Complexe zorg in de eerstelijn. Een confronterend verhaal uit de dagelijkse praktijk

Transcriptie

1 Complexe zorg in de eerstelijn. Een confronterend verhaal uit de dagelijkse praktijk

2 Visie vanuit een Huisartsenpraktijk Solo huisartsenpraktijk sedert 1982 Permanentie Avondwachtdienst Weekenddienst Bij afwezigheid : HeLeoS -netwerk (6 hap) Communicatie : MediMail/Hector, , GSM Tweede lijn : MZN-Overpelt, SFZ-Heusden Derde lijn : UZLeuven, UZJette

3 Casus Mr. C 66- jarige man, > 20 jaar in de Hap, banale VG April 2012 : meningo-encefalitis hersenstam 2 mnd ITE perifeer ziekenhuis 2 mnd Revalidatiecentrum voor comapatienten 2 mnd Universitair ziekenhuis Ontslag naar huis op verzoek van familie +- 1 jaar thuisverzorging (4 korte opnames)

4 Casus Mr. C Spastische quadriplegie Tracheostomie met nachtelijk kunstmatige beademing (geen hoestreflex) Gastrostomie met sondevoeding (geen slikreflex) Suprapubische sonde Gehoor?? (zeker verminderd) Decubitus thv stuit Bewustzijn : oogcontact, mondbeweging, locked in??

5 Het team verzorgers MANTELZORG : echtgenote (!!), 2 zonen, broer en zus van C, familiehulp, ThuisVP = dienst WGK:.( palliatief forfait ) (gespecialiseerde ) Kine : 7*/week 45 min (75 min) palliatief statuut (gespecialiseerde ) Logo : 3 */week 30 min Huisarts : 2*/week 15 min ( palliatief statuut ) Apotheek Nutricia Thuiszorgwinkel

6 MANTELZORG ECHTGENOTE Broer en zus van Mr C (eigen gezin, +65) 2 zonen (eigen gezin met jonge kk) Familiehulp Familiale/sociale contacten onderhouden Bezoek ontvangen Huishoudelijk werk Tuin onderhouden Eigen ouders in WZC bezoeken

7 Backing up voor dit team WGK als organisatie (materiaal, vorming, referentievpk, permanentie, Q-coördinator, reflectiemomenten..) 2 gespecialiseerde vpk-diensthoofden (privé) Diëtiste van Nutricia UZ dienst pneumologie (conventie thuisbeademing) Revalidatie =?????

8 Complexe zorg door multipele Pneumologisch Gastro intestinaal Decubitus Neurologisch Urologisch Metabolisme - Voeding Ethisch Psycho sociaal Acute situaties Transport Toezicht problemen

9 Pneumologische problemen Tracheostomie Beademing O2 toediening, O2 saturatiemeting Aspireren CO2- retentie? Infectie? Culturen? Labo? Keuze canule/vervanging canule?

10 Knelpunten Draagkracht van de mantelzorg!!!!! Financiële draagkracht Welke parameters opvolgen? Verwijsbeleid? Palliatieve setting of revalidatiesetting? Werkbelasting hulpverleners (tijd, inhoud, deskundig) Correcte vergoeding professionele hulpverleners (vpk, kine, logo, ha,..) Efficiënte communicatie /coördinatie (+financiering?) Geen DNR-code in de thuiszorg

11 Oplossingen Palliatief statuut in zijn ruime betekenis Conventie beademing aan huis Multi-disciplinair overleg : 1/ maand Backing up systeem Referentieverpleegkundigen in thuiszorg

12 Voorlopige conclusies? Vanop het terrein.

13 Randvoorwaarden voor complexe zorg in de eerstelijn. Mantelzorg is conditio sine qua non Financiële mogelijkheden Beschikbaarheid en Permanentie Coördinatie en leiding Professionele hulp aan huis Communicatie tussen zorgverleners Backing up door tweedelijn Deskundigheidsbevordering

14 Grensoverschrijdend of grensverleggend? Therapeutische hardnekkigheid van mantelzorg? (weigering DNR code) Kunstmatige beademing aan huis Eye tracking als communicatiemiddel Beschikbaarheid en engagement van professionele zorg? Kan men zorg weigeren? (vpk, kine, ha) Financiële draagkracht? Draagkracht mantelzorg? Communicatie met patient? Communicatie tussen zorgverleners? Beademingstoestel versus diafragmapacemaker? Revalidatie in thuis-situatie?

15 Fait divers of. Toekomstige zorg? Heartmate Nierdialyse aan huis Terminale nierdialyse patienten

16 Echtgenote van Mr. C, mantelzorgers en eerstelijnszorgverleners danken U voor de aandacht die jullie aan deze problematiek wilden schenken!