PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Transcriptie

1 PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen The following full text is a publisher's version. For additional information about this publication click this link. Please be advised that this information was generated on and may be subject to change.

2 Nieuw leven na kanker Rede ter gelegenheid van de 86ste dies van de Radboud Universiteit Nijmegen, door prof. dr. D.D.M. Braat, hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie, alsmede Voortplantingsgeneeskunde 14 mei Mijnheer de rector, dames en heren, Een vrouw en een man, laten we ze Marlies en Paul noemen, zijn enkele jaren getrouwd en hebben allebei een leuke baan. Ze willen later een gezin met drie kinderen. En dan voelt Marlies een knobbeltje in haar borst. Ze is 31 jaar. Als de chirurg haar vertelt dat ze borstkanker heeft, stort haar wereld in. Maar er is hoop op genezing! Marlies moet weliswaar een aantal vreselijke behandelingen ondergaan, maar dan is er een goede kans dat de kanker niet meer terugkomt. Het belangrijkste is nu: beter worden! En daar gaan ze voor, maakt niet uit hoe vreselijk de behandelingen zijn, ze zullen haar niet klein krijgen. De oncoloog vertelt haar dat één van de bijwerkingen van de kankerbehandeling is, dat ze er onvruchtbaar van kan worden. Dat zal ze moeten accepteren; immers, het allerbelangrijkste is dat ze beter wordt. Uiteraard vindt Marlies dat ook. Toch merkt ze dat het vooruitzicht van kinderloosheid een enorme slag voor haar is. Ze wil graag met een gynaecoloog praten. Ik hoop u het komende halfuur duidelijk te maken dat meisjes en vrouwen onvruchtbaarheid na een behandeling tegen kanker niet meer onvoorwaardelijk hoeven te accepteren. Na kanker kan er toch nieuw leven ontstaan. Daarom is het inderdaad belangrijk dat een vrouw met de diagnose kanker in gesprek gaat met een gynaecoloog. Ik wil benadrukken dat een dergelijk gesprek óók belangrijk is, als er geen enkele mogelijkheid blijkt te zijn om de vruchtbaarheid van de vrouw met kanker veilig te stellen. Het simpele feit dat een gynaecoloog met haar wil praten over iets anders dan de kanker en daarmee aangeeft te begrijpen, hoe belangrijk het verdriet over het verlies van de mogelijkheid tot het krijgen van kinderen is, blijkt van groot belang voor het verwerkingsproces. Behandelingen tegen kanker U weet, dat tegenwoordig steeds meer mensen genezen van kanker. Dit is enerzijds te danken aan de betere diagnostische mogelijkheden, waardoor de ziekte in een vroeg stadium kan worden opgespoord. Anderzijds aan grote therapeutische innovaties, waarbij de farmaceutische industrie een belangrijke rol speelt. Maar helaas hebben veel behandelingen tegen kanker bijwerkingen, zowel op korte als lange termijn. Eén van de belangrijkste bijwerkingen van behandelingen zoals chemotherapie en bestraling is het risico van verlies van de vruchtbaarheid. Dit verlies van het vermogen tot genetisch eigen nageslacht kan voor de patiënt die genezen is van kanker een ernstige aanslag op zijn of haar kwaliteit van leven betekenen. Bij mannen met kanker is het al vele jaren mogelijk om vóór de start van de behandeling sperma in te vriezen en tot later te bewaren. Zo kan een man die door zo n behandeling onvruchtbaar wordt, toch nog genetisch eigen nageslacht krijgen. Voor vrouwen met kanker waren zulke mogelijkheden er tot 1

3 voor kort niet. En hoewel er nu wel verschillende mogelijkheden zijn, moeten deze voor een groot deel nog steeds als experimenteel worden beschouwd. Chemotherapie Eerst wil ik ingaan op de behandeling van kanker met chemotherapie. Chemotherapie is bedoeld om kankercellen te attaqueren. Echter, de gebruikte medicijnen vernietigen ook eicellen. In hoeverre dit daadwerkelijk gebeurt, is afhankelijk van de dosis en het type chemotherapie. Maar de uiteindelijke schade voor de vruchtbaarheid is vooral afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. Bij de geboorte heeft een meisje gemiddeld twee miljoen eicellen, en op het moment van de eerste menstruatie zijn er nog maar over. Tussen het vijftiende en vijftigste levensjaar groeien er per maand zo n duizend eiblaasjes, waarvan er één uiteindelijk tot een eisprong komt. Rond het 52ste jaar treedt de menopauze in en zijn er nog maar vijfhonderd tot duizend eicellen. Chemotherapie op twintigjarige leeftijd geeft dus minder kans op onvruchtbaarheid dan chemotherapie op het 35ste jaar. Zoals gezegd afhankelijk van de dosis en het type chemotherapie. Er zijn gynaecologen die menen dat de schade aan de eierstokken door chemotherapie beperkt kan blijven door de activiteit van de eierstokken tijdelijk stil te leggen. Sinds 1997 propageert Blumenfeld dan ook om tijdens de chemotherapie ook GnRH analogen toe te dienen. Deze onderdrukken de natuurlijke cyclus van de vrouw. Dat dit schade aan de eierstokken voorkòmt, is echter nog nooit wetenschappelijk bewezen. Ook een oorzakelijke verklaring ontbreekt. Zolang het nut niet is aangetoond, moet naar mijn idee worden afgezien van het toedienen van GnRH analogen, omdat ze een zeer hinderlijke bijwerking hebben, namelijk overgangsklachten zoals opvliegers. Aangezien de vrouw toch al geconfronteerd wordt met de nare bijwerkingen van de chemotherapeutica, moet zij niet ook nog te maken krijgen met overgangsklachten. Er wordt de laatste jaren uitgebreid onderzoek verricht naar apoptose remmers, dit zijn stoffen die een geprogrammeerde celdood voorkomen. Deze zouden eventueel ook de door chemotherapeutica gestimuleerde celdood kunnen remmen. Op dit moment is dit echter nog volkomen experimenteel en het is onduidelijk of het tot bescherming van de eicellen kan leiden. Ik moet dus concluderen dat het vooralsnog niet mogelijk is om met enig medicament het door chemotherapie veroorzaakte verlies van eicellen te voorkomen. Radiotherapie De tweede frequent toegepaste therapie bij kanker is radiotherapie, oftewel bestraling. Ook radiotherapie kan de vruchtbaarheid aantasten. Er kan zowel directe schade aan de eierstokken en baarmoeder ontstaan, als ook indirecte schade door beschadiging van hersenweefsel bij bestraling van een hersentumor. De hormoonproductie in de hypofyse kan dan uitvallen, waardoor de eicellen in de eierstokken niet meer worden aangezet tot rijping. Door technologische ontwikkelingen, waarbij de straling steeds beter kan worden gericht op de tumor zelf, wordt gezond weefsel beschermd. Helaas blijkt dit niet altijd mogelijk of effectief. De omvang van de schade is afhankelijk van de hoeveelheid straling op de eierstokken of de hersenen en van de leeftijd van de vrouw. Soms kunnen vóór de bestraling de eierstokken operatief buiten het bestralingsgebied geplaatst worden, waardoor de schade beperkt kan blijven. Deze transpositie van de eierstok, waarbij de bloedvatverbinding grotendeels intact blijft, kan via laparoscopie, dat is een kijkoperatie, tot stand 2

4 worden gebracht. Hierbij wordt afhankelijk van de hoeveelheid straling de schade aan de eierstokken beperkt. Ook kan de eierstok buiten het kleine bekken worden getransplanteerd, bijvoorbeeld naar de bovenarm. Dan wordt de oorspronkelijke vaatverbinding wel verbroken en wordt er een nieuwe vaatverbinding tot stand gebracht. Dit laatste is nog experimenteel en slechts twee keer bij mensen beschreven. Een behandeling waarmee wél al vrij veel ervaring is opgedaan, is de spoed ivf. Dit is dan ook een reële optie voor een aantal vrouwen met kanker; echter niet voor alle, zoals ik duidelijk zal maken. Spoed ivf Ivf is, zoals u ongetwijfeld weet, een reguliere methode om paren met vruchtbaarheidsproblemen toch een eigen kind te laten krijgen. Met hormoonstimulatie worden bij de vrouw meerdere eicellen tot rijping gebracht. De eicellen worden buiten de baarmoeder, in vitro, bevrucht met zaad van de man. Als er op deze manier één of meerdere embryo s ontstaan, worden meestal één, soms twee embryo s in de baarmoeder geplaatst. Overblijvende embryo s kunnen worden ingevroren en bewaard voor later gebruik. De zwangerschappen die na deze cryopreservatie ontstaan, verlopen niet anders dan gewone ivf zwangerschappen en de kinderen die geboren worden na cryopreservatie en ontdooiing van het embryo hebben geen verhoogde kans op aangeboren afwijkingen vergeleken met gewone ivf. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt na een lange duur van de cryopreservatie geen afname van kwaliteit. Een vrouw, bij wie kanker is gediagnosticeerd en die een groot risico loopt op het verlies van haar vruchtbaarheid door de behandeling, kan een spoed ivf ondergaan, voordat de chemo of radiotherapie begint. Bij een spoed ivf worden àlle verkregen embryo s ingevroren, met als doel ze later als de vrouw genezen is te ontdooien en in de baarmoeder te plaatsen. De procedure voor de zeggenschap over en bewaring van embryo s is vastgelegd in de Embryowet. Afwegingen Spoed ivf lijkt een uitkomst voor een vrouw met kanker die later nog een kind wil. Toch is het niet in alle gevallen een goede oplossing. Drie punten moeten we voor een spoed ivf goed overwegen. Om te beginnen, en het klinkt misschien hard, zal er een inschatting van de prognose van de vrouw moeten worden gemaakt. Er dient een goede kans te zijn op overleving van de moeder in spe. Immers, er wordt nieuw leven gecreëerd, dat als embryo enige tijd zal worden bewaard met als uiteindelijk doel uit te groeien tot een mens. Ook bij de reguliere ivf bestaat er altijd een risico dat embryo s uiteindelijk niet zullen worden gebruikt, en ook bij gezonde paren kan één van beiden vroegtijdig overlijden; maar dit risico is groter bij een vrouw die kanker heeft. Maar wat is een goede kans op overleving? En wie bepaalt dat? En wat als de patiënt en haar partner, ondanks het feit dat de levensverwachting laag wordt ingeschat, toch een spoed ivf wensen te ondergaan? Uit de literatuur is hierover nog bijna niets bekend. Een tweede punt is dat bij een spoed ivf de behandeling van de kanker zal moeten worden uitgesteld. Als dit de kans op genezing ook maar enigszins beïnvloedt, zal de arts geen spoed ivf voorstellen. Een belangrijk dilemma dient zich hier aan. Wat als de vrouw toch eerst een ivfprocedure wil doorlopen, ook als dat betekent dat haar kansen op genezing afnemen? Een bijkomend probleem is dat bij een ivf behandeling hormonen worden toegediend om meerdere 3

5 eicellen tegelijkertijd tot rijping te brengen en meerdere embryo s te verkrijgen en zo de kans op een zwangerschap te vergroten. Als er sprake is van een oestrogeengevoelige tumor zoals borstkanker zou de ivf behandeling de ziekte dus kunnen verergeren. Gelukkig bestaat er sinds 2000 de mogelijkheid om gebruik te maken van Letrozol, een aromatoseremmer, die geen risico vormt voor vrouwen met borstkanker. Letrozol wordt op dit moment al wereldwijd toegepast bij vrouwen met ovulatiestoornissen. Nadat in een eerste publicatie melding werd gemaakt van een verhoogd risico op congenitale afwijkingen bij de kinderen, die geboren zijn na ovulatie inductie met Letrozol, kon dit in latere onderzoeken niet worden bevestigd. Alhoewel er nog maar weinig kinderen zijn geboren na embryo ontdooiing na een spoed ivf behandeling, lijkt Letrozol een veilige optie voor een spoed ivf bij vrouwen met een hormoongevoelige tumor. Een derde punt van overweging is, dat er sprake moet zijn van een stabiele relatie, met een kinderwens in de toekomst. Immers, er worden bij een spoed ivf embryo s gecreëerd met het sperma van de partner van de kankerpatiënte. Als er twijfel is over de relatie of over de kinderwens bestaat er naar mijn idee een contra indicatie tegen het creëren van embryo s. Ook hier dienen zich dilemma s aan. Een alleenstaande vrouw met kanker en met een kinderwens zou gebruik kunnen maken van donorzaad bij de spoed ivf. Alhoewel wereldwijd alleenstaande vrouwen donorzaad gebruiken om een kind te krijgen, is er bij vrouwen met kanker toch een extra voorbehoud te maken. Naast de frequent beschreven twijfel over de wenselijkheid van het creëren van een zwangerschap bij een alleenstaande moeder, met name vanuit het belang van het kind, is er bij de vrouw met kanker in de regel geen sprake van het bewust kiezen voor het alleenstaand ouderschap. Sterker nog, de kans is groot dat zij later wel een relatie krijgt, en dan samen met haar partner voor het dilemma komt te staan om een embryo te laten ontdooien en in haar baarmoeder te plaatsen, dat niet van haar partner is. Is bij paren met vruchtbaarheidsproblemen de stap naar ivf vaak al een moeilijke en emotionele beslissing, bij paren met kanker en zónder vruchtbaarheidsprobleem is het wellicht nog moeilijker, ook al omdat de beslissing snel moet worden genomen, op een moment dat ze wel iets anders aan hun hoofd hebben. Er blijkt evenwel ook een andere kant aan te zitten. Het feit dat er kennelijk vanuit de beroepsgroep veel vertrouwen is in de toekomst, maakt dat de vrouw extra gemotiveerd raakt om de behandelingen zowel de ivf als de daaropvolgende kankerbehandeling aan te gaan. Dit is iets dat ik van verschillende paren heb gehoord. In ons UMC hebben wij op dit moment bij 23 paren een spoed ivf uitgevoerd. De tijd is nog te kort om bij onze eigen patiënten reeds te kunnen praten over succesvolle zwangerschappen na genezing, maar in de literatuur zijn er al vele beschreven. Voor Marlies en Paul, die ik aan het begin van deze rede bij u introduceerde, zou een spoed ivf waarschijnlijk een goede mogelijkheid zijn. Marlies heeft een goede prognose, haar behandeling kan nog even worden uitgesteld en ze heeft een stabiele relatie met Paul. Maar wat nu, als het gaat om een jong meisje, of als de vrouw geen (mannelijke) partner heeft of nog niet lang genoeg om met deze partner een kinderwens te hebben? Het invriezen van ònbevruchte eicellen zou dan voor de hand liggen. Echter, in tegenstelling tot het invriezen van sperma, is het invriezen van eicellen geen eenvoudige zaak. Er zijn in grote lijnen twee opties: het invriezen van eierstokweefsel met daarin onrijpe eicellen en het invriezen van rijpe eicellen. Invriezen van eierstokweefsel 4

6 Een mogelijkheid waarmee al enige ervaring is opgedaan, is het invriezen en later ontdooien en terugplaatsen van eierstokweefsel. In eierstokweefsel zijn, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw, in grote hoeveelheden onrijpe eicellen aanwezig. Het laparoscopisch verwijderen en vervolgens invriezen van eierstokweefsel lijkt meer en meer een goede kans te geven op het behoud van vruchtbaarheid in de toekomst. Het grote voordeel van deze procedure is, dat er geen tijdsverlies bij de behandeling van de kanker optreedt, dat geen hormonale stimulatie nodig is, dat een groot aantal eicellen kan worden zeker gesteld, en dat deze methode ook geschikt is voor zeer jonge meisjes. Meestal wordt het eierstokweefsel in stukjes (strips) ingevroren. Het eierstokweefsel kan later worden teruggeplaatst bij de vrouw zelf, de zogenaamde autotransplantatie. Hierbij worden ovariumstrips teruggeplaatst op de oorspronkelijke plaats, de orthotope transplantatie, of elders in het lichaam, de heterotope terugplaatsing. Het grootste verlies van eicellen bij deze methode lijkt op te treden, doordat er na ontdooiing en terugplaatsen van het weefsel problemen optreden in het herstel van de doorbloeding van de eierstok. Om die reden onderzoeken wij nu, in hoeverre het mogelijk is om een ovarium in zijn geheel in te vriezen, inclusief vaatsteel. Na ontdooiing zou dan de vaatsteel microchirurgisch kunnen worden verbonden met een van de bestaande bloedvaten, waardoor de bloedtoevoer naar het ovarium direct weer aanwezig is. In 2004 rapporteerde Donnez in België de eerste zwangerschap bij de mens na orthotope terugplaatsing van tevoren gecryopreserveerd ovariumweefsel. Inmiddels zijn er vijf kinderen geboren na autotransplantatie van ovariumweefsel bij vrouwen die genezen zijn van kanker. Terughoudend Hoewel cryopreservatie van stukjes eierstokweefsel in het buitenland al frequent werd toegepast, was de beroepsgroep in Nederland terughoudend. Wij vonden het moreel niet verdedigbaar om een vrouw of een meisje en haar ouders een laparoscopie aan te bieden met als doel het uitnemen en invriezen van ovariumweefsel, terwijl er nauwelijks uitzicht was op een effectief gebruik, resulterend in een kind. De eerlijkheid gebiedt hierbij te zeggen dat veel vrouwen en ouders hier anders over dachten, met als argument, dat niets doen sowieso betekent dat de vruchtbaarheid verloren gaat. Nu er wel een zij het vooralsnog zeer kleine kans is op zwangerschap na terugplaatsing van tevoren ingevroren eierstokweefsel, is er reden om ons beleid te herzien. In 1997 is het UMC in Groningen op kleine schaal begonnen met het invriezen van eierstokweefsel van vrouwen met kanker. In 2004 concludeerde de Gezondheidsraad dat nadere consensusvorming en landelijke protocollering gewenst is, ook om te voorkomen dat cryopreservatie van testis of ovariumweefsel wordt aangeboden door centra, die niet over de vereiste deskundigheid beschikken. Dit heeft geleid tot een landelijke multidisciplinaire richtlijn die is vastgesteld in Deze beschrijft de gang van zaken rondom de selectie van patiënten, het uitnemen van ovariumweefsel en de opslag ervan. Ook is hierin het experimentele karakter van de procedure benoemd en het feit dat alle onderzoek hieromtrent zal moeten worden voorgelegd aan de regionale of centrale commissie voor mensgebonden onderzoek. Het belangrijkste risico bij het terugplaatsen van eierstokweefsel is het herintroduceren van de kanker. Dit risico is afhankelijk van het type tumor en het risico van uitzaaiing naar de eierstokken. Zo is dit risico bij de ziekte van Hodgkin klein. Bij leukemie is dit risico echter dermate groot dat in de 5

7 landelijke richtlijn is afgesproken om bij leukemiepatiënten vooralsnog geen eierstokweefsel in te vriezen. Hoewel deze behandeling nog experimenteel is en er nog veel onzeker is, beginnen we nu binnenkort ook in het UMC St Radboud met het invriezen van eierstokweefsel van jonge vrouwen met kanker, die hiervoor in aanmerking komen. Met name omdat het moment van terugplaatsen pas over vele jaren zal spelen. De verwachting is, dat in de tussentijd de mogelijkheden om het ingevroren weefsel te gebruiken voor het herstel van de vruchtbaarheid zullen verbeteren. Naast autotransplantatie wordt momenteel ook dierexperimenteel onderzoek verricht naar het kweken van onrijpe eicellen uit ovariumweefsel in vitro, om dan vervolgens ivf toe te passen. Deze in vitro maturatie is nog weinig succesvol. Ook is onduidelijk wat de risico s zijn op genetische schade. Tenslotte bestaat er met ingevroren eierstokweefsel nog de theoretische mogelijkheid van xenotransplantatie. Dan wordt het eierstokweefsel van de vrouw naar bijvoorbeeld een muis getransplanteerd en zouden vervolgens in de muis eicellen van de vrouw tot ontwikkeling kunnen worden gebracht. Het moge duidelijk zijn dat dit naast de potentiële veiligheidsrisico s veel ethische vragen oproept, zoals de vraag of je menselijke cellen met dierlijke cellen met elkaar mag vermengen. Deze procedure is dan ook in Nederland verboden. Cryopreservatie van rijpe eicellen Misschien vraagt u zich af of het niet mogelijk is om in plaats van eierstokweefsel met daarin onrijpe eicellen, rijpe eicellen in te vriezen en te bewaren. Bij fertiliteitpatiënten vindt hiernaar al geruime tijd onderzoek plaats. De rijpe eicel blijkt echter extreem gevoelig te zijn voor cryopreservatie en ontdooiing. Dit heeft te maken met de grootte, de hoeveelheid water en de chromosoomopmaak. Intracellulaire ijskristalvorming is de grote boosdoener. Er is uitgebreid aangetoond dat door ijskristalvorming de eicel zijn vermogen om te delen verliest. Daarnaast blijkt de zona pellucida, die de eicel omgeeft, na ontdooiing stugger, waardoor er minder makkelijk bevruchting optreedt. Dit laatste kan overwonnen worden door ICSI toe te passen. Dit is een variant van ivf, waarbij één zaadcel in de eicel wordt geïnjecteerd. Na de eerste succesvolle zwangerschap na ontdooiing en in vitro bevruchting van een ingevroren eicel in 1986, ontwikkelde deze techniek zich zeer langzaam. Er zijn nu wereldwijd enkele honderden kinderen geboren. In 2007 rapporteerde Yang het eerste kind dat geboren werd na ontdooiing van een ingevroren rijpe eicel bij een vrouw die genezen was van kanker. Hoewel de resultaten in de centra met de grootste ervaring behoorlijk zijn verbeterd, blijft de kans op een levend geboren kind uit een ingevroren eicel drie tot vier keer lager dan uit een verse eicel. Uit het kleine aantal patiënten waarover in de literatuur wordt gerapporteerd blijkt geen verhoogd risico op chromosomale afwijkingen, abnormaal geboortegewicht of congenitale afwijkingen. Maar er is er na het invriezen en ontdooien van rijpe eicellen wel genetische schade aangetoond. Daarom moet er wel degelijk rekening worden gehouden met aangeboren afwijkingen van het nageslacht. Een nieuwe ontwikkeling is vitrificatie. Dit is een nieuwe manier van cryopreservatie waarbij vrijwel geen ijskristalformatie optreedt en er dus potentieel minder risico bestaat op schade. Uit de literatuur lijkt met deze methode de kans op zwangerschap gelijk te zijn aan de kans bij het gebruik van verse eicellen. Dit moet nog verder worden onderzocht. Maar als er inderdaad een reële kans op 6

8 zwangerschap bestaat zonder aangeboren afwijkingen bij het kind, dan is dit een hoopvolle toekomstige mogelijkheid voor vrouwen met kanker. Om rijpe eicellen te verkrijgen moet de vrouw, net als bij een spoed ivf, een hormonale stimulatie ondergaan en moet de behandeling tegen kanker uitgesteld worden. In tegenstelling tot een spoedivf worden er nu geen embryo s gecreëerd; dit alternatief is dus als het ware embryobesparend. Moreel gezien is dit een voordeel. Een ander voordeel is dat het een optie is voor vrouwen zonder partner. Door het invriezen van rijpe eicellen kan de vrouw later na genezing en als ze een partner heeft, besluiten tot ontdooien en bevruchten van haar eicellen. Overigens geldt dit ook voor transplantatie van ingevroren eierstokweefsel. Eiceldonatie De laatste mogelijkheid die ik hier wil behandelen is eiceldonatie. Als er geen fertiliteitspreservatie is toegepast en de vrouw door de behandeling te vroeg in de overgang blijkt te zijn gekomen, is eiceldonatie een optie. Net als ivf is dit een reguliere behandeling die wereldwijd bij onvruchtbare vrouwen wordt toegepast en tot nu toe ook steeds vaker bij vrouwen die onvruchtbaar zijn door een behandeling tegen kanker. De procedure behelst een hormonale stimulatie en eicelpunctie bij een andere vrouw, de donor, gevolgd door een laboratoriumprocedure, waarbij de eicellen van de donor bevrucht worden met het sperma van de partner van de wensmoeder. Vervolgens worden één of twee embryo s in de baarmoeder van de wensmoeder geplaatst. De baarmoeder is hierop met hormonen voorbereid. De kans op een zwangerschap na een dergelijke procedure is vergelijkbaar met die na een reguliere ivf behandeling en vooral afhankelijk van de leeftijd van de donor. Zwangerschappen die ontstaan zijn na eiceldonatie geven wel wat meer problemen. Zo komen hoge bloeddruk en zwangerschapsvergiftiging vaker voor en tevens bloedverlies tijdens de zwangerschap en vooral ook tijdens de bevalling. En treedt vaker groeivertraging van het kind in de baarmoeder op. Aannemelijk is dat een voorafgaande bestraling in het kleine bekken de doorbloeding van de baarmoeder verslechtert en daarmee groeivertraging van het kind veroorzaakt. Ook kan dit de verhoogde kans op bloedingen tijdens zwangerschap en bevalling verklaren. Deze complicaties vormen onvoldoende contra indicatie voor de behandeling, maar ze moeten wel meegenomen worden in de beslissing van het paar om deze ingrijpende procedure aan te gaan. Naast de afweging van het paar om een zwangerschap aan te willen gaan die voor de vrouw niet genetisch van haarzelf is, vormt het vinden van een eiceldonor het grootste probleem. De fysieke belasting voor een eiceldonor is groot en slechts weinig vrouwen zijn bereid uitsluitend uit betrokkenheid bij een familielid of vriendin donor te worden. In Nederland is anonieme eiceldonatie verboden en er mag geen winstoogmerk zijn. Dit leidt ertoe, dat paren gaan zoeken naar mogelijkheden in het buitenland, waar de regelgeving vrijer is. Een toenemend aantal Nederlandse paren ondergaat een eiceldonatieprocedure in Valencia. Ook daar mogen vrouwen officieel alleen eicellen doneren uit altruïsme, maar de werkelijkheid blijkt anders. De gemiddelde donor is 25 jaar en wordt betaald. Het is onduidelijk waar de eiceldonoren gerekruteerd worden en hoeveel ze betaald krijgen. De donatie is anoniem. Door de jonge leeftijd van de donoren is de kans op zwangerschap groot. De kliniek in Valencia stelt dat de helft van de paren zwanger wordt na één behandeling en 95 procent na vier. Sinds 2004 is het in Nederland bij wet verplicht dat het centrum waar de zwangerschap met een donoreicel tot stand wordt gebracht gegevens van de donor, de moeder en het kind registreert bij de 7

9 Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchtingstechnieken. Op verzoek van het kind, de ouders of de huisarts kan de stichting bepaalde informatie later vrijgeven. Het kind, en niemand anders, kan vanaf 16 jarige leeftijd persoonsgegevens van de donor opvragen, overigens zonder dat dit rechten of plichten voor de donor met zich meebrengt. Dit kunnen kinderen, die zijn ontstaan na anonieme eiceldonatie in het buitenland, dus niet. Ook al zal niet ieder kind daadwerkelijk in contact willen komen met zijn of haar genetische ouder, het feit dat dit voor kinderen ontstaan na anonieme eiceldonatie in het buitenland überhaupt niet mogelijk is, kan potentieel tot identiteitsproblemen bij het kind leiden. De wens tot het krijgen van een kind is echter vaak dusdanig groot dat paren dit risico willens en wetens nemen. Mijn ervaring is wel dat veel paren toch graag zouden willen weten of de door hun gevoerde procedure in het buitenland nadelige gevolgen heeft voor hun kinderen. Om de uiteindelijke effecten van anonieme eiceldonatie op het welbevinden van het kind en de ouders te kunnen vaststellen zou een follow up van alle kinderen plaats moeten vinden. Alleen op die manier kan het belang van het al dan niet anoniem zijn van eiceldonatie worden geëvalueerd en kunnen paren in de toekomst hierover adequaat worden voorgelicht. Mijnheer de rector, dames en heren; als professionals hebben wij de plicht om de groeiende wetenschappelijke kennis over fertiliteitspreservatie te bundelen. Daarvoor is het Nationaal Netwerk Fertiliteitspreservatie opgericht, onder voorzitterschap van dr. Ina Beerendonk, gynaecoloog in het UMC St Radboud. Ook lokaal, in de betreffende centra, dienen de mogelijkheden en onmogelijkheden te worden afgewogen door een multidisciplinair gezelschap van oncologen, gynaecologen, radiotherapeuten, ethici, psychologen en gezondheidsjuristen. Om dan vervolgens te worden voorgelegd aan de patiënte en eventueel haar partner of ouders. Ik ben blij dat fertiliteitspreservatie ook een belangrijke plaats krijgt in het AYA centrum, dat onder leiding staat van prof. dr. Winette van der Graaf, medisch oncoloog in ons UMC. Deze polikliniek voor adolescenten en jong volwassenen met kanker gaat binnenkort van start in het UMC St Radboud. Ik wil benadrukken, dat voor iedereen die graag een kind wil, onvruchtbaarheid een groot verdriet is. Maar onvruchtbaarheid als gevolg van een kankerbehandeling is zo mogelijk nog wranger. Ik heb u vanmiddag willen laten zien dat er vandaag de dag gelukkig opties bestaan of ontwikkeld worden om hier iets aan te doen. Meisjes en vrouwen die genezen zijn van kanker, hoeven onvruchtbaarheid niet meer altijd als voldongen feit te accepteren. Van Marlies kreeg ik een kaart, nadat er bij haar zes embryo s waren ingevroren. Er stond op: Heel erg bedankt. Het feit dat er iemand is die met ons al wil meedenken over ons leven na de kanker, maakt dat we de komende periode vol vertrouwen tegemoet gaan. Ik heb gezegd. 8