Richtlijn voor behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten met chronische nierschade. Versie september 2015

Transcriptie

1 Richtlijn voor behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten met chronische nierschade Versie september 2015 INITIATIEF Richtlijncommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie FINANCIERING Nederlandse Federatie voor Nefrologie Namens de richtlijncommissie verantwoordelijk voor de richtlijn: dr. B.C. van Jaarsveld, internist-nefroloog, dr. M.R. Lilien, kinderarts-nefroloog, De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.

2 Samenvatting voor de praktijk - Streef naar een BMI tussen kg/m 2 (1D) - Verlaag de zoutinname naar < 90 mmol / 2000 mg natrium per24 uur; dit komt overeen met 5 gram natriumchloride (1C) - Onderneem een inspanningsprogramma gericht op ten minste 5x per week ten minste 30 minuten (1D) - Gebruik ACE-remmers of ARB s bij hypertensie met albuminurie > 300 mg/24 uur (1B) - Streef naar een spreekuur-bloeddruk die consistent beneden de waarde in onderstaande tabel is bij de aangegeven patiëntgroepen: CKD zonder albuminurie CKD albuminurie mg/24 uur CKD Albuminurie >300 mg/24 uur geen DM SBP 140 DBP 90 (1B) SBP 130 DBP 80 (2D) SBP 130 DBP 80 (2C) wel DM SBP 140 DBP 90 (1B) SBP 130 DBP 80 (2D) SBP 130 DBP 80 (2D) - Streef bij patiënten met een niertransplantatie naar een spreekuur-bloeddruk die consistent 130/80 mmhg is (2D). - Start bloeddrukverlagende behandeling bij kinderen met CKD als de bloeddruk bij herhaling boven de 90 e percentiel ligt voor leeftijd, geslacht en lengte (1C) - Pas het bloeddrukverlagende regime bij oudere patiënten met CKD aan door rekening te houden met leeftijd, comorbiditeiten en andere behandelingen, met geleidelijke intensivering van de behandeling, en voorzichtigheid t.a.v. elektrolytstoornissen, verslechtering van nierfunctie, orthostatische hypotensie en medicijnbijwerkingen (niet gegradeerd). 2

3 Inhoudsopgave Inleiding 1. Diagnostische overwegingen 2. Leefstijl en farmacologische behandelingen voor het verlagen van bloeddruk bij niet-dialyserende CKD patiënten 3. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten zonder diabetes mellitus (DM) 4. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten met diabetes mellitus 5. Bloeddrukbehandeling bij patiënten met een niertransplantatie 6. Bloeddrukbehandeling bij kinderen met CKD die niet dialyseren 7. Bloeddrukbehandeling bij ouderen met CKD die niet dialyseren 3

4 Inleiding 1. Aanleiding De aanleiding voor het schrijven van deze richtlijn is het verschijnen van een aantal internationale richtijnen over de behandeling van hoge bloeddruk bij chronische nierschade: * KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease (Dec 2012) * 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (European Society of Hypertension en European Society of Cardiology) (ESC) * 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults (Joint National Committee, JNC VIII) Tot het verschijnen van deze richtlijn bestond er geen richtlijn van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN) over dit onderwerp. 2. Definitie en doelstelling In de titel van de KDIGO richtlijn wordt de term hypertensie vermeden, omdat dit impliceert dat er een bloeddrukwaarde is waarboven of waaronder morbiditeit en mortaliteit een stapsgewijze verandering ondergaan, waarmee gesuggereerd wordt dat er een universeel bloeddrukdoel te definiëren valt. In werkelijkheid is het moeilijk om precieze doelen vast te stellen voor de verschillende subpopulaties met chronische nierschade (CNS). Het doel van deze richtlijn is richting te geven aan de bloeddrukbehandeling van alle niet-dialyse-afhankelijke CNS-patiënten en patiënten met een niertransplantatie. Deze doelstelling omvat de behandeling bij zowel volwassenen als kinderen. 3. Afbakening en uitgangsvragen Voor deze richtlijn is uitgegaan van de opbouw en de onderwerpen die in de KDIGO richtlijn worden behandeld:! Diagnostische overwegingen! Leefstijl en farmacologische behandelingen voor het verlagen van bloeddruk bij nietdialyserende CKD patiënten! Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten zonder diabetes mellitus (DM)! Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten met diabetes mellitus! Bloeddrukbehandeling bij patiënten met een niertransplantatie! Bloeddrukbehandeling bij kinderen met CKD die niet dialyseren! Bloeddrukbehandeling bij ouderen met CKD die niet dialyseren Er zijn door de richtlijncommissie geen nieuwe uitgangsvragen toegevoegd en uitgewerkt. 4. Richtlijngebruikers De richtlijn is geschreven voor (kinderarts-)nefrologen, (kinderarts-)nefrologen-inopleiding en voor internisten en kinderartsen met nefrologische interesse. 5. Totstandkoming werkgroep De richtlijn is geschreven door enkele leden van de richtlijncommissie van de NFN met interesse voor hypertensie bij CNS, voor hypertensie bij kinderen met CNS en voor hypertensie na een niertransplantatie. 4

5 6. Verantwoording en werkwijze werkgroep De ontwikkeling van KDIGO-richtlijnen volgt een vast omschreven proces van beoordeling en waardering van beschikbare gegevens. De aanbevelingen zijn gebaseerd op systematische reviews van relevante studies. KDIGO gebruikt bij het beoordelen van de kwaliteit van het bewijs en het bepalen van de sterkte van de aanbevelingen de GRADE systematiek (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation). (KDIGO richtlijn) Bij elke aanbeveling wordt de sterkte van de aanbeveling weergegeven als Level 1, Level 2 of Not graded en de kwaliteit van het ondersteunende bewijs wordt getoond als A, B, C of D. (KDIGO richtlijn) Deze NFN richtlijn beoogt een beknopte samenvatting te zijn van de 86-pagina s tellende KDIGO richtlijn. Alle aanbevelingen uit deze richtlijn zijn integraal, in het Engels, overgenomen. Waar dit relevant geacht werd, is een korte onderbouwing weergegeven, vooral bij stellingen die anders zijn dan eerdere richtlijnen aangaven, of bij stellingen die duidelijk afwijken van het beleid bij patiënten zonder CNS. Voor de volledige onderbouwing 5

6 wordt verwezen naar het originele manuscript. > guidelines> bloodpressure in CKD. Na het verschijnen van de KDIGO richtlijn zijn in 2013 twee richtlijnen voor hypertensie in de algemene populatie verschenen, die hierboven genoemd zijn. De aanbevelingen uit deze richtlijnen, voor zover relevant voor de nefrologische populatie, worden in de onderhavige richtlijn kort genoemd. Patientenparticipatie Zoals hierboven beschreven zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn tevoren geen uitgangsvragen geformuleerd, omdat deze richtlijn gebaseerd is op een internationale richtlijn. Het concept van deze richtlijn is voorgelegd aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN). De NVN had geen commentaar op de richtlijn. Procedure voor commentaar en autorisatie De algemene procedure van de NfN is gevolgd. De richtlijn is in conceptversie op de website van de NFN geplaatst; alle klinische leden en NIO s hebben een aankondiging ontvangen met het verzoek om commentaar. De richtlijnen die van toepassing zijn op kinderen zijn toegezonden aan de sectie Kindernefrologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde met het verzoek om commentaar. Het commentaar van NfN leden en van kinderarts-nefrologen is verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn. In de Klinische Vergadering van de NfN wordt de richtlijn uiteindelijk vastgesteld. De NVK heeft hoofdstuk 6, de richtlijnen over kinderen geautoriseerd. 7. Implementatie en indicatorontwikkeling Vanaf definitief worden van deze richtlijn, wordt deze geplaatst op het openbare gedeelte van de website van de NFN. Op de website van Nefrovisie zal met een link naar deze richtlijn verwezen worden. Het is de verantwoordelijkheid van de individuele behandelaar de inhoud van deze richtlijn te implementeren in de dagelijkse klinische praktijk. Er zijn nog geen indicatoren gedefinieerd om behandeling van hypertensie bij CNS te kunnen toetsen. Dit is moeilijk omdat er bij de behandeling van de individuele patiënt redenen kunnen zijn om bewust van de adviezen uit deze richtlijn af te wijken. Ook in de internationale richtlijnen worden geen indicatoren geformuleerd. 8. Juridische betekenis De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken. 9. Procedure herziening De richtlijn zal worden herzien op het moment dat er een nieuwe versie van de KDIGO-richtlijn verschijnt in de internationale literatuur, of op het moment dat er belangrijke nieuwe gegevens beschikbaar komen die herziening noodzakelijk maken. 6

7 Hoofdstuk 1. Diagnostische overwegingen In de ESH/ESC richtlijn staat uitgebreid beschreven wat de prognostische waarde is van verschillende meetmethoden van de bloeddruk. De spreekuurbloeddruk is bij volwassenen in het algemeen hoger dan de 24-uurs-bloeddrukmeting (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) en de thuisgemeten bloeddruk (home blood pressure monitoring, HBPM). Het verschil tussen deze waarden is groter naarmate de spreekuurbloeddruk hoger is. Bij kinderen wordt de voorkeur gegeven aan auscultatoire meting van de bloeddruk boven oscillometrische meting. Het wordt aanbevolen om oscillometrische metingen hoger dan de p90 gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en lengte te herhalen met de auscultatoire methode. Voor het meten van de bloeddruk is een bloeddrukband nodig die in overeenstemming is met de afmeting van de bovenarm van het kind. (ESH/ESC richtlijn) 7

8 ABPM Bij het gebruik van de ABPM moet het 24-uurs gemiddelde gewogen worden voor de intervallen tussen de opeenvolgende metingen, of moet eerst het gemiddelde voor elk uur berekend worden alvorens het 24-uursgemiddelde berekend wordt. Dipping wordt gedefinieerd als een daling van > 10% ten opzichte van de bloeddruk overdag, dus een nacht/dag ratio < 0.9. Afwezigheid van dipping wordt beschreven bij verstoorde slaap, slaapapnoe-syndroom, hoge zoutinname, orthostatische hypotensie, CNS, diabetische neuropathie en hoge leeftijd. De ABPM is een betere voorspeller voor primaire en secundaire uitkomstmaten dan de spreekuurbloeddruk, al is hierin geen onderscheid gemaakt tussen patiënten zonder en met CNS. In de tabel hieronder worden de definities van hypertensie voor de verschillende methoden van bloeddrukmeting weergegeven. Ook voor kinderen is ABPM zinvol, met name om gemaskeerde hypertensie te ontdekken. Voor de interpretatie zijn voor lengte gecorrigeerde normaalwaarden beschikbaar vanaf de lengte van 120 cm. De normaalwaarden voor ABPM liggen bij kinderen hoger dan die voor de spreekuurbloeddruk. Er is echter nog onvoldoende bewijs uit interventiestudies bij kinderen om in deze richtlijn een aanbeveling voor het gebruik van ABPM bij kinderen op te nemen. (ESH/ESC richtlijn) HBPM Aangeraden wordt de bloeddruk thuis te laten meten op de volgende wijze: - dagelijks gedurende minstens 3-4 dagen, liefst 7 dagen - in de ochtend en in de avond - in een rustige ruimte bij de zittende patiënt - na 5 minuten rust - 2 metingen per moment met 1-2 minuten ertussen - de bloeddrukwaarde direct noteren in een logboek Bloeddrukmeters die de bloeddruk aan de pols meten worden in het algemeen niet aangeraden, tenzij patiënten zeer obees zijn en een grote bovenarmsdiameter hebben. Voor betrouwbare bloeddrukmeters wordt verwezen naar de website van de Hartstichting ( 8

9 Zoals uit de definities uit bovenstaande tabel blijkt, dient men voor thuisgemeten bloeddrukwaarden aangepaste normen te hanteren. Alle aanbevelingen uit de KDIGO richtlijn zijn immers gebaseerd op de tijdens het spreekuur gemeten bloeddruk. De richtlijn geeft geen aanbeveling voor het gebruik van thuismeting bij kinderen. Wittejashypertensie Deze term dient alleen gebruikt te worden voor patiënten die nog niet behandeld worden. Wittejashypertensie wordt gedefinieerd als hypertensie tijdens het spreekuur, waarbij de bloeddruk normaal is bij thuismeting of bij ABPM. De prevalentie van wittejashypertensie in de algemene populatie bedraagt 13%, en het komt vaker voor bij vrouwen, niet-rokers en bij ouderen. Er zijn geen afzonderlijke gegevens bij patiënten met CNS. 9

10 Hoofdstuk 2. Leefstijl en farmacologische behandelingen voor het verlagen van bloeddruk bij niet-dialyserende CKD patiënten GENERAL STRATEGIES 2.1: Individualize BP targets and agents according to age, co-existent cardiovascular disease and other co-morbidities, risk of progression of CKD, presence or absence of retinopathy (in CKD patients with diabetes) and tolerance of treatment. (Not Graded) 2.2: Inquire about postural dizziness and check for postural hypotension regularly when treating CKD patients with BP-lowering drugs. (Not Graded) LIFESTYLE MODIFICATION 2.3: Encourage lifestyle modification in patients with CKD to lower BP and improve long-term cardiovascular and other outcomes: 2.3.1: We recommend achieving or maintaining a healthy weight (BMI 20 to 25). (1D) 2.3.2: We recommend lowering salt intake to < 90 mmol (<2 g) per day of sodium (corresponding to 5 g of sodium chloride), unless contraindicated. (1C) 2.3.3: We recommend undertaking an exercise program compatible with cardiovascular health and tolerance, aiming for at least 30 minutes 5 times per week. (1D) 2.3.4: We suggest limiting alcohol intake to no more than two standard drinks per day for men and no more than one standard drink per day for women. (2D) Commentaar: Bloeddrukverlagende methoden op het gebied van levensstijlaanpassing worden in deze richtlijn sterk aanbevolen. Het gaat hier om het verkrijgen of behouden van een gezond gewicht, een beperkte natriuminname en het verrichten van inspanning volgens de adviezen van de Hartstichting ( Wat betreft de farmacologische benadering van hoge bloeddruk, wordt geen voorkeur gegeven aan bepaalde klassen antihypertensiva, behalve bij CKD patiënten met albuminurie, in welk geval ACE-remmers of ARB s worden geadviseerd. In de praktijk zijn vaak drie of meer middelen nodig. Alle klassen antihypertensiva worden uitgebreid besproken, met aandacht voor effectiviteit, bijwerkingen en interacties. Het nut van gecombineerde blokkade van het RAAS door ACE-remmers samen met ARB s te geven, is tot nu toe niet bewezen voor belangrijke cardiovasculaire uitkomstmaten noch voor renale uitkomstmaten. Wel zijn er nadelige effecten beschreven ten aanzien van CVA, hypotensie, hyperkaliëmie en nierfunctieverslechtering. Derhalve wordt geadviseerd zeer terughoudend te zijn met het combineren van deze middelen. Dit laatste wordt ook expliciet genoemd in de JNC VIII richtlijn. 10

11 Hoofdstuk 3. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten zonder diabetes mellitus (DM) 3.1: We recommend that non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion <30 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >140 mmhg systolic or >90 mmhg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently 140 mmhg systolic and 90 mmhg diastolic.** (1B) 3.2: We suggest that non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >130 mmhg systolic or >80 mmhg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently 130 mmhg systolic and 80 mmhg diastolic. (2D) 3.3: We suggest that non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion >300 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >130 mmhg systolic or >80 mmhg diastolic be treated with BP-lowering drugs to maintain a BP that is consistently 130 mmhg systolic and 80 mmhg diastolic. (2C) 3.4: We suggest that an ARB or ACE-I be used in non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*) in whom treatment with BP-lowering drugs is indicated. (2D) 3.5: We recommend that an ARB or ACE-I be used in non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion >300 mg per 24 hours (or equivalent*) in whom treatment with BP-lowering drugs is indicated. (1B) *Approximate equivalents for albumin excretion rate per 24 hours expressed as protein excretion rate per 24 hours, albumin/creatinine ratio, protein/creatinine ratio, and protein reagent strip results are given in Table 1. ** Commentaar RL commissie: Bij ADPKD heeft het nastreven van een lagere target de voorkeur. Referentie: Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD et al, HALT-PKD Trial Investigators N Engl J Med. 2014;371(24):

12 Commentaar: Er is uitgebreid bewijs uit de klinische praktijk dat veel patiënten de bloeddrukdoelen uit richtlijnen in werkelijkheid niet bereiken; de bereikte waarden hebben vaak een normale verdeling rond het bloeddrukdoel. Dit is de reden dat KDIGO in de onderhavige richtlijn de formulering gebruikt dat de bloeddruk blijvend onder een gegeven waarde dient te zijn. Als men rekening wil houden met schommelingen in de spreekuurbloeddruk, dient het feitelijke doel dus aanzienlijk onder de aangegeven waarde te zijn. Ten aanzien van stelling 3.1 waren voorgaande richtlijnen strenger: eerder werd een bloeddruk 130/80 geadviseerd. Omdat deze richtlijnen gebaseerd waren op observationele gegevens, en er nu twee gerandomiseerde studies (de AASK studie en de ACCORD studie) geen voordeel hebben laten zien van een lager bloeddrukdoel, is de bloeddrukgrens verhoogd naar 140/90. Bij stelling 3.2 wordt wel een strenge bloeddruknorm gehanteerd, omdat in de MDRD studie een interactie is gevonden tussen het niveau van albuminurie en de uitkomsten ten aanzien van nierfunctie. Er zijn overigens geen studies die verschillende normen onderzoeken waarbij gekeken wordt naar cardiovasculaire uitkomstmaten. Stelling 3.5 is gebaseerd op het feit dat gerandomiseerde studies hebben laten zien dat ACE-remmers en ARB s de progressie van CKD tegengaan, en wellicht ook een verbetering geven van cardiovasculaire uitkomstmaten. Wel gaat het in de meeste studies om subanalyses van de CKD-groep uit de algemene populatie, dus niet om studies die primair bij CKD verricht zijn. In de ESH/ESC richtlijn wordt een alinea gewijd aan de discussie The lower-thebetter vs. the J-shaped curve. Ook bij patiënten met chronische nierschade is deze discussie actueel. Belangrijk is zich te realiseren dat het concept the lower the SBP and DBP achieved, the better the outcome met name is gebaseerd op observationeel onderzoek in miljoenen gezonde personen, die geen cardiovasculaire ziekte hadden aan het begin van de observatieperiode. Deze groep is dan ook niet representatief voor patiënten die deelnemen aan hypertensie RCT s en zeker niet voor patiënten met CNS. Bovendien betekent een associatie nog lang geen oorzakelijk verband (zie ook hieronder). De J-shaped 12

13 curve staat voor het concept dat het reduceren van SBP of DBP tot extreem lage waarden een kleiner voordeel heeft dan het reduceren tot minder lage waarden. Natuurlijk moet er een ondergrens zijn voor de bloeddruk, beneden welke geen voordeel meer bereikt kan worden. Uit studies bij CNS komt naar voren dat het streven naar zeer lage bloeddrukwaarden vaker leidt tot nierfunctieverlies. Vanuit nefrologisch oogpunt is de J- shaped curve dan ook goed te verdedigen, waarbij het de kunst is per individu het dal van de J-curve juist in te schatten. In de JNC VIII richtlijn wordt voor patiënten met CNS zonder albuminurie een streefbloeddruk van 140/90 mmhg aangehouden, overeenkomstig de bloeddrukdoelen in de KDIGO-richtlijn bij patiënten zonder albuminurie. De JNC VIII richtlijn weegt het beschikbare bewijs vooral met het oog op cardiovasculaire uitkomstmaten, en op dat gebied is er geen strikt bewijs dat een streefbloeddruk 130/80 een gunstiger uitkomst geeft. Wel wordt ook in deze richtlijn aangegeven dat voor patiënten met macroalbuminurie in een posthoc analyse is gevonden dat bij het hanteren van een bloeddrukdoel 130/80 de renale uitkomsten beter zijn. 13

14 Hoofdstuk 4. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten met diabetes mellitus 4.1: We recommend that adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion <30 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >140 mmhg systolic or >90 mmhg diastolic be treated with BP lowering drugs to maintain a BP that is consistently 140 mmhg systolic and 90 mmhg diastolic. (1B) 4.2: We suggest that adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion >30 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >130 mmhg systolic or >80 mmhg diastolic be treated with BP lowering drugs to maintain a BP that is consistently 130 mmhg systolic and 80 mmhg diastolic. (2D) 4.3: We suggest that an ARB or ACE-I be used in adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*). (2D) 4.4: We recommend that an ARB or ACE-I be used in adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion >300 mg per 24 hours (or equivalent*). (1B) Commentaar: In dit hoofdstuk wordt bewust de term diabetische nefropathie vermeden, omdat patiënten met diabetes mellitus en CKD ook andere vormen van nierschade kunnen hebben. Er zijn opvallend weinig studies die in deze patiëntengroep onderscheid hebben gemaakt in de diverse CKD-stadia; daarom wordt in de richtlijn dit onderscheid ook niet gemaakt. Aanbeveling 4.1 betreft ongeveer eenderde van alle patiënten die bestudeerd zijn. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies (randomized controlled trials, RCT s) verricht naar verschillende bloeddrukdoelen, maar wel RCT s in de hele patiëntengroep met DM, waaruit vervolgens subanalyses zijn verricht. In de UKPDS werd gevonden dat streven naar een bloeddruk < 150/85 mmhg betere uitkomsten gaf dan streven naar een bloeddruk < 180/105 mmhg. In de HOT studie werd gevonden dat streven naar een diastolische bloeddruk 80 mmhg beter was dan naar hogere diastolische bloeddrukwaarden, maar gegevens over albuminurie ontbraken in deze studie. In de ABCD studie werd gerandomiseerd tussen een diastolische bloeddruk < 75 vs. een diastolische bloeddruk van mmhg. Er was minder sterfte in de laagste bloeddrukgroep en geen verschil tussen renale en cardiovasculaire uitkomsten. Omdat in deze studie wel patiënten met normotensie en CKD geïncludeerd waren maar geen patiënten met hypertensie en CKD, kunnen de gegevens niet betrouwbaar geëxtrapoleerd worden naar de gehele CKD-populatie. In de ACCORD studie (n=4730, 40% met albuminurie) werd gerandomiseerd tussen een systolische bloeddruk < 140 vs. < 120 mmhg; er werd geen verschil gevonden in de primaire uitkomstmaat (cardiovasculaire sterfte, nietfataal hartinfarct, niet-fataal CVA), maar in de lage bloeddrukgroep kregen minder patiënten een CVA, maar meer patiënten nierfunctie-verslechtering. Observationele studies tonen een verband tussen lagere bloeddruk en een lager risico op cardiovasculaire uitkomsten; geen van deze studies geeft echter bewijs van causaliteit. Voorts zijn veel posthoc analyses van RCT s verschenen (IDNT, UKPDS, INVEST, ADVANCE), waaruit o.a. naar voren kwam dat patiënten die een betere bloeddruk bereikten (130/85 in plaats van 140/90 mmhg), beter af waren dan patiënten die een hoge bloeddruk hielden. Ook dit geeft geen bewijs van causaliteit. Het is makkelijk voorstelbaar dat degenen die een lagere bloeddruk bereiken minder ver voortgeschreden vaatwandsclerose hebben en/of een betere therapietrouw vertonen. Samenvattend zijn er sterke argumenten voor een streefwaarde < 140/90 mmhg. Er is onvoldoende bewijs om een lager bloeddrukdoel aan te raden voor alle patiënten met DM 14

15 en CKD, omdat er ook studies zijn met ongunstige resultaten bij een lagere bloeddrukstreefwaarde. Het gaat hier vooral om oudere patiënten, patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie en patiënten met ernstige autonome neuropathie. Voor aanbeveling 4.2 wordt verwezen naar de Steno-2 studie waarin bij de intensief behandelde patiënten een bloeddrukdoel van 140/85 en later 130/80 werd nagestreefd, terwijl bij de conventionele arm van patiënten een bloeddruk <160/95 en later 135/85 werd nagestreefd. Intensieve behandeling hield ook in dat er o.a. dieet- en inspanningsadvies werd gegeven, lipidenverlagende medicatie, en intensieve glycemische controle. De intensieve behandeling was geassocieerd met een verminderd risico op cardiovasculaire ziekten, nefropathie, retinopathie en autonome neuropathie. Het is aannemelijk dat lagere bloeddrukdoelen hebben bijgedragen aan de gunstige resultaten bij de intensief behandelde patiënten met DM en micro- of macroalbuminurie, vandaar het doel van < 130/80 mmhg. Er is echter sterker bewijs nodig in deze subpopulatie, zodat de gradering slechts op 2D uitkwam. Betreffende de keuze tussen ACE-remmers en ARB s is er geen bewijs dat één van deze klassen betere uitkomsten geeft en zijn deze middelen waarschijnlijk even effectief in het verbeteren van de uitkomsten bij patiënten met DM en albuminurie. Men kan zich in de keuze dan ook laten leiden door het bewijs dat er voor elke klasse bestaat (meer studies met ACE-remmers bij type I DM en meer studies met ARB s bij type II DM), door bijwerkingen en door kostenoverwegingen. 15

16 Hoofdstuk 5. Bloeddrukbehandeling bij patiënten met een niertransplantatie 5.1: We suggest that adult kidney transplant recipients whose office BP is consistently >130 mmhg systolic or >80 mmhg diastolic be treated to maintain a BP that is consistently 130 mmhg systolic and 80 mmhg diastolic, irrespective of the level of urine albumin excretion. (2D) 5.2: In adult kidney transplant recipients, choose a BP-lowering agent after taking into account the time after transplantation, use of calcineurin inhibitors, presence or absence of persistent albuminuria, and other co-morbid conditions. (Not Graded) Commentaar: Hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor zowel voor achteruitgang van transplantaatfunctie als voor cardiovasculaire aandoeningen. Er zijn geen RCT s gedaan naar verschillende bloeddrukdoelen en als primaire eindpunten transplantaatoverleving, cardiovasculaire gebeurtenissen of mortaliteit. Toch hanteert de KDIGO richtlijn de norm van 130/80, omdat dit wordt genoemd in de KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. De ERBP Guidelines hanteren een norm van 125/75 bij transplantatiepatiënten met proteïnurie, maar er is bij transplantatiepatiënten geen bewijs om onderscheid te maken tussen het al dan niet aanwezig zijn van albuminurie. Vanwege het dubbele risico op transplantaatverlies en cardiovasculaire gebeurtenissen is de norm strenger dan 140/90; wel is dit slechts gebaseerd op observationele data, vandaar de gradering 2D. Voor de keuze van het antihypertensivum geeft de onderhavige KDIGO richtlijn geen voorkeur, al zijn er korte RCT s en een meta-analyse gepubliceerd die bij gebruik van calciumantagonisten een lager risico op transplantaatverlies laten zien. Wellicht heeft het gunstige effect te maken met het feit dat de dihydropyridine calciumantagonisten (bv. amlodipine, nifedipine) het vasoconstrictief effect van calcineurineremmers tegengaan. Zij interfereren echter wel met het metabolisme en de excretie van calcineurineremmers en mtor-remmers. ACE-remmers en ARB s, vooral als deze gedurende de eerste 3-4 maanden na niertransplantatie worden voorgeschreven, kunnen leiden tot stijging van het creatinine, en tot hyperkaliëmie en anemie. Daarnà, zeker indien er albuminurie bestaat, kunnen ARB s en ACE-remmers wel overwogen worden als antihypertensivum. 16

17 Hoofdstuk 6. Bloeddrukbehandeling bij kinderen met CKD die niet dialyseren 6.1: We recommend that in children with CKD ND, BP-lowering treatment is started when BP is consistently above the 90th percentile for age, sex, and height. (1C) 6.2: We suggest that in children with CKD ND (particularly those with proteinuria), BP is lowered to consistently achieve systolic and diastolic readings less than or equal to the 50th percentile for age, sex, and height, unless achieving these targets is limited by signs or symptoms of hypotension. (2D) 6.3: We suggest that an ARB or ACE-I be used in children with CKD ND in whom treatment with BP-lowering drugs is indicated, irrespective of the level of proteinuria. (2D) Commentaar: 6.1: Het merendeel van kinderen met chronische nierschade heeft hypertensie en een aanzienlijk deel daarvan vertoont eindorgaanschade geassocieerd met - al dan niet gemaskeerde - hypertensie. De ernst van de eindorgaanschade is gecorreleerd met de mate van hypertensie. Er zijn echter maar weinig RCT s verricht bij kinderen met chronische nierschade die afkapwaarden voor het starten van antihypertensiva of behandeldoelen voor bloeddrukbehandeling om eindorgaanschade tegen te gaan vergelijken. Voor kinderen zonder een comorbide aandoening is het doel voor bloeddrukbehandeling deze te verlagen tot onder de p95. Bij kinderen met chronische nierschade als comorbide aandoening wordt in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High BP in Children and Adolescents ( aanbevolen de bloeddruk te verlagen tot onder de p90. Deze aanbeveling is overgenomen door een aantal andere werkgroepen en richtlijnen. Omdat de p90 voor adolescenten hoger kan zijn dan 130/80 mm Hg, lijkt het logisch om voor deze adolescenten dezelfde grens aan te houden als voor volwassenen. Hoewel er geen aanbeveling over is opgenomen in de KDIGO richtlijn, lijkt het logisch de bovenstaande grenzen ook te hanteren voor de behandeling van de bloeddruk bij kinderen die een niertransplantatie hebben ondergaan. In observationele studies bij kinderen met een chronische nierziekte bleek er een snellere afname van de nierfunctie op te treden wanneer de bloeddruk hoger was dan de p90. Het niveau van bewijs wordt geclassificeerd als 1C, omdat het is gebaseerd op afgeleide data van 1 trial. 6.2: Het bewijs voor deze suggestie komt grotendeels uit de resultaten van de ESCAPE-studie. Op grond hiervan beveelt de richtlijn van de European Society for Hypertension aan de bloeddruk te verlagen tot onder de p75 voor kinderen met een chronische nierziekte zonder proteïnurie en tot onder de p50 met proteïnurie. Omdat dit geen oorspronkelijk behandeldoel was in de ESCAPE trial geeft de onderhavige richtlijn geen aanbeveling voor een behandeldoel naar aan- of afwezigheid van proteïnurie. Omdat kinderen vatbaar zijn voor gastro-enteritis en dehydratie en als onderdeel van hun onderliggende nierziekte een verhoogd renaal verlies van water en zout kunnen hebben, adviseert de werkgroep voorzichtigheid te betrachten bij het verlagen van de bloeddruk. 6.3: Deze suggestie is gebaseerd op publicaties waaruit blijkt dat deze middelen veilig en effectief zijn voor het verlagen van de bloeddruk bij kinderen en een voordeel bieden in het vertragen van chronische nierziekte en het verlagen van proteïnurie bij volwassenen. Bij geslachtsrijpe meisjes moet toxiciteit van deze middelen voor de foetus worden overwogen. Er is maar weinig bewijs uit klinische trials om de effectiviteit van RAAS- 17

18 blokkers bij kinderen met een chronische nierziekte te kunnen beoordelen. Nierfunctiestoornissen door een hemodynamische oorzaak en hyperkaliëmie lijken vaker voor te komen bij gebruik van RAAS-blokkers dan andere antihypertensiva. Bij acute diarree moet het staken van de behandeling met RAAS-blokkers worden overwogen. 18

19 Hoofdstuk 7. Bloeddrukbehandeling bij ouderen met CKD die niet dialyseren 7.1: Tailor BP treatment regimens in elderly patients with CKD ND by carefully considering age, co-morbidities and other therapies, with gradual escalation of treatment and close attention to adverse events related to BP treatment, including electrolyte disorders, acute deterioration in kidney function, orthostatic hypotension and drug side effects. (Not Graded) Commentaar: In deze richtlijn worden elderly gedefinieerd als patiënten 65 jaar en very elderly als patiënten 80 jaar. Het meten en behandelen van hoge bloeddruk in deze patiëntencategorie wordt bemoeilijkt door het frequent voorkomen van atriumfibrilleren (bij 25% van de mensen > 70 jaar, CRIC studie), door het optreden van orthostase en door een toegenomen vaatwandstijfheid, resulterend in een hoge polsdruk. Bij ouderen voorspelt de systolische bloeddruk beter een toekomstige achteruitgang in nierfunctie dan diastolische bloeddruk, polsdruk of mean arterial pressure (SHEP studie). In dit hoofdstuk wordt sterk benadrukt dat het doel van bloeddrukbehandeling bij ouderen anders is dan bij niet-ouderen: er moet vooral gekeken worden naar cardiovasculaire uitkomsten en minder naar renale uitkomsten, bij zeer oude patiënten moet de balans gezocht worden tussen het behandelen van hoge bloeddruk en de kwaliteit van leven, en daarom wordt expliciet aangeraden dat de behandeling geïndividualiseerd moet worden. Er is een Cochrane review verschenen over deze patiëntencategorie. In 2009 zijn 15 RCT s beoordeeld, verricht bij patiënten > 60 jaar, waarbij actieve behandeling werd vergeleken met placebo. Er was een reductie in totale mortaliteit (RR 0.90) en ook in gecombineerde cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit (RR 0.72). Bij patiënten 80 jaar was er geen reductie in mortaliteit, maar wel in gecombineerde cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit (RR 0.75). Deze gegevens worden bevestigd in observationeel onderzoek. Er zijn vier RCT s waarin behandeling naar verschillende bloeddrukdoelen onderdeel uitmaakte van het ontwerp van de studie en waarin ook oudere patiënten waren betrokken. Helaas zijn hierin alleen patiënten met milde CNS geïncludeerd (GFR in meeste studies > 30-40). Deze studies lieten geen verschil in primaire uitkomsten zien tussen het lage en het hoge bloeddrukdoel. In de JNC VIII richtlijn, waarin overigens voor de algemene populatie de bloeddrukdoelen zijn verhoogd naar < 150/90, wordt aanbevolen dat indien bij patiënten > 60 jaar oud een lagere bloeddruk bereikt wordt (bv. < 140) en de behandeling goed wordt verdragen, de medicatie niet hoeft te worden aangepast. Samenvattend kan er geen specifiek bloeddrukdoel gegeven worden voor oudere patiënten. Het lijkt redelijk hetzelfde bloeddrukdoel te hanteren als voor jongere patiënten, al moet men zich realiseren dat het bereiken hiervan gepaard kan gaan met ongunstige effecten. In elk geval wordt geadviseerd om bij ouderen, die behandeld worden met antihypertensiva, specifiek te vragen of zij last hebben van houdingsafhankelijke duizeligheid. Tevens dient men de bloeddruk te meten direct na opstaan (binnen 1 minuut) en enkele minuten na opstaan. 19

20 Referenties o o o o o o o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2012;2: S337-S ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34: KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. KDIGO Transplant Work Group. Am J Transplant 2009; 9: S1 S155. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. EBPG Expert Group on Renal Transplantation. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: S25 S26. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014;311: Optimal Number of Days for Home Blood Pressure Measurement. Niiranen TJ, Asayam K, Lutgarde T et al. for the IDHOCO Investigators. Am J Hypertens 2014 Nov 14 [Epub ahead of print]. Website Hartstichting: 20