H A N D L E I D I N G. Voor de registratie van de MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS. ( versie )

Transcriptie

1 1 H A N D L E I D I N G Voor de registratie van de MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS ( versie ) cfr. Artikel 2.2. van het Koningklijk Besluit van 14 augustus 1987 (Belgisch staatsblad van 25 augustus 1987 ). De lijst van 23 Minimale Verpleegkundige Gegevens ( M. V. G ) werd ontwikkeld via een nationaal wetenschappelijk onderzoekingsproject gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid en uitgevoerd door : - de Faculté des Sciences Econimiques et Sociales de Namur, en - het Centrum voor ziekenhuiswetenschap van de K. U.Leuven, in overleg met de Algemene Unie van Verpleegkundigen van België. Deze HANDLEIDING bevat : - een inleiding en algemeen geldende regels met betrekking tot de registratie van de M. V. G., - de HERZIENE VERSIE van de definitie van de 23 items en de scoringsmogelijkheden, die van toepassing zijn vanaf de eerste registratieperiode van 1992.

2 2 MVG Handleiding Versie I N L E I D I N G De registratie van Minimale Verpleegkundige gegevens ( M. V. G ) werd ontwikkeld op vraag van de Minister van Volksgezondheid en Leefmilieu om, in functie optimatisering van het gezondheidsbeleid, informatie te verschaffen over de verpleegkundige activiteit in de ziekenhuizen. Samen met de gegevens over de medische activiteiten ( via de medische registratie ) en andere statische gegevens is het de bedoeling een beeld te bekomen over de totale ziekenhuisactiviteit. In het kader van de M. V. G. moeten volgende gegevens meegedeeld worden aan de Minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid ( cfr. K.B. van B.S , gewijzigd door het K.B. van B.S ) : - algemene gegevens betreffende de instelling, de verpleegeenheid en de patiënt ; - de uitgevoerde verpleegkundige activiteiten ( 23 items ), - de medische hoofddiagnose ( ICD)9-CM-code op 3 cijfers ) ; - personeelsgegevens per verpleegeenheid. Facultatief kunnen ook gegevens mbt. De behoeftegraad van de patiënten (A. D. L. : Activiteiten van het Dagelijks Leven ) geregistreerd worden. De M. V. G. worden niet permanent geregistreerd, doch tijdens Vier steekproefperioden per jaar : telkens van de 1 ste tot en met de 15 de van de maanden maart, juni, september, en december. Tijdens de steekproefperiode moeten de M. V. G. per verpleegeenheid en per patiënt voor elk van de 15 dagen geregistreerd worden. Nadien worden door het Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu 5 dagen aangeduid, waarvan de gegevens via magneetdrager voor verwerking overgemaakt moeten worden. Dit document is een handleiding voor de registratie van de 23 items. Het is een herwerkte versie, die het document dd ( bijlage 1 van de omzendbrief van ) vervangt, en is een toepassing vanaf Hierbij dient vermeld dat de 23 items integraal behouden zijn. Enkel de definities en de omschrijving van de scoremogelijkheden werden nauwkeuriger geformuleerd.

3 3 De handleiding is als volgt ingedeeld: - vooraf worden een aantal algemene regels gegeven die gelden voor de registratie van al de 23 items ; - daarna volgen de richtlijnen voor elk van de items afzonderlijk, volgens een vaste indeling, namelijk : A. Definitie : geeft aan wat onder het item ( = de betrokken verpleegkundige Activiteit ) worden verstaan. B. Scoringsmogelijkheden : hier worden op overzichtelijke wijze de Toegelaten scores en hunrespectievelijke betekenis vermeld. C. Opmerkingen / Aandachtspunten : hier worden alle nodige bijkomende Toelichtingen, verduidelijkingen, bijzonderheden, uitzonderingen, specifieke gevallen e.d. opgesomd waarmee men rekening moet houden om het item correct te registreren. Voor aanwijzingen met betrekking tot alle andere aspecten van de registratie wordt verwezen naar de brochure Bundeling van de bestaande richtlijnen inzake de registratie van de Minimale Verpleegkundige Gegevens, oktober 1991.

4 4 A L G E M E E N G E L D E N D E R E G E L S 1. De registratie van de M. V. G. gebeurt PER DAG. Een REGISTRATIEDAG loopt van 0 uur tot 24 uur. Per dag wordt voor elk item de score bepaald op basis van de volledige periode van 24 uur. 2. In het kader van de M.V.G. worden uitsluitend effectief UIGEVOERDE activiteiten geregistreerd, dwz. dat er geen rekening gehouden wordt met de geplande activiteiten, noch met de wenselijke activiteiten op basis van de behoeften van de patiënt. 3. Alleen activiteiten die uitgevoerd zijn door de VERPLEEGEQUIPE worden geregistreerd. Onder verpleegequipe wordt verstaan : alle medewerkers die deel uitmaken van het team dat de zorgverlening op een verpleegeenheid verzekert, onder leiding van de hoofdverpleegkundige. 4. Alle M.V.G.-registraties moeten verifiëerbaar zijn in het VERPLEEGDOSSIER van de patiënt. De scores voor alle items worden bepaald op basis van de activiteiten die op de registratiedag in het verpleegdossier vermeld zijn. In de handleiding word per item aangegeven welke notities nodig zijn om de registratie te verantwoorden. 5. In het kader van de M.V.G.-registratie worden zowel de SOMATISCHE als de NIET-SOMATISCHE zorgen in aanmerking genomen. Daarom wordt onder het begrip ZORG of HULP verstaan : niet alleen de fysische of verpleeg-technische activiteiten, maar ook alle niet- somatische zorgen die gegeven worden zoals : informatie of uitleg geven, begeleiding of psychische ondersteuning bieden, aanleren van en aanmoedigen tot zelfzorg, enz. 6. Voor de eerste 4 items wordt eenzelfde principe gebruikt voor het onderscheiden van de 4 scoremogelijkheden, in een ordinale rangorde, namelijk : score 1 = geen hulp vanwege de verpleegequipe ; score 2 = ondersteunende hulp van technische of informatieve aard om de patiënt in staat te stellen de activiteit op autonome wijze te laten uitvoeren ; Score3 = gedeeltelijke hulp vanwege de verpleegequipe, waarbij de patiënt ook een deel van de activiteit op autonome wijze uitvoert ; score 4 = volledige hulp vanwege de verpleegequipe, waarbij de patiënt geen enkel onderdeel van de activiteit uitvoert.

5 5 Item 1 : zorgen M..B.T. HYGIËNE Het geheel van activiteiten met betrekking tot de globale hygiënische verzorging Van een patiënt aan de lavabo, in de douche, in het bad of bed, met ingrip van: - de zorgen die hiermee verband houden, zoals het poetsen van tanden, het scheren van de baard, het wassen van de haren, de verzorging van nagels, oren, neus, mond, navel, tepels, etc. ; - het uit- en / of aantrekken van nachtkledij ( slaapkleed, pyjama, operatiehemd, kamerjas). Er zijn 4 mogelijke scoremogelijkheden, naargelang de graad van hulp die geboden wordt door iemand van de verpleegequipe. 1 GEEN HULP Wanneer de verpleegequipe voor geen enkelaspect van de hygiëne van de patiënt instaat, of wanneer de patiënt geholpen wordt door iemand die geen deel uitmaakt van de verpleegequipe. 2 ONDERSTEUNENDE HULP Wanneer de verpleegequipe zorgt voor het klaarzetten en het opruimen van het materiaal en het installeren van de patiënt ( aan de lavabo, in bed, in de badkamer, enz.), maar de verpleegequipe biedt geen hulp bij het toilet zelf. 3 GEDEELTELIJKE HULP Wanneer de verpleegequipe een deel van de hygiënische zorgen uitvoert bij een patiënt die zelf ook een deel van zijn toilet uitvoert ( aan de lavabo, in bed of in bad). 4 VOLLEDIGE HULP Wanneer de hygiënische zorgen zorgen volledig uitgevoerd worden door iemand van de verpleegequipe. 1. Om de registratie te verantwoorden dient het niveau van hulp op elke regestratiedag duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Indien in de loop van één registratiedag meer dan één scoremogelijkheid in aanmerking komt, dan wordt het hoogste cijfer geregistreerd. 3. Het louter frictioneren van de rug (in functie van comfort) wordt niet beschouwd als zorg mbt. hygiëne.

6 6 Item 2 : ZORGEN M.T.B. MOBILITEIT Het geheel van activiteiten met betrekking tot het installeren, opstaan en verplaatsen van een patiënt. Deze deelaspecten van mobiliteit worden als volgt omschreven : installeren = het aanpassen van de houding van de patiënt in het bed of in de zetel ; opstaan = het rechtkomen van een patiënt vanuit liggende of zittende houding; verplaatsen = het bewegen van de patiënt naar een andere plaats, ongeacht de hulpmiddelen die daartoe eventueel gebruikt worden. Er zijn vier scoremogelijkheden, naargelang de graad van hulp die geboden wordt door iemand van de verpleegequipe. 1. GEEN HULP Wanneer de verpleegequipe voor geen enkel aspect van de mobiliteit van de patiënt instaat, of wanneer de patiënt geholpen wordt door iemand die geen deel uitmaakt van de verpleegequipe, of wanneer de patiënt eventuele hulpmiddelen volledig zelfstandig hanteert. 2. ONDERSTEUNENDE HULP Wanneer de verpleegequipe technische hulpmiddelen (looprek, rolstoel, perfusiestaander, etc.) aanreikt, en/of uitleg geeft aan een patiënt, om hem in staat te stellen verder zelfstandig voor zijn mobiliteit in te staan. 3. GEDEELTELIJKE HULP Wanneer de verpleegequipe hulp biedt voor één of meer deelaspecten van mobiliteit bij een patiënt die ook zelf bepaalde aspecten zonder hulp van de verpleegequipe uitvoert. 4. VOLLEDIGE HULP Wanneer de verpleegequipe de patiënt volledig helpt bij alle aspecten van zijn mobilisatie. C. Opmerkingen / Aandachtspunten. 1. Om de registratie te verantwoorden dient het niveau van hulp op elke registratiedag duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Indien in de loop van één registratiedag meer dan één scoremogelijkheid in aanmerking komt, dan wordt het hoogste cijfer geregistreerd.

7 7 ITEM 3 : ZORGEN M.B.T. URINAIRE EN/OF FAECALE UITSCHEIDING Het geheel van activiteiten voor, tijdens en na mictie en / of defaecatie via natuurlijke weg, blaassonde, stoma, of suprapubische blaascatheter, met inbegrip van : - het uit en aankleden van ondergoed; - het intiem toilet na micatie en/of defaecatie, ongeacht of patiënt continent of incontinent is. - het gebruik van techtnieken of hulpmiddelen om de micatie en/of defaecatie te bevorderen. Er zijn vier scoremogelijkheden, naargelang de graad van hulp die geboden wordt door iemand van de verpleegequipe. 1 GEEN HULP De verpleegequipe zorgt voor geen enkel aspect van de urinaire en faecale uitscheiding van de patiënt, of de patiënt wordt geholpen door iemand die geen deel uitmaakt van de verpleegequipe. 2 ONDERSTEUNENDE HULP Wanneer de verpleegequipe de nodige hulpmiddelen ( bedpan, urinaal, etc. ) aanreikt, en / of de patiënt helpt installeren (in bed op de toiletstoel of op toilet) zodat de patiënt verder op autonome wijze instaat voor zijn urinaire en/of faecale uitscheiding. 3 GEDEELTELIJKE HULP Wanneer de verpleegequipe hulp biedt bij micatie en/of defaecatie, aan een patiënt die ook bepaalde onderdelen van de zorgen mtb. micatie en/of defaecatie op autonome wijze uitvoert. 4 VOLLEDIGE HULP Wanneer de verpleegequipe de patiënt volledig helpt bij zijn urinaire en faecale uitscheiding.

8 8 1. Om de registratie te verantwoorden dient het niveau van hulp op elke registratiedag duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Indien in de loop van één registratiedag meer dan één scoremogelijkheid In aanmerking komt dan wordt het hoogste cijfer geregistreerd. 3. De graad van hulp die geregistreerd wordt is onafhangkelijk van het feit of de patiënt continentof incontinent is, en of de uitscheiding gebeurt langs natuurlijke of andere weg. 4. Wanneer een patiënt geholpen wordt om zich naar toilet te verplaatsen, dan wordt hiermee rekening gehouden bij het bepalen van de score voor item 2 : zorgen mbt. Mobiliteit. Onder item 3 worden alleen zorgen mbt. urinaire en/of faecale uitscheiding geregistreerd. 5. Bij Ondersteunende hulp (score 2) kunnen de nodige hulpmiddelen zowel materiëel als psychologisch van aard zijn : zoals uitleg geven, stimuleren, aanmoedigen. Bijvb. Ook de psychologische hulpmiddeltjes om mictie te stimuleren. 6. Bij (Ondersteunende hulp (score 2 ) is het reinigen en opruimen van het materiaal (bedpan, urinaal, etc. ) inbegrepen. 7. Het plaatsen, verwijderen of vernieuwen van sonden om de urinaire en/of faecale uitscheiding te bevorderen wordt geregistreerd als Gedeeltelijke hulp (score 3).

9 9 Item 4 : ZORGEN M.T.B.T. VOEDING EN HYDRATATIE PER OS Het geheel van activiteiten met betrekking tot de inname van voedsels en drank per os. Er zijn vier scoremogelijkheden, naargelang de graad van hulp die geboden wordt door iemand van de verpleegequipe. 1 GEEN HULP De verpleegequipe helpt de patiënt met geen enkel aspect van de inname van voedsel en drank, of de patiënt wordt geholpen door iemand die geen deel uitmakt van de verpleegequipe, of de patiënt neemt geen voeding of drank per os gedurende de registratiedag. 2 ONDERSTEUNENDE HULP Wanneer de verpleegequipe voorbereidende hulp biedt (zoals het smeren en beleggen van boterhammen, het voorsnijden van vlees, het klaarzetten van drank in tas of drinkbeker, enz. ) zodat de patiënt verder zelfstandig kan eten en drinken. De aanwezigheid of het toezicht van de verpleegequipe TIJDENS de maaltijd is NIET vereist. 3 GEDEELTELIJKE HULP Wanneer de verpleegequipe gedeeltelijk hulp biedt bij eten en/of drinken aan een patiënt die bepaalde aspecten autonoom uitvoert. De aanwezigheid of het toezicht van de verpleegequipe TIJDENS de maaltijd is NIET CONTINU vereist. 4 VOLLEDIGE HULP Wanneer de verpleegequipe de patiënt volledig helpt bij alle inname van voedsel en drank per os. De aanwezigheid of het toezicht van de verpleegequipe TIJDENS de maaltijd is CONTINU vereist.

10 10 C. Opmerkingen / Aandachtspunten. 1. Om de registratie te verantwoorden dienr het niveau van hulp die effectief geboden werd per registratiedag, duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Indien in de loop van één registratiedag meer dan één scoremogelijkheid in aanmerking komt, dan wordt het hoogste cijfer geregistreerd. 3. Het controleren van de juistheid van het menu of diëet van de patiënten, en het op- en afdienen van eten en/of drinken worden niet geregistreerd in het kader van M.V.G.. 4. Het opvolgen van de ingenomen hoeveelheden voedsel en/of drank ( zoals het bijhouden van een vochtbalans) wordt beschouwd als een fysische parameter (item 16). 5. Bij de scores 2, 3 en 4 wordt niet alleen de fysische hulp door iemand van de verpleegequipe in aanmerking genomen. Onder hulp wordt tevens verstaan: uitleg geven aan een patiënt en hem aansporen tot zelfzorg.

11 11 Item 5 : SONDEVOEDING A. Definitie. Het geheel van activiteiten met betrekking tot de continue of intermitterende voeding en hydratatie van een patiënt via een sonde langs de neus, de mond of een stoma. 0 NEEN De patiënt krijgt geen sondevoeding. 1 JA De patiënt heeft in de loop van de registratiedag sondevoeding gekregen door de verpleegequipe. 1. De aard en hoeveelheid van de sondevoeding en de methode van toedienen moet in het verpleegdossier vermeld zijn. 2. Het registreren van score 1 voor item 5 (Sondevoeding) belet niet dat ook voor item 4 (zorgen ivm.voeding ) een bepaald niveau van hulp(score 2, 3 en 4 ) kan gescoord worden, indien de verpleegequipe de patiënt, buiten de sondevoeding, tevens helpt met inname van voedsel of drank per os. 3. De aanwezigheid van een maagsonde volstaat niet om dit item te registreren: Er moet minstens één maal in de loop van de registratiedag sondevoeding gegeven worden. - een patiënt met maagsonde die nuchter blijft, komt niet in aanmerking ; - maagspoelingen, voor welk doel dan ook, worden niet geregistreerd in het kader van M.V.G.

12 12 Item 6 : BIJZONDERE MONDZORG Het geheel van activiteiten voor het reinigen en/of ontsmetten van de mond - buiten de algemeen hygiënische zorgen ter preventie en/of verzorging van aandoeningen van de mondslijmvliezenen lippen (zoals aften, stomatitis, Gingivitis, enz.). 00 NEEN Er werd geen bijzondere mondzorg uitgevoerd door de verpleegequipe FREKWENTIE OVER 24 UUR Noteer het aantal keer dat de bijzondere mondzorg werd uitgevoerd door de verpleegequipe tijdens de registratiedag. C. Opmerkingen / Aandachtspunten. 1. De aard en de frekwentie van de bijzondere mondzorg moet duidelijk vermeld staan in het verpleegdossier. 2. Het poetsen van de tanden en het reinigen van een kunstgebit worden beschouwd als een onderdeel van de algemene hygiënische zorgen en behoren bijgevolg tot item 1 : zorg mbt.hygiëne.

13 13 Item 7 : DECUBITUSPREVENTIE D.M.V. WISSELHOUDING A. Definitie. Het geheel van activiteiten m.b.t. het regelmatig veranderen van de houding van een patiënt om druknecrose van de weefsels op risicoplaatsen te vermijden. 00 NEEN Er wordt geen wisselhouding toegepast FREKWENTIE OVER 24 UUR Noteer het aantal keer dat de wisselhouding werd uitgevoerd door de verpleegequipe in de loop van de registratiedag. 1. Dit item kan slechts geregistreerd worden indien in het verpleegdossier een schema aanwezig is waaruit blijkt dat de patiënt minimum om de 4 uur van houding veranderd wordt, zowel overdag als s nachts. 2. Alle veranderingen van houding die bijdragen tot decubituspreventie (= wisselen van drukplaats ) worden in aanmerking genomen voor het bepalen van de frekwentie (zowel draaien in bed als opzetten in de zetel). 3. Veranderingen van houding die geen betrekking hebben op de preventie van decubitus, worden niet in aanmerking genomen (zoals aanpassen van functionele houdingen, houdingsdrainage, enz. ).

14 14 Item 8 : HULP BIJ DAGKLEDING A. Definitie. Het geheel van activiteiten met betrekking tot het aan- en/of uittrekken van dagkleding. 0 NEEN De patiënt werd niet geholpen bij het aan of uittrekken van dagkleding door iemand van de verpleegequipe. 1 JA Iemand van de verpleegequipe heeft de patiënt geholpen bij het aan- en/of uittrekken van de dagkleding. 1. Het begrip dagkleding omvat de ganse waaier van trainingspak tot stadskledij. Pyjama, kamerjas, en pantoffels daarentegen zijn geen dagkleding. 2. Dit item wordt slechts geregistreerd wanneer de patiënt geholpen wordt bij het aan-en/of uittrekken van de volledige dagkleding, met inbegrip van : bovenkleding én onderkleding én schoeisel. 3. Hulp bij dagkleding kan ook geregistreerd worden indien het slechts één maal wordt uitgevoerd (vb.bij opname of ontslag van de patiënt ).

15 15 Item 9 : ZORGEN AAN PATIËNT MET TRACHEACANULE OF ENDOTRACHEALE TUBE. Het geheel van activiteiten met betrekking tot de verzorging van een Tracheacanule of endotracheale tube. 0 NEEN De patiënt heeft geen tracheacanule of endotracheale tube ; of er werden Geen zorgen uitgevoerd door de verpleegequipe. 1 ZONDER KUNSTMATIGE VENTILATIE De patiënt heeft een tracheacanale of enotracheale tube, ZONDER kunstmatige ventilatie, waaraan in de loop van de registratiedag minstens éénmaal zorgen uitgevoerd werden door iemand van de verpleegequipe. 2 MET KUNSTMATIGE VENTILATIE De patiënt heeft een tracheacanale of endotracheale tube, en werd in de loop van de registratiedag occasioneel of continu ondersteund door middel van een beademingsapparaat. C. Opmerkingen / Aanvullingen. 1. Om de registratie te verantwoorden dienen de aard en de frekwentie van de zorgen aan de tracheacanule of endotracheale tube duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Indien in de loop van een registratiedag meer dan één scoremogelijkheid in aanmerking komt, dan wordt score 2 geregistreerd. 3. Deze activiteit kan geregistreerd worden ongeacht de duur van aanwezigheid van de canule of tube, ongeacht de duur van de kunstmatige ventilatie tijdens de registratiedag. 4. Onder kunstmatige ventilatie wordt verstaan : alle gangbare methoden voor ondersteuning van de ademhaling door middel van een beademingsapparaat zoals : - continue kunstmatige beademing 24 u / 24 u ; - progressieve ontwenning van kunstmatige ventilatie, intermitterende ventilatie, e.d. ; - beademing enkel s nachts.

16 16 Item 10 : VERPLEEGKUNDIG ANAMNESEVERSLAG Betreft het voeren van een gestructureerd gesprek met de patiënt en/of zijn familie, met als doel informatie te verzamelen die van belang is om de nodige verpleegkundige zorgen te kunnen plannen en af te stemmen op de individuele noden van de patiënt. Deze informatie moet genoteerd worden in een verpleegkundig anamneseverslag. 0 NEEN Er werd GEEN verpleegkundig anamneseverslag gemaakt tijdens de registratiedag. 1 JA Er werd een verpleegkundig anamneseverslag gemaakt tijdens de registratiedag. C. Opmerkingen / Aanvullingen. 1. Per patiënt en per verblijf kan deze activiteit slechts éénmaal geregistreerd worden. Dit is meestal de dag van opname of één van de eerste dagen van het verblijf. 2. Uit het verpleegdossier moet duidelijk blijken op welke dag het verpleegkundig anamneseverslag opgemaakt is. 3. Uitzonderlijk kan deze aktiviteit opnieuw geregistreerd worden wanneer de behoefte aan specifieke bijkomende informatie een nieuwe anamnese noodzakelijk maakt. In dat geval moet er ook een nieuw anamneseverslag in het verpleegdossier aanwezig zijn.

17 17 Item 11 : ZELFSTANDIGHEIDSTRAINING Betreft het geven van voorlichting door de verpleegequipe aan de patiënt en/of familie waarbij informatie, kennis of vaardigheden overgedragen of geoefend worden om te leren omgaan met een ziekte of een nieuwe situatie. 0 NEEN Er werd geen zelfstandigheidstraining gegeven door de verpleegequipe. 1 OCCASIONEEL (theorie en/of praktijk) De verpleegequipe heeft aan de patiënt en/of familie occasioneel uitleg en/of oefeningen gegeven.occasionele zelfstandighheidstraining kan gebeuren op initiatief van de verpleegequipe, of op vraag van de patiënt. Ze kan éénmalig gebeuren, of over meer dagen gespreid. 2 VASTE PROGRAMMA (theorie en/of praktijk) De verpleegequipe heeft aan de patiënt en/of familie uitleg en/of oefeningen gegeven volgens een vooraf bepaald schema dat formeel vastligt op de verpleegeenheid in de vorm van een tekst, brochure, folder, videoband, of dergelijke. Zelfstandigheidstraining kan zowel collectief als individueel gegeven worden. 1. Om de registratie te verantwoorden dient het onderwerp van de zelfstandigheidstraining (occasioneel of vast programma) duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Indien in de loop van één registratiedag beide scoringsmogelijkheden in aanmerking komen, dan wordt de score 2 geregistreerd. 3. Zelfstandigheidstraining (occasioneel of vast programma) veronderstelt een actieve inbreng van de verpleegequipe. Het enkel vertonen van een videoprogramma zonder verdere begeleiding en evaluatie is onvoldoende om deze activiteit te registreren. 4. De zelfstandigheidstraining (occasioneel of vast programma) dient geëvalueerd te worden : het resultaat of de reactie van de patiënt en/of familie op de zelfstandigheidstraining moet in het verpleegdossier terug te vinden zijn. 5. Zelfstandigheidstraining (occasioneel of vast programma) kan slechts gescoord worden indien er duidelijke educatieve doelstellingen aanwezig zijn,om de patiënt te leren omgaan met een ziekte of nieuwe situatie.

18 18 Item 12 : OPVANG EMOTIONELE CRISIS De opvang of begeleiding van een patiënt en/of familie waarbij ondersteuning geboden wordt voor een emotionele crisistoestand, die dermate ernstig is dat hij onoverkomelijk lijkt zonder hulp van de verpleegequipe. 0 NEEN Er werd geen opvang voor emotionele crisis geboden. 1 JA De verpleegequipe heeft in de loop van de registratiedag de patiënt en/of familie minstens éénmaal opgevangen omwille van emtionele crisis. 1. Om de registratie te verantwoorden moet van elke opvang van emotionele crisis een verslag genoteerd zijn in het verpleegdossier, waaruit blijkt : - het probleem ; - de verpleegkundige aanpak en het effect ervan ; - de eventuele vervolgactie. 2. Voor het registreren van dit item wordt NIET elke toestand van verhoogde emotionaliteit van een patiënt en/of familie in aanmerking genomen. Deze activiteit wordt slechts gescoord wanneer de emotionele crisistoestand dermate ernstig is, dat er doelgerichte bijstand door de verpleegequipe geboden werd.

19 19 Item 13 : ZORG AAN DE GEDESORIENTEERDE PATIENT A. Definitie. Het geheel van activiteiten met betrekking tot de verzorging van een patiënt die gedesoriënteerd is in tijd en/of ruimte. De desoriëntatie kan tijdelijk of blijvend van aard zijn, en kan het gevolg zijn van een fysische of chemische stoornis (vb. blindheid, medicatie ) of t.g.v. een psychische stoornis (vb.dementie, seniliteit). B. Scoringsmogelijkheden. 0 NEEN Geen specifieke zorgen met betrekking tot desoriëntatie. 1 MIDDELEN TER BESCHERMING Er worden maatregelen genomen ter bescherming van een gedesoriënteerde patiënt die het gevaar loopt zich te kwetsen of een last of risico vormt voor anderen omwille van zijn gedrag. Voorbeeld: onrusthekkens, polsbandjes, lendegordel, afzondering. 2 MAATREGELEN IVM. DE ORIENTATIE IN TIJD EN RUIMTE Er heeft met de gedesoriënteerde patiënt in de loop van de registratiedag doelgerichte therapeutische communicatie plaats gevonden volgens een programma van realiteits-oriëntatie-therapie (R.O.T.) 1. Om de score 1 te verantwoorden moet uit het verpleegdossier blijken dat deze maatregelen genomen werden omwille van een desoriëntatieprobleem; en de genomen maatregelen dienen duidelijk in het verpleegdossier vermeld te staan. Het fixeren van een patiënt om ongevallen te voorkomen bij een patiënt die niet gedesoriënteerd is, wordt niet gescoord onder dit item. 2. Om de score 2 te verantwoorden dient in het verpleegdossier vermeld te staan: welke de specifieke desoriëntatieproblemen van de patiënt zijn, welke doelstellingen men op korte/lange termijn nastreeft, het actieprogramma dat men voorziet, en de opvolging of evaluatie ervan. 3. Het enkel aanbrengen van hulpmiddelen ter oriëntatie (zoals naamplaatjes, klok, kalender, kleuren, pijlen, enz.) is onvoldoende om score 2 te verantwoorden. Er moet per registratiedag doelgerichte therapeutische communicatie plaatsvinden om de oriëntatie van de patiënt te bevorderen. 4. Indien in de loop van één registratiedag beide scoremogelijkheden in aanmerking komen, dan wordt score 2 geregistreerd.

20 20 Item 14 : AFZONDERINGSMAATREGELEN TER PREVENTIE VAN CONTAMINATIE. Het geheel van maatregelen om te voorkomen dat ziektekiemen, chemische of radioactieve stoffen zich kunnen verspreiden via lucht, of via direct of indirect contact met het besmet materiaal en excreties van een bepaalde patiënt naar zijn omgeving of omgekeerd. Deze maatregelen zijn : 1. Isolatie in een aparte kamer of ruimte. 2. Het dragen van een overschort. 3. Het dragen van handschoenen en/of masker. 4. Specifieke maatregelen voor het verwijderen van afval, linnen en materiaal. B. Scoringsmogelijkheden. 0 NEEN Er werden GEEN of minder, dan 3 van bovengenoemde maatregelen genomen. 1 JA Minstens 3 van bovenvermelde maatregelen werden toegepast bij een patiënt waarbij een reëel risico op contaminatie bestaat. 1. Om de registratie te verantwoorden dient de aard van het contaminatie-risico, evenals de te nemen afzonderingsmaatregelen in het verpleegdossier vermeld te zijn. 2. De te nemen maatregelen dienen duidelijk herkenbaar te zijn voor de omgeving (vb. via een zelfklever op de deur van de patiëntenkamer waarop de maatregelen vermeld staan.)

21 21 Item 15 : REGISTRATIE VAN VITALE PARAMETERS Het meten en noteren van één of meer van onderstaande parameters, die informatie geven over levensnoodzakelijke functies, ongeacht de gebruikte techniek of het gebruikte materiaal. Uitsluitend volgende parameters worden in aanmerking genomen voor de registratie van deze activiteit : - Lichaamstemperatuur ; - Hartfrekwentie ; - Bloeddruk ; - E.K.G. registratie ; - Ademhalingsfrequentie ; - Pulmonaire druk ; - Centrale veneuze druk (C.V.D.) ; - Neurologische tekens (comaschaal ) ; - Intracraniële druk. B. Scoringsmogelijkheden. 00 NEEN Er werden geen vitale parameters genoteerd in het verpleegdossier FREKWENTIE OVER 24 UUR Noteer de frekwentie over 24 uur van de vitale parameter, die het meest frekwent genoteerd werd in het verpleegdossier. 1. De frekwentie van de vitale parameters wordt bepaald op basis van de metingen die in het verpleegdossier genoteerd werden. 2. Bij het bepalen van de score van dit item wordt geen rekening gehouden met het aantal verschillende vitale parameters dat gecontroleerd werd. 3. Om de score te bepalen gaat men na welke van de hogervermelde vitale parameters het meest frekwent gemeten en genoteerd werd in de loop van de registratiedag (frekwentie over 24 uur ). 4. In geval van continue monitoring houdt men voor het bepalen van de frekwentie/24 u slechts rekening met het aantal keer dat de resultaten genoteerd werden in het verpleegdossier.

22 22 Item 16 : REGISTRATIE VAN FYSISCHE PARAMETERS. Het meten en noteren van één of meer parameters, die informatie geven over de Lichaamsfuncties, ongeacht de gebruikte techniek of het gebruikte materiaal, en met uitzondering van de vitale parameters, die onder item 15 geregistreerd worden. Fysische parameters zijn onder meer : - lengte en gewicht ; - debieten van lichaamsvochten; - omtrekmetingen ; - evaluatie van pijn, zwelling, roodheid, en bloedverlies ; - involutie van de uterus; - testen op lichaamsvochten en excrementa; - aflezen cuti- en andere huidreacties; NEEN Er werden geen fysische parameters genoteerd in het verpleegdossier FREKWENTIE OVER 24 UUR Noteer de frekwentie over 24 uur van de fysische parameter, die het meest frekwent genoteerd werd in het verpleegdossier. 1. De frekwentie van de fysische parameters wordt bepaald op basis van de metingen die in het verpleegdossier genoteerd werden. 2. Bij het bepalen van de score van dit item wordt geen rekening gehouden met het aantal verschillende fysische parameters dat gecontroleerd werd. 3. Om de score te bepalen gaan men na welke van de hogervermelde fysische parameters het meest frekwent gemeten en genoteerd werd in de loop van de registratiedag (frekwentie over 24 uur). 4. In geval van continue monitoring houdt men voor het bepalen van de frekwentie/24 u slechts rekening met het aantal keer dat de resultaten genoteerd werden in het verpleegdossier. 5. Het bijhouden van een vochtbalans wordt beschouwd als een geheel van verschillende fysische parameters. Voor elk van deze parameters afzonderlijk kan de frekwentie over 24 uur in aanmerking genomen worden voor het bepalen van de score.

23 23 Item 17 : TOEZICHT OP TRACTIE, GIPSVERBAND OP EXTERNE FIXATOR A. Definitie. Het geheel van activiteiten met betrekking tot het toezicht op een tractie, gipsverband of externe fixator, ongeacht het gebruikte systeem. B. Scoringsmogelijkheden. 0 NEEN Geen toezicht op tractie, gipsverband of externe fixator door de verpleegequipe. 1 JA De verpleegequipe heeft in de loop van de registratiedag toezicht gehouden op een tractie, gipsverband of externe fixator. 1. De richtlijnen voorzien voor het toezicht en onderhoud van een tractie, gipsverband of externe fixator, moeten vermeld zijn in het verpleegdossier.

24 24 Item 18 : AFNEMEN VAN BLOEDSTAAL Het afnemen van een bloedstaal via arteriële, veneuze of capillaire weg. 00 NEEN Er werden geen bloedstalen afgenomen door de verpleegequipe AANTAL AFNAMEMOMENTEN PER 24 UUR Noteer het aantal keer dat er bloedstalen afgenomen werden door de verpleegequipe, ongeacht het aantal stalen dat tegelijkertijd genomen werden. 1. Om de registratie te verantwoorden dient elke bloedafname vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Enkel de bloedafname die uitgevoerd werden door de verpleegequipe worden In aanmerking genomen ; bloedafnamen die gebeuren door een arts of door personeel van een laboratorium tellen niet mee.

25 25 Item 19 : TOEDIENING VAN MEDICATIE I.M./ S.C./ I.D. A. Definitie. Het geheel van activiteiten mbt. Het voorbereiden en het toedienen van producten via intramusculaire (I.M.), subcutane (S.C.) of intradermale (I.D.) weg, en/of het vullen van subcutaan ingeplante reservoirs. 00 NEEN Er werd geen medicatie I.M., S.C. OF I.D. toegediend door de verpleegequipe AANTAL DOSES PER 24 UUR Het totaal aantal door de verpleegequipe toegediende doses per 24 uur is de som van het aantal verschillende medicamenten vermenigvuldigd met hun respectievelijke frekwentie van toediening. 1. Om de registratie te verantwoorden dient de naam, de frekwentie en de toedieningsweg van de verschillende geneesmiddelen vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Enkel de door verpleegkundigen effectief toegediende inspuitingen worden meegeteld, en niet de geplande of voorbereide. 3. Oplosmiddelen die noodzakelijk zijn om een geneesmiddel te kunnen toedienen, worden niet meegeteld. 4. De verdunningsmiddelen daarentegen worden wel meegeteld. 5. Eenzelfde medicament, ongeacht het aantal verpakkingseenheden, toegediend via een zelfde toedieningsweg op een zelfde tijdstip, geldt slechts als 1 dosis bij het bepalen van de totaalscore.

26 26 Item 20 : TOEDIENING VAN MEDICATIE I.V. Het geheel van activiteiten mbt het voorbereiden en toedienen van producten en Oplossingen langs intraveneuze weg, met ingrip van : - rechtstreeks intraveneus; - via een infuusleiding; - via de infuusoplossing; - via speciale ingeplante catheters en reservoirs. 00 NEEN Er werd geen medicatie I.V. toegediend door de verpleegequipe AANTAL DOSES PER 24 UUR Het totaal aantal door de verpleegequipe toegediende doses per 24 uur is de som van het aantal verschillende medicamenten vermenigvuldigd met hun respectievelijke frekwentie van toediening, vermeerderd met het aantal eenheden infuusvloeistof en het aantal eenheden bloed of bloedderivaten. 1. Om de registratie te verantwoorden dient de naam, de frekwentie en de toedieningsweg van de toegediende geneesmiddelen en oplossingen duidelijk vermeld te staan in het verpleegdossier. 2. Enkel de door verpleegkundigen effectief IV toegediende producten worden meegeteld, en niet de geplande of voorbereide. 3. Oplosmiddelen die noodzakelijk zijn om een geneesmiddel te kunnen toedienen, worden niet meegeteld. 4. De verdunningsmiddelen daarentegen worden wel meegeteld. 5. Eenzelfde medicament, ongeacht het aantal verpakkingseenheden, toegediend via een zelfde toedieningsweg op een zelfde tijdstip, geldt slechts als 1 sosis bij het bepalen van de totaalscore.

27 27 Item 21 : TOEZICHT PERMANENT INTRAVENEUS INFUUS Het geheel van activiteiten met betrekking tot het toezicht op en de verzorging van een intraveneus infuus dat 24 uur loopt. 00 NEEN Geen toezicht op permanent intraveneus infuus door de verpleegequipe AANTAL PERMANENTE INFUSEN Noteer het aantal permanent lopende intraveneuze infuzen. C. Opmerkingen/ Aandachtspunten. 1. Onder een permanent intraveneus infuus wordt verstaan : een infuus dat minstens 24 uur gelopen heeft. Dit moeten niet noodzakelijk de 24 uur van de registratiedag zijn. Een tijdelijk lopend zij-infuus wordt hierbij niet in aanmerking genomen. 2. Een infuus voor het meten van de centrale veneuze druk wordt niet meegeteld bij het bepalen van de score voor dit item, tenzij het permanent loopt.

28 28 Item 22 : ZORGEN AAN EEN CHIRURGISCHE WONDE Het geheel van activiteiten met betrekking tot de verzorging van een wonde die ontstaan is ten gevolge van een diagnostisch of therapeutische interventie, waarbij de wonde minstens gereinigd en/of ontsmet wordt. 00 NEEN Geen zorgen aan chirurgische wonde door de verpleegequipe AANTAL PER 24 UUR De totaalscore per 24 uur wordt bekomen door het aantal verschillende chirurgische wonden die verzorgd werden door de verpleegequipe te vermenigvuldigen met hun respectievelijke frekwentie van verzorging. 1. Men spreekt slechts van een chirurgische wonde vanaf het moment dat er werkelijk een insnede gemaakt wordt ( vb.voor het plaatsen van een thoraxdrain). Een wonde van traumatische oorsprong die enkel gehecht werd, wordt geregistreerd onder item 23 : traumatische wondzorg. 2. Elke wonde die het gevolg is van een doelgerichte chirurgische interventie wordt in aanmerking genomen. 3. Van elke chirurgische wonde dient de lokalisatie, de verzorgingsmethodiek en de frekwentie van verzorgen vermeld te staan in het verpleegdossier. 4. Voor het bepalen van de totaalscore voor dit item over 24 uur wordt enkel rekening gehouden met de effectief uitgevoerde wondverzorging,en niet met de geplande of voorgeschreven. Of een wondverzorging effectief is uitgevoerd moet duidelijk blijken uit de rapportering ervan in het verpleegdossier. 5. De verzorging van punktieplaatsen en van insteekplaatsen van intraveneuze en andere catheters wordt niet in aanmerking genomen. Het betreft immers wonden die veroorzaakt zijn door een naaldprik.

29 29 Item 23 : ZORG AAN TRAUMATISCHE WONDE Het geheel van verpleegactiviteiten met betrekking tot de verzorging van een wonde die ontstaan is tengevolge van een trauwmatische of accidentele oorzaak, waarbij de wonde minstens gereinigd en/of ontsmet wordt. Onder traumatische wonde zijn tevens alle huidaandoeningen vervat. Voor dit item moeten TWEE aspekten gescoord worden : (a) DE VERZORGDE LICHAAMSOPPERVLAKTE : 0 = GEEN 1 = 1 tot 20% 2 = 21 tot 45% 3 = 46 tot 70% 4 = meer dan 70% (b) HET AANTAL VERZORGINGEN PER 24 UUR : 00 NEEN Geen zorgen aan traumatische wonde door de verpleegequipe AANTAL PER 24 UUR De totaalscore per 24 uur wordt bekomen door het aantal verschillende traumatische wonden die verzorgd werden door de verpleegequipe te vermenigvuldigen met hun respectievelijke frekwentie van verzorging. 1. Om de registratie te verantwoorden dient in het verpleegdossier vermeld te zijn : -de aard, lokatie en grootte van de wonde(n) ; -de verzorgingsmethodiek; -de frekwentie van verzorgen. 2. Wanneer er meer dan één wonde is, wordt de oppervlaktecategorie bepaald Op basis van de totaalsom van de verzorgde lichaamsoppervlakten, ongeacht het aantal wondverzorgingen. 3. Om de verzorgde lichaamsoppervlakte correct te kunnen bepalen is hieronder een tabel toegevoegd waarop de oppervlakte van de lichaamsdelen in percent is aangegeven.

30 30 OVERZICHTSTABEL VAN DE LICHAAMSDELEN IN PERCENT VAN DE TOTALE LICHAAMSOPPERVLAKTE. Hoofd Hals Romp vooraan Romp achteraan Zitvlak links Zitvlak rechts Genitaliën Bovenarm links Bovenaan rechts Onderarm links Onderarm rechts Hand links Hand rechts Bovenbeen links Bovenbeen rechts Onderbeen links Onderbeen rechts Voet links Voet rechts Lichaamsdeel Percentage ½ 2½ ½ 2½ 9 9 6½ 6½ 3 ½ 3 ½