Eerstelijns evaluatie bij koorts zonder focus

Transcriptie

1 Gasthuisberg Leuven Alumni-Therapiedag Het kind centraal 30 september 2006 Eerstelijns evaluatie bij koorts zonder focus Dr François Vermeulen Kindergeneeskunde

2 Definities Koorts Definitie : rectale temperatuur >= 38.0 C Gemeten of geraporteerd Warm aanvoelen door de ouders meestal correct Zonder focus Grondige anamnese en klinisch onderzoek Twijfelachtige foci (erythemateuse keel, oorontsteking, rhinitis) Ernstige bacteriële infectie Bacteriëmie/Septicemie Bot- en gewrichtsinfecties Wekedeleninfectie Pneumonie Urineweginfectie Meningitis (Enteritis)

3 Probleemstelling Koorts is de hoofdklacht bij 10-20% van consultaties op spoedgevallen Bij 80 aan 85 % van deze patienten tussen 3 en 36 maanden kan een focus worden gevonden voor de koorts Koorts zonder focus is meestal de presentatie van virale infecties of niet ernstige bacteriële infecties. Soms echter schuilt hierachter een ernstige of zelfs levenbedreigende bacteriële infectie Een optimale strategie dient gevonden te worden om de ziekste kinderen tijdig te herkennen en te behandelen, met zo weinig mogelijk belasting voor de minder zieke kinderen

4 Talrijke studies Vaak retrospectief Verschillende patiëntengroepen Leeftijd Verwijzing Selectie van patiënten, klinisch beeld Onderliggende pathologie Locale epidemiologie Focus op bepaalde verwekkers Verschillende periodes Wisselende epidemiologie Vaccinaties Wisselende extrapolatie van resultaten naar dagelijkse praktkijk

5 Leeftijd Leeftijd 0-28 dagen 1-3 maanden 3 maanden-3 jaar Frequentie EBI 8.8 % % bij t >= 38.0 C 5 % 8.7 % bij t >= 38.0 C 2% - 3 % bij t >= 39.0 C Verwekkers E.Coli E.Coli Streptococcus pneumoniae Klebsiella Klebsiella Neisseria meningitidis Groep B Streptococcus Groep B Streptococcus Salmonella Enterococcus Enterococcus Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae Listeria Listeria Virale infecties Enterovirus HHV-6 Enterovirus HHV-6 Enterovirus HHV-6 HSV HSV

6 Koorts zonder focus Bij kinderen 3-36 maanden met koorts, geen focus en niet septisch Virale infectie Ernstige bacteriële infectie 2-3 % occulte bacteriëmie 3-8 % occulte urineweginfectie 3 % occulte pneumonie Baraff J Ann Emerg Med 2000;36:602-14

7 Occulte urineweginfectie 2-8 % van jonge kinderen met koorts zonder focus Risicofactor Jonge leeftijd Meisjes<2 jaar Niet-besneden jongens < 1 jaar, besneden jongens<6 maand Hoge koorts, >39.0 C Blaassondage of punctie is aangeraden Leucocyte-esterase + Nitrieten (sensibiliteit 88%) Microscopisch onderzoek Kweek altijd aangewezen bij jonge kinderen gezien suboptimale gevoeligheid van andere parameters

8 Occulte pneumonie Virale pneumonie meer frequent dan bacteriële pneumonie Indien normaal klinisch onderzoek (geen polypnee, tirage, crepitaties, gelocaliseerde hypoventilatie), is de prevalentie van pneumonie 3 % Pulse-oxymetrie helpt, gezien waarden onder 95% suggestief zijn voor een longontsteking Prevalentie van occulte pneumonie is hoger indien hogere koorts en leucocytose >20000/µl Bachur Ann Emerg Med 1999;33:166-73

9 Occulte pneumonie RX thorax aangewezen bij Respiratoire afwijkingen op klinisch onderzoek Hoge koorts, geen urineweginfectie en leucocytose>20000/µl Hoge koorts, geen focus, O2-saturatie<95% Variabiliteit in de interpretatie van RX thorax

10 Occulte bacteriëmie Occulte bacteriëmie is de meest gevreesde infectie owv potentiële verwikkeling van meningitis Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Salmonella non-typhi Prevalentie 2.5 % % % Spontane evolutie 17 % persisterende bacteriëmie 10 % focale infectie 42 % meningitis 4% overlijden % persisterende bacteriëmie Sepsis 2-6% meningitis Osteomyelitis Meningitis? Kuppermann N Pediatr Clin N Am 1999;46:

11 Klinisch aspect als risicofactor voor ernstige bacteriële infectie Well- Appearing Ill- Appearing Smiles, playful, not irritable, alerts quickly, feeds well, cries strongly but easily consoled by a caregiver No signs of dehydration Good peripheral perfusion: pink, warm No signs of respiratory distress Brief smiles, irritable with crying and sobbing, still responsive to a caregiver, less playful or active than usual, poor feeding Signs of mild or moderate dehydration Good peripheral perfusion: extremities pink and warm 3 % SBI 26 % SBI Toxic Irritable and not easily consolable, poor or absent eye contact, failure to interact with parents or objects in environment, lethargic or unresponsive, too weak to feed, seizures or signs of meningeal irritation Petechiae, purpura Signs of severe dehydration Poor perfusion, mottled, cool extremities Pale, thready pulse Respiratory rate >60, retractions, grunting to apnea, cyanosis, respiratory failure 92 % SBI McCarthy Pediatrics 1982;70:802-9

12 Leeftijd als risicofactor voor occulte pneumococcen-bacteriëmie Lee G Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:

13 Koorts als risicofactor voor occulte pneumococcen-bacteriëmie Hoge koorts Duur van de koorts : geen risicofactor Kupperman Ann Emerg Med 1998;31: Weinig respons op antipyretica : geen risicofactor

14 Leucocytose als risicofactor voor occulte pneumococcen-bacteriëmie Lee G Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:

15 Onderzoeken naar virale verwekkers Smithermann H Pediatrics 2005;115:

16 Volgens Baraff Ann Emerg Med 2000;36: Protocol voor aanpak koorts zonder focus 3 36 maanden Geen focus T > 38.5 C, minder dan 4 dagen Niet toxisch EN Geen petechiën EN T < 39 C EN T < 2 dagen Niet toxisch EN T > 39 C OF T >2 dagen Toxisch OF Petechiën Urine-onderzoek Laag-risicogroep Urine-onderzoek WBC? /µl < 5000 of >15000/µl Intermediair-risicogroep Hoog-risicogroep Hemocultuur Urine-onderzoek RX thorax bij klachten LP<1 jaar FU bij behandelende arts Urine-onderzoek + Opname Claforan IV

17 Effect van antibiotica op evolutie van bacteriëmie Baraff J Ann Emerg Med 2000;36:602-14

18 Simulatie patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39 C, niet septisch Prevalentie 2.5 % 250 PNC bacteriëmie Behandeling met IV AB Progressie tot meningitis 1 % 2 PNC meningitis Geen behandeling Progressie tot meningitis 4 % 10 PNC meningitis kinderen behandelen om 8 gevallen van meningitis te voorkomen 1250 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108:835-44

19 350 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108: Simulatie Prevalentie 2.5 % patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39 C, niet septisch 250 PNC bacteriëmie 9750 geen PNC bacteriëmie Sens 86% Spec 77% <15000 WBC /µl > WBC /µl <15000 WBC /µl > WBC/µl Progressie tot meningitis 4 % 1 PNCmeningitis Behandeling met IV AB Progressie tot meningitis 1 % 2 PNCmeningitis Behandeling met IV AB 2465 kinderen behandelen om 7 gevallen van meningitis te vermijden

20 Verschillende strategie Risk-minimizing strategie + Vroege behandeling van een aantal kinderen Last en kost van onderzoeken Last, neveneffecten en kost van de behandeling Re-evaluatie en behandeling van een aantal kinderen die spontaan zouden genezen Bacteriele resistentie tgv antibioticabehandeling van een groter aantal kinderen Test-minimizing strategie + Geen bijkomende onderzoeken op zoek naar occulte bacteriemie minder last en kost Last en kost van behandeling van complicaties Last van verwikkelingen van meningitis Zeldzame kinderen die overlijden

21 Gasthuisberg Studie op spoedgevallen, winter kinderen 652 met koorts 509 met focus 143 zonder focus 12 < 3 maanden 40 > 3j 91 3m-3j Gegevens van C. Oosterlinck, 2005

22 Gasthuisberg 3 36 maanden Geen focus 91 T > 38.5 C, minder dan 4 dagen Niet toxisch EN Geen petechiën EN T < 39 C EN T < 2 dagen Niet toxisch EN T > 39 C OF T >2 dagen Toxisch (5) OF Petechiën (6) Urine-onderzoek Urine-onderzoek WBC? /µl < 5000 (6) of >15000/µl (28) Laag-risicogroep Intermediair-risicogroep Hoog-risicogroep Gegevens van C. Oosterlinck, 2005

23 Patienten - outcome Laag risico Intermediair risico Hoog risico n Med leeftijd (m) Med temp ( C) Diagnose Geen bacteriele oorzaak aangetoond 4 pneumonie 4 UWI 4 pneumonie 9 UWI 1 Transiente Salmonellabacteriëmie 5 PNC-bacteriëmie waarvan 2 met meningitis Gegevens van C. Oosterlinck, 2005

24 Beeld in constante evolutie Naar frequentie van verwekkers Hemophilus-vaccinatie begin jaren 1990 Pneumococcen-vaccinatie begin jaren 2000 Maar Vervanging van vaccin-serotypes door andere serotypes? Duur van de bescherming door het vaccin? Wat met onvolledig gevaccineerde kinderen? Whitney C N Engl J Med 2003;348: Naar resistentie van verwekkers Verhoogde antibiotica-resistentie van Pneumococcen

25 Volgens Lee G Pediatrics 2001;108: Simulatie met verlaagd risico op bacteriëmie gevaccineerde patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39 C, niet septisch Prevalentie 0.5 % 50 PNC bacteriëmie Behandeling met IV AB Progressie tot meningitis 1 % 0,5 PNC meningitis Geen behandeling Progressie tot meningitis 4 % 2 PNC meningitis kinderen behandelen om 1-2 gevallen van meningitis te vermijden 6500 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen

26 2000 behandelingen om 1 geval van meningitis te voorkomen Volgens Lee G Pediatrics 2001;108: Simulatie met verlaagd risico op bacteriëmie Prevalentie 0.5 % gevaccineerde patienten tussen 3 maand en 3 jaar, met koorts zonder focus > 39 C, niet septisch 50 PNC bacteriëmie 9950 geen PNC bacteriëmie Sens 86% Spec 77% <15000 WBC /µl > WBC /µl <15000 WBC /µl > WBC/µl Progressie tot meningitis 4 % 0.28 PNCmening itis Behandeling met IV AB Progressie tot meningitis 1 % 0.5 PNCmeningitis Behandeling met IV AB 2333 kinderen behandelen om 1-2 gevallen van meningitis te voorkomen

27 Conclusie Klinische evaluatie blijft allerbelangrijkst in de therapeutische beslissing Bijkomende onderzoeken zijn een hulp, maar bieden nooit zekerheid Risico s beperken Nauwe follow-up is vereist Effect van pneumococcen-vaccinatie nog niet voldoende gekend om de huidige werkwijze grondig te veranderen