Casus 3: De Intensieve patiënt OPLOSSING

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Casus 3: De Intensieve patiënt OPLOSSING"

Myriam de Veen
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Casus 3: De Intensieve patiënt OPLOSSING

2 Algemene regels Indien er naar een procedure/een verpleegplan wordt verwezen in de casus mag je er van uit gaan dat deze effectief aanwezig is en beschikbaar voor alle zorgverleners op de verpleegeenheid Alle toedieningen van medicatie worden gescoord via een uitprint uit het elektronisch medicatie dossier. Met de validatie van de toediening door een verpleegkundige. Een X wijst op een toediening. Alle resultaten van bloedafnames en stamnamen zijn aanwezig in het elektronisch patiëntendossier De gebruiksinstructies en de wetenschappelijke referenties van de gebruikte meetinstrumenten zijn beschikbaar voor alle zorgverleners op de verpleegeenheid/het intranet.

3 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking Zorgen met betrekking tot de urinaire Geen activiteit, geen validatie van urine B uitscheiding output B 300 Uitvoeren blaassondage 0 0 Zorgen met betrekking tot de fecale B 400 uitscheiding 0 0 Geen activiteit, geen resultaat Toediening lavement en/of manueel B 500 verwijderen van fecalomen en/of plaatsen van een rectale sonde/canule 0 0

4 B400: Zorgen met betrekking tot de fecale uitscheiding

5 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking De installatie en/of het verplaatsen van C 100 een patiënt binnen de afdeling of kamer 0 0 bedgebonden, geen wijziging van meubilair D 100 Zorgen bij de voeding per os 0 0 Zorgen met betrekking tot de toediening D Toegangsweg niet geïdentificeerd van enterale voeding via een sonde Zorgen met betrekking tot de opvolging D van de totale parenterale nutritie (TPN)

6 C100: De installatie en/of het verplaatsen van een patiënt binnen de afdeling of kamer

7 D300: Zorgen met betrekking tot de toediening van enterale voeding via een sonde

8 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking Score niet gevalideerd (ontbreken handtekening) Schaal op blad zelf, => niet duidelijk welke E 100 Symptoommanagement: pijn 0 0 schaal. NRS > pt buiten bewustzijn => Schaal niet gevalideerd voor deze populatie, BPS > geen score 0 mogelijk. Staand order in medicatieschema E 200 Symptoommanagement: nausea 0 0 Geen gevalideerd meetinstrument, patiënt buiten bewustzijn. E 400 Symptoommanagement: sedatie 0 0 Geen correcte score voor meetinstrument. Geen sedatieprotocol.

9 E100: Symptoommanagement Pijn

10 E200: Symptoommanagement nausea

11 E400: Symptoommanagement sedatie

12 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking F 100 Hygiënische zorgen 3 3 F 300 Hulp bij dagkledij 0 0 F 500 Bijzondere mondzorg 0 0 G 100 Opvolging van de voedings of vochtbalans Geen verpleegprobleem (actueel/potentieel). Op wat slaat 'geen bijzonderheden' > geen bijzondere mondzorg? Slechts 1 resultaat, 1 handtekening ontbreekt, 0 5 Ontbreken handtekeningen

13 F100: Hygiënische zorgen

14 F500: bijzondere mondzorg

15 G100: Opvolging van de voedings of vochtbalans

16 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking G 200 Zorgen met betrekking tot de opvolging van een evacuerende maagsonde 0 0 G 300 Glycemiebeleid 0 0 Geen aanwezigheid van maagsonde in dossier. Geen uitgevoerde activiteiten. Geen verwijzing naar protocol. Geen gevalideerde resultaten nog appreciatie

17 G300: Glycemiebeleid

18 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking H Toediening van geneesmiddelen via Clexane niet toegediend. Geen IM/SC/ID weg handtekening H Toediening van geneesmiddelen via IV Geen handtekening. Toegangsweg niet weg genoteerd. Afkortingen gebruikt H Toediening van geneesmiddelen via Geen handtekening. Toegangsweg niet inhalatie genoteerd. Afkortingen gebruikt H Toediening van geneesmiddelen via 500 vaginale/anale weg 0 0

19 H100: Toediening van geneesmiddelen via IM/SC/ID weg

20 H200: Toediening van geneesmiddelen via IV weg

21 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking I Opvolging van de neurologische 100 functie 0 3 indien handtekening I Opvolging van de intracraniële druk 200 of drainage 0 0 K 100 Aspiratie van de luchtwegen 0 1 indien handtekening K 200 K 300 Verbeteren van de ademhaling: ondersteunende middelen Verbeteren van de ventilatie: kunstmatige ventilatie Geen toedieningsweg op correcte locatie (enkel via deductie) + geen handtekening Geen toedieningsweg op correcte locatie (enkel via deductie) + geen handtekening

22 I100: Opvolging van de neurologische functie > Score 3: Meer dan 3 opvolgingen van de neurologische functie met een gevalideerd meetinstrument,

23 K100: Aspiratie van de luchtwegen

24 K200: Verbeteren van de ademhaling: ondersteunende middelen

25 K300: Verbeteren van de ventilatie: kunstmatige ventilatie

26 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking L 100 Opvolging van een wonde en/of zones met huidlaesies en/of een verband en/of gebruikt materiaal zonder uitgevoerde zorgen 0 2 Verzorging van wonden met L 200 suturen en/of insteekpunten met 0 1 materiaal aanwezig Eenvoudige verzorging van een L 300 open wonde 0 7 Complexe verzorging van een open L wonde 0 L 500 Verzorging van huidlaesies 1 1 Ontbrekende informatie in de omschrijving van de wonde Ontbrekende informatie in de omschrijving van de wonde Ontbrekende informatie in de omschrijving van de wonde

27 Klasse L Decubitus letsel stadium 1 > L500 L500 Score 1

28 Klasse L Verzorging van wonde met suturen en/of insteekpunten met materiaal aanwezig L200 => score 0

29 L100 => score 0 Klasse L

30 Klasse L L300 => score 0

31 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking M 100 Beleid van de thermoregulatie 0 0 Toediening van bloed en N 100 bloedcomponenten 0 0 Geen correcte opvolging? Zorgen en/of opvolging van een N 200 gebruikte toegangspoort 0 2 Welke activiteiten werden uitgevoerd? N 300 Veneuze bloedafname 0 1 Geen handtekening N 400 Arteriële bloedafname 0 4 Geen handtekening. Afname weg niet duidelijk geformuleerd Geen hantekening > anders 3 van de 4, 4 N 500 Capillaire bloedafname 0 3 op 4 geprogrameerd, 4 resultaten. Maar 3 handtekeningen.

32 N100: Toediening van bloed en bloedcomponenten

33 N200: Zorgen en/of opvolging van een gebruikte toegangspoort

34 N300: Veneuze bloedafname

35 N500: Capillaire bloedafname

36 Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking R 100 V 100 Zorgen met betrekking tot een emotionele crisis Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen 0 0 Activiteiten? Te veel ontbrekende informatie. 0 0 Geen matras en geen braden/norton V 200 Decubituspreventie: wisselhouding 0 0 geen schema V 300 V 400 Opvolging van de biologische vitale parameters: discontinue monitoring Opvolging van de biologische vitale parameters: continue monitoring Geen handtekening. Als continu niet geidentificeerd > discontinu, 24u = reeds de volgende dag Geen onderscheid continu/discontinu. Geen handtekening.

37 R100: Zorgen met betrekking tot een emotionele crisis

38 V300: Opvolging van de biologische vitale parameters: discontinue monitoring

40 Oplossing casus 3 Z 100 Z 200 Z 300 Z 400 Evaluatie functioneel, mentaal, psychosociaal Ondersteuning bij niet delegeerbare invasieve medische handelingen Multidisciplinair overleg (intra muros) Overleg met andere instellingen (extra muros) Niets omschreven

41 Z200: Ondersteuning bij niet delegeerbare invasieve medische handelingen

Vergelijkbare documenten

Casus 4: De geriatrische patiënt OPLOSSING

Casus 4: De geriatrische patiënt OPLOSSING Algemene regels Indien er naar een procedure/een verpleegplan wordt verwezen in de casus mag je er van uit gaan dat deze effectief aanwezig is en beschikbaar