PTDM focus op leefstijl. Disclosure belangen sprekers PTDM. Kennismaking casus. Kennismaking casus. Risicofactoren PTDM.

Transcriptie

1 Disclosure belangen sprekers Geen PTDM focus op leefstijl Winnie van El, verpleegkundig specialist Trijntje Kok, diëtist UMC Groningen Kennismaking casus 1: kennismaking-pre-tx 1: kennismaking-pre-tx Kennismaking casus Mevrouw AB, 42 jaar, gehuwd Eigenaar 2 parfumerie zaken Pre-transplantatie L: 158cm, Gewicht 98 kg, BMI 34.7kg.m2 BOV 104cm FG 5.9mmol/l., HbA1c 5.7% of 39mmol/mol Leefstijl: actieve leefstijl, fulltime werk Voorgeschiedenis: 1996: Zwangerschapshypertensie 2015: CNI: progressieve nierinsufficiëntie o.b.v. hypertensie 2016: Progressieve CNI: G4-A3 Keuze pre-emptieve niertransplantatie met broer als donor. Chirurgisch advies: Gewichtsreductie -12kg, gewicht 86kg, BMI < 30kg/m2 Actieplan: personal trainer, bootcamp: Resultaat: goede conditie, -8kg behaald. Familie-anamnese: Moeder DM type 2 1: kennismaking-pre-tx Risicofactoren PTDM Leeftijd > 40 jaar Positieve familie anamnese BMI > 30kg/m2 Abdominaal overgewicht GGT: gestoorde glucose tolerantie (pre-diabetes) PTDM Incidentie Impact Risicofactoren Overgewicht Int. Consensus PTDM 2014 aanbeveling: identificeer risicopatiënten 1

2 Impact Meer cardiale sterfte en niet-fataal AMI Incidentie: 7-39 % (12mnd) na NTX Vroege hyperglykemie peri-operatief: ~ 90% Hoogste incidentie: < 1e jaar (eerste 3 maanden) Incidentie: 6% per jaar n= 201 niertx Wachtlijst: 8% niet-gediagnosticeerd DM* HR bij PTDM: 3,27 (95%BI: 1,22-8,80) Tijdelijke vorm: ~ 50% Bij overgewicht meer kans dat diabetes blijvend is the diagnosis of PTDM has no end date. Int. Consensus PTDM 2014 : exclusie tijdelijke hyperglykemie OGTT belangrijkste diagnosetest maar gebruik ook postprandiale glucosemeting en HbA1c Hjelmesaeth et al. Kidney Int 2006 *Conte et al. Acta Diabetologica (2018):55. Risicofactoren PTDM Impact: ook Niet-modificeerbaar Verhoogd risico transplantaatfalen Traditionele Afkomst (Afro-Amerikaans) Leeftijd > 40-45jr Man (ontvanger) Overgewicht Positieve familie-anamnese TX specifiek HLA mismatch Acute rejectie Postmortale donor Mannelijke donor Pathofysiologie Polycystische nieren CF (longtx) NASH (levetxr) Verhoogd risico (ernstige) infectie zoals sepsis Diabetescomplicaties: aanwijzingen versneld ontstaan microvasculaire schade Impact op QOL: patiënt heeft een nieuwe nier maar heeft nu wel diabetes mellitus gekregen Modificeerbaar Mogelijk modificeerbaar Immuunsuppressief beleid HCV CMV Pre-TX: IFG/IGT Proteïnurie? HypoMg? Tacrolimus Cyclosproine Corticosteroiden mtor remmers Anti CD25 mab? Obesitas (gewichtstoename) componenten van metabole syndroom Pham et al. Diabetes Metab Syndr Obes 2011 hypertensie Abdominaal overgewicht INSULINERESISTENTIE GGT/ hyperglykemie Laag HDL-c NTX DM type 2 PTDM UMCG: pre-niertransplantatie HVZ Chirurgisch: Hoog triglyceriden Overgewicht en PTDM: BMI > 30 kg/m2: hoger risico (1.7x) op ontwikkelen van PTDM na niertransplantatie (1) Insulineresistentie (pre-transplantatie) is risicofactor voor PTDM Metabole syndroom is een onafhankelijke risicofactor voor PTDM BMI > 35 kg/m2: contra-indicatie voor niertransplantatie BMI tussen 30 en 35 kg/m2 : advies gewichtsreductie + herevaluatie na half jaar Streefdoel BMI < 30kg/m2 Individuele beoordeling (verdeling viscerale vetmassa) Meer nog is de viscerale vetmassa een veel betere voorspeller voor het ontstaan van PTDM dan BMI (2) 1: Hornum M et al. Clin J M Soc Nephrol : Israny AK et al. Transplant Int 2002 Zie ook 2

3 Behandeldoelen nierfalen stadium 4 Nierfalen stadium 4 Behandeldoelen DNN richtlijn Behandelkeuze welke vorm van nierfunctie vervangende therapie Beïnvloedbaar 1. Handhaven/optimaliseren van de voedingstoestand, door Handhaven/toename van voedingsintake waarbij theoretische behoefte van... kcal (WHO:REE + 30% bij.. kg) en.. gram eiwit (0.8 gram/kg, bij BMI > 27.5 kg/m 2 : corrigeren naar gewicht passend bij BMI 27.5 kg/m 2 ). Indien er sprake is van (risico op) ondervoeding, eiwitbehoefte verhogen naar minimaal 1,0 gram eiwit / kg lichaamsgewicht. Handhaven gewicht van (..) kg / toename gewicht van (..) kg / afvallen naar een gewicht van (..) kg 2. Natriumbeperking: max mg natrium / dag 3. Streven naar / handhaven van een serumkalium <5.5 mmol/l 4. Normaliseren van fosfaat ( mmol/l, indien van toepassing: correcte verdeling en inname fosfaatbindende medicatie 5. Streven naar / handhaven van een serumcalcium van mmol/l (corrigeren voor albumine 40 mmol/l) 6. Streven naar een vochtinname van ml 7. Goede bloedglucoseregulatie: streven naar / handhaven van een HbA1c < 42mmol/mol (preventie) 8. Uitleg en begeleiding bij toepassen dieet in de praktijk Behandelkeuze Voorlichting over de verschillende opties Voorkeur patiënt Contra indicaties: Gewicht/BMI/abdominaal overgewicht Beïnvloedbaar Voeding en beweging Normale zorg Wat brengt deze casus als extra Leeftijd > 40 jaar BMI > 30kg/m 2 Abdominaal overgewicht Positieve familie-anamnese Pre-diabetes (GGT) Beïnvloedbaar Voeding Voeding in kaart brengen Advies Zoutbeperkt Ca 55 gram eiwit Ca 2000 kcal Bewegen Beweeg- en sportactiviteiten in kaart brengen Mogelijkheden bespreken Meer bewegen begint niet met meer sporten maar met minder zitten Belangrijk: wensen, voorkeuren, mogelijkheden Transplantline 3

4 : Niertransplantatie Living related niertransplantatie (donor: broer) Voedingsadviezen na niertransplantatie Immuunsuppressief beleid: triple therapie Tacrolimus 2dd 3.5mg Micofenolzuur (Cellcept ) 2d 500mg Prednisolon (afbouwschema) 1dd 20 mg Klinische fase: screening Dagelijks bloedglucose nuchter + postprandiale meting Indien afwijkend: dd 4 punts dagcurve Diëtist: Voedingsadviezen na niertransplantatie Behandeldoelen Korte termijn adviezen - klinisch Lange termijn adviezen klinisch en poliklinisch Behandeldoelen na ntx Educatie: nadruk op gezonde voeding Streven: maximale zoutinname 6 gram (=2400 mg natrium) per dag Handhaven gewicht: aankomen.naar gewicht van kg / afvallen streven naar een gewicht van kg Korte termijn adviezen Immuunsuppresiva In principe geen dieet richtlijn gezonde voeding Herstellen en conditie opbouwen Voldoende drinken Maximaal 6 gram zout Groente en fruit kalium Korte termijn adviezen - klinisch Lange termijn adviezen Risicopatiënt voor PTDM Leeftijd > 40 jaar BMI > 30kg/m2, Abdominaal overgewicht Positieve familie-anamnese GGT Advies: gewicht stabiel houden niet aankomen BMI en overleving Aalten et al, Transpl.Int

5 BMI Gewichtstoename: 5.1 kg (7%) Expected 25.8 weight gain on the long-term: BMI points Follow-up Months (maanden) after transplantation Fat percentage (kg) Fat free mass (kg) Months after transplantation Polikliniek: hyperglykemie Poliklinische controles WEEK 1 Niet nuchter (8.30) 7.9mmol/l. Uitkomsten laboratorium Week 2 Idem 11.2mmol/l. + verwijzing Week 3 Nuchter 9.4mmol/l. = gecombineerde afspraak HbA1c 42mmol/mol / 5.9% egfr 31-34ml/min/1.73m 2 Week 3: Gecombineerde afspraak diabetesspreekuur binnen de transplantatiepolikliniek Inzicht mate van ontregeling Follow-up (maanden) Werkdiagnose: hyperglykemie o.b.v. PTDM in vroege fase post NTX (< 3mnd) Uitkomsten zelfcontrole Aangrijpingspunten immuunsuppressiva Insulineresistentie met glucoseproductie in lever GLUCOSE insulinesecretie pancreas Insulineresistentie met glucose opname in spiervetweefsel Glucose mmol/l. 11,1 10 8, ,6 5,5 Glucocorticosteroïden Effect glucoseregulatie gluconeogenese (lever) Glucose opname perifere weefsels Insulineresistentie Indirect: toename eetlust gewichtstoename (abdominaal) Steroid CsA Tac mtori MMF AZA PTDM insulinebehoefte (na)nacht + glucosepiek (na)middag, Yates et al. Nephrol Dial Transplant

6 Behandeling hyperglykemie i.c.m. immuunsuppressiva Algemene uitgangspunten Effectieve behandeling voor de glykemische regulatie En voor obesitas Met gunstige beïnvloeding van het verhoogde cardiovasculair risico Primair doel in vroege fase ( < 3mnd) Gericht op behandeling hyperglykemie Behandeling: modificeerbaar? Voeding Immuunsupressiva Diabetesmedicatie Voedingsadvies Beperking Nadruk: gezonde voeding Suiker Geraffineerde koolhydraten Immuunsupressie: modificeerbaar? Voorkomen afstoting Bijwerkingen Infecties Maligniteiten PTDM Verwijzing diëtist Azathioprine Mycofenolaat Ciclosporine Tacrolimus Sirolimus Everolimus Corticosteroiden Int consensus (2014): bepaal imuunsuppressief Tijdspad beleid o.b.v. bewezen beste uitkomst voor patiënt- en transplantaat overleving, ongeacht risico op PTDM Modificeerbaar? Prednisolon 1dd (08.00h) Prednisolon 2dd ( h) Yates et al. Nephrol Dial Transplant

7 Persoonsgerichte behandeldoelen Metformine: indien mogelijk, i.c.m. leefstijlinterventies Bepaal behandeldoel Overweging: wel/geen SU: voorkeur Gliclazide (kortwerkend) Hyperglykemie in vroege post NTX fase Verbeterdoel HbA1c > 15 mmol/mol Verlagen CV risico DM, CK, HF Vermijden hypoglykemie kwetsbaarheid Gewicht reductie TOP-DOWN benadering: insuline Effectief en flexibel i.c.m. dosering corticosteroïden Wisselende inulinebehoefte Afbouwschema prednisolon Infectie, rejectie Veranderingen leefstijl Echter: gewichtstoename Insuline TOP-DOWN UKW +basaal Basaal UMCG protocol diabetesmedicatie bij NF en na TX, 2019 Int consensus PTDM 2014 UKW bijspuitschema middel > 12= +4EH > 15= + 6EH > 20=+8EH+ na 2 uur controle herhalen Int consensus 2014 aanbeveling:gebruik combinatie van strategieën voor behandeling van hyperglykemie 38 + Metformine: beperking gewichtstoename en insulineresistentie LEVER DARMKANAAL ALVLEESKLIER VETWEEFSEL SPIER Glucose productie Glucose opname Minder glucose beschikbaar om in vet om te zetten Insuline gevoeligheid Minder circulerend insuline om glucose in vet om te zetten Glucose opname Minder glucose beschikbaar voor omzet in vet Int consensus 2014 aanbeveling:gebruik combinatie van strategieën voor behandeling van hyperglykemie Evaluatie: 3 maanden post-ntx Insuline 4dd: 28 NPH+ UKW 3-4dd 12-18EH + hoog bij-spuitschema Metformine 2dd500mg Versoepeling: tijdelijke vorm PTDM? HbA1c: 64mmol/mol. Gewicht + 6kg GFR 48 ml/min DD Leefstijl Immuunsuppressiva Insulineresistentie Diabetesmedicatie Complicaties: infectie (HepE virus) Rejectie. S T Foto van prof. Dr. Liesbeth van Rossum Centrum gezond gewicht R dam I G M A Meer persoonsgerichte benadering? 3 maanden post-ntx Individualiseren behandeldoelen: Optimaliseren glykemische regulatie + Gewichtsverbetering + Bevorderen QOL Voedingsadvies Diagnose PTDM Evaluatie 3 maanden 7

8 3 maanden follow up na ntx Transplantatiecentrum leefstijlcarrousel Koolhydraat arm dieet? NDF voedingsrichtlijn diabetes 2015 Samenwerking - multidisciplinair Indicatie Werkwijze Coaching Voeding Gewicht Laboratoriumuitslagen Conditie en beweegpatroon Aanpassing in voedings- en beweegadvies > 3 mnd: sporten- intensief sporten- welke wel /niet 1e lijn Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) DM2 en overgewicht Mediterrane voeding Koolhydraat L/M/S Demedicalisatie DM2 Handleiding medicatieafbouw DM2: ROHA i.s.m. o.a. Vereniging Arts en Leefstijl UMCG intranet Meer bewegen begint niet met meer sporten maar met minder zitten 8

9 Evaluatie 7 mnd Verslechtering glucoseregulatie Ik word gek van die glucosemeter Insuline lijkt wel water Ik sport en sport en blijf aankomen in gewicht en suiker loopt ervan op!! Ik word gek van alle opmerkingen over eten! HbA1c: 9,4% /79 mmol/mol Gewicht: BMI 41kg/m2 Hypertriglyceridemie.. Boos, verdrietig Insuline resistentie insuline doseringen Toenemend gewicht Soms is er meer nodig:. Foto van prof. Dr. Liesbeth van Rossum Centrum gezond gewicht R dam Soms is er meer nodig:. diabetesrevalidatie MD intensieve leefstijlinterventie: internist-psycholoog-fysiotherapeutbewegingsagoog-diëtist-diabetesverpleegkundigen Onderdeel: laag calorisch dieet: doorbreken insulineresistentie Coaching-voeding-beweging-educatie-support-lotgenotencontact Persoonlijke doelen: Minder frustratie Meer grip op bloedglucose Afvallen in gewicht Sport: wat is dan effectiever? diabetesrevalidatie Indicatie Medische noodzaak: korte termijn veel gewicht te verliezen (operatie) Moeilijk behandelbare DM type 2 (insulineresistentie) Effecten Korte termijn: positieve effecten op gewicht (1.5-2kg/week eerste 6 weken), insulineresistentie en therapietrouw Niet op langere termijn UMCG Beatrixoord Haren GR Resultaten revalidatie: Stukje acceptatie ik ben te dik maar ik leef heel gezond insulinebehoefte (NPH 10+UKW metformine 2dd500mg BMI 34,9 kg/m2 = -16,8kg HbA1c 79à 63mmol/mol. Lotgenotencontact: meer durven en samen doen: Hoe effect op langere termijn vasthouden? Verbetering? SGLT-2 remmer? GLP-1 analoog Bariatrische chirurgie? 9

10 (meer) structurele beïnvloeding: maag-darmhormonen via GLP-1 en bariatrische chirurgie Cholestystokinine Galblaas contractie Maagdarm motiliteit Exocriene secretie Pancreas Secretine Exocriene secretie Pancreas GIP Incretine activiteit Motiline Maagdarm motiliteit Ghreline hongerhormoon Gastrine Maagzuur productie Insuline en Glucagon Glucose homestase Pancretic polypeptide Maag motiliteit verzadiging Amyline Glucose homestase Maag motiliteit verandering anatomie en voedselstroom verandert het hormonale milieu GLP-1 agonist: effect gewicht HbA1c mmol/mol Gewicht (0.5)- 5.5kg CV-voordeel Vergoeding BMI > 30: i.c.m. basale insuline BMI > 35: i.c.m. OAD GLP-1 Incretine motiliteit Verzadiging GLP-2 Maag-darm motiliteit Oxyntomoduline Verzadiging Maagzuur secretie PYY 3-36 verzadiging Bariatrische (metabole) chirurgie Gouden standaard gastric bypass (DM2) Keuze patiënte Percentage Total Weight Los: 30-40% (5 jaar) N: 1111 (DM2), controle 1074 Follow-up: 5 jaar Diabetesremissie (geen diabetesmedicatie) 73%: 5 jaar (27% terugval ) Complicaties Retinopathie: RYGB 47% lager risicodan controle Nefropathie: RYGB 46% lager risico Macrovasculair: 24% lager risico=ns Positief effect op QOL Madsen et al, Danish population =based matched cohort study. Diabetologica 2019 GLP-1: semaglutide 1 x week: mg s.c. Metformine 2dd 500mg Basale insuline: langwerkend insuline analoog U300: 1dd 18EH UKW à bijspuitschema Educatie & support: Bijwerkingen Voedingsadvies bijwerkingen Gewichtsreductie Medicatie afbouwen I.s.m. diëtist diabetescentrum GLP-1 analogen- veel keuze Persoonsgerichte behandeling geslaagd? Effectieve behandeling voor de glykemische regulatie En voor obesitas Met gunstige beïnvloeding van het verhoogde cardiovasculair risico q HbA1c 57mmol/mol q BMI 32kg/m2 (stabiel) q Medicatie ondersteunt gewichtsreductie q Medicatie met aangetoond CV voordeel 10

11 Persoonsgerichte behandeling geslaagd? Leefstijl: gezamenlijk grenzen blijven verleggen.. Ik wil je even laten weten hoe het gaat: Mijn gewicht blijft stabiel Mijn HbA1c is weer klein stapje gedaald Het is minder intensief allemaal Ik heb minder eetlust en dat geeft veel meer ruimte in mijn hoofd Maar bovenal..begin ik nu de dag met een compliment van mijn glucosemeter Shared Care for Shared Organs 62 Langere termijn? the diagnosis of PTDM has no end date. 11