MEDICIJN MONITOR EDITIE

Transcriptie

1 MEDICIJN MONITOR EDITIE

2 OPVALLENDE KENGETALLEN 6 Er zijn momenteel ruim geneesmiddelen in ontwikkeling, waarvan ruim Sinds 2001 keurde de EMA ruim 150 weesgeneesmiddelen goed voor ruim 90 zeldzame ziektes. 12 Het kost gemiddeld 2,2 miljard euro om een nieuw geneesmiddel te ontwikkelen, te testen en bij de patiënt te brengen. 18 Als de overheid een nieuw geneesmiddel in de sluis plaatst voor prijsonderhandelingen, duurt het gemiddeld 345 dagen voordat de patiënt erover kan beschikken. 22 Medicijnen beslaan 7 procent van het totale zorgbudget. 23 Nederlanders geven weinig uit aan medicijnen: 376 euro per jaar. Het gemiddelde in landen met een hoog inkomen is 604 euro. 24 De kosten van een nieuw geneesmiddel kunnen al na een paar jaar met zo n twee procent per jaar dalen. Circa tien jaar na de registratie verloopt het patent en kunnen de prijzen gemiddeld wel 85 procent dalen. 26 De totale omzet van geneesmiddelen is al jaren vrij stabiel, maar de omzet in ziekenhuizen beslaat wel een steeds groter deel van dat totaal: nu ruim 47 procent. 37 Wie tijdig een gezonde leefstijl aanhoudt, verkleint de kans op dementie met 30 procent. 40 In 1950 overleden in totaal 184 Nederlanders aan kinkhoest, tetanus en polio. Dankzij vaccins waren dat er in 2017 nog maar drie.

3 MEDICIJN MONITOR EDITIE

4 VOORWOORD INHOUD MEDICIJNEN VOOR MORGEN 5 DUURZAAM BETAALBARE ZORG 21 BETER LEVEN 33 ZIEKTEGEBIEDEN 42

5 2019 MEDICIJNMONITOR Weet u het nog? In de jaren zeventig schreven en typten Nederlanders brieven. Post bodes fietsten door weer en wind om elke dag vele duizenden enveloppen te bezorgen. Die tijd is voorbij. Dertig jaar geleden ontstond een digitale snelweg, die onze wereld binnen no time op zijn kop zette en ongekende kansen gaf. Als de technologie nieuwe mogelijkheden biedt, is het zaak om je systeem daar snel op aan te passen. Daarbij is een vooruitziende blik van groot belang. Denk bij digitalisering aan passende wet geving, om te voorkomen dat criminelen aan de haal gaan met al die internetdata. Die wetten en regels ontbraken, maar zijn er nu wel. Door schade en schande zijn we wijzer geworden. Bij geneesmiddelen ligt het iets anders. Daarvoor hebben we wel wetten en regels ontzettend veel zelfs maar ze sluiten niet meer aan bij de actualiteit. Innovatieve genees middelen zijn al lang geen pillen in een bruin potje meer. De laatste jaren komt er een nieuwe generatie behandelingen bij de patiënt, de zogeheten Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP s). Dit zijn medische therapieën die gebaseerd zijn op cellen of genen, of een combinatie daarvan. Het bijzondere is dat deze therapieën genezend kunnen zijn, of in ieder geval een langdurige en grote verbetering van de kwaliteit van leven geven. Zo voor komen ze veel behandelingen en leed in de toekomst. Sinds 2009 heeft de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA twaalf van deze therapieën toegelaten. Het goede nieuws is dat er nog ruim duizend gen- en celtherapieën in de pijplijn zitten. Toch is er ook reden voor zorg. We zien namelijk dat het speelveld wel verandert, maar de regels en routines niet. Daardoor komen de innovaties niet snel bij degene die er vaak met smart op wacht: de patiënt. Cel- en gentherapieën zijn zo afwijkend van gangbare geneesmiddelen, dat ze aanlopen tegen de grenzen van bestaande regelgeving, bijvoorbeeld voor de officiële registratie bij geneesmiddelenautoriteit EMA. Artsen zijn nog niet altijd volledig geïnformeerd over alle nieuwe mogelijkheden. Ook zijn er langdurige discussies over kosten. Daarom zet de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen zich in voor meer bekendheid van deze nieuwe mogelijkheden bij alle betrokkenen. We moeten toe naar een systeem dat aansluit bij de kansen van de eenentwintigste eeuw, om de patiënt snel en goed te helpen. Toekomst bestendigheid is het trefwoord. In deze MedicijnMonitor vindt u overigens niet alleen cijfers over medicijnontwikkeling. Ook onderwerpen als betaalbaarheid en toegang tot nieuwe geneesmiddelen komen uitgebreid aan bod. Veel leesplezier! Gerard Schouw directeur Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen 3

6 MEDICIJNEN VOOR MORGEN 6 Ruim geneesmiddelen in ontwikkeling 7 Personalised medicine: de opmars van behandeling op maat 8 Personalised medicine: waarde behandeling op maat 9 Nieuwe generatie geneesmiddelen in ontwikkeling 10 Meer dan 150 weesgeneesmiddelen goedgekeurd 11 Bedrijven doen driekwart van de R&D investeringen 12 Ontwikkelkosten per geneesmiddel 2,2 miljard euro 14 Nederland aantrekkelijk voor medicijnontwikkeling 15 Geneesmiddelenbedrijven wereldwijd bij grootste R&D investeerders 16 Octrooidoorloop 17 Verband tussen prijsbeleidbeleid en medicijntekorten 18 Vertragingen bij intramurale medicijnen 19 Vertragingen bij extramurale medicijnen

7 2019 MEDICIJNMONITOR MEDICIJNEN VOOR MORGEN Bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen zijn veel partijen betrokken. Geneesmiddelenbedrijven betalen bijna driekwart van alle kosten voor medicijnonderzoek. De overige kosten komen voor rekening van de overheid, universiteiten en non-profit organisaties. Na de ontdekking van een mogelijk medicijn in de preklinische fase voeren farmaceutische bedrijven in de klinische fase jarenlang studies uit, met duizenden patiënten in diverse landen. Als er voldoende duidelijkheid is over werking en bijwerkingen, resulteert dit in een registratie van het nieuwe geneesmiddel. Het totale proces van medicijnontwikkeling, inclusief registratie en vergoeding, kost gemiddeld zo n twaalf jaar en 2,2 miljard euro. Na de kostbare ontwikkeling heeft een geneesmiddelenbedrijf gemiddeld nog zo n acht jaar de tijd om de gedane investeringen terug te verdienen, dankzij het patent (octrooi). Daarna mogen andere aanbieders het middel ook maken en daalt door de toegenomen concurrentie vaak de prijs. In 2018 waren wereldwijd ruim medicijnen in ontwikkeling. Geneesmiddelenbedrijven werken hard aan oplossingen voor zeldzame ziekten, maar ook aan een betere behandeling van veel voorkomende aandoeningen, zoals kanker en Alzheimer. De laatste jaren komen er meer biologische geneesmiddelen en immuno-, cel- en gentherapieën. In totaal verleende de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA in 2018 een registratie aan 84 innovatieve medicijnen. 5

8 MEDICIJNMONITOR 2019 RUIM GENEESMIDDELEN IN ONTWIKKELING VOOR MEER DAN VERSCHILLENDE ZIEKTES Kanker Diabetes HIV/Aids Psoriasis Parkinson Pijn Longaandoeningen Reuma Alzheimer Bron: Pharmaprojects, 2018: Pharma R&D annual review 2018 Geneesmiddelenbedrijven en universiteiten werken wereldwijd hard aan nieuwe medicijnen. Zij doen dat in laboratoria (in de preklinische fase) en met patiëntstudies (de klinische fase). In 2018 waren er circa geneesmiddelen in ontwikkeling. Farmaceutische bedrijven ontdekken 83 procent van alle nieuwe medicijnen, maakte een studie van Nature enkele jaren geleden duidelijk. Ruim een derde van alle medicijnen in ontwikkeling is gericht op kanker. Opvallend is verder dat er ook voor een ziekte als Alzheimer, waarvoor nu nog geen medicijn is, wel veel geneesmiddelen in ontwikkeling zijn: 381. Medicijnontwikkeling is complex. Daardoor haalt slechts een zeer klein percentage van de onderzochte stoffen de eindstreep. 6

9 2019 MEDICIJNMONITOR PERSONALISED MEDICINE: DE OPMARS VAN BEHANDELING OP MAAT GEPERSONALISEERDE GENEESMIDDELEN OP DE MARKT Met gepersonaliseerd wordt in dit verband bedoeld dat vooraf is vast te stellen of een bepaald geneesmiddel bij een patiënt aanslaat, met behulp van bijvoorbeeld bloed of weefsel van de patiënt. Bron: Personalized Medicine Coalition factsheet, 2018 Het wordt steeds beter mogelijk om met behulp van biomarkers, die te vinden zijn in bloed of weefsel, vooraf te bepalen of een medicijn aanslaat. Dit maakt het eenvoudiger om meteen voor het juiste medicijn te kiezen. Belangrijk voor de patiënt, maar ook voor de betaalbaarheid van het systeem. Bij de geneesmiddelen die nu al in de klinische fase zitten, wordt bij 30 procent gekeken of er ook biomarkers te ontwikkelen zijn. Bij de nog nieuwere geneesmiddelen, die nu nog in de preklinische fase zitten, ligt dit percentage zelfs op 60 procent. Soms wordt een medicijn of behandeling zelfs volledig op maat gemaakt, bijvoorbeeld bij cel- of gentherapie. Dat zijn de zogeheten Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP s). 7

10 MEDICIJNMONITOR 2019 PERSONALISED MEDICINE: WAARDE BEHANDELING OP MAAT -34% $604 MILJOEN 34% minder chemotherapie nodig bij vrouwen met borstkanker als de tumor voor behandeling genetisch zou worden getest beroertes kunnen worden voorkomen als alleen al in de Verenigde Staten met een genetische test de optimale dosering van bloedverdunners wordt bepaald. $ zou jaarlijks in de Verenigde Staten bespaard worden als patiënten met uitgezaaide darmkanker genetisch zouden worden getest voor het KRAS-gen. Bron: Personalized Medicine Coalition factsheet, 2018 Met behandeling op maat zijn ziektes beter te voorkomen. Een belangrijk instrument daarvoor zijn genetische tests, waarmee te bepalen is of iemand een bepaalde ziekte gaat ontwikkelen. Dergelijke voorspellingen zijn in eerste instantie van belang voor de gezondheid van de patiënt, omdat het dan bij veel aandoeningen mogelijk is om vroeg in te grijpen. Daarnaast kan het ook zorgkosten besparen. Behandeling op maat kent ook andere varianten. Zo is het bijvoorbeeld steeds beter mogelijk om via biomarkers, die in bloed of weefsel te vinden zijn, te voorspellen of een medicijn bij een bepaalde patiënt aanslaat. Ook bij immunotherapie, waarbij het eigen immuunsysteem van de patiënt wordt versterkt, is de laatste jaren veel vooruitgang geboekt. 8

11 2019 MEDICIJNMONITOR NIEUWE GENERATIE GENEESMIDDELEN IN ONTWIKKELING RUIM GEN- EN CELTHERAPIEËN IN ONTWIKKELING, OOK WEL ATMP'S (ADVANCED THERAPY MEDICINAL PRODUCTS) GENOEMD Oncologie Cardiovasculair Zenuwstelsel Spier- en skeletsysteem Metabolisme en genetisch Ogen Bloed Huidaandoeningen Immunologie & afweersysteem Anti-infectiva Spijsverteringssysteem Geslachtsorganen Ademhalingsstelsel Operatief Lymfestelsel Ouderdomsziekten Oren GEN- EN CELTHERAPIEËN IN ONTWIKKELING 573 Bron: Alliance for Regenerative Medicine, 2018 Geneesmiddelenontwikkeling wordt steeds geavanceerder. Steeds vaker gaat het niet meer om een pil, maar om een gen- of celtherapie (ATMP s Advanced Therapy Medicinal Products). Daarbij worden de genen of cellen van een patiënt behandeld, binnen of buiten het lichaam. Soms worden ook cellen of genetisch materiaal van andere mensen toegediend. Het gaat bij ATMP s vaak om complexe, kostbare therapieën. Het bijzondere van deze behandelingen is dat ze doorgaans genezend zijn. Dat betekent dat ze eenmalig en daardoor (op termijn) kostenbesparend kunnen zijn. Van de ATMP s in ontwikkeling is ruim de helft gericht op kanker. 9

12 MEDICIJNMONITOR 2019 MEER DAN 150 WEESGENEESMIDDELEN GOEDGEKEURD AANTAL WEESGENEESMIDDELEN MET EMA-MARKTAUTORISATIE Bron: EMA, 2019: orphan medicines figures Er komen steeds meer medicijnen voor de circa zesduizend zeldzame ziektes. Die medicijnen worden ook wel weesgeneesmiddelen genoemd. Men spreekt van een zeldzame ziekte als minder dan één op de tweeduizend mensen de aandoening heeft. In de laatste twintig jaar heeft de EMA 150 geneesmiddelen goedgekeurd, voor ruim negentig zeldzame ziektes. Het aantal klinische studies naar zeldzame ziektes is tussen 2006 en 2016 toegenomen met 88 procent. Met deze cijfers loopt Europa wereldwijd voorop met klinisch onderzoek naar weesgeneesmiddelen. Onderzoek in deze categorie is lastig. Het gaat om kleine patiëntgroepen, waardoor het moeilijker is een representatief onderzoek uit te voeren. Bovendien zijn de investeringen relatief hoog. Toch blijft dit onderzoek hard nodig. De Europese Unie stelde in 1999 een speciale regeling op, om de ontwikkeling van nieuwe therapieën voor zeldzame ziektes te stimuleren. Dat beleid werpt vruchten af. 10

13 2019 MEDICIJNMONITOR BEDRIJVEN DOEN DRIEKWART VAN DE R&D INVESTERINGEN Wereldwijde jaarlijkse investeringen in miljarden euro's ,6 TOTAAL R&D INVESTERINGEN 132 MILJARD ,0 19,9 2,9 Klinische ontwikkeling Toegepast onderzoek Basisonderzoek Overheden Universiteiten Bedrijven Non-profit Bron: WifOR, 2019: Understanding public and private funding for pharmaceutical R&D Wereldwijd nemen bedrijven het overgrote deel van investeringen in medicijnontwikkeling voor hun rekening. Hierbij werken ze samen met publieke organisaties. Bedrijven zijn goed voor ongeveer 73 procent van de geïnvesteerde miljarden. Universiteiten en overheden zijn goed voor veel kleinere percentages, respectievelijk 15 en 12 procent. In totaal ging het om ruim 132 miljard euro in

14 MEDICIJNMONITOR 2019 ONTWIKKELKOSTEN PER GENEESMIDDEL 2,2 MILJARD EURO 2,2 PREKLINISCH ONDERZOEK FASE 1 FASE 2 FASE 3 Kapitaalkosten Kosten in miljarden euro s KOSTEN IN EURO 2,2 MILJARD 53% 40% Kosten van mislukt onderzoek % Ontwikkeltijd in jaren 7% Kosten van geslaagd onderzoek Bron: Gupta Strategists, 2019: the cost of opportunity Het kost gemiddeld 2,2 miljard euro om een nieuw geneesmiddel te ontwikkelen, te testen en bij de patiënt te brengen. Ruim de helft daarvan bestaat uit kapitaalkosten. Die kosten bestaan uit de vergoeding die investeerders, zoals pensioenfondsen of zorgverzekeraars, vragen voor hun kapitaal. Zij vragen een hogere vergoeding naarmate zij hun kapitaal langer beschikbaar stellen. Dat loopt flink op in tien à twaalf jaar, de periode die nodig is voor medicijnontwikkeling. Ook de kosten van mislukt onderzoek beslaan een groot deel van de ontwikkelkosten. Dat komt doordat verreweg de meeste geneesmiddelen de eindstreep niet halen. Zelfs ná de pre-klinische fase valt nog circa 89 procent af. Ontwikkelkosten zijn het beste in te perken door de kapitaalkosten te verlagen. Dat kan bijvoorbeeld door het nieuwe medicijn al eerder te verstrekken aan een grote groep patiënten. Dat heeft nóg een belangrijk voordeel. Zo krijgen namelijk meer mensen in een vroeger stadium een medicijn dat veel invloed kan hebben op de kwaliteit van hun leven. 12

15 2019 MEDICIJNMONITOR 13

16 MEDICIJNMONITOR 2019 NEDERLAND AANTREKKELIJK VOOR MEDICIJNONTWIKKELING Innovatieve R&D life science bedrijven Biofarmaceutische bedrijven Werknemers in de geneesmiddelensector, in klinisch onderzoek Universiteiten, waarvan 12 biomedische onderzoeksuniversiteiten #2 ± mln. Wereldwijd voor patenttoepassingen > 600 patenten in 2015 Nieuwe klinische onderzoeken per jaar Actieve klinische onderzoeken in 2018 Jaarlijks geïnvesteerd in R&D activiteiten Bron: PharmInvestHolland, bidbook 2018 Nederland heeft op een relatief klein geografisch gebied veel kennis en kunde samengebald op het gebied van medicijnontwikkeling. Denk aan universiteiten, biofarmaceutische bedrijven en het aantal klinische onderzoeken. De uitstekende infrastructuur, met voorbeelden als Schiphol en de Rotterdamse haven, maar zeker ook de komst van het European Medicines Agency naar Amsterdam in 2019 maken het voor geneesmiddelenbedrijven nog aantrekkelijker om zich te vestigen in ons land. PharmInvestHolland, een publiek-privaat samenwerkingsverband waarvan ook de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen deel uitmaakt, zet zich sinds 2017 in voor een optimaal vestigingsklimaat. 14

17 2019 MEDICIJNMONITOR GENEESMIDDELENBEDRIJVEN WERELDWIJD BIJ GROOTSTE R&D INVESTEERDERS Top 20 46,1 mld 6 135,8 mld In de Top 20 van alle bedrijven die wereldwijd het meeste investeren in R&D staan zes geneesmiddelen- en biotechbedrijven. Deze zes bedrijven investeren samen ruim 46 mld per jaar in R&D. Bron: Strategy& 2018: The global innovation 1000 study In de top 20 van de bedrijven die wereldwijd het meest investern in research & development staan naast bedrijven als Amazon, Apple en Samsung maar liefst zes farmaceuten: Roche, Johnson & Johnson, Merck (in Europa bekend als MSD), Pfizer, Novartis en Sanofi. In de top 100 van grootste R&D investeerders staan 25 (bio)farmaceutische bedrijven. Samen zijn zij goed voor ruim een kwart van de investeringen van de honderd grootste investeerders. Geneesmiddelenbedrijven investeren dus enorm veel in R&D, zeker als je het vergelijkt met andere branches. In 2018 investeerden de 145 grootste (bio)farmaceutische investeerders in totaal 131 miljard euro. Dat is goed voor de patiënt, economie en werk gelegenheid. De zes geneesmiddelenbedrijven die het meest in R&D investeren, besteden daaraan gemiddeld ruim 17 procent van hun omzet. 15

18 MEDICIJNMONITOR 2019 OCTROOI DOORLOOP DE GEMIDDELDE DUUR IN JAREN VAN DE ONTWIKKELINGS- EN OCTROOIPERIODE VAN EEN GENEESMIDDEL Pre-klinisch onderzoek Klinisch onderzoek Registratie & vergoeding Resterende octrooiperiode Aanvullend beschermingscertificaat (ABC) JAAR 2 JAAR 8 JAAR 5 JAAR Molecuul ontdekt, octrooi aangevraagd Na ongeveer 10 jaar onderzoek duurt het nog zo n 2 jaar voordat het medicijn is geregistreerd en de vergoeding is vastgelegd Na ongeveer 12 jaar is het medicijn beschikbaar voor de patiënt Het geneesmiddelenbedrijf heeft nog 8 jaar om de investeringen terug te verdienen voordat het octrooi afloopt Octrooi-expiratie Bron: Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen Octrooien (patenten) vormen het hart van de innovatieve geneesmiddelensector. Op twee manieren jagen octrooien innovatie aan. Ten eerste bieden ze een aantal jaren bescherming tegen het namaken van exact hetzelfde medicijn, waardoor een geneesmiddelenbedrijf meer kans heeft om de investeringen terug te verdienen. En ten tweede moet het bedrijf door die bescherming de kennis openbaar maken, wat andere onderzoekers weer inspireert. Zodra een potentieel nieuw geneesmiddel is ontdekt, wordt een octrooi aangevraagd. Vanaf dan is het patent twintig jaar geldig. Daarvan is doorgaans al twaalf jaar verstreken wanneer het als geregistreerd medicijn bij de patiënt komt, vanwege de jarenlange patiëntstudies. Als het patent is verlopen, kunnen andere bedrijven het geneesmiddel namaken. Dan daalt de prijs van het geneesmiddel vaak aanzienlijk. Tijdens de hele octrooiperiode kunnen bedrijven natuurlijk ook een ander geneesmiddel voor dezelfde aandoening ontwikkelen. In werkelijkheid is de echte octrooiperiode daardoor vaak maar enkele jaren. 16

19 2019 MEDICIJNMONITOR VERBAND TUSSEN PRIJSBELEID EN MEDICIJNTEKORTEN Nieuwe tekorten totaal Nieuwe tekorten preferente middelen Bron: Berenschot, 2018: effecten van het preferentiebeleid op beschikbaarheid van geneesmiddelen Geneesmiddelentekorten vormen een wereldwijd probleem, waarbij veel partijen betrokken zijn. Ze kunnen diverse oorzaken hebben. Denk hierbij aan problemen met grondstoffen of het kwetsbare, vaak complexe productieproces. Een van de oorzaken is het preferentiebeleid dat wij in Nederland kennen, waarbij alleen het goedkoopste medicijn voor een bepaalde aandoening wordt vergoed. Sinds de invoering van dit beleid steeg het aantal tekorten onder preferente middelen veel sterker dan van geneesmiddelen in het algemeen. Een steeds groter deel van de tekorten betreft dus ook preferente medicijnen. Adviesbureau Berenschot concludeert hieruit dat een verband met het preferentiebeleid aannemelijk is. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen werkt actief aan concrete oplossingen voor tekorten. In 2019 start een onafhankelijke analyse naar de structurele oorzaken van tekorten in Nederland en daarbuiten. 17

20 MEDICIJNMONITOR 2019 VERTRAGINGEN BIJ INTRAMURALE MEDICIJNEN DOOR VERGOEDINGSPROCEDURES MOETEN PATIËNTEN IN ZIEKENHUIZEN LANGER WACHTEN OP NIEUWE GENEESMIDDELEN Totstandkoming financiële arrangementen (sluis) Aanvraag bekostiging (add-on) 149 Aantal dagen tussen: publicatie Staatscourant en indiening vergoedingsdossier indiening vergoedingsdossier en brief aan de minister met de beoordeling van het Zorginstituut beoordeling van het Zorginstituut en de start van financieel arrangement handelsvergunning en datum ingang beschikking Nederlandse Zorgautoriteit Bron: BSHealth, 2019: Toegankelijkheid van innovatieve geneesmiddelen Als er een nieuw geneesmiddel is dat in ziekenhuizen voorgeschreven wordt, krijgen Nederlandse patiënten dit automatisch vergoed vanuit hun basisverzekering. Dit betekent nog niet dat alle patiënten het medicijn meteen krijgen. Wanneer een geneesmiddel de samenleving in totaal meer kost dan 40 miljoen euro per jaar, wordt het in de zogeheten sluis geplaatst. Dit gebeurt ook als het medicijn meer kost dan euro per patiënt en in totaal 10 miljoen euro per jaar. Zo lang een middel in de sluis zit, wat gemiddeld 345 dagen duurt, is het niet beschikbaar voor de patiënt. De sluis resulteert vaak in een financieel arrangement tussen de overheid en een geneesmiddelenbedrijf. 18 Daarnaast schrijven artsen een geneesmiddel vaak pas voor, als het een aparte financiering heeft die een add-on heet. Zelfs bij geneesmiddelen die niet in de sluis worden geplaatst, duurt het gemiddeld 149 dagen voordat artsen het nieuwe geneesmiddel gaan voorschrijven. Het is voor de patiënt zeer belangrijk om deze periodes te verkorten. Daarvoor is overleg tussen alle betrokken partijen nodig.

21 2019 MEDICIJNMONITOR VERTRAGINGEN BIJ EXTRAMURALE MEDICIJNEN DOOR VERGOEDINGSPROCEDURES DUURT HET LANGER VOORDAT PATIËNTEN VIA OPENBARE APOTHEKEN HUN MEDICIJNEN KRIJGEN Geneesmiddelen Vergoeding Systeem 1A * * 327 incl. verkorte procedures Geneesmiddelen Vergoeding Systeem 1B * * 328 incl. verkorte procedure en herbeoordeling Financiële arrangementen * * 290 incl. herbeoordeling 237 * Aantal dagen tussen: publicatie Staatscourant en indiening vergoedingsdossier indiening vergoedingsdossier en aanvraag advies Zorginstituut aanvraag advies Zorginstituut en brief aan de minister met de beoordeling van het Zorginstituut beoordeling van het Zorginstituut en publicatie in de Staatscourant (GVS) of start van financieel arrangement Bron: BSHealth, 2019: Toegankelijkheid van innovatieve geneesmiddelen Geneesmiddelen die via de openbare apotheek bij de patiënt komen, worden niet automatisch vergoed vanuit de basisverzekering. Een geneesmiddelenbedrijf moet een vergoeding aanvragen via het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS). Deze aanvraag wordt gedaan bij de minister van Medische Zorg, die advies vraagt aan het Zorginstituut. Op basis van dit advies worden deze middelen in een cluster geplaatst met een vergoedingslimiet (lijst 1a) of op een aparte lijst gezet zonder limiet (1b). Deze procedures duren gemiddeld 327 dagen (1b) en 365 dagen (1a). Bij kostbare geneesmiddelen onderhandelt de minister soms nog met het geneesmiddelenbedrijf over een financieel arrangement. Net als bij de sluis gebeurt dit als het in totaal meer dan 40 miljoen euro per jaar kost óf meer dan euro per patiënt en meer dan 10 miljoen euro in totaal. Dit duurt gemiddeld 237 dagen. Ook hier is goed overleg nodig om de patiënt sneller te kunnen helpen. 19

22 DUURZAAM BETAALBARE ZORG 22 Medicijnen beslaan 7% van het totale zorgbudget 23 Nederlander geeft weinig uit aan medicijnen 24 Prijs nieuw geneesmiddel daalt snel 25 Tegen de trend: prijzen geneesmiddelen stabiel 26 Omzet verschuift naar ziekenhuizen 28 Besparingen door maximum medicijnprijzen 29 Rendement geneesmiddelenbedrijven onder druk 31 Iedere in medicijnen geïnvesteerde euro levert Portugese samenleving 2,12 euro op

23 2019 MEDICIJNMONITOR DUURZAAM BETAALBARE ZORG Er is steeds meer mogelijk in de zorg. Door nieuwe technologieën en betere behandelingen leven we steeds langer en neemt de kwaliteit van ons leven toe. Deze goede zorg heeft ook een prijs. We geven in Nederland relatief veel uit aan zorg: jaarlijks zo n euro per inwoner. De totale uitgaven per Nederlander aan zorg blijven groeien. Maar dat komt niet doordat we steeds meer geld uitgeven aan geneesmiddelen. Sterker nog, de medicijnkosten groeien veel minder snel dan de totale zorgkosten. In 2018 gaf Nederland bijna 78 miljard euro uit aan zorg. Daarvan ging 5,7 miljard euro naar medicijnen. Dat komt overeen met zo n 7 procent van het zorgbudget. Dat de medicijnkosten licht stijgen, komt vooral door de volumegroei: er worden steeds meer geneesmiddelen voorgeschreven. 21

24 MEDICIJNMONITOR 2019 MEDICIJNEN BESLAAN 7% VAN HET TOTALE ZORGBUDGET ZORGKOSTEN IN MILJARDEN EURO S 80 77, , Totale zorgkosten (BKZ) Omzet receptgeneesmiddelen Bron: Rijksbegroting 2018; Farminform, 2019 De afgelopen tien jaar stegen de totale overheidsuitgaven aan zorg van 56 naar 78 miljard euro. De uitgaven voor medicijnen namen tussen 2008 en 2018 aanzienlijk minder toe: van 4,9 naar 5,7 miljard euro. Het aandeel van geneesmiddelen in het zorgbudget daalde in deze periode van 8,9 naar 7,3 procent. Dit komt door de snellere stijging van andere zorgkosten. 22

25 2019 MEDICIJNMONITOR NEDERLANDER GEEFT WEINIG UIT AAN MEDICIJNEN Kosten geneesmiddelen (Euro GIP/capita) Nederland Australië Zweden Canada Duitsland Denemarken Frankrijk Gemiddelde Verenigd Koninkrijk Japan Zwitserland Verenigde Staten Bron: Journal of the American Medical Association: Healthcare spending in the United States and other high-income countries (2017) We geven in Nederland weinig geld uit aan geneesmiddelen, ten opzichte van andere landen met een hoog inkomen. Per hoofd van de bevolking is dat in Nederland jaarlijks ongeveer 376 euro, terwijl het gemiddelde ligt op 604 euro. Maar in Nederland betalen we voor de totale gezondheidszorg ongeveer evenveel als andere landen met een hoog inkomen. Dat komt doordat Nederland relatief veel uitgeeft aan ziekenhuiszorg en langdurige zorg. 23

26 MEDICIJNMONITOR 2019 PRIJS NIEUW GENEESMIDDEL DAALT SNEL Relatieve prijs (in % van introductieprijs) 100 Niet-generieke concurrentie 80 Generieke concurrentie (Patentverloop) Bron: FarmInform, 2018 Bij het bepalen van de impact van een geneesmiddel op het zorgbudget, wordt vaak alleen gekeken naar het moment waarop het geneesmiddel het meeste kost. Maar de uitgaven aan een geneesmiddel zijn nooit stabiel. Doordat andere bedrijven ook geneesmiddelen maken voor dezelfde ziekte, komt er concurrentie op gang. Hierdoor kan de prijs na enkele jaren of zelfs maanden al gemiddeld 2 procent per jaar dalen. Wanneer het patent op een geneesmiddel verloopt, meestal zo n tien jaar nadat een geneesmiddel bij de EMA is geregistreerd, mogen andere bedrijven het medicijn namaken. Hierdoor neemt de concurrentie verder toe, waardoor prijzen gemiddeld met 85 procent kunnen dalen. Hierna is het medicijn voor een fractie van de oorspronkelijke prijs beschikbaar. Patiënten kunnen daarna tientallen jaren profiteren van de innovatie. 24

27 2019 MEDICIJNMONITOR TEGEN DE TREND: PRIJZEN GENEESMIDDELEN STABIEL PRIJSINDEX VAN ALLE CONSUMENTBESTEDINGEN AFGEZET TEGEN PRIJSINDEX VOOR GENEESMIDDELEN (1998=100) ,3 Alle bestedingen ,5 Farmaceutische producten Bron: CBS, 2019 Consumentenprijzen zijn in de afgelopen twintig jaar sterk gestegen. Prijzen van bijvoorbeeld huisvesting, vervoer en onderwijs stegen gemiddeld 2 procent per jaar. De prijzen van geneesmiddelen stegen in dezelfde twintig jaar jaarlijks maar 0,5 procent. De totale uitgaven aan medicijnen stegen iets meer dan dit percentage, doordat het totale medicijngebruik toeneemt. En dat komt weer doordat meer Nederlanders medicijnen gebruiken (vooral vanwege de vergrijzing) en het gebruik per persoon groeit. 25

28 MEDICIJNMONITOR 2019 OMZET VERSCHUIFT NAAR ZIEKENHUIZEN Totale omzet (apotheekinkoopprijzen) geneesmiddelen in miljarden euro s Omzet geneesmiddelen buiten ziekenhuizen (extramuraal) Omzet geneesmiddelen binnen ziekenhuizen (intramuraal) 5,65 2,97 2, De echte prijs komt tot stand na onderhandelingen tussen overheid en/of veldpartijen. Bron: Farminform, 2019 Hoewel de totale uitgaven aan geneesmiddelen vrij stabiel zijn, is er wel een verschuiving te zien binnen dat totaal. Ziekenhuizen nemen een steeds groter deel van de totale medicijnkosten voor hun rekening. De verschuiving komt met name doordat tussen 2011 en 2015 geneesmiddelen voor onder meer reuma zijn overgeheveld van de openbare apotheek naar het ziekenhuisbudget. Ook worden nieuwe geneesmiddelen steeds vaker in het ziekenhuis toegediend. Een goed voorbeeld daarvan is de medicatie voor kanker. De omzet van in het ziekenhuis verstrekte geneesmiddelen (intramuraal) zijn sinds 2008 gestegen van 1 miljard tot 2,7 miljard euro. De omzet van door de openbare apotheek verstrekte geneesmiddelen (extramuraal) is in diezelfde periode gedaald van 3,9 naar 3 miljard euro. 26

29 2019 MEDICIJNMONITOR 27

30 MEDICIJNMONITOR 2019 BESPARINGEN DOOR MAXIMUM MEDICIJNPRIJZEN DOOR DE TWEEJAARLIJKSE HERZIENING VAN DE WET GENEESMIDDELENPRIJZEN (WGP) KOMT ER JAARLIJKS GEMIDDELD 172 MILJOEN BESCHIKBAAR * Eerste herziening Tweede herziening * Schatting Bron: FarmInform, 2019 De Wet Geneesmiddelen Prijzen (WGP) bepaalt in Nederland de maximumprijzen voor geneesmiddelen. Op basis van de prijzen uit vier verschillende landen (Frankrijk, Verenigd Koninkrijk, België en Duitsland) wordt een gemiddelde prijs vastgesteld, die als maximumprijs geldt in Nederland. Hierdoor betalen we in Nederland nooit de hoofdprijs, maar altijd wat redelijk is ten opzichte van onze buurlanden. Omdat prijzen continu veranderen, wordt de WGP twee keer per jaar herijkt. Die herijking bespaart de samenleving jaarlijks gemiddeld 172 miljoen euro. Begin 2019 stuurde minister Bruins (Medische Zorg) een wetsvoorstel naar de Tweede Kamer, waarin wordt voorgesteld om Duitsland als referentieland te vervangen door Noorwegen. Als dit wetsvoorstel wordt aangenomen, dalen de maximumprijzen nog meer. Dat kan het onaantrekkelijker maken voor geneesmiddelenbedrijven om hun medicijnen in Nederland aan te bieden. 28

31 2019 MEDICIJNMONITOR RENDEMENT GENEESMIDDELENBEDRIJVEN ONDER DRUK EFFECTIEF RENDEMENT GROTE GENEESMIDDELENBEDRIJVEN GEDAALD NAAR 1,9% IN 2018 % , , Bron: Deloitte, 2018: Unlocking R&D productivity Het rendement op onderzoek en ontwikkeling (R&D) van nieuwe geneesmiddelen is flink gedaald in de afgelopen acht jaar. Het rendement is de verhouding tussen investeringen van de bedrijven in R&D en de verwachte omzet van de hiermee ontwikkelde medicijnen. Dit rendement geeft het beste inzicht in de winstgevendheid van geneesmiddelenbedrijven op de lange termijn. Volgens een recent onderzoek van Deloitte is het gemiddeld rendement van geneesmiddelenbedrijven op R&D gedaald naar 1,9 procent in Uit de steekproef van Deloitte blijkt dat dit komt doordat de ontwikkelkosten flink stijgen, maar de piekomzet juist daalt. Het dalend rendement maakt het moeilijker om op de lange termijn geneesmiddelenontwikkeling te blijven financieren. 29

32 MEDICIJNMONITOR

33 2019 MEDICIJNMONITOR IEDERE IN MEDICIJNEN GEÏNVESTEERDE EURO LEVERT PORTUGESE SAMENLEVING 2,12 EURO OP MENSEN Mensen kunnen langer werken Creëert tienduizenden banen Mensen leven langer in betere gezondheid 1 2 = ECONOMIE Draagt bij aan economische groei Minder verzuimkosten KOSTEN Bespaart andere zorgkosten (bijv. ziekenhuisopnames) Geeft werk aan andere sectoren (bijv. transport) Bron: McKinsey, 2018: holistic perspective on the value of medicines (Portugal) Geneesmiddelen leveren een onschatbare waarde voor mensen. Zo is bijvoorbeeld de levensverwachting bij kanker aanzienlijk toegenomen in de afgelopen decennia, en is hiv niet langer een doodvonnis. Maar de geneesmiddelensector voegt ook op allerlei andere manieren waarde toe aan de samenleving. Zo voorkomen medicijnen vaak de noodzaak tot andere zorg, bijvoorbeeld operaties, transplantaties, ziekenhuisopnames. Bovendien voorkomen geneesmiddelen veel kosten die ontstaan door arbeidsongeschiktheid, bijvoorbeeld bij reuma, of ziekteverzuimkosten als bij griep. Daarnaast zorgt de sector ook voor veel economische waarde: het levert banen op, verschaft werk aan andere sectoren (bijvoorbeeld transport) en draagt bij aan de groei van de Nederlandse economie. De samenleving krijgt zijn investering in de geneesmiddelensector dus ruimschoots terug. 31

34 BETER LEVEN 34 Uitkomstgerichte zorg in de praktijk: de Martini-Klinik 35 Belangrijkste uitkomsten in beeld 36 Overlevingskans patiënt met kanker gestegen 37 Leefstijl verlaagt kans op dementie met 30% 38 Behandelopties bij zenuwpijn 39 Beter leven met diabetes 40 Vaccins helpen ziektes de wereld uit 41 Wereldwijde toegang tot geneesmiddelen

35 2019 MEDICIJNMONITOR BETER LEVEN Geneesmiddelen zijn onmisbaar voor het dagelijks functioneren van heel veel mensen. Door goed gebruik van geneesmiddelen leven mensen langer, gezonder en met een betere kwaliteit van leven. Innovatieve geneesmiddelen op het gebied van kanker zorgden er de afgelopen decennia voor dat de overlevingskans bij veel typen kanker steeg. Niet alleen bij volwassenen, maar ook bij kinderen. Kanker wordt, net als hiv en diabetes, steeds vaker een chronische in plaats van een dodelijke ziekte. Ook de kwaliteit van leven verbetert sterk door medicatie. Neem bijvoorbeeld de betere behandeling van hepatitis C en psoriasis. Helaas zijn er nog steeds ziektes waarvoor geen effectieve medicijnen zijn, ondanks alle inspanningen. Dat geldt voor bepaalde zeldzame ziektes, en zeker ook voor een veel voorkomende aandoening als Alzheimer. Juist omdat er nog geen goed geneesmiddel is voor dementiepatiënten, is het goed om te weten dat met preventie veel te bereiken is. Slechts 3 procent van de mensen met dementie heeft namelijk een erfelijke variant. 33

36 MEDICIJNMONITOR 2019 UITKOMSTGERICHTE ZORG IN DE PRAKTIJK: DE MARTINI-KLINIK VERGELIJKING UITKOMSTEN PROSTAATKANKER OP DE DRIE BELANGRIJKSTE PUNTEN VOOR PATIËNTEN Vijfjaarsoverleving in procenten Continentie in procenten Potentie voor geslachtsgemeenschap in procenten Aantal operaties tegen prostaatkanker dat Martini-klinik jaarlijks uitvoert, de meeste ter wereld Martini-klinik (Duitsland) 98 Nederland Bron: Martini-klinik, kanker.nl, 2018 De Duitse Martini-Klinik focust op uitkomsten die de patiënt belangrijk vindt. Dat levert goede resultaten op bij prostaatkanker. Bij prostaatkanker is dat bijvoorbeeld continentie, of het behouden van de potentie. De vijfjaarsoverleving van patiënten is in deze kliniek hoger dan in Nederland gemiddeld is. Opvallend is ook dat de potentie van behandelde patiënten in deze kliniek relatief hoog is. Verder is de continentie van behandelde patiënten in de Martini-Klinik iets beter dan het Nederlandse gemiddelde. In Nederland lopen al diverse pilots met uitkomstgerichte zorg. In de huidige zorgpraktijk wordt vaak gekeken of een behandeling in technische zin is geslaagd. En afrekenen gebeurt doorgaans op basis van kwantiteit, in plaats van kwaliteit. Maar bij uitkomstgerichte zorg wordt vooraf aan patiënten gevraagd welke uitkomsten zij het belangrijkst vinden. Uiteindelijk hoort daar ook een andere manier van vergoeden bij. Daarom is de betrokkenheid van zorgverzekeraars bij deze pilots van belang. 34

37 2019 MEDICIJNMONITOR BELANGRIJKSTE UITKOMSTEN IN BEELD VOOR DIVERSE ZIEKTEN IN KAART GEBRACHT WAT PATIËNTEN HET BELANGRIJKST VINDEN 8 ZIEKTEN WAARVOOR UITKOMSTEN SETS IN ONTWIKKELING ZIJN Aandoeningen ten gevolge van verslavingen en overmatig drugsgebruik Algemene gezondheid Boezemfibrillatie Hand- en polsaandoeningen Mondzorg Paediatrische depressie en angststoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Psychotische aandoeningen 27 ZIEKTEN WAARVOOR UITKOMSTEN SETS GEREED ZIJN Aangeboren afwijkingen bovenste ledematen Artritis Beroerte Borstkanker Chronische nierziekten Darmkanker Dementie Depressie en angststoornis Diabetes Geavanceerde prostaatkanker Gezichtsverlamming Hartfalen Hazenlip Hypertensie (hoge bloeddruk) Inflammatoire darmziekten Knie- en heupartritis Kransslagader aandoeningen Lokale prostaatkanker Longkanker Macula degeneratie (netvliesaandoeningen) Ouderdomsziekten Overactieve blaas Rugpijn Schedel- en gezichtsafwijkingen Staar Ziekte van Parkinson Zwangerschapscomplicaties Bron: ICHOM 2019 Van een aantal ziektes zijn al internationale uitkomstensets gemaakt. Dat betekent dat voor die ziektes duidelijk is welke uitkomsten van een behandeling de patiënt het belangrijkst vindt. De ene patiënt vindt het bijvoorbeeld heel belangrijk om te kunnen blijven sporten en werken, terwijl de ander vooral van de pijn af wil. Deze uitkomstensets zijn gemaakt door ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement). Uitkomstensets zijn een belangrijke bouwsteen voor uitkomstgerichte zorg. Daarbij kijken zorgprofessionals, verzekeraars, patiëntorganisaties en geneesmiddelenbedrijven gezamenlijk hoe zij de behandeling optimaal kunnen inrichten voor de patiënt. Het kabinet wil dat in 2021 de helft van de zorguitkomsten transparant zijn. Veel leden van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen hebben al een project voor uitkomstgerichte zorg, of starten daar binnenkort mee. 35

38 MEDICIJNMONITOR 2019 OVERLEVINGSKANS PATIËNT MET KANKER GESTEGEN TOENAME VIJFJAARSOVERLEVING PATIËNTEN VAN VERSCHILLENDE SOORTEN KANKER Alle soorten kanker 52% 60% 64% Huidkanker 88% 92% 93% Prostaatkanker 79% 87% 89% Borstkanker 82% 86% 88% Schildklierkanker 74% 83% 85% Darmkanker 56% 62% 65% Longkanker 12% 16% 19% Leverkanker 8% 14% 19% Periode Periode Periode Bron: De vijfjaarsoverleving bij veel soorten kanker blijft stijgen. Dankzij innovatieve geneesmiddelen zijn huid-, prostaat-, borst- en schildklierkanker de afgelopen jaren in veel gevallen chronische ziekten geworden. De vijfjaarsoverleving van huidkanker is zelfs 93 procent. Dat is goed nieuws voor patiënten. Voor kankersoorten die nog minder goed te behandelen zijn, worden veel innovatieve geneesmiddelen ontwikkeld. 36

39 2019 MEDICIJNMONITOR LEEFSTIJL VERLAAGT KANS OP DEMENTIE MET 30% -30% Dit kun je bereiken door Niet roken Gezond gewicht Voldoende beweging Bron: Norton, Matthews, Barnes, Yaffe, Brayne Potential for primary prevention of alzheimer's disease: an analyse of population based data. Lacet neurol, 2014 Slechts ongeveer 3 procent van alle varianten van dementie is erfelijk. Op alle andere verschijnings vormen van deze ziekte kan leefstijl veel invloed hebben. Wie als jong volwassene al begint met een gezonde leefstijl, kan de kans op dementie met circa 30 procent verkleinen. De belangrijkste leefregels daarvoor zijn: voldoende bewegen, niet roken en een gezond lichaamsgewicht houden. Ook mentale uitdaging, diabetes, hoge bloeddruk en depressie beïnvloeden de kans op dementie. 37

40 MEDICIJNMONITOR 2019 BEHANDELOPTIES BIJ ZENUWPIJN Behandelopties 40-60% van patiënt met zenuwpijn is te helpen met medicijnen en andere behandelopties Opioïden Plaatselijke verdoving Antidepressiva Anti-epileptica Botuline Cannabinoïden NMDA-antagonisten Neuromodulatie Diëtaire supplementatie Bron: Dworkin et al, Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommentations Zenuwpijn is een kwaal die de kwaliteit van leven zeer negatief kan beïnvloeden. Deze pijn komt vaak voor als gevolg van andere ziektes, zoals kanker en diabetes. Bij ongeveer de helft van de patiënten is zenuwpijn te behandelen of onderdrukken. Medicijnen spelen daarbij een belangrijke rol. 38

41 2019 MEDICIJNMONITOR BETER LEVEN MET DIABETES Aantal overledenen diabetes Bron: CBS, 2017 Ruim 1,2 miljoen Nederlanders hebben een variant van diabetes (type 1 of 2). Het aantal mensen dat jaarlijks overlijdt met diabetes als belangrijkste doodsoorzaak, daalt gestaag. Dat is voor een belangrijk deel te danken aan goede medicijnen. Daarnaast zijn voldoende beweging en gezonde voeding ook belangrijk. 39

42 MEDICIJNMONITOR 2019 VACCINS HELPEN ZIEKTES DE WERELD UIT SINDS RIJKSVACCINATIEPROGRAMMA AANTAL STERFGEVALLEN GEDAALD Kinkhoest Tetanus Polio Sterfgevallen Bron: Volksgezondheidenzorg, 2018 Dankzij vaccins is het aantal sterfgevallen door kinkhoest, tetanus en polio drastisch afgenomen. In 1950 overleden aan deze drie ziektes in totaal nog 184 Nederlanders. Dat aantal was in 2017 gedaald naar drie. De overheid maakt zich zorgen om de vaccinatiegraad voor onder meer mazelen. Een vaccinatiegraad van minstens 95 procent is nodig om virus uitbraken onder de duim te kunnen houden. Jarenlang zat Nederland daarboven, maar de laatste jaren schommelt die graad rond de 94 procent. 40

43 2019 MEDICIJNMONITOR WERELDWIJDE TOEGANG TOT GENEESMIDDELEN VOOR 64% VAN DE ZIEKTES DIE VOLGENS DE WERELDGEZONDHEIDSORGANISATIE (WHO) VOORAL ONTWIKKELINGSLANDEN HARD TREFFEN (ZOALS HIV, TUBERCOLOSE EN MALARIA), WORDEN GENEESMIDDELEN EN/OF VACCINS ONTWIKKELD Geen ontwikkelplannen bekend Geneesmiddelen in ontwikkeling 22% 36% 28% 14% Geneesmiddelen en vaccins in ontwikkeling Vaccins in ontwikkeling Bron: Access to Medicine Index, 2018 Geneesmiddelenbedrijven maken hun medicijnen over het algemeen steeds beter beschikbaar voor arme mensen, bleek uit de laatste Access to Medicine Index, die in 2018 verscheen. Voor tweederde van de ziektes die volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vooral ontwikkelingslanden treffen, zijn geneesmiddelen en/of vaccins in ontwikkeling. De geneesmiddelensector zet zich met name in voor de bestrijding van malaria, hiv en tuberculose. Bij de Access to Medicine Index wordt gelet op zeven factoren: management, voldoen aan wet- en regelgeving, research & development, prijsstelling, patenten, capaciteitsopbouw en donaties. In de index van 2018 scoorden achtereenvolgens GSK, Novartis, Johnson & Johnson, Merck en Takeda het best. 41

44 ZIEKTEGEBIEDEN WAAROP DE LEDEN VAN DE VERENIGING ACTIEF ZIJN Dit is een overzicht van de belangrijkste ziekten waarop de leden van de Vereniging Innovatieve Genees middelen actief zijn. Dit overzicht is een momentopname, want bedrijven ontwikkelen continu nieuwe producten of veranderen de portfolio s. ALLERGIE Almirall B.V. UCB Pharma B.V. ALZHEIMER Amgen B.V. AstraZeneca BV Biogen Netherlands BV Boehringer Ingelheim BV Eisai B.V. Lilly Nederland B.V. Lundbeck B.V. MSD BV Roche Nederland B.V. ASTMA Amgen B.V. AstraZeneca BV Boehringer Ingelheim BV Chiesi Pharmaceuticals B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Mundipharma Pharmaceuticals BV Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Sanofi ATHEROSCLEROSIS Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. MSD BV Pfizer bv Sanofi BACTERIËLE INFECTIES Bayer B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) MSD BV Tramedico BV Zambon Nederland B.V. BEROERTE AstraZeneca BV Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV Bristol-Myers Squibb BV CSL Behring Daiichi Sankyo Nederland B.V. Sanofi BLOEDAANDOENINGEN (OVERIG) AbbVie B.V. Bayer B.V. CSL Behring GlaxoSmithKline BV (GSK) Novartis Pharma BV Sanofi Takeda Nederland bv Will-Pharma B.V. BORSTKANKER AbbVie B.V. Amgen B.V. AstraZeneca BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Eisai B.V. Ipsen Farmaceutica BV Lilly Nederland B.V. Mundipharma Pharmaceuticals BV Novartis Pharma BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Sanofi Servier Nederland Farma B.V. Vifor Pharma CONGESTIEF HARTFALEN Amgen B.V. AstraZeneca BV Boehringer Ingelheim BV Merck BV Novartis Pharma BV Servier Nederland Farma B.V. Takeda Nederland bv Vifor Pharma COPD AstraZeneca BV Boehringer Ingelheim BV Chiesi Pharmaceuticals B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Mundipharma Pharmaceuticals BV Novartis Pharma BV DEPRESSIE GlaxoSmithKline BV (GSK) Lilly Nederland B.V. Lundbeck B.V. Servier Nederland Farma B.V. DIABETES Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV GlaxoSmithKline BV (GSK) Lilly Nederland B.V. Merck BV MSD BV Mundipharma Pharmaceuticals BV Pfizer bv Sanofi Servier Nederland Farma B.V. EPILEPSIE Eisai B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Takeda Nederland bv UCB Pharma B.V. GROEISTOORNISSEN Ferring B.V. Ipsen Farmaceutica BV Lilly Nederland B.V. Merck BV Pfizer bv HARTRITMESTOORNISSEN Bayer B.V. Bristol-Myers Squibb BV Daiichi Sankyo Nederland B.V. Pfizer bv Servier Nederland Farma B.V. HEMATOLOGISCHE TUMOREN AbbVie B.V. Amgen B.V. AstraZeneca BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Gilead Sciences Netherlands BV Mundipharma Pharmaceuticals BV Novartis Pharma BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Sanofi Servier Nederland Farma B.V. Takeda Nederland bv Vifor Pharma HEPATITIS AbbVie B.V. Bristol-Myers Squibb BV Dr. Falk Pharma Benelux B.V. Gilead Sciences Netherlands BV GlaxoSmithKline BV (GSK) MSD BV Roche Nederland B.V. HIV/AIDS AbbVie B.V. Gilead Sciences Netherlands BV GlaxoSmithKline BV (GSK) MSD BV HORMONALE AANDOENINGEN (OVERIG) Bayer B.V. Takeda Nederland bv HUIDAANDOENINGEN AbbVie B.V. Almirall B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Lilly Nederland B.V. Novartis Pharma BV Sanofi HUIDKANKER Amgen B.V. Bristol-Myers Squibb BV MSD BV Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Sanofi HYPERTENSIE AstraZeneca BV Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV Daiichi Sankyo Nederland B.V. Menarini Farma Nederland Merck BV MSD BV Novartis Pharma BV Sanofi Servier Nederland Farma B.V. Zambon Nederland B.V. INFECTIEZIEKTES (OVERIG) AbbVie B.V. Astellas Pharma BV AstraZeneca BV Bayer B.V. Chiesi Pharmaceuticals B.V. Gilead Sciences Netherlands BV GlaxoSmithKline BV (GSK) MSD BV Novartis Pharma BV Pfizer bv INFLAMMATOIRE DARMZIEKTEN AbbVie B.V. Amgen B.V. Biogen Netherlands BV Boehringer Ingelheim BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Dr. Falk Pharma Benelux B.V. Ferring B.V. MSD BV Mundipharma Pharmaceuticals BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Takeda Nederland bv Tramedico BV Vifor Pharma ISCHEMISCHE HARTZIEKTE Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. Daiichi Sankyo Nederland B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Menarini Farma Nederland Merck BV MSD BV Sanofi Takeda Nederland bv KANKER (OVERIG) AbbVie B.V. Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Eisai B.V. Gilead Sciences Netherlands BV Ipsen Farmaceutica BV Lilly Nederland B.V. Merck BV MSD BV Norgine B.V. Novartis Pharma BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Sanofi Servier Nederland Farma B.V. Takeda Nederland bv LEUKEMIE AbbVie B.V. Amgen B.V. AstraZeneca BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Gilead Sciences Netherlands BV 42

45 2019 MEDICIJNMONITOR Novartis Pharma BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Sanofi Servier Nederland Farma B.V. Takeda Nederland bv LEVERAANDOENINGEN (OVERIG) AbbVie B.V. Boehringer Ingelheim BV Dr. Falk Pharma Benelux B.V. Norgine B.V. Novartis Pharma BV Zambon Nederland B.V. LONGAANDOENINGEN (OVERIG) Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV Chiesi Pharmaceuticals B.V. Zambon Nederland B.V. LONGKANKER AbbVie B.V. Amgen B.V. AstraZeneca BV Boehringer Ingelheim BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Lilly Nederland B.V. Merck BV MSD BV Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Takeda Nederland bv Vifor Pharma MAAG-DARM TUMOREN Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Ipsen Farmaceutica BV Lilly Nederland B.V. Merck BV Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Sanofi Servier Nederland Farma B.V. Vifor Pharma MULTIPLE SCLEROSIS Bayer B.V. Biogen Netherlands BV Celgene BV Merck BV Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Sanofi NEURLOGISCHE AANDOENINGEN (OVERIG) Allergan B.V. Almirall B.V. Amgen B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Ipsen Farmaceutica BV Lilly Nederland B.V. Menarini Farma Nederland MSD BV Novartis Pharma BV NIERZIEKTEN Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV Chiesi Pharmaceuticals B.V. Eisai B.V. Mundipharma Pharmaceuticals BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Vifor Pharma OOGAANDOENINGEN Bayer B.V. Chiesi Pharmaceuticals B.V. Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Tramedico BV OSTEOARTHRITIS AstraZeneca BV Pfizer bv OSTEOPOROSIS Amgen B.V. Lilly Nederland B.V. Menarini Farma Nederland MSD BV Takeda Nederland bv Tramedico BV PIJN EN ANESTHESIE AbbVie B.V. Almirall B.V. Bayer B.V. Biogen Netherlands BV Boehringer Ingelheim BV Eisai B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Grünenthal BV Lilly Nederland B.V. Menarini Farma Nederland MSD BV Mundipharma Pharmaceuticals BV Pfizer bv Takeda Nederland bv Zambon Nederland B.V. PARKINSON AbbVie B.V. Biogen Netherlands BV GlaxoSmithKline BV (GSK) Lundbeck B.V. MSD BV UCB Pharma B.V. Zambon Nederland B.V. PERIFERE VAATZIEKTE Amgen B.V. AstraZeneca BV Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV MSD BV Pfizer bv Sanofi Takeda Nederland bv PROSTAATKANKER AbbVie B.V. Amgen B.V. Astellas Pharma BV AstraZeneca BV Bayer B.V. Bristol-Myers Squibb BV Ferring B.V. Ipsen Farmaceutica BV Lilly Nederland B.V. Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Sanofi PSORIASIS AbbVie B.V. Almirall B.V. Amgen B.V. Boehringer Ingelheim BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV GlaxoSmithKline BV (GSK) Lilly Nederland B.V. MSD BV Novartis Pharma BV Pfizer bv UCB Pharma B.V. PSYCHISCHE AANDOENINGEN (OVERIG) GlaxoSmithKline BV (GSK) Lilly Nederland B.V. Lundbeck B.V. Mundipharma Pharmaceuticals BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Sanofi Takeda Nederland bv UCB Pharma B.V. REUMATISCHE AANDOENINGEN AbbVie B.V. Amgen B.V. AstraZeneca BV Bristol-Myers Squibb BV Celgene BV Grünenthal BV Lilly Nederland B.V. Menarini Farma Nederland MSD BV Mundipharma Pharmaceuticals BV Novartis Pharma BV Pfizer bv Roche Nederland B.V. Sanofi Takeda Nederland bv UCB Pharma B.V. SCHIMMELINFECTIES Astellas Pharma BV Bayer B.V. Gilead Sciences Netherlands BV MSD BV SCHIZOFRENIE Boehringer Ingelheim BV Lilly Nederland B.V. Lundbeck B.V. SPIJS VERTERINGS KANAAL (OVERIG) AbbVie B.V. Amgen B.V. Bayer B.V. Celgene BV Dr. Falk Pharma Benelux B.V. Ferring B.V. GlaxoSmithKline BV (GSK) Norgine B.V. Pfizer bv Roche Nederland B.V. Takeda Nederland bv Tramedico BV Zambon Nederland B.V. STOFWISSELINGSZIEKTEN (OVERIG) Chiesi Pharmaceuticals B.V. CSL Behring Norgine B.V. Sanofi Takeda Nederland bv SLAAPSTOORNISSEN GlaxoSmithKline BV (GSK) Takeda Nederland bv UCB Pharma B.V. SPIERAANDOENINGEN (OVERIG) Biogen Netherlands BV Norgine B.V. TROMBOSE Bayer B.V. Boehringer Ingelheim BV Bristol-Myers Squibb BV Daiichi Sankyo Nederland B.V. Pfizer bv Sanofi TRANSPLANTATIE Amgen B.V. Astellas Pharma BV Bristol-Myers Squibb BV Chiesi Pharmaceuticals B.V. Novartis Pharma BV Roche Nederland B.V. Tramedico BV TUBERCOLOSE URINESYSTEEM AANDOENINGEN Astellas Pharma BV Bayer B.V. Ferring B.V. Gedeon Richter Benelux GlaxoSmithKline BV (GSK) Lilly Nederland B.V. MSD BV Takeda Nederland bv Zambon Nederland B.V. VOORTPLANTINGS- SYSTEEM (OVERIG) Bayer B.V. Ferring B.V. Gedeon Richter Benelux Menarini Farma Nederland Sanofi 43