Eigentijdse interpretatie van longfunctiegegevens

Transcriptie

1 Eigentijdse interpretatie van longfunctiegegevens Philip H. Quanjer, Henk Stam, Frans W. Mertens, Johan C. de Jongste, Niels H. Chavannes en Henk C. Hoogsteden + gerelateerd artikel Ned Tijdschr geneeskd. 214;158:A7529 Erratum Ned Tijdschr Geneeskd. 214;158:A731 Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen: In figuur 2 zijn de lijnen van het GLI en GOLD omgedraaid. De gecorrigeerde figuur staat hieronder obstructie (%) FIGUUR 2 De prevalentie van luchtwegobstructie bij 4653 patiënten gebaseerd op het criterium van het Global Lung Function Initiative (GLI) (FEV 1 /FVC-ratio: < P 5 ) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ), en dat van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (FEV 1 /FVC-ratio: <,7) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ). NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158:A731

2 Eigentijdse interpretatie van longfunctiegegevens Philip H. Quanjer, Henk Stam, Frans W. Mertens, Johan C. de Jongste, Niels H. Chavannes en Henk C. Hoogsteden + gerelateerd artikel Ned Tijdschr geneeskd. 214;158:A7529 Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Vaststellen welke veranderingen optreden in de beoordeling van resultaten van spirometrisch onderzoek door overgang van referentiewaarden voor kinderen (Zapletal) en volwassenen (Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal, EGKS) naar die van het Global Lung Function Initiative (GLI). Retrospectief onderzoek. We analyseerden de spirometrische gegevens geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) en geforceerde vitale capaciteit (FVC), verkregen vóór en na bronchusverwijding, bij 12 patiënten van 6-17 jaar (47,1% meisjes) en 4653 volwassen patiënten (18-91 jaar, 48,6% vrouwen). Op grond van de ondergrens van voorspelde waarden werd de prevalentie van luchtwegobstructie (FEV1/FVC-ratio < P5) en een abnormaal lage FVC (FEV1/FVC-ratio >,85, FVC < P5) berekend voor 9 groepen patiënten. Luchtwegobstructie werd ook geclassificeerd op basis van het criterium van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): FEV1/FVC-ratio <,7. De voorspelde waarden van de EGKS en Zapletal waren te laag voor FEV1 en FVC. De prevalentie van spirometrisch vastgestelde luchtwegobstructie op basis van de 3 voorspellingsformules verschilde weinig; een abnormaal lage FVC werd wat vaker waargenomen, vooral bij jongere volwassenen. GOLD-gedefinieerde luchtwegobstructie leidde tot 13,5% onderdiagnostiek bij patiënten jonger dan 45 jaar, en tot circa 33% overdiagnostiek bij ouderen, met een sterke leeftijdsafhankelijkheid. De prevalentie van spirometrisch vastgestelde luchtwegobstructie verandert weinig door invoering van de GLI-referentiewaarden. Het GOLD-criterium voor luchtwegobstructie leidt tot onderdiagnostiek van luchtwegobstructie onder de 45 jaar, en tot aanzienlijke overdiagnostiek bij ouderen. Gebruik van z-scores maakt de interpretatie van meetgegevens onafhankelijk van leeftijd, lengte, geslacht en etnische groep en maakt ze klinisch valide. Erasmus MC, Rotterdam. Afd. Longziekten: em.prof.dr. P.H. Quanjer, fysioloog (tevens: afd. Kindergeneeskunde-longziekten); dr. H. Stam, longfysioloog; F.W. Mertens, longfunctie-analist; prof.dr. H.C. Hoogsteden, longarts. Afd. Kindergeneeskunde: prof.dr. J.C. de Jongste,. kinderarts-pulmonoloog. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden. Dr. N.H. Chavannes, huisarts. Contactpersoon: em.prof.dr. P.H. Quanjer (pquanjer@gmail.com). Spirometrisch onderzoek is van groot belang bij verschillende gezondheidsvraagstukken. Hierbij valt te denken aan het diagnosticeren van luchtwegobstructie, het beoordelen van de ernst van luchtwegobstructie en van bronchiale hyperreactiviteit, het bepalen van het effect van bronchusverwijders, en het beoordelen van de gebruikelijke ontwikkeling van de longen en luchtwegen. De referentiewaarden van de longfunctie-indices variëren met de lengte, de leeftijd, het geslacht en de etnische groep van de onderzochte persoon. Op basis daarvan zijn meer dan 3 sets voorspellingsformules gepubliceerd. Deze verschillen op belangrijke punten van elkaar en zijn nationaal gebonden. In Nederland worden voor blanke volwassenen meestal de voorspelde waarden van de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS) en de European Respiratory Society (ERS) gebruikt, 1 voor blanke kinderen en adolescenten van 6-17 jaar die volgens Zapletal. 2 Deze referentiewaarden sluiten slecht op elkaar aan, wat leidt tot belangrijke discontinuïteiten bij de overgang van adolescentie naar volwassenheid. 3 Bij de interpretatie van meetresultaten wordt in het algemeen aangehouden dat de ondergrens van het normale bereik ligt bij 8% van de voorspelde waarde, een grens die NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731 1

3 wetenschappelijk noch klinisch valide is. Hiervan is gezegd: Nowhere else in medicine is such a naive view taken of the limit of normal. 4 Grote internationale organisaties van longartsen adviseren om de ondergrens te definiëren als het 5e percentiel (P 5 ) van waarnemingen in een gezonde referentiepopulatie; 1,5-9 dit komt overeen met een gemeten waarde die 1,64 maal de standaarddeviatie lager is dan de voorspelde waarde, aangeduid met een z-waarde van -1,64. Onlangs zijn nieuwe referentiewaarden voor de spirometrie gepubliceerd door het Global Lung Function Initiative (GLI). Deze waarden zijn afgeleid van gezonde niet-rokers, gelden voor mensen van 3-97 jaar uit 5 etnische groepen en worden gesteund door 6 grote internationale organisaties van pulmonologen. 7 Dit biedt het perspectief dat zij mondiaal zullen worden gebruikt, zodat de interpretatie van meetgegevens niet langer afhangt van waar het onderzoek is verricht. In dit onderzoek wilden wij exploreren wat de overgang naar de nieuwe referentiewaarden betekent voor de interpretatie van longfunctiegegevens in de dagelijkse praktijk. Patiënten en methode Wij beschikten over routinematig verkregen gegevens van alle longfunctieonderzoeken verricht in het Erasmus Medisch Centrum in de periode 1 januari 2-4 september 213. De longfunctieparameters waren geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV 1 ) en geforceerde vitale capaciteit (FVC). Het betrof gegevens vóór en soms na inhalatie met de bronchusverwijder salbutamol; de dosering voor kinderen was µg 4 dd en voor volwassenen µg 4 dd of 8 dd. Redenen om longfunctiegegevens buiten beschouwing te laten waren: het ontbreken van een vermoedelijke diagnose (n = 25.72), geen gegevens na bronchusverwijding (n = ), en als spirometrisch onderzoek was aangevraagd voor researchprojecten, voor pre-operatief onderzoek, voor referentiewaardenonderzoek, voor patiënten met neurologische, hematologische, oncologische aandoeningen, met transplantaties, met maligniteiten, met een pneumonectomie of met andere aandoeningen waarbij de onderzoekvraag niet direct op een longaandoening wees (n = ). Ook werden gegevens buiten beschouwing gelaten van 25 metingen waarbij grote discrepanties tussen de resul- TABEL Percentage patiënten met luchtwegobstructie vóór en na toediening van een bronchusverwijder* referentiewaarde divers astma COPD astma/ COPD BHR cystische fibrose emfyseem obstructie onduidelijk totaal volwassenen (18-91 jaar) n GLI vóór 3,5 25,1 48,9 43,6 22,1 57,9 65,4 36,5 33, 34,3 GLI na 27, 2,4 45,4 37, 7,4 57,9 62,8 36,5 27,4 29,7 EGKS/ERS vóór 28,8 23,9 46,9 41,9 19,1 57,9 61,5 36,5 31, 36,3 EGKS/ERS na 24,8 18,6 44,4 35,2 6,6 57,9 62,8 34,6 26,1 3,8 GOLD vóór 36,5 26,7 61, 52,4 17,6 57,9 74,4 51,9 4,3 4,5 GOLD na 33, 21, 58,5 47,1 6,6 52,6 73,1 44,2 35,9 36,2 kinderen en adolescenten (6-17 jaar) n GLI vóór 19, 21,5 12,5 25,6 21,7 21,3 GLI na 13,5 9,4, 25,6 12,6 12,7 Zapletal vóór 2,2 22,8 37,5 27,9 22,3 22,4 Zapletal na 13,5 12,1 12,5 23,3 13,3 13,5 BHR = bronchiale hyperreactiviteit; GLI = Global Lung Function Initiative; EGKS = Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal; ERS = European Respiratory Society; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. * Luchtwegobstructie was gedefinieerd als een ratio geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV 1 )/geforceerde vitale capaciteit (FVC) < P 5, 6 c.q. <,7. De patiënten werden onderverdeeld op basis van indicatiestelling voor longfunctieonderzoek; de uiteindelijke klinische diagnose kan hiervan afwijken. Onder divers vallen uiteenlopende indicaties. De GOLD-definitie van luchtwegobstructie is gebaseerd op de meting van FEV 1 /FVC na bronchusverwijding. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731

4 obstructie (%) obstructie (%) 3 2 a b FIGUUR 1 Prevalentie van luchtwegobstructie vóór en na bronchusverwijding. (a) Bij kinderen en adolescenten (n = 12) werden de voorspelde waarden gebruikt van het Global Lung Function Initiative (GLI) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ) en van de waarden van Zapletal vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ). (b) Bij volwassenen (n = 4653) werden de voorspelde waarden gebruikt van het Global Lung Function Initiative (GLI) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ) en van de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ). De verschillen in de prevalentie van luchtwegobstructie bij het gebruik van de verschillende voorspellingsformules waren vóór en na bronchusverwijding beperkt op de kinderleeftijd en bij volwassenen. taten vóór en na bronchusverwijding bleken te berusten op onvolledige in- en uitademing. Per persoon ouder dan 6 jaar werd ten slotte het 1e onderzoek geselecteerd dat was verricht vóór en na bronchusverwijding, zodat elke persoon slechts 1 maal in het uiteindelijke bestand voorkwam (n = 5665). In de dagelijkse praktijk worden de voorspelde waarden van de EGKS/ERS geëxtrapoleerd boven het geldige bereik van 18-7 jaar en daarom werden ouderen niet uitgesloten. Het overblijvende bestand omvatte 12 patiënten van 6-17 jaar (47,1% meisjes) en 4653 volwassenen (18-91 jaar, 48,6% vrouwen). Op grond van de indicatiestelling voor longfunctieonderzoek werden de patiënten in 9 groepen onderverdeeld (tabel). Statistische analyse De analyses werden uitgevoerd met het statistisch pakket R versie 3..1 (R Foundation, Voorspelde waarden en z-scores werden berekend volgens de EGKS/ERS, 1 volgens Zapletal, 2 en met software beschikbaar gesteld door het GLI ( InstallGLI212_DataConversion.EXE). Luchtwegobstructie werd gedefinieerd als een FEV 1 /FVC-ratio < P 5, wat overeenkomt met een z-score < -1,64. 1,5-7 Een lage FVC werd gedefinieerd als een FEV 1 /FVC-ratio >,85 en een FVC z-score < -1,64. 6 De z-score is een getal dat aangeeft hoeveel standaarddeviaties een meetresultaat van de voorspelde waarde verschilt. De prevalentie van luchtwegobstructie werd ook beoordeeld volgens de richtlijn van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), waarvoor geldt dat de FEV 1 /FVC-ratio <,7. Resultaten In de hele patiëntengroep nam na inhalatie van de bronchusverwijder de FEV 1 toe met 5 ml (3,4% van de voorspelde waarde), de FVC met 77 ml (2,% voorspeld) en de FEV 1 /FVC-ratio met,17 (2,% voorspeld). Reversibele luchtwegobstructie werd naar verhouding vaker gevonden bij patiënten die waren verwezen wegens vermoedelijke astma en bronchiale hyperreactiviteit (zie de tabel). Voor de totale groepen volwassenen en kinderen gold dat alle verschillen in de prevalentie van luchtwegobstructie bij gebruik van verschillende voorspellingsformules vóór en na bronchusverwijding, en ook de effecten van de bronchusverwijding, statistisch zeer significant waren (χ 2 -toets, p <,1). De beperkte verschillen waren het meest uitgesproken bij jonge volwassenen (figuur 1). Er waren grote leeftijdsgebonden verschillen in de prevalentie van luchtwegobstructie bij toepassing van de GOLD-richtlijn vergeleken met het criterium dat de FEV 1 /FVC-ratio lager moet zijn dan P 5 (figuur 2). Vóór het 45e jaar was er gemiddeld 13,6% onderschatting van de prevalentie van luchtwegobstructie na bronchusverwijding, boven die leeftijd was er 34,% overschatting. Het beeld was ongewijzigd als het GOLD-criterium werd uitgebreid met FEV 1 < 8% van de voorspelde waarde NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731 3

5 obstructie (%) een lage FVC (vóór bronchusverwijding 4,4% volgens GLI en 2,8% volgens de EGKS, na bronchusverwijding respectievelijk 3,5 en 2,9%), met name bij jonge volwassenen (figuur 3). Dit kwam doordat de voorspelde waarde voor de FVC volgens de EGKS beduidend lager was en bij jonge volwassenen de voorspelde FEV 1 /FVC-ratio ongeveer,85 was. De voorspelde waarden van Zapletal sloten slecht aan op die voor volwassenen; dit is getoond voor de FEV 1 en FVC voor jongens (figuur 4). De voorspelde waarden voor FEV 1, FVC en de FEV 1 /FVC-ratio van de EGKS/ERS waren systematisch lager dan die volgens de GLI; dit is te zien voor de FEV 1 en FVC bij mannen in figuur Beschouwing FIGUUR 2 De prevalentie van luchtwegobstructie bij 4653 patiënten gebaseerd op het criterium van het Global Lung Function Initiative (GLI) (FEV 1 /FVC-ratio: < P 5 ) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ), en dat van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (FEV 1 /FVC-ratio: <,7) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ). (GOLD-graad 2 en hoger). Aan de GOLD-definitie van irreversibele luchtwegobstructie voldeed 21% van de volwassen astmapatiënten (zie de tabel). De overgang van de voorspelde waarden van de EGKS/ ERS naar die van de GLI leidde tot het vaker vinden van restrictief patroon (%) FIGUUR 3 Verschillen in de prevalentie van een restrictief patroon bij 4653 patiënten bij gebruikmaking van de voorspelde waarden van het Global Lung Function Initiative (GLI) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ), en die van de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS)/European Respiratory Society (ERS) vóór ( ) en na bronchusverwijding ( ). De voornaamste bevinding van ons onderzoek was dat de overgang van de in Nederland grootschalig gebruikte referentiewaarden van Zapletal en de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal/European Respiratory Society naar die van het Global Lung Function Initiative tot verschuivingen in de prevalentie van spirometrisch vastgestelde luchtwegobstructie leidt als de diagnose wordt gebaseerd op een FEV 1 /FVC-ratio onder P 5. Hierbij kunnen enkele kanttekeningen worden gemaakt. De indeling van patiënten in diagnostische categorieën was gebaseerd op indicaties voor longfunctieonderzoek en is dus in principe onnauwkeurig. Dat stond het trekken van globale conclusies echter niet in de weg, omdat deze niet zijn gebaseerd op de diagnose maar op spirometrische patronen. Discrepanties worden veroorzaakt doordat gemeten waarden vaak dicht bij de ondergrens zitten; bij de klinische diagnostiek wordt andere informatie meegewogen, zodat verschuivingen in de beoordeling van een patiënt in de praktijk beperkt zullen zijn. Daarentegen verschilden de voorspelde waarden voor het geforceerd expiratoir volume in 1 s en de geforceerde vitale capaciteit van de EGKS/ERS voor het merendeel van het leeftijdsbereik sterk van die volgens het GLI (zie figuur 4). Daarom zal een te kleine vitale capaciteit zonder tekenen van luchtwegobstructie wat vaker worden gevonden bij de overgang naar de GLIreferentiewaarden dan voorheen (zie figuur 3). Vooral bij ouderen en jonge kinderen dient bij het vinden van dit patroon in de eerste plaats te worden nagegaan of de vitale capaciteitsmanoeuvre wel optimaal is uitgevoerd. Uiteraard is bij klinische verschijnselen van een restrictieve longaandoening bevestiging hiervan door bepaling van de totale longcapaciteit op zijn plaats. Een te kleine vitale capaciteit duidt in een tweedelijnspopulatie bij minder dan 5% van de patiënten op pathologische afwijkingen met longrestrictie (dat wil zeggen: te 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731

6 6 voorspelde FEV 1 en FVC (L) FIGUUR 4 Voorspelde waarden volgens Zapletal voor de geforceerde vitale capaciteit (FVC) ( ) en het geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV 1 ) ( ), volgens het Global Lung Function Initiative (GLI) voor de FVC ( ) en de FEV 1 ( ), en volgens de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS) voor de FVC ( ) en de FEV 1 ( ). De overgang van de voorspelde waarden volgens Zapletal van kinderen naar de voorspelde waarden voor volwassenen is gemarkeerd met dubbele pijlen. De voorspelde waarden volgens Zapletal voor 558 jongens van 6-17 jaar sluiten slecht aan op die voor 2393 volwassen mannen. Ook zijn er aanzienlijke verschillen in het niveau van de voorspelde FVC en FEV 1. kleine totale longcapaciteit); in de huisartsenpraktijk is de prevalentie van longrestrictie nog veel lager en zal dat percentage ook veel kleiner zijn. Voordelen van de GLI-waarden Overgaan op de nieuwe voorspelde waarden heeft belangrijke voordelen. Tot nog toe was het onvermijdelijk dat gebruik werd gemaakt van verschillende voorspellingsformules voor kinderen, volwassenen en bejaarden. Het leeftijdsbereik waarvoor zij geldig zijn is beperkt en ze sluiten in het algemeen slecht op elkaar aan (zie figuur 4). Longfunctieonderzoek wordt steeds vaker bij ouderen uitgevoerd en ook bij peuters en kleuters met cystische fibrose, astma, bronchopulmonale dysplasie en andere afwijkingen. Dankzij het GLI kan nu over referentiewaarden worden beschikt die naadloos het bereik van 3-95 jaar overbruggen, afgeleid van in totaal metingen wereldwijd en geldig voor verschillende etnische groepen. Omdat de referentiewaarden door 6 grote internationale organisaties van pulmonologen zijn aanvaard vormen ze een internationale standaard. Voor het eerst is er daardoor geen discontinuïteit bij de overgang van het ene naar het andere leeftijdsbereik. Bovendien zal de interpretatie van longfunctiegegevens nationaal en internationaal niet langer variëren met de plaats waar het onderzoek wordt verricht. In de longgeneeskunde wordt als vuistregel gehanteerd dat de ondergrens van normaal samenvalt met 8% van de voorspelde waarde. Bij volwassenen daalt de voorspelde waarde met de leeftijd, maar de spreiding daaromheen verandert nauwelijks. Hierdoor daalt bij het ouder worden de ondergrens van normaal (P 5 ) naar een steeds lager percentage van de voorspelde waarde (figuur 5). Tijdens de adolescentie valt 8% van de voorspelde waarde vrijwel samen met P 5, 7,14 maar bij zeer jonge kinderen en bij volwassenen leidt de vuistregel tot aanzienlijke overschatting van het aantal afwijkende bevindingen (zie figuur 5). 4,7,14,15 De behoefte aan een eenvoudige regel voor het diagnosticeren van luchtwegobstructie leidde de GOLD-groep ertoe te postuleren dat sprake is van luchtwegobstructie bij een FEV 1 /FVC-ratio <,7; 16 dit was een afwijking van goed gefundeerde aanbevelingen van de American Thoracic Society (ATS) en European Respiratory Society. 1,5,6 Hierop volgde veel kritiek, 17 omdat dit criterium leidt tot onderdiagnostiek van luchtwegobstructie bij patiënten jonger dan 45 jaar, en tot zeer aanzienlijke overdiagnostiek boven die leeftijd (zie figuur 2). Vervolgens is aangevoerd dat een FEV 1 /FVC-ratio <,7 maar boven P 5 toch op longafwijkingen duidt. In longitudinaal onderzoek werd deze veronderstelde relatie met longafwijkingen niet aangetoond; met name waren er, een enkele uitzondering daar- NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731 5

7 LLN FEV 1 en FVC procent voorspeld FIGUUR 5 Het geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV 1 ) voor mannen ( ) en vrouwen ( ), en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) voor mannen ( ) en vrouwen ( ). De ondergrens van normaal voor FEV 1 en FVC, gedefinieerd als P 5, correspondeert op elke leeftijd met een z-score van -1,64, maar varieert sterk met de leeftijd als deze wordt uitgedrukt als procent van de voorspelde waarde. Een vaste ondergrens van 8% leidt dus vooral bij ouderen tot foute conclusies. gelaten, 18 geen aanwijzingen voor voortijdig overlijden, een versnelde daling van FEV 1, ontwikkeling van respiratoire symptomen, toegenomen beroep op gezondheidszorg of afname van de kwaliteit van leven Daarentegen was er wel sprake van voortijdig overlijden, 19,23 ontwikkeling van respiratoire symptomen, 24 en een versnelde daling van FEV 1, als de FEV 1 /FVC-ratio onder P 5 daalde. populatie omvat (zie figuur 6). Referentie-intervallen zijn ook de hoeksteen voor beoordeling van klinisch-chemische gegevens. Een voordeel van z-scores is dat zij onafhankelijk zijn van leeftijd, lengte, geslacht en etnische groep. Zo betekent een z-score van bijvoorbeeld -3 bij een blanke vrouw en een zwarte man dat hun longfunctiewaarde op vergelijkbare wijze afwijkt van die van een vergelijkbare groep gezonde mensen; daarentegen betekent een FEV 1 7% van voorspeld bij een 2-jarige een waarde ver onder het normale bereik, maar bij een 85-jarige binnen het normale bereik (zie figuur 5). 1,7,14,15 FEV 1 uitgedrukt in procent voorspeld wordt internationaal aanbevolen voor de classificatie van de ernst van luchtwegobstructie. 6 Door het ontbreken van een leeftijdsbias is de z-score in principe geschikter, 3 maar deze is nog niet in protocollen verwerkt. Het gebruik van de z-score voor een prognose quoad vitam kent dezelfde beperkingen als procent voorspeld. Immers, beide indices geven aan hoeveel een meting verschilt van een gemiddelde waarde bij een gezond persoon. Voor de kans op overlijden is echter doorslaggevend hoe dicht de longfunctie ligt bij een waarde die niet met het leven verenigbaar is. Grosso modo ligt die grens vanaf middelbare leeftijd bij een FEV 1 van 5 ml bij mannen en van 4 ml bij vrouwen. 31 Bij de klinische evaluatie dient daarom naast de z-score de ventilatoire reserve in beschouwing te worden genomen. Conclusie Door invoering van de referentiewaarden van het Global Lung Function Initiative komen voor het eerst referentie- Van procent voorspeld naar z-scores Bovenstaande bevindingen betekenen dat het gebruik van procent voorspelde waarde en de arbitrair aangenomen ondergrens voor de FEV 1 /FVC-ratio van,7 tot belangrijke beoordelingsfouten leidt, vooral bij ouderen. 4,14,15,17,19-21,24-27 Conform adviezen van de ERS en de ATS, 1,5-9 worden deze fouten vermeden door gebruik te maken van de ondergrens van normaal ,23-27 In de dagelijkse praktijk is het handiger om gebruik te maken van de z-score, die reeds de basis vormt voor de beoordeling van groei en botdichtheid. 28,29 De z-score geeft bij normaal verdeelde grootheden, zoals bij de voorspelde waarden van het GLI, 7 aan hoeveel standaarddeviaties uit een gezonde populatie de gemeten waarde verschilt van de voorspelde normale waarde (figuur 6). Als ondergrens van het referentie-interval kiezen wij P 5 (z-score: -1,64), als bovengrens P 95 (z-score: +1,64). Dit zijn gemakkelijk te onthouden getallen die het referentie-interval markeren dat 9% van een gezonde frequentie oppervlak onder curve 68% 9% 95% 99.7% z-score = aantal standaarddeviaties FIGUUR 6 Verband tussen de z-score, die aangeeft hoeveel standaarddeviaties een gemeten waarde verschilt van de voorspelde waarde, en de proportie van een gezonde populatie die binnen bepaalde grenzen valt. Z = -1,64 en +1,64 markeren P 5 respectievelijk P 95, waarbinnen 9% van een gezonde populatie valt. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731

8 intervallen beschikbaar die zijn ontleend aan een grote steekproef uit de wereldbevolking. Deze verbinden naadloos het leeftijdsbereik van 3-95 jaar en zijn geldig voor verschillende etnische groepen. Het loslaten van ondergrenzen gebaseerd op een percentage van de voorspelde waarde en van een vaste ondergrens voor de FEV 1 /FVCratio van 7% ten gunste van vervanging door P 5 is in lijn met de beste praktijken in de geneeskunde, in de literatuur klinisch gevalideerd, en in de praktijk eenvoudig toe te passen. Door de meeste spirometerfabrikanten zijn de voorspelde waarden van het GLI in hun software geïmplementeerd ( Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 februari 214 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 214;158:A731 Leerpunten De huidige voorspelde waarden voor longfunctiegegevens passen niet meer bij gezonde referentiepopulaties en sluiten voor verschillende leeftijdsbereiken slecht op elkaar aan. Het gebruik van een percentage van de voorspelde waarde en het diagnosticeren van luchtwegobstructie op basis van een vaste ondergrens voor de ratio van het geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV 1 ) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) leidt momenteel tot belangrijke beoordelingsfouten. Nieuwe internationaal gevalideerde referentiewaarden voor spirometrie zijn nu beschikbaar voor het leeftijdsbereik van 3-95 jaar en voor 5 etnische groepen. De nieuwe referentiewaarden voor spirometrie zorgen voor een valide interpretatie van spirometrische gegevens, onafhankelijk van lengte, leeftijd, geslacht en etnische groep. > Kijk ook op Literatuur 1 Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J-C. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993;6(Suppl. 16): Zapletal A, Paul T, Samanek N. Die Bedeutung heutiger Methoden der Lungenfunktionsdiagnostik zur Feststellung einer Obstruktion der Atemwege bei Kindern und Jugendlichen. Z Erkrank Atm Org. 1977;149: Quanjer PH, Hall GL, Stanojevic S, Cole TJ, Stocks J; Global Lungs Initiative. Age- and height-based prediction bias in spirometry reference equations. Eur Respir J. 212;4: Sobol BJ, Sobol PG. Percent of predicted as the limit of normal in pulmonary function testing: a statistically valid approach. Thorax. 1979;34: American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis. 1991;144: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing. Eur Respir J. 25;26: Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al; ERS Global Lung Function Initiative. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95 years age range: the Global Lung Function 212 equations. Eur Respir J. 212;4: Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. ERS - Consensus statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J. 1995;8: Beydon N, Davis SD, Lombardi A, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 27;175: Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 213;187: Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest. 1999;115: Glady CA, Aaron SD, Lunau ML, Clinch J, Dales RE. A spirometry-based algorithm to direct lung function testing in the pulmonary function laboratory. Chest. 23;123: Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, Wallace LA, Jensen RL, Crapo RO. Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6 s for predicting a reduced total lung capacity. Chest. 24;126: Stanojevic S, Wade A, Stocks J, et al. Reference ranges for spirometry across all ages. A new approach. Am J Respir Crit Care Med. 28;177: Miller MR, Quanjer PH, Swanney MP, Ruppel G, Enright PL. Interpreting lung function data using 8% predicted and fixed thresholds misclassifies more than 2% of patients. Chest. 211;139: Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 21;163: Quanjer PH, Enright PL, Miller MR, et al. The need to change the method for defining mild airway obstruction. Eur Respir J. 211;37: Mannino DM, Buist AS, Vollmer WM. Chronic obstructive pulmonary disease in the older adult: what defines abnormal lung function? Thorax. 27;62: Ekberg-Aronsson M, Pehrsson K, Nilsson J-Å, Nilsson PM, Löfdahl C-G. Mortality in GOLD stages of COPD and its dependence on symptoms of chronic bronchitis. Respir Res. 25;6:98. NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731 7

9 2 Vaz Fragoso CA, Concato J, McAvay G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in older persons: a comparison of two spirometric definitions. Respir Med. 2;4: Pedone C, Scarlata S, Sorino C, Forastiere F, Bellia V, Antonelli Incalzi R. Does mild COPD affect prognosis in the elderly? BMC Pulm Med. 2;: Mannino DM, Doherty DE, Buist SA. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med. 26;: Leivseth L, Brumpton BM, Nilsen TI, Mai XM, Johnsen R, Langhammer A. GOLD classifications and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: the HUNT Study, Norway. Thorax. 213;68: Bridevaux P-O, Gerbase MW, Probst-Hensch NM, Schindler C, Gaspoz JM, Rochat T. Long-term decline in lung function, utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1 COPD. Thorax. 28;63: Vaz Fragoso CA, Concato J, McAvay G, et al. The ratio of FEV1 to FVC as a basis for establishing chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2;181: Akkermans RP, Berrevoets MA, Smeele IJ, et al. Lung function decline in relation to diagnostic criteria for airflow obstruction in respiratory symptomatic subjects. BMC Pulm Med. 212;12: Akkermans RP, Biermans M, Robberts B, et al. COPD prognosis in relation to diagnostic criteria for airflow obstruction in smokers. Eur Respir J. 214;43: Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. JAMA. 22;288: Child growth standards. World Health Organization. childgrowth/standards/chart_catalogue/en, geraadpleegd op 24 februari Quanjer PH, Pretto JJ, Brazzale DJ, Boros PW. Grading the severity of airways obstruction: new wine in new bottles. Eur Respir J. 214;43: Miller MR, Pedersen OF. New concepts for expressing forced expiratory volume in 1 s arising from survival analysis. Eur Respir J. 2;35: NED TIJDSCHR GENEESKD. 214;158: A731