Conflict of interest. Fertiliteitspreservatie het stop zetten van de tijd. Inhoud van de presentatie. Introductie.

Transcriptie

1 Fertiliteitspreservatie het stop zetten van de tijd Conflict of interest Carlijn Zietse Fertiliteitsarts Amsterdam UMC locatie AMC Inhoud van de presentatie Wat is fertiliteitspreservatie Wat zijn de indicaties Embryo s invriezen Eicellen invriezen Ovariumcortex invriezen Electieve fertiliteitspreservatie De toekomst Introductie Wat is fertiliteitspreservatie: Alle medische interventies die de kans op toekomstige in- of subfertiliteit verlagen Doel: Kans op toekomstig eigen nageslacht verhogen foto s Berthelot, NRC 27 jan 2018 Indicaties - Gonadotoxische behandeling ( CT/RT) - Operatief verwijderen van beide ovaria of grote delen daarvan - Familiaire Premature Ovariële insufficiëntie (POI) Vrouwen beginnen later aan kinderen Totaal aantal kinderen geboren Gemiddelde leeftijd moeder bij het 1 e kind 24,3 29,8 Totaal aantal levend geboren kinderen (8,48 %) (20,55 %) Totaal aantal levend geboren kinderen (2,66 %) 6941 (3,82 %) Incidentie van alle tumoren per leeftijdscategorie in 2017:

2 Risicopredictie op POI Risico op POI Behandeling Hoog (>70%) Alkylerende middelen icm totale lichaamsbestraling/bekken bestraling -voorbereiding stamceltransplantatie Cyclofosfamide 5-7,5 mg borstkanker Schema's die procarbazine bevatten MOPP/BEACOPP -Hodgkin lymfoom Intermediair (30-70%) Cyclofosfamide 5g/m2 -borstkanker AC gevolgd door paxlitaxel of docetaxel -borstkanker Schema's met cyclofosfamide (zoals CMF, FEC, or FAC > 30 jaar) borstkanker Monoklonale antilichamen (zoals bevacizumab), FOLFOX4, schema s met cisplatin Laag (<30 jaar %) Schema's met cyclophosfamide (zoals CMF, FEC, of FAC < 30 jaar) borstkanker Schema's met nonalkylating middelen of lagere doseringen alkylerende middelen (zoals ABVD, CHOP, COP, leukemie schema's)- -Hodgkin lymfoom Anthracycline in combinatie met cytarabine -AML Verwijzing en Counseling Kort na diagnose al informeren over risico op POI Laagdrempelig verwijzing naar gespecialiseerd centrum voor Belangrijk bij verwijzing: fertiliteitspreservatie counseling - Pil doorslikken - ELM doorgeven - Tijd tot start van de behandeling Fertiltiteitbehoud bij vrouwen met kanker 2016 iknl Enkele verwijzingen 32 jaar met een mammacarcinoom. Operatie met en hoge kans op chemotherapie. 29 jaar met een Burkitt lymfoom. Chemotherapie moet 4 dagen later beginnen. Mogelijkheden voor fertiliteitspreservatie GnRH-analogen Ovariopexie Cryopreservatie embryo's Cryopreservatie eicellen Cryopreservatie ovariumcortex 36 jaar. Alleenstaand en wil graag genetisch eigen kinderen met een toekomstige partner. mogelijkheden die we vandaag bespreken Cryopreservatie Embryo s Cryopreservatie Eicellen Embryo s / Eicellen invriezen - Alleen de fase in het laboratorium is anders - Verkrijgen van rijpe eicellen door ovariële stimulatie zoals bij IVF - Hormonale medicatie; downregulatie en hyperstimulatie - Eicellen worden verkregen via een vaginale punctie weken afhankelijk van het moment in de cyclus Cryopreservatie Ovarium cortex Voorbeeld voettekst juli

3 Evans v. Johnston (ECtHR 2007) Resultaten Embryo s vs Eicellen Afweging voor de patiënt Resultaten eicelvitrificatie vergelijkbaar met cryopreservatie van embryo s Geen congenitale afwijkingen bij de kinderen Bij embryo s hebben man en vrouw aanspraak op de embryo s. Kinderwens Belasting FP Risico op POI Uitstel oncologische behandeling Bewezen effectieve behandeling Prognose ziekte Te verwachte rendement Cobo et al. Fertil Steril 2015 Ho et al J Assist Reprod Genet (2017) Cryopreservatie van Ovariumcortex Cryopreservatie van ovariumcortex Operatieve ingreep noodzakelijk Bevriezen van plakjes corticaal weefsel Mogelijk in UMC Nijmegen, LUMC, UMC Groningen, EMC Rotterdam Contra-gei ndiceerd als er een groot risico op transmissie kankercellen bestaat Nog steeds gezien als een experimentele behandeling Nederlands netwerk fertiliteitspreservatie nnf-info.nl 3

4 preservatie en transplantatie ovariumcortex Risico herintroductie van maligne cellen enkelzijdige laparoscopische ovarie ctomie terugplaatsing van chips Aanzienlijk risico op ovariële metastasen: Leukemie Lymfoom Neuroblastoom Genitaal rhabdomyosarcoom In de literatuur vooralsnog geen transplantatie van maligne cellen is beschreven chips ovariumcortex Cryopreservatie en transplantatie van ovariumweefsel Landelijk protocol Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie Resultaten Afweging voor de patiënt Bij 95% van de patiënten herstelde de endocriene functie 131 zwangerschappen beschreven wereldwijd 93 levend geboren kinderen Slechts 1 kind beschreven met genetische afwijking die in de familie van de moeder voorkwam. Binnen enkele dagen mogelijk, geen uitstel van oncologische behandeling Geen hormonale stimulatie nodig Potentieel herstel ovarium functie Ook mogelijk voor jonge meisjes Natuurlijke zwangerschap mogelijk Kans op verkrijgen meerdere kinderen Een ovarium geheel verwijderd Operatie noodzakelijk onder algehele anesthesie Risico op terugplaatsen van maligne cellen Vooralsnog experimentele behandeling Gellert et al. Transplantation of frozen-thawed ovarian tissue: an update on worldwide activity published in peer-reviewed papers and on the Danish cohort. Maart 2018 Journal of Assisted Reproduction and Genetics Kamer botst over invriezen eicellen Het sociaal invriezen van eicellen Welke vrouwen laten hun eicellen invriezen? Alleenstaand Heteroseksueel Hoog opgeleid Merendeel is de leeftijd de motivatie voor de behandeling ( 94,2%) Gemiddelde leeftijd 37,2 De vrouwen die terug komen voor hun oocyten deden dat na 2,2 jaar. NOS/NOVA Voorbeeld voettekst juli 2018 Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation Cobo A. et al. Fertil Steril

5 Afname van de vruchtbaarheid Electieve fertiliteitspreservatie (EFP) Sinds 2012 niet meer een experimentele behandeling ( ASRM & ESHRE) Vrouwen moeten zelf voor de behandelingen betalen ( +/ ) Voor de meeste vrouwen zijn er 3 behandelingen nodig om een adequaat aantal eicellen in te vriezen De Bruin et al, Preservation of Fertility, 2004 Succes kans van eicellen invriezen Age, y Patients, n Cycles, n Live births/patients, n(%) < /6 (100) /20 (45) /84 (28.5) > (3.7) Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation Cobo A. et al. Fertil Steril 2016 Afweging voor de patiënt Tijdwinst Kans op een genetische eigen kind Jonge leeftijd betere kwaliteit eicellen Hoge kosten die zelf betaald moeten worden Veel vrouwen gebruiken de eicellen niet Belastende behandeling Risico s van de behandeling De toekomst IVM humane primordiale follikels In vitro groei en maturatie van eicellen uit cortex weefsel. Geen terugplaatsing van maligne cellen Eerste stappen zijn gezet in ontwikkeling van deze techniek 5

6 In vitro gametogenesis Artificiële geslachtscellen en eerste stap hiertoe is bij menselijke cellen al gezet. Het is mogelijk om uit huidcellen pluripotente stamcellen te kweken. Enkele verwijzingen 32 jaar met een mammacarcinoom. Operatie met en hoge kans op chemotherapie. Eicellen 29 jaar met een Burkittlymfoom. Chemotherapie moet 4 dagen later beginnen. Ovarium cortex 36 jaar. Alleenstaand en wil graag genetisch eigen kinderen met een toekomstige partner. Electieve fertiliteitspreservatie Take home message Bespreek zo snel mogelijk de kans op vervroegde overgang met jonge vrouwen Bij kinderwens verwijzen voor counseling over fertiliteitspreservatie in gespecialiseerd centrum Laat vrouwen niet stoppen met OAC Electieve fertiliteitspreservatie liefste < 36 jaar oud 6