Verpleegkundige registratie: codeerhandleiding VG-MZG versie 1.6 Samenvatting van wijzigingen/aanvullingen

Transcriptie

1 Geheel van activiteiten Uitgevoerde activiteiten Resultaten Verpleegkundige registratie: codeerhandleiding VG-MZG versie 1.6 Samenvatting van wijzigingen/aanvullingen Karolien Smets, vroedvrouw - Dimitri Temmerman, verpleegkundige- Mark Adriaen,verpleegkundige Bernard Beke, verpleegkundige (afgevaardigde NVKVV, begeleidingscommissie VG-MZG) In onderstaande tabel volgt een opsomming van de verschillende items waar enerzijds de definitie werd verruimd met geheel van activiteiten en daar waar er extra controlevoorwaarden (lees:bewijslast) zijn toegevoegd als: uitgevoerde activiteiten en/of resultaten. Items BEMERKINGEN/AANVULLINGEN A100 - X - - B100 X X - Er moeten wel degelijk acten rond uitscheiding worden gesteld alvorens te scoren B2/410 X - X Staalname bij zelfstandige patiënt = V500 (geen B2/410) B2/420 X - X Enkel te scoren indien hulp wordt geboden om te urineren/defaecatie B2/430 X - X Louter plaatsen van een onderlegger zonder meer, scoort niet. B2/440 X - X L200 kan je bijscoren voor urinair en faecaal stoma àls het materiaal nog aanwezig is => niet specifiek vermeld bij B220, echter de definitie van L200 werd in die zin gewijzigd dus doortrekken! B250 X - X - 1

2 B300 - X Blaassonde plaatsen enkel voor blaasinstillatie scoort niet B600 X - - Extra nadruk op definitie: enkel om de zelfstandigheid van de patiënt te herwinnen inzake uitscheiding C Aanvulling definitie: patiënt die niet opstaat en strikt beperkt tot het liggen, zonder enige andere mobilisatie, opgetild of gedraaid. C Enkel positieverandering zetel<->bed zonder verplaatsing, scoort niet automatisch C200! Er moet wel degelijk even gestapt worden. Enkel installeren in bed zonder positieverandering scoort niet! C200 X - - Aanvulling definitie: wanneer er enkele stappen nodig zijn C400 X - - Halotractie mét gewicht scoort nu wel D1/210 X - - Kind = baby Score 1: noteer observaties of opmerkingen! Score 4: guiding MET permanente aanwezigheid ipv guiding EN permanente aanwezigheid D Kind = baby - D200 bij baby jonger dan 3 jaar, zo kind ouder en toch flesvoeding: te scoren onder D110/120 D300 X D400 X X - Aanvulling controle : uitgevoerde activiteiten dienen terug te vinden zijn in verpleegdossier Item Geheel van activiteiten BEMERKINGEN/AANVULLINGEN D500 X Extra nadruk op definitie: enkel om de zelfstandigheid van de patiënt te herwinnen inzake voeding. Louter afgeven van brochure is niet voldoende om D500 te scoren. E1/200 X Paal en perk aan de overdreven scores. Herevaluatie dient met een meetinstrument te gebeuren en klinische observaties. Extra controlevoorwaarde (symptoommanagement): verwijzing naar een verpleegplan, staand order of de aanwezigheid van een medisch voorschrift. Tot slot: het betreft symptoom- MANAGEMENT dus louter routinematige evaluaties alleen scoren NIET. E300 X Bovenstaande + definitie van moeheid wordt nogmaals in de verf gezet ( verlaagde waakzaamheid na/door medicatie/anesthesie) E400 X Bovenstaande + definitie van sedatie nogmaals in de verf gezet (wat wel en wat niet zoals bv opvolging na anesthesie ) Gebruik Meopa komt bv. Wel in aanmerking om E400 te scoren 2

3 F110/120 Vgl-baar met D11/20 X Extra controlevereiste: eventueel ondernomen acties om sedatie te verhelpen na evaluatie. Cave: de verwijzing naar een verpleegplan, staand order of medisch voorschrift wordt hier als scoremogelijkheid aangehaald i.p.v. een controlevoorwaarde zoals de3 voorgaande (vergissing weliswaar) Score 1: noteer observaties of opmerkingen! Score 4: guiding MET permanente aanwezigheid i.p.v. guiding EN permante aanwezigheid (logisch niet?) Aanvulling: louter tanden poetsen e.a. Buiten de dagelijkse verzorging, NIET scoren Beperking in scoren voor verloskundige zorgen: * vulvatoilet met wonde kan niet meer onder klasse F worden gescoord, wel onder klasse L en W * Pré-operatief wassen en pré-partum hygiënische zorg: niet scoren F200 X Te vergelijken met andere educatie items; dus nadruk op doel er van. Louter brochure overhandigen scoort niet. Educatie rond bijzondere mondzorg kan onder F200 F300 X Extra vermelding aan en uittrekken kleding in zelfde zorgperiode F400 X - G100 X - G200 X Enkel residubepaling zonder evacuerend doel, scoort niet G300 X Zowel bij score 1 als 2 wordt gevraagd te verwijzen naar het verpleegplan, staand order of medisch voorschrift alvorens te scoren. Score 2 (met educatie) telt niet, indien enkel een brochure wordt afgegeven G400 X Aanpassing definitie: Meer bepaald waaraan dit item moet beantwoorden alvorens te mogen scoren. Is veel ruimer en duidelijker verwoord. Controlevereisten: Er dient verwezen te worden in het dossier naar een staand order of aanwezigheid van medisch voorschrift. G500 X Indien de permanente dialyse-shunt, tussen het dialyseren ook als toegangspoort voor andere doeleinden wordt gebruikt volgens de definitie ervan op blz. 88, kan ook N200 worden gescoord. H1/2/3/4/500 X Geneesmiddelen met zelfde naam, maar eventueel in andere concentraties worden toch slechts als 1 geneesmiddel geteld. Idem voor verschillende geneesmiddelen waarvan het werkzaam principe niet van mekaar verschilt (commerciële, generische of benoeming actieve stof) = score 1. I100 X Dit item is ruimer bedoeld dan enkel de opvolging van de sedatie dmv een meetinstrument (te scoren onder E400). I100 behelst een geheel van activiteiten in het verzamelen en analyseren van de neurologische functie. I200 X Pluspunt!vervolledigen van de opmerking dat liquorverband niet hier kan gescoord worden maar wel onder L200 L100 X Controles: * Aard van de wonde en/of insteekpunt van materiaal vanaf de eerste verzorging en bij alle wijzigingen 3

4 Klinische beschrijving van de wonde (lokalisatie, grootte, kleur, eventueel aanwezig materiaal: hechtingen, drainage, ) vanaf de eerste verzorging en bij alle wijzigingen Het resultaat van de opvolging: klinische observaties van het verband of het materiaal Opmerkingen: De opvolging van verbanden na het verwijderen van materiaal kan in het algemeen gerechtvaardigd worden tot 48 uur nadien zonder verbandwissel. Nadien dient men er zich van te verzekeren dat de validatiecriteria voor een wonde nog steeds aanwezig zijn. Vroegtijdige documentatie, van bij de aanvang van de zorg van een wonde of materiaal bedoeld voor evacuatie, zou kunnen toelaten een nauwkeurige beschrijving te geven van wat men observeert en geeft ook een verhoging van de kwaliteit van de informatie en de zorgen geleverd aan de patient. L200 X Aanvullingen van enkele voorbeelden zoals: de zorgen aan een recent gehechte wonde door het plaatsen van een tracheacanule de zorgen aan een gehechte wonde na een circumcisie het vervangen van het liquor drainage verband Controles: identieke aanvullingen als bij L100 Opmerkingen : Nadat het materiaal verwijderd is, kan een insteekpunt gescoord worden in L100, L300 of L400. Wanneer het insteekpunt gehecht wordt na het verwijderen van het materiaal, kan men L100 of L200 scoren. In het kader van huidgreffen, kan zowel voor de plaats van de greffe als voor de plaats waar de greffe genomen is L200 gescoord worden wanneer de wonde gehecht is L300 X Controles: zie L200, bij huidgreffe: plaats van greffe en afnameplaats kunnen afzonderlijk als open wonde worden gescoord L400 X Omschrijving van skin tear. Controles: wijzigingen te vergelijken met vorige L-items en meer specifiek: - soort wonde en/of insteekpunt vanaf de eerst verzorging en bij alle wijzigingen - observatie en klinische beschrijving van de wonde ( ) vanaf de eerste verzorging en bij alle wijzigingen - de uitgevoerde activiteiten (werkwijze, gebruikt materiaal en producten) vanaf de eerste verzorging en bij alle wijzigingen L500 X Aanvulling van de definitie met als voorbeeld: Zorgen aan gesloten genecrotiseerd weefsel,. Controles: zie L400 M100 X - N100 X Controles: extra noteren van opgevolgde parameters, klinische observaties enz. N200 X Opmerking: De permanentie van een toegangspoort wordt gekenmerkt door het gebruik van deze weg gedurende heel de zorgperiode met uitzondering van de dag van de plaatsing en de dag van de verwijdering. Met andere woorden: dag van plaatsing en verwijdering mag N200 toch gescoord worden ondanks feit dat poort niet ganse zorgperiode aanwezig was. Enige onduidelijkheid en ongerustheid rees bij de publicatie van de handleiding als zou dag van plaatsing/verwijdering niet meer meetellen. Dit is echter door FOD snel (!) beantwoord. Dus scoren! 4

5 N300 X Afname van haemoculturen op zakjes bloedderivaten en bloedname via navelstreng scoren niet. Bloedname via navelkatheter scoort wel als veneuze/arteriële afname N400 X Bloedname via navelkatheter scoort wel als veneuze/arteriële afname N5/6/700 X - O1/200 X - P100 X - Q100 X Het feit dat de patiënt een andere taal spreekt dan de hulpverlener kan op zich niet beschouwd worden als een communicatieprobleem waaraan de patiënt lijdt. R110/R120/R130 X - S100 X Het louter geven van een brochure volstaat niet om S100 te scoren. Informatie geven in verband met het verloop van de dag of tijdens de installatie van een patiënt in zijn kamer ( bijv. bij opname) kan niet volstaan om S100 te scoren. S200 X Het louter geven van een brochure volstaat niet om S200 te scoren. V100/V200 X Controles: Er dient een evaluatie te gebeuren van het risico op decubitus V300 X Controlevoorwaarden voor parameters en waarden - minimum 3 waarden per parameter, gevalideerd door de verpleegkundige d.m.v. bijvoorbeeld een paraaf of het noteren van de waarde of een evaluatie ervan in het dossier - met een maximaal interval van 3 uren tussen 2 waarden van dezelfde parameter V400 X Controles: print-out gevalideerd (en geparafeerd n.v.d.r.) door de verpleegkundige die de meting uitvoerde V500 X Controles: som van alle staalafname(s) V600 X Preventieve isolatiemaatregelen kunnen gescoord worden onder V600 wanneer de definitievereisten en controles gerespecteerd worden. V700 X Aanvulling definitie: Het geheel van fysieke beschermingsmaatregelen --- om lichamelijk letsel te voorkomen. W100 X - W200 X Aanvulling op scoremogelijkheid: aantal gevalideerde of genoteerde waarden. W300/W400 X - W500 X Er wordt verwezen naar de omschrijving van baby op blz. 13 5

6 X100 X - Y1/200 X - Z1/2/300 X - Z400 X Als controlevereiste Benoem de contactpersoon of gecontacteerde organisatie benoemd 6