Een succesvolle implementatie van een antibioticum richtlijn!?

Transcriptie

1 Een succesvolle implementatie van een antibioticum richtlijn!? Peter Mol, Prashant V Nannan Panday, John E Degener, Marian Laseur, Rijk OB Gans, Flora M Haaijer-Ruskamp

2 Doel van de studie Model voor de effectieve implementatie van een antimicrobiële behandelrichtlijn Doelgroep Interne kliniek AZG Boccaccio s Decamerone

3 Implementatie Model Stappenplan 1: Ontwikkeling Richtlijn 2: Evaluatie van huidige situatie 3: Ontwikkeling interventie strategie 4: Implementatieplan 5: Evaluatie / resultaten Grol, R. Implementatie 2001

4 Stap 1: Ontwikkeling Richtlijn Antibioticum commissie stelt richtlijn op sinds 1995 consensus richtlijn Evidence based (inter)nationale richtlijnen Locale resistentie patronen Expert opinie afdelingen hebben gelegenheid te reageren Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

5 Stap 2: Evaluatie huidige situatie Barrières om richtlijn te gebruiken 15 open interviews, met specialisten, artsassistenten, en infectieziekten consultants Gebruiksstudies ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? Ontwikkeling beoordelingsinstrument vorig jaar aan u gepresenteerd Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

6 Barrières om richtlijn te gebruiken Richtlijn moet overeenstemmen met afdelingsbeleid en up-to-date zijn Arts-assistenten staan open voor richtlijn problemen met interpretatie kweken versmallen niet: never change a winning team Specialisten veelal routine keuze ervaren weinig resistentie problematiek autonomie Arts-assistenten werken onder supervisie

7 Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen 144 patiënten 82 empirisch 30 adherent 38 te breed 14 minder effectief 62 gericht 16 adherent 41 te breed 5 minder effectief percentage Ciprofloxacin nonsusceptible uropathogens J.E. Degener 2002

8 Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen (II) In-vitro kweekresultaten voor 82 patiënten behandeld met empirische ciprofloxacine-therapie 6 41 optimale therapie te breed minder effectief geen pathogenen gekweekt! Indien echter initieel een richtlijnmiddel was gekozen ipv ciprofloxacine, zouden 9 patiënten een onvoldoende antimicrobiële dekking hebben gehad.

9 Ciprofloxacine gebruik, resistentie en richtlijnen (III) Conclusies: Richtlijnmiddelen (veelal smal-spectrum / lowprofile AB) kunnen veilig worden gebruikt Ciprofloxacine wordt gecontinueerd ondanks invitro kweekresultaten Bij 5 patiënten werd een minder effectieve ciprofloxacine therapie gestart

10 Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? 527 patiënten (feb feb 2002) sepsis: Rx 304 (53% adherent) UWI: Rx 180 (37% adherent) LWI: Rx 595 (75% adherent) AZG-richtlijn beveelt voor empirische behandeling sepsis en LWI voornamelijk breed-spectrum middelen aan, voor UWI vooral ook smal-spectrum middelen

11 Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (II) Empirical Confirmed N adherent N adherent OR (95% CI) Sepsis % % 1,00 (0,63 1,57) UTI 72 24% % 0,31 (0,16 0,60) RTI % % 1,96 (1,33 2,90) Chi-square = ; df = 2; p < Chi-square = 8.60; df =2; p = 0.14

12 Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (III) Meest voorgeschreven antibiotica (90% van alle voorschriften) Sepsis (n=304) C I P A M C C E F P T Z T O B V N C F L X P I P C F T A M X C L N F L C UWI (n=180) C I P A M C A M X C E F T R M N O R C T X N I T LWI (n=595) A M C C E F E R Y T O B C I P A M X P T Z C T X F L X C L A P E N D O X C O L

13 Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (IV) Sepsis (n = 304) Ernst ziekte UTI (n = 180) RTI (n = 595) temp>38.5 C CRP>100 mg/l Leuco <4 or >12*10 9 /L ALAT>60 U/L ASAT>80 U/L Creatinine >130 mg/l LOS > 11 days death age > 65 years male predisposing illness diabetes alcohol/iv-use Chronic renal insuff. Chronic hepatic insuff. immunesuppressive med. active malignancy COPD CHF CVA urinary catheter IVD / drains 0,1 1 0, , Sepsis (n = 304) less more 0, ,1 1 0, adherent UTI (n = 180) Co-morbiditeit RTI (n = 595)

14 Wanneer wordt de richtlijn niet gevolgd? (V) conclusies Dokters prefereren breed-spectrum antibiotica in veel gevallen, onafhankelijk van type infectie en patiënt-kenmerken Dit leidt tot een lage adherentie waar de richtlijn smal-spectrum AB voorstelt.

15 Stap 3: Interventie Gecombineerde interventie 1: Aangepaste richtlijn Up-to-date, elektronische en papieren versie afgestemdmet afdelingen 2: Registratieformulier / kritieke pad hulp bij beslissing AB-therapie: decision support 3: Feedback probleem: bv. cipro bij ongecompliceerde UWI, doelgroep: Arts-assistenten én specialisten feedback: op individueel en afdelingsniveau Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

16 Stap 4: Implementatie plan Non-interventie groep Interventie groep introductie voormeting 1: richtlijn 1: richtlijn 1: richtlijn 2: kritiek pad 3: feedback nameting Feb Jul Feb Nov Sep Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

17 Stap 5: Evaluatie Richtlijn herzien aangepast, antibioticum gebruik in voormeting herbeoordeeld Registratieformulier kritieke pad longziekten en Intensive care werken niet mee overige afdelingen: formulieren ingevuld voor 87 / 2465 (3,5%) voorschriften Stap 1 > stap 2 > stap 3 > stap 4 > stap 5

18 Adherentie aan AZG richtlijn 1,0,9,8,7,6,5 totale adherentie 1,0,9,8,7,6,5 geneesmiddelkeuze Proportie adherent,4,3,2,1 0,0 j a s maand o n d j f interventie m a m j j a s Proportie adherent,4,3,2,1 0,0 j a s maand o n d j f interventie m a m j j 2002 a s Interventie afdeling: nieuwe richtlijn + registratie formulier Non-interventie afdeling: alleen nieuwe richtlijn