Stage-opdracht lange stage fase 2

Transcriptie

1 Stage-opdracht lange stage fase 2 Werkgroep vanuit stageteam Gezondheidszorg Turnhout fase 2 Lange stage fase 2

2

3 Inleiding Als stage opdracht moet je een cliënt (=patiënt, zorgvrager, bewoner, ) voorstellen. In deze opdracht is, getracht een instrumenten te maken om studenten beter te begeleiden in het voorstellen van een patiënt. Je volgt de opdracht zoals ze beschreven is. Je functioneringsgesprek is de ideale moment om hulp te vragen i.v.m. uw stageopdracht. Bespreek uw patiënt zodat de docent zich een beeld kan vormen van uw observatiepatiënt. Benoem alle bronnen (bv gesprek, medisch dossier, verpleegkundig dossier, boeken, cursussen, website, ) die je gebruikt voor je opdracht op te maken. Als u bepaalde gegevens niet vindt of niet vast krijgt, vermeld het dan bij de gegevens zelf en zeg welke stappen je hebt ondernomen om aan de informatie te geraken. Probeer de gegevens zo concreet (bv stoelgang: kleur, geur, consistentie, hoeveelheid, frequentie, ) en objectief mogelijk weer te geven. Situeer de gegevens in de tijd. Beschrijf uw patiënt op het moment dat uw observatieperiode begint. Vermeld in de inleiding de datum en uur van begin en einde van uw observatieperiode. Gebruik in uw opdracht vakjargon en zet erbij hoe je dit aan de cliënt zou vertellen. Noteer, citeer en refereer volgens de richtlijnen van Stijlwijzer zowel in de tekst als in de literatuurlijst. Schrijf niets over een onderwerp dat niet van toepassing is bij uw observatiepatiënt. Denk aan het beroepsgeheim dus vermeld geen namen, geboortedatum of kamernummer. Heb aandacht voor zinsbouw en spelling. Gebruik de spellingscontrole (F7). Voor deze stage-opdracht volg je de zorgvrager voor een observatieperiode van 3 dagen. Praktische tip: Als je opdracht in de tekstverwerker klaar is, sla dan je document op (opslaan als) als pdf-document alvorens je het afdrukt. Dit beveiligt uw lay out. Lever je afgeprint document in, in een bestekmapje.

4

5 Inhoudsopgave 1 Beknopte voorstelling van de zorgvrager 2 Medische geschiedenis 2.1 Medische voorgeschiedenis Reden van opname Medische gegevens bij opname of tijdens de hospitalisatie voor de observatieperiode Medische diagnose Behandeling Medicatiebespreking Andere behandelingen Onderzoeken Opsomming Bespreking Complicaties, prognose Multidisciplinaire samenwerking 4 Verpleegkundige gegevens 4.1 Parameters Patronen van Gordon Verpleegkundige diagnose 5.1 Lijst van verpleegkundige diagnoses Uitwerking van de verpleegkundige diagnoses Begrippenlijst en literatuurlijst 6.1 Begrippenlijst Literatuurlijst... 15

6

7 Stage-opdracht lange stage fase Beknopte voorstelling van de zorgvrager Schets beknopt uw patiënt bij het begin van uw observatieperiode. (max 1 pagina). Instelling, afdeling man/vrouw initialen leeftijd datum van opname uw observatieperiode (datum + uur) reden van opname, diagnose belangrijke elementen uit de medische voorgeschiedenis beschrijving van huidige situatie (aan het begin van uw observatieperiode) belangrijkste gegevens uit de therapie belangrijkste verpleegkundige gegevens (vergeet het sociale netwerk niet) toekomstperspectief

8 2 Medische geschiedenis 2.1 Medische voorgeschiedenis Welke medische gegevens zijn al bekend bij opname van de patiënt met datum of jaartal. Welke thuismedicatie nam de patiënt? Welke andere therapieën (kiné, dieet, suprapubisch sonde, ) waren voor opname al ingesteld? In chronische setting: Welke belangrijke behandelingen heeft de cliënt ooit gehad? Denk hierbij aan medicatie die nu gestopt is, gedragstherapie, muziektherapie, kiné, dieet, 2.2 Reden van opname Waarom is de patiënt opgenomen? Denk hierbij aan: Welke is de exacte reden voor opname van de patiënt? Naar aanleiding van welke problemen of klachten? Is de patiënt doorverwezen? Is hij op eigen initiatief naar de instelling gekomen? Had de patiënt de klachten al lang? Is er een ziekteproces aan vooraf gegaan? Indien de patiënt al langer in het ziekenhuis ligt: Waarom is hij nog steeds opgenomen? 2.3 Medische gegevens bij opname of tijdens de hospitalisatie voor de observatieperiode Welke symptomen heeft de patiënt bij of na opname vertoond (datum)? Denk ook aan de klinische symptomen: dyspnoe, oedeem, icterus, decubitus, opgezet abdomen, pijn, Welke belangrijke onderzoeken zijn er al gebeurd (datum)? Met welke resultaten? (Beperk u tot die gegevens die geleid hebben tot de diagnose of die belangrijk zijn voor de verzorging tijdens uw observatieperiode.) Welke oorzaken van de klachten zijn er gevonden (datum)? Welke therapie is er al ingesteld (kort, datum)? Welke ingrepen zijn er al gebeurd (datum)? 2.4 Medische diagnose Welke medische diagnose is er gesteld? Indien er meerdere medische diagnoses zijn gesteld, vermeld je ze allemaal. Indien er nog geen diagnose is gekend, kan je de vermoedelijke diagnose vermelden.

9 7 Leg de medische diagnose (één) uit die geleid heeft tot de opname van de zorgvrager. Bespreek de volgende onderwerpen van een medische diagnose: o Prevalentie o Oorzaken o Risicofactoren o Symptomen o Therapie o Verwikkelingen o Prognose Pas de theorie toe op de patiënt: o o o o o o Welke oorzaken zijn bij uw patiënt van toepassing? Welke risicofactoren zijn op uw patiënt van toepassing? Welke symptomen heeft uw patiënt? Welke behandeling heeft uw cliënt? (werk dit uit in een volgend punt) Welke verwikkelingen heeft uw patiënt? Welke prognose heeft uw cliënt? 2.5 Behandeling Bespreek de huidige behandeling zoals ze is ingesteld bij het begin van uw observatieperiode. Denk aan alle elementen van de behandeling. Bespreek de eventuele veranderingen in de loop van uw observatieperiode. Noteer de medicatie bij het begin van uw observatieperiode in een schema met daarin: welk medicament, de dosis, de vorm, toedieningswijze, hoeveelheid per 24u, uren van toediening. Rangschik de medicatie volgens toedieningswijze. Noteer de toegevoegde medicatie of eenmalige medicatie erna met datum en tijd. Vergeet de zuurstof, de aerosol, de wondverzorgingsproducten en de infusen niet! (de bespreking volgt in volgend punt) Bespreek de observatie? Doel? Waarom volg je bij deze zorgvrager de bloeddruk of waarom volg je bij deze zorgvrager de pijnschaal op? Bespreek de ingreep. Bespreek het doel van de ingreep. Bespreek de al genomen interventies (blaassonde, suprapubische sonde, evacuerende maagsonde, dunne voedingssonde, PEG-sonde, perifere IV-katheter, Centraal Veneuze Katheter, Port-a-cath, totale parenterale nutritie, sondevoeding, thoraxdrain, thoraxdrainage, operatieve wonden, andere opgelopen wonden, cardioversie, het plaatsen van een pacemaker, telemetrie, pijnpomp, ). Bespreek het doel van deze interventies. Bespreek andere behandelingen zoals kinesitherapie, ergotherapie, diëten, psychotherapie, Medicatiebespreking Benoem alle medicatie bij het begin van uw observatieperiode en geef aan waarom deze zorgvrager deze medicatie krijgt. Vergeet de zuurstof, de aerosol, de wondverzorgingsproducten en de infusen niet!

10 Bespreek de drie belangrijkste geneesmiddelen bij deze zorgvrager afzonderlijk en vermeld: Generische naam Soort, klasse. Werking: kort weergegeven in verstaanbare taal. Schrijf dus niet de bijsluiter over. Schrijf op wat je antwoordt indien een collega vraagt: Wat doet dit medicament bij de cliënt? Hoe werkt dit medicament?. Indicatie, reden van toediening: geef kort weer waarom de patiënt dit medicament krijgt. Schrijf op wat je antwoordt indien een collega vraagt: Waarom krijg de cliënt dit medicament?. Mogelijke nevenwerkingen: geef kort weer of de patiënt risico loopt op nevenwerkingen van dit medicament. Schrijf op wat je antwoordt indien de patiënt vraagt: Kan ik last hebben van dit medicament?. Welke nevenwerkingen heeft de zorgvrager? Verpleegkundige aandachtspunten: noteer waaraan je als verpleegkundige moet denken bij de toediening van dit medicament: timing (voor, tijdens, na het eten), al dan niet pletten, parameter controle na de toediening, niet samen met melk, hoe klaarmaken, op te lossen in, inlooptijd, inloopsnelheid, Andere behandelingen Bespreek andere behandelingen zoals kinesitherapie, ergotherapie, diëten, psychotherapie, 2.6 Onderzoeken Opsomming Som de onderzoeken op en vermeld de datum. Is er een volgorde nodig voor de onderzoeken? Bespreking Bespreek drie onderzoeken en vermeld: Soort: Schrijf op wat je antwoordt indien de patiënt vraagt: Wat doet men bij dit onderzoek? Indicatie: Schrijf op wat je antwoordt indien de patiënt vraagt: Waarom krijg ik dit onderzoek? Voorbereiding: Schrijf op wat je antwoordt indien de patiënt vraagt: Wat moet ik op voorhand doen? Nazorg: Waaruit bestaat de nazorg bij deze patiënt na dit onderzoek? Ervaring: Hoe heeft de patiënt dit onderzoek ervaren? Resultaten: Wat is het resultaat van dit onderzoek? 2.7 Complicaties, prognose Welke zijn eventuele complicaties? Heeft de patiënt deze al?

11 9 Welke zijn eventuele verwikkelingen? Heeft de patiënt deze al? Wat is de prognose van de patiënt?

12 3 Multidisciplinaire samenwerking Dit item werk je uit in fase 3

13 11 4 Verpleegkundige gegevens Noteer de gegevens uit de verpleegkundige anamnese. Gebruik de patronen van Gorden om deze te ordenen. In de verpleegkundige anamnese staat alle informatie (of er wordt naar verwezen) die je nodig hebt voor de verpleegkundige diagnoses te formuleren of voor de verzorging van de patiënt. De huidige gezondheidssituatie wordt vergeleken met de vroegere toestand. Mogelijkheden en beperkingen van de patiënt worden weergegeven. Soms moet de oorsprong van de gegevens (medisch dossier, verpleegkundig dossier, anamnesegesprek met de patiënt, van de familie, van de kinesist, ) worden weergegeven om de objectiviteit of subjectiviteit van de gegevens aan te geven. Denk bij het verzamelen van de gegevens aan: Verpleegkundige anamnese. Denk hierbij aan de gegevens van voor de opname. Deze kan je verzamelen via een opnamegesprek met de patiënt maar je kan ze ook bevragen aan familie of aanverwanten. Verpleegkundige gegevens van het hospitalisatieverloop (vanaf opname tot begin van de observatieperiode). Vermeld de verpleegkundige gegevens uit de hospitalisatie voor de observatieperiode, die van belang zijn voor de verzorging in uw observatieperiode. Vergeet de verpleegkundige gegevens van andere afdelingen (spoedgevallendienst, intensieve zorgen afdeling) niet te vermelden. Dit onderwerp is overbodig indien uw observatieperiode begint bij opname van de patiënt. Verpleegkundige gegevens bij het begin van de observatieperiode. 4.1 Parameters Geef per observatiedag de vitale parameters weer in een schema. Noteer alle parameters die bij uw observatiepatiënt gevolgd werden. Denk aan: hartslag, temperatuur, bloeddruk, bewustzijn, urinedebiet, maagdebiet, debiet thoraxdrainage, VAS, uitscheiding, lengte, gewicht, hartritme of hartritmestoornis, In chronische settings denk aan: gedrag, stoelgangspatroon, verwardheid, E-aanvallen, Bespreek de parameters. Zeg wat abnormaal is, leg linken (met pathologiën, medicatie, ) en geef een interpretatie. 4.2 Patronen van Gordon Verpleegkundige gegevens verzamelen doe je best op een systematische manier. Gordon heeft een ordeningsstructuur ontworpen die ons kan helpen om verpleegkundige gegevens van de patiënt te verzamelen en te ordenen

14 op een systematische manier: de 11 functionele gezondheidspatronen. Hierin staan alle gegevens die je nodig hebt voor de verpleegkundige diagnoses te formuleren of voor de verzorging van de patiënt. Noteer hierbij ook je observaties per dag per patroon. (gedurende de observatieperiode).

15 13 5 Verpleegkundige diagnose 5.1 Lijst van verpleegkundige diagnoses Som de verpleegkundige diagnoses op, die de patiënt had bij het begin van de observatieperiode. Zet de verpleegkundige diagnoses ongeveer in volgorde van belangrijkheid. Maak de verpleegkundige diagnoses zeer concreet over de patiënt. Vul de lijst aan met de verpleegproblemen die de patiënt erbij krijgt tijdens uw observatieperiode (vergeet de begin- en einddatum en tijd niet). Maak duidelijk wanneer je de verpleegkundige diagnose stelt (datum en uur). De startdatum van uw observatieperiode is de moment dat jij de diagnose stelt. Een stopdatum vermeld je indien het probleem stopt tijdens uw observatieperiode. Schrijf de verpleegkundige diagnoses zo op dat de docent perfect weet wat het probleem is. Een probleem waarbij de docent zich afvraagt wat er nu eigenlijk aan de hand is, is niet goed of niet concreet genoeg geformuleerd. Maak gebruik van het Zakboek verpleegkundige diagnosen (Wolters- Noordhoff, Groningen/Houtem) geschreven door Lynda Juall Carpenito. Je vindt hierin inspiratie. Maar pas deze diagnoses toe op uw patiënt tijdens uw observatieperiode. Concretiseer de diagnoses naar de situatie van uw patiënt toe zodat de docent perfect weet wat, waar, wanneer, hoe het probleem zich stelt. Let op: niet alle diagnoses zijn al opgenomen in het boek en sommige diagnoses kunnen worden samengevoegd of geclusterd. Bij een actueel probleem kan je het probleem vaststellen. Het doel is het probleem op te lossen of te verbeteren. Bij een risicoprobleem is het probleem er nog niet (je kunt geen symptomen beschrijven) maar zijn er risicofactoren. Als je niets doet, ontstaat er een probleem. Het doel is het probleem te voorkomen. Bij een mogelijk probleem twijfel je of er een probleem is. Je hebt enkele aanwijzingen, maar nog niet genoeg. Het doel is om meer informatie te verzamelen om uit te maken of er een probleem is. Een mogelijk probleem geeft richting aan het observeren. 5.2 Uitwerking van de verpleegkundige diagnoses Je werkt twee verpleegkundige diagnoses uit volgens de PESDIE-structuur: Eén actueel probleem en één risico-probleem. Je gaat uit van de situatie waarin jij het probleem tijdens uw observatieperiode merkt. Vermeld waarom je die verpleegkundige diagnose uitwerkt. Probleem: Schrijf de diagnose duidelijk en concreet op. De lezer weet dan perfect wat het probleem is. Oorzaak: Schrijf de oorzaak van het probleem op. Symptomen: Schrijf de symptomen van het probleem op. (niet mogelijk bij een risicoprobleem)

16 Doelstellingen: Schrijf op wat de patiënt moet bereiken. De doelstellingen zijn zo concreet geformuleerd dat je perfect weet wanneer je wat en hoe moet evalueren. Interventies: Maak een concreet plan om aan te geven hoe jij in de verpleegkunde bij die patiënt in die situatie het probleem gaat plannen. Je maakt het plan op het moment dat jij het probleem bij de patiënt merkt. De interventies staan zo beschreven dat de lezer perfect weet wat, wanneer en hoe de interventies moeten uitgevoerd worden. Maak eventueel gebruik van hulpmiddelen zoals procedures of andere formulieren. Evaluatie: Ga na of je de doelstellingen hebt bereikt. Ga eventueel na waar het fout is gelopen. Breng eventueel aanpassingen aan de interventies aan.

17 15 6 Begrippenlijst en literatuurlijst 6.1 Begrippenlijst Noteer hier de verpleegkundige/medische begrippen die voor jou nieuw waren tijdens het uitwerken deze opdracht. Werk op deze manier uit: VKF = voorkamerfibrillatie = een ritmestoornis in de voorkamer van het hart 6.2 Literatuurlijst Vermeld alle werken die je hebt gebruikt bij het opmaken van uw verslag volgens de richtlijnen in de Stijlwijzer.