GBT 60 minuten Voorlichter Adviseur crisisbeheersing Lid kern GBT 60 minuten 11

10 Resultaten Samenstelling en opkomsttijden COPI IJsselland Hieronder worden, per onderdeel van het toetsingskader, de resultaten beschreven voor het proces opschaling. Functionaris Tijd opkomst Opkomsttijd Leider CoPI 21:38 uur 37 minuten OvD-Brandweer 21:13 uur 12 minuten OvD-Politie 21:34 uur 33 minuten OvD-Geneeskundig 21:12 uur 11 minuten OvD-Bevolkingszorg 23:02 uur 121 minuten Informatiemanager 21:20 uur 19 minuten Voorlichter CoPI Adhoc liaisons/adviseurs - - Niet vastgesteld z.s.m. De (lichte) tijdsoverschrijding van de Leider CoPI en de OVD-Politie heeft geen invloed gehad op het functioneren van het CoPI. Het eerste overleg (RMG 02) van de Leider CoPI, en de OVD-en Politie, Brandweer en Geneeskundig heeft niet plaats gevonden binnen de vastgestelde 15 minuten na alarmering. De OvD-Bz werd om 21:43 uur gealarmeerd (niet standaard gealarmeerd bij GRIP 1) en was rond 23:00 uur ter plaatse 16. De lange opkomsttijd (121 minuten) is in hoofdzaak te verklaren door de late alarmering en de lange reistijd (Hardenberg Steenwijkerland). Aanrijdend is de OvD-Bz gestart met de werkzaamheden. Aanbeveling 3 Benut het RMG 02 kanaal om tijdens de eerste 15 minuten van een incident afstemming te creëren en een eerste (multi) beeld te vormen. Actie: OvD-en. Aanbeveling 4 Geef uitvoering aan het alarmeringsprotocol OvD-Bevolkingszorg (1 juli 2012). Actie: MON. 16 Gespreksverslag OVD-Bevolkingszorg 12

11 Door een probleem met de communicator zijn de AC Politie, de AC Gemeente en de ondersteuner van de OL niet via de communicator gealarmeerd. Samenstelling en opkomsttijden ROT AC Gemeente Samenstelling en opkomsttijden kern-gbt Discipline Functie in ROT Opkomsttijd Leiding Operationeel Leider 46 minuten Brandweer Lid ROT Brandweer (HS 7 minuten Brandweer) Politie Lid ROT Politie (AC Politie) De taak van de AC Politie is door de ondersteuner Politie waargenomen... minuten (AC) 7 minuten (plv. AC) GHOR Lid ROT GHOR (AC GHOR) 24 minuten Gemeente Lid ROT Gemeente (AC Gemeente) 80 minuten Informatiemanager Informatiemanager 12 minuten Overigen Voorlichter ROT Officier Veiligheidregio RMC/DEF Adhoc liaisons/adviseurs 25 minuten 36 minuten z.s.m. Ondersteuning Ondersteuner informatiemanager 22 minuten (z.s.m.) De AC Gemeente is op basis van berichtgeving via de landelijk media, op eigen initiatief, naar het ROT gegaan. Door een probleem met de communicator zijn de leden van het kern-gbt niet via de communicator gealarmeerd. Op verzoek van de OvD-Geneeskundig is om 21:02 uur GRIP 1 en om 21:12 uur Grip 2 afgekondigd. De centralist heeft conform de procedure om 21:03 uur en om 21:13 uur de communicator gestart. Uit de verslagen en gesprekken met de betrokken medewerkers is gebleken dat de communicator niet adequaat heeft gefunctioneerd. Zo is onder andere vastgesteld dat een aantal functionarissen van het ROT en het voltallige kern-gbt niet is gealarmeerd. Het gevolg hiervan is dat het ROT incompleet aan het werk is gegaan en het kern-gbt niet conform de procedure is gealarmeerd en opgekomen. Het ROT heeft ervoor gekozen om niet opnieuw te alarmeren en in de aanwezige setting aan het werk te gaan; deze keuze is gemaakt na afstemming met het CoPI over de mate waarin de behandeling van het incident onder controle was. Ook is de inschatting omtrent de totale omvang van het incident meegenomen in de afweging en tevens het feit dat er geen kans aanwezig was dat de huidige toestand zou verergeren door herhaling van de weersomstandigheden. Naderhand is geconstateerd dat de telefoonlijsten in het ROT niet up to date waren. Telefonisch alarmeren heeft hierdoor meer tijd gekost dan noodzakelijk was. De burgemeester is bij toeval, via een verslaggever, op de hoogte gesteld van het incident en de opschaling naar GRIP 2. De burgemeester is hierna direct naar het CoPI gegaan en is daar gebleven. Ondanks de problemen met de communicator zijn de overige leden van het kern-gbt, op eigen initiatief, naar het incident gegaan en gestart met hun werkzaamheden. Om 01:00 uur is de kernbezetting GBT c.q. gemeentelijk Crisisteam officieel bij elkaar gekomen en heeft er een eerste overleg plaatsgevonden. Aanbeveling 5 Verifieer of alle gealarmeerde medewerkers en onderdelen van de hoofdstructuur zijn gealarmeerd en inzetbaar zijn. Bij een afwijking dient opnieuw gealarmeerd te worden. Actie: MON, ROT en CoPI. 13

12 4. Informatiemanagement Inleiding Toetsingskader Bijhouden totaalbeeld Opbouw totaalbeeld In dit hoofdstuk worden, op basis van het toetsingskader, de resultaten van het onderdeel informatiemanagement beschreven. Het toetsingskader bestaat uit de eisen die worden gesteld in het Toetsingskader I V en J 2011 aangevuld met de aanwezige planvorming omtrent het netcentrisch werken in Veiligheidsregio IJsselland. Hieronder wordt per norm een omschrijving gegeven waarop de inzet getoetst is. Zoals wordt gesteld in het toetsingskader 17 is het de zorg van het bestuur van de Veiligheidsregio dat er tijdens een crisis een totaalbeeld wordt bijgehouden van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing. Het totaalbeeld bestaat uit een combinatie van de eigen beelden van de onderdelen uit de hoofdstructuur en wordt door één verantwoordelijk persoon/team bijgehouden. In het totaalbeeld moet op basis van het incident alle relevante informatie worden opgenomen. Het toetsingskader 18 geeft het totaalbeeld weer dat is opgebouwd uit de beschikbare gegevens over: Het incident (aard, actuele situatie en risico s en effecten). De hulpverlening (bestrijdingsmogelijkheden, bereikbaarheid hulpverleners, risico s en veiligheidsmaatregelen voor hulpverleners). De prognose en de aanpak (verwachting, slachtofferbeeld, risico s voor de bevolking, beeld bij de bevolking en overige bedreigingen). De getroffen maatregelen (actuele bestrijdingsorganisatie, voorstellen en besluiten over bestrijdingsstrategie, feitelijke inzet en uitvoering en de voortgang hiervan). Daarnaast moeten de relevante gegevens die van belang zijn voor de besluitvorming zó worden gepresenteerd dat in één oogopslag duidelijk is wat de situatie is en met welke dilemma s men te maken heeft. Beschikbaar stellen totaalbeeld Het Besluit Veiligheidsregio's (onderdeel van het toetsingskader) stelt dat het principe van netcentrisch werken wordt toegepast; het op een centrale plek bijhouden van een totaalbeeld dat voor alle relevante betrokkenen beschikbaar is. Ook bij het op één plaats bijhouden van het totaalbeeld dient de kwaliteit van de informatie te worden bewaakt om foute of tegenstrijdige informatie te voorkomen of tijdig te signaleren. Bovendien moeten alle aanwezige partijen en commandostructuren tijdens de crisis toegang hebben tot dit totaalbeeld (door middel van het netcentrische systeem). 17 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.4.1, lid 1, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.4.1, lid 2, p

13 Eigen beeld Het Besluit Veiligheidsregio s 19 (onderdeel van het toetsingskader) stelt dat elk commando-orgaan tijdens de crisis ook een eigen beeld bijhoudt. Dit beeld bestaat uit de beschikbare gegevens over de ontwikkeling en effecten van een incident, de risico s voor veiligheid van de hulpverleners en de personen in het getroffen gebied, de aanpak van het incident en de daarvoor benodigde mensen en middelen. Deze gegevens worden nadat zij beschikbaar zijn binnen 10 minuten verwerkt in het eigen beeld en voor zover mogelijk geverifieerd en gedeeld met de andere commando-organen. Resultaten Bijhouden totaalbeeld Opbouw totaalbeeld Hieronder worden, per onderdeel van het toetsingskader, de resultaten van de inzet beschreven voor het proces informatiemanagement. De sectie informatiemanagement in het ROT heeft in LCMS op 21:45 uur voor het eerst een beeld samengesteld en gedurende het verloop van het incident regelmatig geactualiseerd (bron LCMS-journaal). In LCMS zijn de aard van het incident, de actuele situatie, de risico's en de effecten van het incident opgenomen 20. De bereikbaarheidsgegevens van hulpverleners, voor zover niet standaard bekend, zijn opgenomen in LCMS. Risico's en veiligheidsmaatregelen voor hulpverleners zijn aan de orde geweest (bron voicelogging) maar niet in LCMS verwerkt. Van meerdere mogelijkheden ter bestrijding van het incident is volgens het LCMS-journaal geen sprake geweest. De relevante gegevens zijn zodanig gepresenteerd dat in één oogopslag duidelijk was wat de situatie was en met welke dilemma's men te maken had. Eventueel besproken en uitgewerkte scenario s en de aanpak van de bestrijding zijn niet opgenomen in LCMS. Aanbeveling 6 Benut LCMS in de volle breedte en verifieer of alle relevante informatie is verwerkt. Actie: Informatiemanagers. Beschikbaar stellen totaalbeeld De sectie Informatiemanagement in het ROT heeft in LCMS het totaalbeeld bijgehouden. Dit totaalbeeld was voor de overige onderdelen van de hoofdstructuur beschikbaar. Themaspecifieke informatie is zowel in het CoPI als het ROT wisselend in het invulveld 'beeldvorming - incidentbestrijding' en in themaspecifieke invulvelden gezet 21. Een voorbeeld is het aantal slachtoffers. Dit is behalve in het tabblad GHOR (vanzelfsprekend) multidisciplinair gedeeld in het invulveld 'beeldvorming - Incidentbestrijding'. Voor dergelijke informatie dienen de themaspecifieke invulvelden gebruikt te worden, zoals in dit geval, 'slachtofferbeeld'. 19 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.4.2, lid 2, p LCMS-journaal 21 LCMS-journaal 15

14 Eigen beeld In de loop van het incident zijn veel meldingen van omgevallen bomen (effectgebied) binnengekomen op de meldkamer. De meldkamer heeft deze meldingen afgehandeld als op zichzelf staande incidenten en niet gedeeld met de crisisorganisatie. Dit terwijl de omgevallen bomen een effect zijn van de verslechterde weersomstandigheden (zijnde de oorzaak van het incident). Zowel in de meldkamer (voicelogging RMG-02) als in het ROT wist men vanaf het eerste uur (voicelogging ROT) dat een naastgelegen camping ook getroffen was door het hevig noodweer. De gevolgen van het incident (omgevallen bomen) of pas later (de camping) zijn in een later stadium toegevoegd aan het totaalbeeld. De prioriteit heeft gelegen bij het bestrijden van het incident en de voorbereiding op de ramp na de ramp. Aanbeveling 7 Benoem expliciet de bron en het effectgebied en verwerk dit in LCMS en op een plot. Actie: L.CoPI, OL en informatiemanagers. 16

15 5. Leiding & coördinatie Inleiding Toetsingskader Leiding & coördinatie CoPI Leiding & coördinatie ROT Leiding & coördinatie GBT Opstellen prioriteiten Besluiten/advies en opdrachten In dit hoofdstuk worden, op basis van het toetsingskader, de resultaten van het onderdeel Leiding & coördinatie beschreven. Het toetsingskader bestaat uit het Toetsingskader I V en J Hieronder wordt per norm een omschrijving gegeven waarop de inzet getoetst is. Het Besluit Veiligheidsregio's 22 (onderdeel van het toetsingskader) stelt dat een CoPI is belast met de operationele leiding ter plaatse, de afstemming met andere betrokken partijen als bedoeld in artikel 16, tweede lid, van de wet en het adviseren van het regionaal operationeel team. Het Besluit Veiligheidsregio's 23 (onderdeel van het toetsingskader) stelt dat een regionaal operationeel team is belast met de operationele leiding, de afstemming met andere betrokken partijen en het adviseren van het gemeentelijk of regionaal beleidsteam. Een gemeentelijk beleidsteam ondersteunt de burgemeester bij de rampenbestrijding en crisisbeheersing 24. In het CoPI, ROT en GBT zijn prioriteiten gesteld. Indien nodig zijn deze prioriteiten bijgesteld. Bovendien wordt de prioriteitsstelling onderbouwd 25. Er vindt een expliciete afweging plaats voordat er tot besluitvorming wordt overgegaan. In het CoPI, ROT en GBT is een advies of opdracht van een onderdeel van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing gebaseerd op het actuele beeld van dat onderdeel en op het actuele totaalbeeld 26. In de teams (CoPI, ROT of GBT) worden besluiten vertaald in opdrachten en gecommuniceerd naar het team dat verantwoordelijk is voor de uitvoering. In de teams worden de opdrachten toegewezen aan een functionaris binnen het team die verantwoordelijk is voor de uitvoering 27. Bovendien wordt de voortgang/afronding van de opdrachten binnen het team teruggekoppeld. In het geval dat een advies of opdracht niet of niet volledig is uitgevoerd, wordt het onderdeel van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing dat dit advies of deze opdracht heeft gegeven, daarvan op de hoogte gesteld. 22 Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.1.2, lid 2, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.1.4, lid 1, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.1.5, lid 1, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.4.4, lid 1, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.4.3, p Toetsingskader Rampenbestrijding op Orde 2011, Januari 2011, artikel 2.4.4, lid 2, p

16 Resultaten Leiding & coördinatie CoPI IJsselland Leiding & coördinatie ROT IJsselland Hieronder worden, per onderdeel van het toetsingskader, de resultaten van de Inzet beschreven voor het proces Leiding & coördinatie. Het CoPI heeft adequaat gefunctioneerd. De CoPI-leden hadden al tijdens het eerste CoPI-overleg een volledig beeld van de situatie, inclusief het aantal slachtoffers en het risico van verkleumde omstanders. De samenwerking met de organisator van het festival is adequaat verlopen. De effecten van het incident waren snel onder controle (bronnen voicelogging CoPI, gespreksverslagen CoPI-leden, quickscan formulier CoPI). Vanaf de tweede vergadering is het aandachtsgebied verruimd met de mogelijke gevolgen voor de omgeving. De communicatie over het incident, de gevolgen ervan en de wijze waarop de bestrijding werd uitgevoerd vond operationeel plaats vanuit het CoPI. De communicatie op de plaats van het incident is door de politie uitgevoerd; ook de burgemeester is actief geweest in het te woord staan van de pers. Het ROT heeft zich bezig gehouden met het ondersteunen van het CoPI in het brongebied. Ze heeft zich met name gericht op de aspecten communicatie (gerelateerd aan het aantal slachtoffers) en de opbouw van de beheersing van de 'ramp na de ramp'. Het ROT heeft zich niet gericht op het effectgebied. De getroffen camping werd in de ROT vergadering van 23:00 uur onderkend als probleem, terwijl de camping tijdens de vergadering van 22:00 uur al genoemd werd. Diverse omgevallen bomen in de omgeving werden tijdens de ROT-vergadering van 22:00 uur genoemd, maar niet als knelpunt beschouwd. Aanname was dat dit in behandeling was bij het CoPI, dit is niet gecheckt, wel bleek bij navraag dat rond 23:00 uur bij het CoPI er geen probleem meer was bij de camping en het CoPI daar de coördinatie operationeel had uitgevoerd. De communicatie over het incident, de gevolgen ervan en de wijze waarop de bestrijding plaatsvond kwam niet van de grond mede omdat de AC Bevolkingszorg de eerste 80 minuten van het incident heeft gemist. De AC Bevolkingszorg is niet gealarmeerd via de communicator, maar zij is later op de hoogte gebracht door de centralist van de meldkamer. De communicatie op de plaats van het ongeval is door de politie overgenomen. Het ROT heeft geen aantoonbare acties ondernomen om de AC Bevolkingszorg zo snel mogelijk in het ROT te krijgen. De OL heeft meermaals contact gehad met de burgemeester. Het eerste contact vanuit het ROT met de burgemeester was om 22:32 uur Voicelogging ROT en gespreksverslag Operationeel Leider 18

17 Leiding & coördinatie GBT IJsselland Opstellen prioriteiten De leden van het kern-gbt zijn tijdens het incident op eigen initiatief naar het incident gegaan en gestart met de werkzaamheden. Om 01:00 uur (incident was operationeel afgesloten) is het kern-gbt voor het eerst bij elkaar geweest om te vergaderen. CoPI Het CoPI heeft diverse prioriteiten benoemd en opgepakt onder andere: het redden en veiligstellen van de slachtoffers; registratie van het aantal slachtoffers; de stabiliteit van de tent; opstarten van het gemeentelijk proces communicatie en aandacht voor de effecten in de omgeving. ROT Het ROT heeft diverse prioriteiten benoemd en opgepakt onder andere: opstarten van het gemeentelijk proces communicatie; voorlichting (politie); het in beeld krijgen van de gewonden en om uur de camping 'De Schapenweide'. Kern-GBT Het kern-gbt is tijdens het incident niet operationeel geweest. Om 01:00 uur is de kernbezetting van het GBT bij elkaar geweest en zijn er acties uitgezet. De volgende onderwerpen zijn besproken: het gemeentelijk communicatietraject, afbreken van de tent, controle van de vergunning, nazorg, arbeidsinspectie, afzetting wegen en beveiliging. Besluiten/advies en opdrachten CoPI Het CoPI heeft diverse actiepunten benoemd en daarnaast enkele besluiten genomen onder andere de afzetting van het festival terrein en voorlichting. Het CoPI beweegt mee met de veranderende situatie en past zich hierop aan. De leider CoPI heeft overleg gehad met de OL over onder andere de naastgelegen camping. ROT Het ROT heeft tijdens de vergaderingen aan het beeld gewerkt, maar heeft vervolgens niet op basis van dit beeld, haar oordeel (knelpunten, prognose) gevormd 29. Aangenomen kan worden dat buiten de formele vergaderingen, vanwege de beperkte samenstelling van het ROT, zaken onvoldoende zijn gelogd in het informatiemanagement en vastgelegd (bijvoorbeeld in LCMS). Het flexibel werken, onder andere met What'sApp en Ping, vergroot de bereikbaarheid en de slagvaardigheid van het operationele organisatie, maar de informatie dient wel adequaat te worden vastgelegd. Het ROT heeft op basis van overleg met CoPI, het operationeel karakter van de inzet waarbij het CoPI adequaat en in control van het incident was, en het niet aanwezig zijn van de kans op uitbreiding, een bescheiden rol gekozen. De nadruk lag op de ondersteuning van de operatie ter plaatse. Het ROT heeft de voorlichting over het incident ter plaatse ondersteund door het nauwkeurig volgen van Twitter, waardoor onder andere een bericht over een mogelijk dodelijk slachtoffer snel kon worden geneutraliseerd. Tevens heeft het ROT voortdurend aandacht gevraagd voor de problematiek die kon gaan ontstaan na afloop van de bestrijding van het incident, voor de betreffende gemeente. Het niet tijdig hebben van de AC-Bevolkingszorg en niet dan wel te laat opkomen zijn van het kern-gbt door de alarmeringsproblematiek, heeft de afstemming hierover bemoeilijkt. Kern-GBT De kernbezetting van het GBT c.q. Crisisteam is na het incident bij elkaar gekomen. Aangetoond is dat enkele gemeentelijke processen zijn benoemd en opgestart. De verdere uitwerking en afronding valt buiten de scoop van deze evaluatie. 29 Voicelogging ROT 19

18 6. Afschaling Inleiding Toetsingskader Afschaling In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderdeel Afschaling beschreven. Voor het toetsingskader onderdeel Afschaling is geen omschrijving opgesteld. Afschaling van de GRIP structuur is een vast onderdeel van de rampenbestrijding. Alvorens af te schalen naar een lager GRIP niveau is het noodzakelijk om lopende processen over te dragen en/of te borgen. Om 00:45 uur is door de OL, in overleg met de burgemeester, besloten om af te schalen naar GRIP 0. De beslissing om af te schalen naar GRIP 0 is conform de procedure verlopen. Het ROT is om uur opgeheven. In het kader van de opstart van het hele nazorgproces is geen afspraak gemaakt tussen het ROT en de burgemeester om de overdracht of afstemming te verzorgen. Om 01:16 uur is door de Leider CoPI het incident overgedragen aan de gemeente. Het CoPI is om 01:17 uur opgeheven. Aanbeveling 8 Om de gemeente te kunnen blijven ondersteunen is het wenselijk om de afschaling dusdanig te organiseren dat de gemeente gebruik kan blijven maken van onderdelen van de Crisisorganisatie. Actie: Veiligheidsbureau. 20

19 7. Community Safety / Zelfredzaamheid Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderdeel Community Safety / Zelfredzaamheid beschreven. Toetsingskader Resultaat Voor het toetsingskader onderdeel Community Safety / Zelfredzaamheid is nog geen omschrijving opgesteld. Vanuit het regionale Programma Community Safety / Zelfredzaamheid is geconstateerd dat een lokale huisarts spontaan is komen helpen. Deze huisarts is door de projectleider Community Safety / Zelfredzaamheid geïnterviewd. Daaruit is gebleken dat de huisarts tijdens het incident door een bevriende festivalganger is gebeld om te komen helpen. De huisarts is vervolgens direct naar het festivalterrein gegaan om te helpen, nog voordat de eerste ambulances ter plaatse waren. Deze hulp was bijvoorbeeld het inschatten van de ernst van verwondingen (kneuzingen, botbreuken, wonden, etc.), aanleggen van mitella's, hechtingen aanbrengen, warmtekleden uitdelen en het geruststellen van mensen. Later heeft de huisarts zij aan zij gewerkt met ambulanceverpleegkundigen en andere festivalgangers met een medische achtergrond (zoals iemand die in het dagelijks leven psychiatrisch verpleegkundige is). Tevens is op You Tube te zien dat een aantal bezoekers, na de storm, naar de ingestorte feesttent zijn gegaan om te helpen met zoeken en/of EHBO te verlenen. 21

20 Bijlage 1 Aanbevelingen Aanbeveling 1 Draag er zorg voor dat de centralist die dienst doet als CaCo, zich binnen 2 minuten, na opschaling naar GRIP 1, kan vrijmaken voor het uitvoeren van de 'CaCo-rol'. Aanbeveling 2 Controleer de alarmeringsregeling van de burgemeester en verifieer of de alarmering goed is verlopen. Aanbeveling 3 Benut het RMG 02 kanaal om tijdens de eerste 15 minuten van een incident afstemming te creëren en een eerste (Multi) beeld te vormen. Aanbeveling 4 Geef uitvoering aan het alarmeringsprotocol OvD- Bevolkingszorg (1 juli 2012). Aanbeveling 5 Verifieer of alle gealarmeerde medewerkers en onderdelen van de hoofdstructuur zijn gealarmeerd en inzetbaar zijn. Bij een afwijking dient opnieuw gealarmeerd te worden. Aanbeveling 6 Benut LCMS in de volle breedte en verifieer of alle relevante informatie is verwerkt. Aanbeveling 7 Benoem expliciet de bron en het effectgebied en verwerk dit in LCMS en op een plot. Aanbeveling 8 Om de gemeente te kunnen blijven ondersteunen is het wenselijk om de afschaling dusdanig te organiseren dat de gemeente gebruik kan blijven maken van onderdelen van de Crisisorganisatie. Actie: MON. Actie: MON en OvD-Bevolkingszorg. Actie: OvD-en. Actie: -. Inmiddels zijn de OvD-en Bz voorzien van een alarmontvanger. Actie: MON, ROT en CoPI. Actie: informatiemanagers. Actie: L.CoPI, OL en informatiemanagers. Actie: veiligheidsbureau. 22

21 Bijlage 2 Feitenrelaas Tijd Gebeurtenis 21:01 uur aanname incident Meldkamer Oost Nederland (MON) 21:02 uur uitgifte incident door centralist 21:02 uur verzoek aan de meldkamer ambulancezorg (MKA) Grip 1 af te kondigen 21:03 uur Grip 1 alarmering MON 21:04 uur classificatie middel hulpverlening 21:12 uur verzoek Officier van Dienst geneeskundig om Grip 2 af te kondigen 21:13 uur centralist start de communicator 21:13 uur Grip 2 alarmering MON 21:17 uur classificatie grote hulpverlening 21:25 uur 1e motorkapoverleg (incompleet) Commando Plaatsincident (CoPI) 21:45 uur 2e motorkapoverleg CoPI (compleet) 21:45 uur alarmering OvD-Bevolkingszorg 22:05 uur 1e ROT vergadering (incompleet) 00:45 uur overleg OL - Burgemeester: overdracht van het incident en afkondiging Grip 0 01:00 uur is het ROT opgeheven 01:00 uur 1e overleg van het kern-gbt 01:16 uur is het incident door de leider CoPI overgedragen aan de gemeente 01:17 uur is het CoPI opgeheven 02:00 uur is het incident door de MON afgesloten 23

22 Bijlage 3 AC Bz CaCo CoPI DEF GBT GHOR GMS GRIP LCMS MKA MON OL OvD RMC RMG ROT I VenJ Afkortingenlijst Algemeen Commandant AGS (Adviseur Gevaarlijke Stoffen) Bevolkingszorg Calamiteiten Coördinator Commando Plaats Incident Defensie Gemeentelijk Beleidsteam Geneeskundige Hulpverlenings Organisatie in de Regio Geïntegreerd Meldkamer Systeem Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure Landelijk Crisis Management Meldkamer Ambulancezorg Meldkamer Oost Nederland Operationeel Leider Officier van Dienst Regionaal Militair Commandant Regionaal Multidisciplinaire Gespreksgroep Regionaal Operationeel Team Inspectie Veiligheid en Justitie 24