Casusonderzoek Horizon, de Vaart

Transcriptie

1 Casusonderzoek Horizon, de Vaart Onderzoek naar aanleiding van seksueel grensoverschrijdend gedrag 1 Inspectie Jeugdzorg Utrecht, februari 2017

2 Motto Naar zichtbare kwaliteit in de jeugdhulp! Missie De Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie voeren het landelijk toezicht in het kader van de Jeugdwet uit. Als waren zij één inspectie zien zij in het kader van de Jeugdwet toe op de kwaliteit van de jeugdhulp, de jeugdbescherming en jeugdreclassering en de andere instellingen in het jeugddomein. Daarnaast zien zij toe op de naleving van de wetgeving. Het landelijk toezicht jeugd stimuleert met haar toezicht de voorzieningen tot goede en veilige verzorging, opvoeding en behandeling van kinderen in de jeugdhulp en in de jeugdbescherming en jeugdreclassering en de ondersteuning van ouders en verzorgers van die kinderen. Het landelijk toezicht jeugd draagt er aan bij dat de samenleving er op kan vertrouwen dat kinderen en ouders op tijd en op maat de hulp en zorg krijgen van de instellingen en de professionals. Het onafhankelijke oordeel van het landelijk toezicht jeugd over de kwaliteit van de jeugdhulp, de jeugdbescherming en jeugdreclassering is relevant voor de professional, de instelling en de overheid en helpt bij het verbeteren van die kwaliteit. 2 Inspectie Jeugdzorg

3 Casusonderzoek Horizon, de Vaart Onderzoek naar aanleiding van seksueel grensoverschrijdend gedrag

4 Samenvatting Aanleiding voor het onderzoek De Inspectie Jeugdzorg onderzocht het handelen van de gesloten jeugdzorgvoorziening Horizon, locatie de Vaart (hierna: de Vaart). De Vaart heeft in juni 2016 en september 2016 melding gedaan bij de Commissie Meldingen Jeugd 1 van seksuele relaties die een pedagogisch medewerker en een receptiemedewerker hadden met jongeren die in de Vaart verbleven. De Inspectie Jeugdzorg onderzocht deze meldingen aan de hand van onderdelen van het toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Eindoordeel Het eindoordeel van de inspectie luidt dat de Vaart onvoldoende heeft gehandeld om seksuele relaties tussen medewerkers en kwetsbare jongeren in een afhankelijkheidsrelatie te voorkomen. Beoordeling en onderbouwing 1. De Vaart heeft onvoldoende gehandeld bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag. De Vaart bracht onvoldoende in kaart wat geconstateerde risico s betekenden voor de dagelijkse omgang met de jongeren. Daarnaast zijn risico s verbonden aan de wijze waarop de Vaart het toezicht in de nacht heeft georganiseerd. 2. De Vaart heeft onvoldoende adequaat gehandeld bij vermoedens van seksueel grensoverschrijdend gedrag. In plaats van actief en doortastend te handelen om vermoedens over een verboden seksuele relatie tussen de betreffende medewerkers en de jongeren duidelijk te krijgen, heeft de Vaart drempels opgeworpen door een rigide kader te stellen, geen afspraken te maken over wie verantwoordelijk was en wie ging handelen en geen samenwerking te zoeken met de jeugdbeschermer. 3. De Vaart voorziet onvoldoende in de randvoorwaarden om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. De Vaart beschikt weliswaar over beleid en over de verklaringen omtrent het gedrag van de medewerkers, maar de Vaart is onvoldoende alert op risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag van medewerkers. Signalen dat de betreffende pedagogisch medewerker niet professioneel omging met afstand en nabijheid zijn niet adequaat en niet effectief opgepakt. 1 In de Commissie Meldingen Jeugd zijn drie inspecties vertegenwoordigd. Dit zijn: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Jeugdzorg en Inspectie Veiligheid en Justitie.

5 Binnen de Vaart is onvoldoende sprake van een aanspreekcultuur. Receptiemedewerkers zijn onvoldoende getraind en geschoold voor de omgang met de jongeren die verblijven in de Vaart. De wijze waarop de Vaart de arbeidsovereenkomst met de pedagogisch medewerker heeft beëindigd te weten middels een vaststellingsovereenkomst en het in eerste instantie nalaten van het doen van aangifte vindt de inspectie niet navolgbaar en niet acceptabel. Verbetermaatregelen en vervolg Uit het onderzoek komen verbeterpunten naar voren op vrijwel alle getoetste verwachtingen van het toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag. De inspectie verwacht dat de Vaart de inspectie binnen twee weken informeert over maatregelen die de Vaart neemt om er voor te zorgen dat: - jongeren bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag gestimuleerd worden om hun verhaal te doen; - een daartoe opgeleide professional bij vermoedens van seksueel grensoverschrijdend gedrag een taxatiegesprek voert met de jongeren; - de Vaart de jeugdbeschermer of casemanager van jongeren informeert en betrekt bij het onderzoeken van signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag; - de Vaart signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag van medewerkers actief onderzoekt. Indien na dit onderzoek het seksueel grensoverschrijdend gedrag aannemelijk blijkt of hier twijfel over blijft bestaan, moet de Vaart aangifte doen bij de politie; - indien bij een medewerker seksueel grensoverschrijdend gedrag wordt vermoed en dit leidt tot beëindiging van het dienstverband, ook voor een volgende werkgever bij de instelling opvraagbaar moet zijn welke redenen tot de beëindiging hebben geleid. De beëindiging mag er in ieder geval niet toe leiden dat de medewerker zonder meer in de jeugdhulp werkzaam kan blijven. Op de Vaart als jeugdhulpaanbieder rust immers de morele verplichting om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Een alternatief is dat de Vaart de werknemer in dienst houdt, zij het in een functie waarin deze niet meer in contact komt met jongeren, totdat het justitiële onderzoek na aangifte is afgerond; - de werkwijze voor het handelen bij een vermoeden van seksueel grensoverschrijdend gedrag zoals beschreven in het document Veiligheid wordt geïmplementeerd. De inspectie verwacht daarnaast dat de Vaart binnen drie maanden na het verschijnen van dit rapport alle verbeterpunten vertaalt in een verbeterplan met concrete maatregelen. De inspectie beoordeelt vervolgens of het verbeterplan volledig, realistisch en ambitieus is. Dit betekent dat de inspectie beoordeelt of de maatregelen gericht zijn op de geconstateerde tekortkomingen, of het plan voldoende waarborgen bevat om te kunnen slagen en of er voldoende vaart zit in de aanpak van de tekortkomingen.

6 Vervolgens verwacht de inspectie dat de Vaart voor 1 juli 2017 middels een interne audit toetst of de benodigde verbeteringen zijn doorgevoerd en de uitkomst van deze audit aan de inspectie toestuurt. Afhankelijk van de kwaliteit en de uitkomsten van deze audit zal de Inspectie Jeugdzorg middels onverwacht toezicht toetsen of de benodigde verbeteringen zijn doorgevoerd.

7 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding en belang Het onderzoek Onderzoeksmethode Leeswijzer Resultaten inspectieonderzoek Conclusies en oordelen inspectieonderzoek Thema: professionals handelen adequaat bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag Thema: professionals handelen adequaat bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag Thema: randvoorwaarden om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag Eindoordeel en vervolg Eindoordeel Beoordeling en onderbouwing Verbetermaatregelen en vervolg Bijlage 1 Toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag Bijlage 2 - Score per criterium en indicator Bijlage 3 Verantwoording... 26

8 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang De Inspectie Jeugdzorg onderzocht het handelen van de gesloten jeugdzorgvoorziening Horizon, locatie de Vaart. De Vaart heeft in juni 2016 en september 2016 melding gedaan bij de Commissie Meldingen Jeugd van seksuele relaties die een pedagogisch medewerker en een receptiemedewerker hadden met jongeren die in de Vaart verbleven. De Inspectie Jeugdzorg (hierna: inspectie) onderzocht deze meldingen aan de hand van onderdelen van het toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Wanneer medewerkers van een instelling seksueel misbruik maken van kwetsbare jongeren die aan hun zorg zijn toevertrouwd, leidt dit tot grote zorgen over de geboden zorg- en hulpverlening, alsmede over de organisatorische randvoorwaarden binnen een instelling om dergelijk misbruik te voorkomen. In zulke gevallen is het belangrijk na te gaan wat zich rond het misbruik heeft afgespeeld en hoe dit zich verhoudt tot de kwaliteit van de geleverde zorg en de organisatorische randvoorwaarden, zodat alle betrokkenen hiervan kunnen leren. Dit was voor de inspectie aanleiding het handelen van de Vaart te onderzoeken. 1.2 Het onderzoek Het onderzoek richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening en de organisatorische randvoorwaarden binnen de Vaart en mogelijke (al dan niet structurele) tekortkomingen hierin. De inspectie onderzocht de meldingen aan de hand van drie thema s uit het toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag van de Inspectie Jeugdzorg. Dit toetsingskader is opgenomen in de bijlage. Het onderzoek heeft zich niet gericht op het individuele handelen van de betreffende medewerkers, omdat naar aanleiding van hun handelen een strafrechtelijk onderzoek loopt. Daarnaast zijn de betreffende medewerkers niet in het Kwaliteitsregister Jeugdzorg geregistreerd, waardoor het indienen van een tuchtklacht niet tot de mogelijkheden behoort. 1.3 Onderzoeksmethode Naar aanleiding van de melding in juni 2016 hebben de inspecties de Vaart verzocht een intern onderzoek uit te voeren en hierover te rapporteren. De inspectie vervolgde het onderzoek door informatie over de afzonderlijke gebeurtenissen op te vragen bij de Vaart, bij Jeugdbescherming West en bij Jeugdbescherming Rotterdam Rijnmond. 6 Inspectie Jeugdzorg

9 De inspectie voerde vervolgens gesprekken met een groot aantal medewerkers en de directie van de Vaart, met de betrokken jeugdbeschermer en casemanager en met een gedragswetenschapper van Jeugdbescherming West (zie bijlage 3, Verantwoording). 1.4 Leeswijzer Tijdens het onderzoek reconstrueerden de inspectie door middel van interviews en documentenonderzoek het handelen van de Vaart in verband met het seksueel grensoverschrijdend gedrag van de medewerkers. Dit rapport geeft daarvan een korte beschrijving in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 beschrijft de conclusies en oordelen van de inspectie naar aanleiding van het onderzoek. Het eindoordeel en het vervolg staan in hoofdstuk 4. Bijlage 1 bevat het gebruikte toetsingskader. Bijlage 2 geeft een overzicht van de scores per criterium en indicator en bijlage 3 bevat een verantwoording van het onderzoek. 7 Inspectie Jeugdzorg

10 2 Resultaten inspectieonderzoek Dit hoofdstuk bevat een beknopte samenvatting van de bevindingen van het inspectieonderzoek. In verband met de privacy van de betrokken jongeren is de beschrijving van de gebeurtenissen zoveel mogelijk geanonimiseerd. In 2014 wordt voormalig beveiliger pedagogisch medewerker Eind 2015 overplaatsing pedagogisch medewerker naar andere groep Juli 2016 signalen seksuele relatie in 2015 van tweede jongere met dezelfde pedagogisch medewerker Begin september 2016 beëindiging dienstverband receptie medewerker In 2014/2015 signalen van onvoldoende professionele houding pedagogisch medewerker Mei 2016 beëindiging dienstverband pedagogisch medewerker in verband met signalen seksuele relatie met een jongere Augustus 2016 signalen seksuele relatie jongere met receptie medewerker Start pedagogisch medewerker Begin 2014 constateert de Vaart dat zij een overschot hebben aan beveiligingsmedewerkers met een vast dienstverband. Een aantal beveiligingsmedewerkers krijgt de mogelijkheid zich om te scholen tot pedagogisch medewerker B. De pedagogisch medewerker op wie de eerste melding betrekking heeft volgt hiertoe een EVC traject op MBO niveau voor de duur van 10 maanden. Hij start als pedagogisch medewerker op een meisjesgroep en wordt intensief begeleid en gecoacht door het afdelingshoofd en de pedagogisch medewerker A van deze groep. Beide medewerkers constateren dat de betreffende pedagogisch medewerker vooral werkt vanuit de relatie. Hij heeft volgens de medewerkers onvoldoende professionele houding ten aanzien van afstand en nabijheid. Het valt ook andere medewerkers van de Vaart op dat een jongere uit de groep veel de nabijheid van de pedagogisch medewerker zoekt. Hierover wordt de pedagogisch medewerker meerdere malen aangesproken door het afdelingshoofd en door collega s. Ook wordt hierover tijdens teambijeenkomsten meerdere malen gesproken. De pedagogisch medewerker lijkt echter onvoldoende leerbaar. Nochtans worden geen concrete afspraken vastgelegd of consequenties verbonden aan het handelen van de pedagogisch medewerker. Het verzoek van het afdelingshoofd om de pedagogisch medewerker weer als beveiligingsmedewerker te laten werken, omdat hij niet geschikt lijkt als pedagogisch medewerker, is niet gehonoreerd. 8 Inspectie Jeugdzorg

11 Overplaatsing De Vaart plaatst de pedagogisch medewerker in 2015 over naar een nieuwe, gemengde leefgroep. In deze groep is behoefte aan een mannelijke pedagogisch medewerker en de verwachting is dat de pedagogisch medewerker in een gemengde groep beter in staat zal zijn om professionele distantie te bewaren tot de jongeren. In dit nieuwe team verwerft hij al snel de positie van ervaren medewerker. De zorgen die er waren over zijn (dis)functioneren op het gebied van afstand en nabijheid zijn niet concreet overgedragen aan het afdelingshoofd van de gemengde leefgroep. Door zijn stevige optreden bij onrust op de groep krijgt de pedagogisch medewerker veel waardering van collega s. Toch constateren het afdelingshoofd en de pedagogisch medewerker A van de nieuwe groep ook een onprofessionele houding in het contact met de jongeren en spreken hier regelmatig over in het team en met de pedagogisch medewerker. Met name zijn omgang met één van de jongeren is dusdanig intensief, dat door het afdelingshoofd wordt besloten dat hij niet meer individueel met deze jongere activiteiten of begeleid verlof mag ondernemen. Beëindiging dienstverband pedagogisch medewerker In mei 2016 komt naar voren dat de pedagogisch medewerker sinds enkele maanden een seksuele relatie zou hebben gehad met een 15-jarige jongere die binnen de Vaart verblijft. De Vaart stelt de medewerker direct op non-actief. Op advies van een advocaat en de afdeling HRM van Horizon wordt besloten de arbeidsovereenkomst te ontbinden door middel van een vaststellingsovereenkomst. De Vaart heeft anders dan gebruikelijk geen onderzoek uitgevoerd naar de toedracht. De pedagogisch medewerker is slechts kort gesproken. Hij erkende privé contact met de jongere gehad te hebben, maar ontkende het seksuele contact. Met de jongere is geen taxatiegesprek 2 gevoerd over het vermeende seksuele contact. In gesprekken met verschillende medewerkers gaf de jongere wisselende informatie over de toedracht. De Vaart doet op dat moment geen aangifte bij de politie, omdat volgens de Vaart hiervoor na toetsing door de bedrijfsadvocaat en HR-afdeling onvoldoende juridische grondslag lijkt te zijn en omdat de jongere en diens ouders dat volgens de Vaart niet willen. De casemanager van de jongere is een week nadat het grensoverschrijdend gedrag aan het licht kwam door de Vaart geïnformeerd. Intern onderzoek de Vaart De Vaart doet een verplichte melding bij de inspecties en op verzoek van de inspecties voert de Vaart een intern onderzoek uit. Uit het onderzoek komt naar voren dat aandachtspunten in het functioneren van de pedagogisch medewerker (stellen van grenzen, hanteren van voldoende professionele afstand met name naar meisjes) zijn vastgesteld, maar niet zijn vastgelegd. Na overplaatsing naar een nieuwe groep werd de pedagogisch medewerker vooral op de positieve kanten van zijn functioneren beoordeeld. Zijn team en leidinggevende zagen de gevaren van werken op de relatie te weinig. In deze fase van teamopbouw werd het werken op de relatie soms zelfs gewaardeerd en ingezet als middel. 2 Een taxatiegesprek wordt gevoerd door een daartoe opgeleide gedragswetenschapper en heeft als doel het verhelderen van een vermoeden van seksueel misbruik 9 Inspectie Jeugdzorg

12 Signalen van teveel nabijheid zoeken door de jongere en het speciaal maken/claimen van de betreffende pedagogisch medewerker werden volgens het intern onderzoek achteraf ten onrechte - gelabeld als symptoom van de problematiek van de jongere. Signalen seksueel contact tussen de pedagogisch medewerker en een tweede jongere Een afdelingshoofd van de Vaart informeert half juli 2016 de senior gedragswetenschapper en de locatiedirecteur over signalen dat de betreffende pedagogisch medewerker ook een seksuele relatie met een andere 15-jarige jongere gehad zou hebben. De senior gedragswetenschapper en het afdelingshoofd gaan in gesprek met deze jongere. In dat gesprek ontkent de jongere de seksuele relatie met de pedagogisch medewerker, maar straalt non verbaal iets anders uit. De jongere zegt het afdelingshoofd wel alles te willen vertellen, mits dit geen consequenties heeft. De senior gedragswetenschapper, de locatiedirecteur en het afdelingshoofd stellen vervolgens een kader vast waarbinnen het gesprek met de jongere mag plaatsvinden, namelijk dat twee medewerkers aanwezig zijn bij dit gesprek, waaronder een gedragswetenschapper. De Vaart besluit hiertoe vanwege de problematiek van de jongere en ter bescherming van personeel tegen valse beschuldigingen. De Vaart besluit daarnaast om de ouders en de jeugdbeschermer op dat moment nog niet te informeren, omdat het verhaal nog niet concreet is. In de dagen die volgen geeft de jongere aan meerdere medewerkers informatie over de relatie die de jongere gehad zou hebben met de pedagogisch medewerker. Bij deze gesprekken is echter geen gedragswetenschapper aanwezig. Volgens afspraak verwijzen deze medewerkers steeds naar het kader waarbinnen het verhaal verteld kan worden. Binnen dit kader vertelt de jongere niets, omdat de jongere zich onvoldoende veilig voelt het verhaal te vertellen in aanwezigheid van een gedragswetenschapper die onvoldoende bekend is bij de jongere. Begin augustus 2016, zes weken na het eerste signaal, heeft de jongere een gesprek met de jeugdbeschermer, die nog niet is ingelicht door de Vaart over de vermoedens. In dat gesprek vertelt de jongere gedurende anderhalf jaar een seksuele relatie met de ontslagen pedagogisch medewerker te hebben gehad. Signalen over receptiemedewerker Begin augustus 2016 vertelt een jongere in een gesprek met een afdelingshoofd over een seksuele relatie met iemand die nog bij de Vaart werkt. Het afdelingshoofd wijst de jongere op het kader waarbinnen een dergelijke verklaring afgelegd kan worden, namelijk in aanwezigheid van twee medewerkers, waaronder een gedragswetenschapper. Verder licht het afdelingshoofd de gedragswetenschapper van deze jongere in over de verklaring van de jongere. De locatiedirecteur bevestigt in een regiebespreking waarbij het betreffende afdelingshoofd aanwezig is dat de jongere de gebeurtenis alleen kan bespreken onder de voorwaarden van het kader. De daarop volgende dagen spreekt de jongere een aantal maal met een pedagogisch medewerker van de groep waar de jongere verblijft. Uit het gedrag van de jongere en de context leidt deze medewerker af dat de verklaring waarschijnlijk betrekking heeft op een receptiemedewerker van de Vaart. Omdat de betreffende pedagogisch medewerker de informatie niet heeft verkregen binnen het afgesproken kader er was immers geen gedragswetenschapper aanwezig bij het gesprek met de jongere informeert zij de leiding hierover niet. 10 Inspectie Jeugdzorg

13 Als enkele dagen later een ander afdelingshoofd ook met de jongere spreekt, wordt daarbij nogmaals verwezen naar het kader waarbinnen een verklaring kan worden afgelegd. Dit afdelingshoofd verzoekt in een gesprek met de locatiedirecteur of het kader verruimd kan worden. De locatiedirecteur geeft aan dat het afgesproken kader gehandhaafd moet blijven. De pedagogisch medewerker en een van de afdelingshoofden blijven collega s, zoals de gedragswetenschapper, de senior gedragswetenschapper en het afdelingshoofd van deze jongere benaderen om te bespreken of het gestelde kader verruimd kan worden. Dit blijft zonder resultaat. Einde dienstverband receptiemedewerker Drie weken nadat de jongere aangaf een seksuele relatie te hebben met een medewerker die nog in de Vaart werkzaam is, brengt een van de afdelingshoofden de casus in bij het afdelingshoofden overleg. Op aandringen van de collega s noemt het afdelingshoofd de bij haar bekende naam van de receptiemedewerker. Hierop gaan twee afdelingshoofden in gesprek met de betreffende receptiemedewerker, die bevestigt een seksuele relatie met de jongere te hebben gehad. De Vaart licht de ouders van de jongere en de jeugdbeschermer in. Het dienstverband van de receptiemedewerker is per direct beëindigd. Aangifte bij de politie In eerste instantie heeft de Vaart geen aangifte gedaan bij de politie tegen beide medewerkers, onder meer omdat de betrokken jongeren en hun ouders geen aangifte wilden doen. Deze beslissing heeft tot veel onrust geleid binnen de Vaart, omdat een groot deel van de medewerkers het niet acceptabel vond dat geen aangifte werd gedaan. Mede omdat bekend was geworden dat de betreffende pedagogisch medewerker na het einde van zijn dienstverband bij de Vaart bij een andere jeugdhulpaanbieder is gaan werken. Uiteindelijk heeft de Vaart eind oktober 2016 toch aangifte gedaan. Daarbij heeft de Vaart de pedagogisch medewerker laten weten dat hij zijn werkgever in moet lichten over de aangifte of dat Horizon dit anders zal doen. 11 Inspectie Jeugdzorg

14 3 Conclusies en oordelen inspectieonderzoek In dit hoofdstuk geeft de inspectie haar conclusies en oordelen weer over het professioneel handelen van de Vaart op het gebied van het voorkomen van seksueel misbruik. 3.1 Thema: professionals handelen adequaat bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag Oordeel De inspectie oordeelt dat de Vaart onvoldoende heeft gehandeld bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag. Onderbouwing De Vaart was matig alert op risicovolle situaties bij de jongeren. Over de betrokken jongeren was bekend dat zij een verhoogd risico liepen om slachtoffer te worden van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Deze risico s zijn in algemene zin binnen het team en met de jongeren individueel besproken. De Vaart heeft gedragsregels over bijvoorbeeld kleding. De jongeren werden aangesproken op het dragen van passende kleding. De Vaart bracht echter onvoldoende in kaart wat de geconstateerde risico s betekenden voor de dagelijkse omgang met de jongeren. Daarnaast zijn risico s verbonden aan de wijze waarop de Vaart het toezicht in de nacht heeft georganiseerd. De visie van de Vaart is om de situatie binnen de Vaart zoveel mogelijk te normaliseren en aan te sluiten bij het leven van de jongeren buiten de instelling. Aansluitend op deze visie is de functie van beveiliger omgebouwd naar receptiemedewerker. De receptiemedewerkers zijn getraind in een klantvriendelijke opstelling naar de jongeren. De receptiemedewerkers zijn echter niet pedagogisch opgeleid, niet bekend met de problematiek van de jongeren en zij zijn niet getraind in het hanteren van afstand en nabijheid. In de nacht kunnen jongeren een receptiemedewerker oproepen en de receptiemedewerker is dan geïnstrueerd om de deur van de jongeren open te maken en de jongeren op een prettige, menselijke wijze te benaderen. Hierdoor ontstaat het risico dat een receptiemedewerker s nachts niet professioneel of zelfs seksueel contact kan hebben met een jongere. Positief is dat medewerkers binnen de Vaart alert zijn op de groepssamenstelling. De Vaart beschikt over groepen met alleen meisjes en over gemengde groepen. Als uit de aanmelding of enige tijd later blijkt dat een meisje op een seksespecifieke groep beter op haar plek is dan wordt zij overgeplaatst binnen de Vaart of overgeplaatst naar de locatie Hestia van Horizon. 12 Inspectie Jeugdzorg

15 De risico s bij de betrokken jongeren zijn niet ingeschat door middel van een risicotaxatieinstrument. De Vaart werkt met een algemeen risicotaxatie-instrument. In dit instrument is weinig tot geen aandacht voor seksueel grensoverschrijdend gedrag. Bij de betreffende jongeren heeft de Vaart een risicotaxatie voor het verlenen van verlof uitgevoerd. Bij een van de jongeren heeft de Vaart op seksueel wervend gedrag en impulsiviteit matig tot hoog gescoord. Het is niet duidelijk wat de Vaart hier vervolgens concreet op ingezet heeft. Sinds begin 2016 maakt de Vaart gebruik van de RiS-L 3 om risico s op seksueel misbruik in te schatten. De RiS-L werd nog niet gehanteerd door de Vaart bij plaatsing van de jongeren en de Vaart heeft geen inhaalslag gemaakt. Ook toen een van de betreffende jongeren signalen afgaf van betrokkenheid bij seksueel grensoverschrijdend gedrag met een medewerker is de RiS-L niet afgenomen, hoewel dit volgens de richtlijnen wel had moeten gebeuren. De Vaart besprak de geconstateerde risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag niet altijd multidisciplinair Aan alle leefgroepen in de Vaart is een gedragswetenschapper verbonden. Deze gedragswetenschappers zijn nauw betrokken bij de behandeling. Geconstateerde risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag bij de betreffende jongeren zijn besproken met een gedragswetenschapper. De Vaart beschikt ook over een senior gedragswetenschapper. Uit het inspectieonderzoek komt naar voren dat de positie van en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de gedragswetenschappers en de senior gedragswetenschapper niet helder is. In de onderzochte casuïstiek heeft dit geleid tot een gebrek aan regie en tot handelingsverlegenheid bij de gedragswetenschapper van één van de betreffende jongeren, bijvoorbeeld tijdens de vakantie van de senior gedragswetenschapper, die betrokken was bij het opstellen van het kader. Deze gedragswetenschapper is maar beperkt geïnformeerd over de signalen die de jongere afgaf en het was voor de gedragswetenschapper onduidelijk wat de verwachtingen waren van haar inzet. De Vaart nam niet altijd afdoende maatregelen om geconstateerde risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag op te heffen of te beperken De Vaart beschikt over verschillende therapieën en trainingen om risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag bij jongeren op te heffen of te beperken. De betrokken jongeren hebben diverse trainingen en therapieën gevolgd. Wat het effect was van deze behandeling en of de risico s bij de betrokken jongeren gezien hun problematiek voldoende zijn beperkt, is niet helder vastgesteld. Binnen de Vaart zijn gedragsregels voor de jongeren onderling aanwezig. De Vaart probeert een leefklimaat neer te zetten dat zoveel mogelijk aansluit bij de samenleving. In een gecontroleerde situatie moeten jongeren leren met elkaar te leven en om te gaan. 3 De RiS-L is een Risicotaxatie-instrument Seksueel grensoverschrijdend gedrag 13 Inspectie Jeugdzorg

16 Binnen dit normaliserende leefklimaat kon de betreffende pedagogisch medewerker een nauwe band aangaan met kwetsbare jongeren. Tussen de pedagogisch medewerker en de jongeren was veel individueel contact. Dit contact bestond bijvoorbeeld uit gezamenlijk op begeleid verlof gaan en samen sporten. De Vaart heeft hierbij onvoldoende oog gehad voor de individuele belangen en kwetsbaarheden van de jongeren. Dit terwijl er duidelijke signalen waren dat in ieder geval één van de jongeren verliefd was op de betreffende pedagogisch medewerker. De Vaart heeft in deze situatie geen afdoende maatregelen ingezet op de geconstateerde risico s. 3.2 Thema: professionals handelen adequaat bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag Oordeel De inspectie oordeelt dat de Vaart onvoldoende adequaat heeft gehandeld bij vermoedens van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Onderbouwing Bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag heeft de Vaart geen vastgestelde werkwijze gehanteerd. Na het bekend worden van het seksueel misbruik door de betreffende pedagogisch medewerker van een jongere in mei 2016 heeft de Vaart niet systematisch in kaart gebracht welke feiten en vermoedens er waren, en niet onderzocht of er ook ten aanzien van andere jongeren grensoverschrijdend gedrag heeft plaats gevonden. Diverse medewerkers beschikten over verschillende signalen, die niet bij elkaar zijn gekomen waardoor patronen niet herkend zijn. Als dit wel was gebeurd was mogelijk eerder bekend geworden dat de pedagogisch medewerker seksueel misbruik maakte van twee jongeren. De Vaart heeft - tegen de gebruikelijke werkwijze van Horizon in - het dienstverband met de pedagogisch medewerker door middel van een vaststellingsovereenkomst ontbonden, waardoor de medewerker in de gelegenheid was om elders opnieuw in de jeugdhulp aan het werk te gaan. De Vaart heeft in eerste instantie geen aangifte gedaan tegen de medewerker, ondanks de ernst van de aantijgingen en de omstandigheid dat het middenkader het hier niet mee eens was. Bij het bekend worden van de vermoedelijke seksuele relatie heeft onduidelijkheid over verantwoordelijkheid en beslissingsbevoegdheid een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast zijn ook in deze casus de signalen onvoldoende geïnventariseerd en geregistreerd. De senior gedragswetenschapper en de directeur van de Vaart hebben kaders gesteld en daaraan vastgehouden, terwijl zij niet over volledige informatie beschikten. 14 Inspectie Jeugdzorg

17 Zij gaven opdracht om vast te houden aan de gestelde kaders, maar hebben medewerkers niet aangestuurd en gestimuleerd om de omstandigheden zo te maken dat de betreffende jongere werd uitgenodigd om binnen deze kaders een verklaring af te leggen. Hierdoor heeft het merendeel van de medewerkers zich te afwachtend opgesteld. Dat Horizon beschikt over gedragswetenschappers die getraind zijn in het voeren van taxatiegesprekken is bij het merendeel van de medewerkers niet bekend. De Vaart heeft met de betreffende jongeren dan ook geen taxatiegesprekken gevoerd. Positief is dat Horizon in september 2016 een document Veiligheid heeft vastgesteld. Dit document beschrijft een systematische werkwijze voor handelen bij het vermoeden van onder andere seksueel grensoverschrijdend gedrag. Deze werkwijze moet nog geïmplementeerd worden. De Vaart trad niet actief en vasthoudend op bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag om de onveilige situatie voor de jongere op te heffen Na signalen dat de betreffende pedagogisch medewerker ook gedurende een lange periode een seksuele relatie met een andere jongere heeft gehad, heeft de Vaart niet actief gehandeld om deze signalen helder te krijgen. De Vaart heeft in plaats daarvan een rigide kader gesteld waaronder de betrokken jongere een verklaring moest afleggen, maar heeft het initiatief daarna aan de jongere overgelaten. Vervolgens heeft de Vaart geen actie ondernomen toen bleek dat de jongere binnen dit kader geen verklaring ging afleggen. Hierbij heeft een rol gespeeld dat een (groot) deel van de medewerkers twijfelde of de jongere, gezien de problematiek, de waarheid sprak. Enkele medewerkers van de Vaart die wel dachten dat de jongere slachtoffer was, hebben pogingen ondernomen om het kader te verruimen. De directie van de Vaart ging hier echter niet mee akkoord. Hierdoor heeft het bijna zes weken geduurd voordat de jongere hierover een verklaring heeft afgelegd, echter niet binnen de Vaart maar aan de jeugdbeschermer. Daarnaast is er binnen de Vaart verdeeldheid ontstaan tussen de medewerkers. De signalen van een jongere dat sprake was van een seksuele relatie met een medewerker die nog werkzaam was bij de Vaart zijn onvoldoende opgepakt. Ook in dit geval is vastgehouden aan het kader dat de jongere alleen het verhaal kon vertellen in aanwezigheid van twee medewerkers, onder wie een gedragswetenschapper. Hierdoor heeft de jongere geen nadere verklaring afgelegd. Ondertussen bleef de jongere wel verschillende signalen afgeven bij meerdere medewerkers. Door de afwachtende houding bij verschillende medewerkers, onvoldoende openheid, de vakantieperiode en miscommunicatie heeft de directie van de Vaart ook in deze situatie gesteld dat vastgehouden moest worden aan het afgesproken kader. Dit heeft tot veel onrust geleid bij medewerkers die vermoedens hadden over de seksuele relatie. In deze situatie heeft het drie weken geduurd voordat signalen bij elkaar kwamen in het overleg van de afdelingshoofden. De inspectie beoordeelt dit als onnavolgbaar handelen binnen een onaanvaardbaar lange periode. 15 Inspectie Jeugdzorg

18 Verder was het delen van informatie met de jeugdbeschermer en casemanager van de betrokken jongeren onvoldoende. Vermoedens zijn niet gedeeld met de jeugdbeschermer en met de ouders, omdat de Vaart eerst zelf meer duidelijkheid wilde hebben. Zo is bij de eerste vermoedens pas een week na het bekend worden van de mogelijke seksuele relatie tussen de pedagogisch medewerker en een jongere, de casemanager door de Vaart geïnformeerd. In het geval van de andere jongere is de jeugdbeschermer op de hoogte geraakt door de jongere zelf. Volgens de betrokken jeugdbeschermer en casemanager is een gebrek aan informatie uitwisseling, bijvoorbeeld over incidenten en vermissingen een meer structureel probleem in de samenwerking met de Vaart. De Vaart heeft er onvoldoende voor gezorgd dat gerichte hulp is ingezet voor de jongeren die slachtoffer zijn van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Zoals eerder genoemd heeft de Vaart geen taxatiegesprekken gevoerd met de jongeren na bekend worden van het seksueel misbruik. Ook is geen nader diagnostisch of medisch onderzoek verricht. De betreffende jongeren zijn overgeplaatst naar een vervolginstelling. Medewerkers hebben de beschikbare informatie met de vervolginstellingen gedeeld. Bij de medewerkers van de Vaart is niet bekend in hoeverre in deze instellingen aandacht is voor het seksueel grensoverschrijdend gedrag waar de jongeren bij betrokken zijn geweest. 3.3 Thema: randvoorwaarden om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag Oordeel De inspectie oordeelt dat de Vaart onvoldoende voorziet in de randvoorwaarden om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Onderbouwing Het beleid, de methodiek, richtlijnen en procedures om een gezonde seksuele ontwikkeling van jongeren te bevorderen en hen te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag van de Vaart is matig. De Vaart heeft een gedragscode voor medewerkers en een visie op seksualiteit. De Vaart heeft aandacht voor de seksuele ontwikkeling van jongeren en probeert hierbij het gedrag van jongeren zoveel mogelijk te normaliseren. Het beleid is echter summier, de verschillende documenten lijken elkaar op inhoud en proces te overlappen waardoor in een aantal protocollen/gedragscodes wordt verwezen naar andere protocollen. Daarnaast is in het beleid onduidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is en hoe de genoemde doelen bereikt zullen worden. Het beleid is daarnaast deels onvoldoende geïmplementeerd en deels bij de medewerkers verwaterd. Ook komt de gedragscode onvoldoende tegemoet aan de situatie dat collega s signaleren dat sprake is van onvoldoende professioneel handelen van een bepaalde medewerker en hoe de betreffende medewerkers hiermee dienen om te gaan. 16 Inspectie Jeugdzorg

19 De Vaart schoolt niet alle professionals structureel (bij) in het bevorderen van een gezonde seksuele ontwikkeling en het beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Een groot deel van de pedagogisch medewerkers heeft een training in het Vlaggensysteem en/of een training over seksualiteit en intimiteit gevolgd. Nieuwe medewerkers, flexwerkers en uitzendkrachten echter niet. De Vaart kent een personeelsverloop van ongeveer 20% per jaar, zodat scholing blijvend de aandacht behoeft. Hoewel via de Horizon academie voldoende mogelijkheden beschikbaar zijn voor scholing en deskundigheidsbevordering op het gebied van seksualiteit en afstand en nabijheid blijkt in de praktijk dat de wachttijd voor een training vaak lang is en dat trainingen afgezegd worden. De inspectie concludeert dan ook dat niet alle betrokken medewerkers voldoende zijn toegerust om signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag te herkennen. Daarnaast is verdere deskundigheidsbevordering nodig op het gebied van problematiek en ziektebeelden, zodat medewerkers beter methodisch kunnen handelen. Dit geldt zeker ook voor receptiemedewerkers, die niet geschoold zijn op dit gebied, maar wel dagelijks met de jongeren uit de Vaart in contact komen. De Vaart besteedt niet structureel aandacht aan het bevorderen van een gezonde seksuele ontwikkeling en het beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Seksualiteit is een vast agendapunt van de team overleggen op de groep. De Vaart heeft een aandachtfunctionaris Seksualiteit, dat is een van de gedragswetenschappers. Het valt de inspectie op dat naar aanleiding van de incidenten geen bijeenkomst is geweest waarin medewerkers geïnformeerd zijn over de gebeurtenissen en de verdeeldheid onder de medewerkers weg te nemen. Ook zijn in de tussenliggende periode geen regels of richtlijnen, (zoals bijvoorbeeld het hiervoor genoemde document Veiligheid ) onder de aandacht gebracht bij de medewerkers. Wel is de Vaart bezig met het ontwikkelen van een aangepaste werkwijze voor de receptiemedewerkers. De Vaart is onvoldoende alert op mogelijke risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag door medewerkers. De Vaart heeft een gedragscode voor medewerkers en afstand en nabijheid is een thema waar aandacht voor is binnen de Vaart. In de gedragscode staat dat Horizon de gedragscode belangrijk vindt omdat grens- en normvervaging in de samenleving een weerslag heeft op de jeugdigen, waarvan een deel een verstoorde seksuele ontwikkeling heeft of hierin bedreigd wordt. Daarnaast staat in de gedragscode dat leidend in de omgang met jongeren is dat de medewerkers zich realiseren hoe de medewerkers en de jongeren zich tot elkaar verhouden en medewerkers beseffen dat medewerkers en jongeren nooit gelijkwaardig zijn. De inspectie is op basis van haar onderzoek van oordeel dat de gedragsregels onvoldoende bekend zijn bij de medewerkers binnen de Vaart en dat deze onvoldoende worden gevolgd. De problematiek van de jongeren in de Vaart vraagt om specifieke kennis en deskundigheid op het gebied van methodisch handelen en afstand en nabijheid. Niet alle medewerkers van de Vaart beschikken over voldoende kennis en vaardigheden op dit gebied. 17 Inspectie Jeugdzorg

20 Uit het inspectie onderzoek kwam naar voren dat meerdere medewerkers van de Vaart te vriendschappelijk met de jongeren omgaan en een onvoldoende professionele houding naar de jongeren hebben. Over de betreffende pedagogisch medewerker was bekend dat hij moeite had met het houden van voldoende afstand van de jongeren. Binnen de leefgroepen viel bijvoorbeeld op dat de betreffende jongeren teveel de nabijheid zochten van de pedagogisch medewerker. Zo ondernamen de jongeren individueel activiteiten met deze medewerker. Verschillende medewerkers binnen de Vaart hebben gesignaleerd dat de pedagogisch medewerker onvoldoende professionele afstand hield van de jongeren. De geconstateerde problemen rond het handhaven van voldoende professionele distantie werden weliswaar in teamverband en individueel met de medewerker besproken, maar het was tegelijkertijd voor meerdere medewerkers duidelijk dat dit weinig tot geen resultaat opleverde. De betreffende pedagogisch medewerker bleek onvoldoende te handelen op basis van de feedback. Hoewel terugkijkend blijkt dat er al geruime tijd signalen waren van onvoldoende afstand en een niet professionele relatie tussen de betreffende pedagogisch medewerker en de betreffende jongeren, zijn deze signalen door de Vaart grotendeels geduid als onderdeel van de problematiek van de jongeren. Een groot deel van de medewerkers die de inspectie heeft gesproken heeft bij hun leidinggevende of bij de directie aangegeven dat de betrokken medewerker onprofessioneel omging met afstand en nabijheid en dat hij op dat gebied onvoldoende leerbaar was en daarmee niet geschikt was als pedagogisch medewerker. Deze signalen zijn echter onvoldoende adequaat opgepakt. Vervolgens is binnen de Vaart onvoldoende informatie uitgewisseld over het functioneren van de betreffende pedagogisch medewerker. Vanaf de start als pedagogisch medewerker waren er grote vraagtekens over de wijze waarop hij omging met afstand en nabijheid. Deze informatie is grotendeels verloren gegaan, nadat de medewerker in een andere groep ging werken. De wijze waarop de Vaart, op advies van de afdeling HRM van Horizon en een advocaat, de arbeidsovereenkomst met de pedagogisch medewerker heeft beëindigd te weten middels een snelle beëindiging via een vaststellingsovereenkomst en het in eerste instantie nalaten van het doen van aangifte vindt de inspectie niet navolgbaar en niet acceptabel. De Vaart lijkt geen afwegingen te hebben gemaakt over wat de beëindiging van de arbeidsovereenkomst op deze manier voor effect op de maatschappij kan hebben. Op deze wijze is het voor toekomstige werkgevers niet kenbaar dat de dienstbetrekking bij de Vaart is beëindigd vanwege gedragingen die zich niet verhouden met de werkzaamheden van een pedagogisch medewerker. De medewerker kan hierdoor dus elders in de jeugdhulp aan het werk. Dit klemt des te meer nu er geen tuchtrechtelijke mogelijkheden zijn om het gedrag van de pedagogisch medewerker te laten toetsen. De directie van de Vaart geeft aan dat deze wijze van afscheid nemen een incident was en dat hiermee ten onrechte is afgeweken van de vaste werkwijze van de Vaart om in dergelijke gevallen een onafhankelijk onderzoek in te stellen naar het handelen van de betreffende medewerker. 18 Inspectie Jeugdzorg

21 De nu gevolgde werkwijze heeft veel impact gehad op de medewerkers en geleid tot onrust, een gebrek aan vertrouwen en handelingsverlegenheid toen er signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag kwamen van de andere jongeren. Inmiddels heeft de Vaart aangifte gedaan tegen beide medewerkers en de nieuwe werkgever van de pedagogisch medewerker geïnformeerd over de verdenking van grensoverschrijdend gedrag. Uit het onderzoek van de inspectie is verder gebleken dat de Vaart onvoldoende alert is op veranderingen in de persoonlijke omstandigheden van medewerkers die van invloed kunnen zijn op seksueel grensoverschrijdend gedrag. Dit is nog geen vast onderwerp in het functioneringsgesprek. Horizon is bezig met een aanpassing van het format voor functioneringsgesprekken. In sollicitatiegesprekken zijn seksualiteit en afstand en nabijheid wel thema s die aan de orde komen. De Vaart beschikt over geldige Verklaringen Omtrent Gedrag (VOG) van haar medewerkers. De Vaart had de beschikking over een recente VOG voor zowel de betrokken pedagogisch medewerker als de receptiemedewerker. Medewerkers van Horizon dienen iedere twee jaar een nieuwe VOG aan te leveren. De Vaart evalueert incidenten met betrekking tot seksueel grensoverschrijdend gedrag matig en voert niet altijd verbeteringen door om dergelijke incidenten te voorkomen. Het behoort tot de vaste werkwijze van de Vaart om incidenten te registreren. Het evalueren en analyseren van incidenten en het systematisch opstellen en uitvoeren van verbetermaatregelen is een aandachtspunt voor de Vaart. Verbetermaatregelen zijn niet altijd Smart geformuleerd en medewerkers waren nog niet op de hoogte van verbetermaatregelen die doorgevoerd zouden zijn naar aanleiding van het intern onderzoek. Binnen Horizon is fors geïnvesteerd in het onderzoeken en analyseren van calamiteiten onder leiding van de beleidsafdeling van Horizon. Na het beëindigen van het dienstverband van de pedagogisch medewerker heeft de Vaart een verplichte melding geweld gedaan bij de inspecties en een intern onderzoek verricht. 19 Inspectie Jeugdzorg

22 4 Eindoordeel en vervolg Dit hoofdstuk beschrijft het eindoordeel van de inspectie. Vervolgens volgt een voorstel om de kwaliteit van de jeugdhulp in vergelijkbare zaken te verbeteren. 4.1 Eindoordeel Het eindoordeel van de inspectie luidt dat de Vaart onvoldoende heeft gehandeld om seksuele relaties tussen medewerkers en kwetsbare jongeren in een afhankelijkheidsrelatie te voorkomen. 4.2 Beoordeling en onderbouwing 1. De Vaart heeft onvoldoende gehandeld bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag. De Vaart bracht onvoldoende in kaart wat geconstateerde risico s betekenden voor de dagelijkse omgang met de jongeren. Daarnaast zijn risico s verbonden aan de wijze waarop de Vaart het toezicht in de nacht heeft georganiseerd. 2. De Vaart heeft onvoldoende adequaat gehandeld bij vermoedens van seksueel grensoverschrijdend gedrag. In plaats van actief en doortastend te handelen om vermoedens over een verboden seksuele relatie tussen de betreffende medewerkers en de jongeren duidelijk te krijgen, heeft de Vaart drempels opgeworpen door een rigide kader te stellen, geen afspraken te maken over wie verantwoordelijk was en wie ging handelen en geen samenwerking te zoeken met de jeugdbeschermer. 3. De Vaart voorziet onvoldoende in de randvoorwaarden om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. De Vaart beschikt weliswaar over beleid en over de verklaringen omtrent het gedrag van de medewerkers, maar de Vaart is onvoldoende alert op risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag van medewerkers. Signalen dat de betreffende pedagogisch medewerker niet professioneel omging met afstand en nabijheid zijn niet adequaat en niet effectief opgepakt. Binnen de Vaart is onvoldoende sprake van een aanspreekcultuur. Receptiemedewerkers zijn onvoldoende getraind en geschoold voor de omgang met de jongeren die verblijven in de Vaart. De wijze waarop de Vaart de arbeidsovereenkomst met de pedagogisch medewerker heeft beëindigd te weten middels een vaststellingsovereenkomst en het in eerste instantie nalaten van het doen van aangifte vindt de inspectie niet navolgbaar en niet acceptabel. 20 Inspectie Jeugdzorg

23 4.3 Verbetermaatregelen en vervolg Uit het onderzoek komen verbeterpunten naar voren op vrijwel alle getoetste verwachtingen van het toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag. De inspectie verwacht dat de Vaart de inspectie binnen twee weken informeert over maatregelen die de Vaart neemt om er voor te zorgen dat: - jongeren bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag gestimuleerd worden om hun verhaal te doen; - een daartoe opgeleide professional bij vermoedens van seksueel grensoverschrijdend gedrag een taxatiegesprek voert met de jongeren; - de Vaart de jeugdbeschermer of casemanager van jongeren informeert en betrekt bij het onderzoeken van signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag; - de Vaart signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag van medewerkers actief onderzoekt. Indien na dit onderzoek het seksueel grensoverschrijdend gedrag aannemelijk blijkt of hier twijfel over blijft bestaan, moet de Vaart aangifte doen bij de politie; - indien bij een medewerker seksueel grensoverschrijdend gedrag wordt vermoed en dit leidt tot beëindiging van het dienstverband, ook voor een volgende werkgever bij de instelling opvraagbaar moet zijn welke redenen tot de beëindiging hebben geleid. De beëindiging mag er in ieder geval niet toe leiden dat de medewerker zonder meer in de jeugdhulp werkzaam kan blijven. Op de Vaart als jeugdhulpaanbieder rust immers de morele verplichting om jongeren te beschermen tegen seksueel grensoverschrijdend gedrag. Een alternatief is dat de Vaart de werknemer in dienst houdt, zij het in een functie waarin deze niet meer in contact komt met jongeren, totdat het justitiële onderzoek na aangifte is afgerond; - de werkwijze voor het handelen bij een vermoeden van seksueel grensoverschrijdend gedrag zoals beschreven in het document Veiligheid wordt geïmplementeerd. De inspectie verwacht daarnaast dat de Vaart binnen drie maanden na het verschijnen van dit rapport alle verbeterpunten vertaalt in een verbeterplan met concrete maatregelen. De inspectie beoordeelt vervolgens of het verbeterplan volledig, realistisch en ambitieus is. Dit betekent dat de inspectie beoordeelt of de maatregelen gericht zijn op de geconstateerde tekortkomingen, of het plan voldoende waarborgen bevat om te kunnen slagen en of er voldoende vaart zit in de aanpak van de tekortkomingen. Vervolgens verwacht de inspectie dat de Vaart voor 1 juli 2017 middels een interne audit toetst of de benodigde verbeteringen zijn doorgevoerd en de uitkomst van deze audit aan de inspectie toestuurt. Afhankelijk van de kwaliteit en de uitkomsten van deze audit zal de Inspectie Jeugdzorg middels onverwacht toezicht toetsen of de benodigde verbeteringen zijn doorgevoerd. 21 Inspectie Jeugdzorg

24 Bijlage 1 Toetsingskader Voorkomen seksueel grensoverschrijdend gedrag Thema 1 Aandacht besteden aan een gezonde seksuele ontwikkeling Professionals besteden structureel aandacht aan een gezonde seksuele ontwikkeling van kinderen. Verwachtingen: 1.1 Professionals bespreken systematisch het onderwerp omgangsvormen, relaties, intimiteit en seksualiteit met (pleeg)kinderen en hun (pleeg)ouders. 1.2 Professionals bespreken onderling het onderwerp omgaan met seksualiteit en dilemma s die zij hierbij ervaren. 1.3 De seksuele ontwikkeling van (pleeg)kinderen is een vast onderdeel van het plan 5 en de evaluatie van het plan. Thema 2 Handelen bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag. 2. Professionals handelen adequaat bij risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag. Verwachtingen: 2.1 Professionals zijn alert op risicovolle situaties voor kinderen, zowel op de groep als in het (pleeg)gezin. 2.2 Professionals schatten de risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag van (pleeg)kinderen systematisch in aan de hand van een gestandaardiseerd risicotaxatieinstrument. 2.3 Professionals bespreken geconstateerde risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag multidisciplinair. 2.4 Professionals nemen afdoende maatregelen om geconstateerde risico s op seksueel grensoverschrijdend gedrag op te heffen of te beperken. Thema 3 Handelen bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag. 3. Professionals handelen adequaat bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag. Verwachtingen: 3.1 Bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag hanteren professionals een vastgestelde werkwijze, zoals de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling en/of een protocol Seksueel misbruik. 3.2 Professionals treden direct actief en vasthoudend op bij (vermoedens van) seksueel grensoverschrijdend gedrag om de (mogelijk) onveilige situatie voor het (pleeg)kind op te heffen. 3.3 Professionals zorgen ervoor dat gerichte hulp wordt ingezet voor (pleeg)kinderen die slachtoffer, getuige of pleger zijn van seksueel grensoverschrijdend gedrag. 4 Dit thema is in het huidige toezichtonderzoek niet getoetst. 5 Onder het plan worden alle vormen van individuele plannen bedoeld, zoals hulpverleningsplan, begeleidingsplan, behandelplan, plan van aanpak. 22 Inspectie Jeugdzorg