Zijn ze wel ziek? Normaalwaarden bij ouderen en de consequenties voor de COPD diagnostiek. Tjard Schermer & Philip H. Quanjer.

Transcriptie

1 Zijn ze wel ziek? 1 Zijn ze wel ziek? Normaalwaarden bij ouderen en de consequenties voor de COPD diagnostiek Tjard Schermer & Philip H. Quanjer 29 november 2006

2 Zijn ze wel ziek? 2 Bij de omgang met spirometrische gegevens moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. 1 Gebruik van geschikte apparatuur, regelmatige ijking 2 Goed uitgevoerde manoeuvres 3 Kwaliteitsbewaking resultaten 4 Geschikte voorspelde waarden 5 Adequate interpretatie (ook van bronchusverwijding) 6 Indien gewenst: classificatie ernst afwijking Standaardisering van een aantal aspecten hiervan is in 1960 in Europa begonnen, vnl. vanuit de Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal in verband met het in de bedrijfstak veel voorkomen van stoflongziekten. Op gezette tijden volgden steeds verdere verbeteringen, uitbreidingen naar meer longfunctieonderzoek, en verfijningen van de aanbevelingen. Hier een chronologische opsomming: Jouasset D. Normalisation des épreuves fonctionnelles respiratoires dans les pays de la Communauté Européenne du Charbon et de l Acier. Poumon et Coeur 33; EGKS Update ATS statement - Snowbird workshop on standardization of spirometry. Am Rev Respir Dis 119: Standardized Lung Function Testing, EGKS. Bull Europ Physiopath Resp 19, suppl. 5, EGKS-ERS update. Eur Respir J 6, suppl. 16, ATS update. Am J Respir Crit Care Med 152: ATS/ERS aanbevelingen. Eur Respir J, series 1-5 ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function Testing. Uit de veelheid van elkaar opvolgende aanbevelingen zou men de indruk kunnen krijgen dat op dit gebied eigenlijk alles nu wel in orde zal zijn. Daar is geen sprake van: standaarden worden wel aanbevolen, maar in het algemeen wordt er lippendienst aan bewezen. Bij het bewaken van de kwaliteit van spirometrisch onderzoek ten behoeve van een interventiestudie die wereldwijd werd uitgevoerd bleek dat vooral in Europa door ziekenhuislaboratoria vaak slecht werk werd afgeleverd. Tot de meest voorkomende fouten behoorden: Geen blast begin uitademing Voortijdig einde manoeuvre Hoesten Maar één of twee manoeuvres Geen inademing tot TLC Onvoldoende reproduceerbaarheid Gekozen FEV1 en FVC niet grootste van 3 Geen ijkingen of controle lineariteit Voortijdig einde manoeuvre

3 Zijn ze wel ziek? 3 Geen blast begin uitademing en onvoldoende inspanning Slechte medewerking, geen reprodu ceerbare resultaten Geen blast begin uitademing Uit deze bevindingen volgen al een aantal voor de hand liggende conclusies hoe hierin verbetering kan worden aangebracht; zie later. In het begin van deze eeuw verenigden zich een aantal mensen, de GOLD groep, die met ondersteuning van grote farmaceutische bedrijven zich bogen over het probleem dat gebleken was dat veel mensen met COPD niet (tijdig) werden herkend. Zij wilden de diagnostiek verbeteren en bewustwording

4 Zijn ze wel ziek? 4 van de onderdiagnostiek vergroten. Zij meenden o.a. dat het voor artsen te ingewikkeld was om de echte ondergrenzen voor het vaststellen van luchtwegobstructie te kunnen hanteren en introduceerden daarom een sterk vereenvoudigde regel: als FEV1%VC na bronchusverwijding kleiner is dan 70% is er sprake van luchtwegobstructie. Vervolgens gaven zij aanwijzingen hoe de luchtwegobstructie naar ernst kon worden geclassificeerd (zie tabel op vorige pagina, GOLD aanbevelingen 2004, zie COPD is dus een laboratoriumbevinding, zoals hypertensie, of anemie. Voor geen van deze aanbevelingen beroept de GOLD groep zich op evidence based medicine. Vooral op basis van deze GOLD aanbevelingen ontstond in korte tijd een bloeiende literatuur waaruit bleek, dat de prevalentie van COPD aanzienlijk groter was dan tot nog toe was gedacht. Ook doemde een bedreigend scenario op dat met het vergrijzen van de bevolking de ziektelast en de kosten voor de gezondheidszorg excessief dreigden toe te nemen. Medische organisaties wereldwijd trokken zich geschrokken deze conclusies aan, namen de aan bevelingen van de GOLD groep over, en zonnen op maatregelen om COPD eerder op te sporen en in behandeling te nemen. Vanzelfsprekend willen Nederlandse huisartsen niet achter blijven. In dit document toetsen wij de GOLD richtlijnen aan de hand van de wetenschappelijke literatuur. Wij richten ons daarbij op: 1 Is FEV1%VC < 70% een valide criterium voor luchtwegobstructie? 2 Is het gebruik van FEV1%voorspeld een goede manier om de ernst van luchtwegobstructie te kwantificeren? 3 In hoeverre zijn er belangrijke verschillen in de op grond van diverse bronnen voorspelde waarden van spirometrische indices, en kan dat de evaluatie van spirometrische gegevens bij het vaststellen van COPD en de ernst van luchtwegobstructie in belangrijke mate beïnvloeden? Is FEV1%VC < 70% een valide criterium voor luchtwegobstructie? De Falling Ratio Working Group ( een internationale groep van experts, heeft uit de literatuur circa 45 publicaties verzameld waaruit o.a. de ondergrens van FEV1%FVC kon worden bepaald. In verreweg de meeste gevallen heeft de voorspellingsformule voor FEV1%VC de gedaante: Y = a + b Leeftijd + c Lengte De illustratie rechts en volgen de pagina toont de ondergrens van FEV1%VC bij blanken als functie van de leeftijd bij de gemiddelde lengte voor mannen en vrouwen. Op enkele uitzonderingen

5 Zijn ze wel ziek? 5 na komt de ondergrens van FEV1%VC, berekend conform de publicatie, ver onder de 70%. Ook is duidelijk dat bij jongere mensen luchtwegobstructie zal worden gemist bij hantering van de 70% grens. Conclusie 1 Het GOLD criterium voor vast stellen van luchtwegobstructie kan beslist niet zo maar op willekeurige bevolkingsgroepen worden toegepast, omdat het bij jongeren vaak zal leiden tot fout-negatieve resultaten, bij ouderen tot fout-positieve. Hoe pakt de 70% grens uit bij een gezonde populatie (geen respiratoire anamnese, nooit gerookt)? Als de ondergrens van normaal door de auteur goed is vastgesteld, dan mag volgens het gebruik 5% van zo n referentiepopulatie onder die grens vallen. Bij 2269 gezonde Engelse mannen (Falaschetti, figuur hier onder), niet-rokers, is dat ook het geval: 5,24% prevalentie van luchtwegobstructie. De voorspellingsformule past dus goed bij de populatie.

6 Zijn ze wel ziek? 6 Het 70% criterium, dat de leeftijds- en lengte-afhankelijke component van de ondergrens negeert, leidt tot fout-negatieven (blauw) en fout-positieven (rood). Voor alle duidelijkheid: worden uitsluitend de criteria van de auteur toegepast dan waren de blauwe resultaten groen (onder de ondergrens) en de rode resultaten zwart (boven de ondergrens). De ondergrens loopt volgens de auteur dus juist boven de blauwe, en juist onder de rode cirkels. Qua longen puur gezonde mensen zal de huisarts niet gauw aan longfunctieonderzoek onderwerpen. Hoe zijn de bevindingen bij een aselecte steekproef van de gewone populatie in Engeland, dus inclusief patiënten? Het beeld (figuur boven) is niet wezenlijk anders. De prevalentie is nu meer dan verdubbeld, 13,2%. Het prettige van een hogere prevalentie is altijd dat het percentage fout-positieve bevindingen automatisch daalt. De predictieve waarde van een positieve bevinding is maar weinig gestegen. Bovenstaande populatie vormt een iets betere afspiegeling van wat men in de spreekkamer tegenkomt. Een betere indruk is te verkrijgen op grond van een klinische en poliklinische populatie van een longafdeling. Daar gaat het immers om patiënten die door de huisarts zijn verwezen. De volgende illustratie (zie volgende pagina) toont de bevindingen bij 2393 patiënten van het Dijkzigt ziekenhuis te Rotterdam. De prevalentie, en de predictieve waarde van een positief testresultaat is nog weer hoger. Dit illustreert ten overvloede dat, daar waar sprake is van tamelijk grote a priori waarschijnlijkheid dat er sprake is van luchtwegobstructie,

7 Zijn ze wel ziek? 7 het percentage fout-positieven wel meevalt. We zullen straks zien dat deze uitspraak moet een flinke korrel zout genomen moet worden. Een tekortkoming van de GOLD richtlijnen is, dat niet alle voorkomende gevallen kunnen worden gerubriceerd. In een groot Nederlands onderzoek (Vlaardingen-Vlagtwedde) kan 5,7% niet worden ingedeeld. Köhler et al. (Thorax 2003; 58: 825) konden dat niet bij 10% van wegens COPD klinisch behandelde patiënten; eerdere aanbevelingen van ERS en ATS hadden volgens hen dit bezwaar niet (figuur links). Wat gebeurt er als men voor een bepaalde populatie op andere voorspelde waarden overstapt? De volgende illus tratie toont u de gegevens van 2406 mannen, een aselecte

8 Zijn ze wel ziek? 8 steekproef uit de Nederlandse bevolking. De blauwe lijn geeft de ondergrens van normaal aan, conform EGKS/ERS voorspelling. Wordt de grens iets verhoogd, bijv. naar de gele lijn, dan zal vanzelfsprekend het aantal foutpositieve bevindingen afnemen. Op dit moment wordt in de Verenigde Staten op grote schaal gebruik gemaakt van de voorspellingsformules van Hankinson (Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: ). De voorspelde waarde van FEV1%FVC is iets hoger dan van de EGKS/ERS. Hoe werkt dit uit op een Nederlandse populatie van mannen en vrouwen? Voorspelling EGKS Hankinson Man Vrouw Man Vrouw Toename positief +16,6% +16,6% FP%pos 31,6% 42,3% 17,9% 10,6% FN%neg 0,0% 0,3% 3,2% 5,8% FN = foutnegatief, FP = fout-positief Ondanks de vrij kleine wijziging neemt het percentage dat op grond van de voorspelde waarden van Hankinson terecht als obstructief wordt aangemerkt met 1/6 toe, en neemt dus het percentage fout-positieven betrokken op alle positieven af. Bij de fout-negatieven is er een omgekeerde tendens. Het heeft dus zin om in wijder verband naar de vergelijkbaarheid van voorspellingsformules te kijken.

9 Zijn ze wel ziek? 9 In het voorgaande toonden we fout-negatieven als % van alle negatieve resultaten, en fout-positieven als % van alle positieve resultaten. Dat is niet efficiënt. Immers, foutnegatieven beperken zich tot de jongeren, fout-positieven tot de ouderen. En die laatste is de doelgroep als het gaat om COPD. Daarom is het nuttiger om de percentages leef tijdsspecifiek weer te geven. Dat is in bijgaande illustratie gedaan voor de grote NHANES III populatie (Hankinson). Hierin betekent een leeftijd van bijv. 50 jaar dat het gaat om personen tussen 47,5 en 52,5 jaar oud. Het beeld is zeer ont hutsend: boven de 55 à 60 jaar wordt de prevalentie van COPD (luchtwegobstructie) door toepassing van het GOLD criterium verdubbeld. Voor elk individu bij wie wordt vastgesteld dat er sprake is van luchtwegobstructie omdat FEV1%FVC < 70%, is de kans ongeveer 50% dat deze uitspraak op wetenschappelijke gronden niet kan worden verdedigd. Het is met name op grond van de toepassing van de GOLD richtlijnen dat alarm werd geslagen over de hoge prevalentie van COPD, en de als gevolg van vergrijzing in de toekomst te verwachten toename van de ziektelast. De figuur laat (rode kolommen) inderdaad een trend zien in de punt-prevalentie van luchtwegobstructie met de leeftijd, en de percentages voor de leeftijdsgroepen zijn zeker hoog, maar het even hoge percentage fout-positieve resultaten hoort aan de negatieve bevindingen te worden toegevoegd. Deze gegevens hebben betrekking op een aselecte steekproef uit de Amerikaanse bevolking. Echter, bij steekproeven uit de Engelse en Nederlandse bevolking worden soortgelijke bevindingen gedaan. Conclusie 2. Er is ongetwijfeld een trend tot hogere prevalentie van luchtwegobstructie met de leeftijd, maar vanaf 50 jaar wordt bij mannen, en vanaf 60 jaar bij vrouwen, de prevalentie verdubbeld doordat de GOLD richtlijn geen rekening houdt met afhankelijkheid van FEV1%FVC van zowel de lengte als de leeftijd. Op grond hiervan lijkt het GOLD criterium: FEV1%FVC < 70% = luchtwegobstructie tot veel te grote fouten te leiden en dus onhoudbaar te zijn.

10 Zijn ze wel ziek? 10 De indeling van de ernst van luchtwegobstructie is gebaseerd op gebruik van FEV1%voorspeld. Dit gebruik is in de klinische praktijk wijd verspreid, zodat op het eerste gezicht er niets op tegen is. Toch is er geen enkele auteur van voorspelde waarden die ooit heeft aangegeven dat voor de beoordeling van spirometrische resultaten men FEV1 zou moeten uitdrukken als percentage van de voorspelde waarde. Er is ook geen enkele standaardiseringscommissie die ooit zo n aanbeveling heeft gedaan. In tegendeel, net als auteurs van voorspelde waarden bevelen die commissies aan de ondergrens van FEV1 (en FVC, en andere indices) lege artis te bepalen, nl. met standaard statistische technieken. Zie daartoe: ATS Statement. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993; 6 suppl. 16: (ECCS/ ERS statement). Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: (ATS/ERS statement). Wat is er dan niet goed, en tot wat voor fouten leidt het gebruik? Zie daartoe de figuur hiernaast. Voor een man van 1,90 m, en voor een kleine man van 1,65 m, staat weergegeven hoe volgens de voorspellingsformule van de EGKS/ERS het FEV1 bij volwassenen daalt als functie van de leeftijd. Er is een band getekend die onder rood eindigt. De onderkant van die band geeft de ondergrens van normaal aan, het 5-percentiel: daar onder bevindt zich nog 5% van een gezonde, niet-rokende populatie op welke de voorspelling van toepassing is. De gele stippellijn geeft aan 80% van de voorspelde waarde. Hoe lager de voorspelde FEV1, hoe dichter de lijn de voorspelde waarde nadert. Het gebruik van percentages is correct indien de spreiding om de voorspelde waarde proportioneel is met de voorspelde waarde, dus kleiner wordt naarmate de voorspelde waarde kleiner is. Maar dat is niet het geval, hoe contra-intuïtief dit ook moge zijn. Zoals uit de illustratie duidelijk is af te lezen leidt het gebruik van % voorspeld tot een belangrijke lengte- en leeftijdsbias. Het percentage foutpositieve bevindingen neemt toe naarmate de persoon ouder is, of kleiner is, en in het bijzonder als personen zowel klein als ouder zijn. We weten allemaal dat oudere mensen van huis uit altijd al kleiner waren dan jongere generaties, maar bovendien tijdens het verouderen ook kleiner worden. Conclusie 3. Het gebruik van % voorspelde waarde leidt tot fout-positieve conclusies op oudere leeftijd, bij kleine mensen, en in het bijzonder bij oudere mensen die klein zijn. Het gaat om een door overlevering geheiligde methode die zich in de geneeskunde beperkt tot het domein longziekten. Publicaties over correcte vaststelling van de ondergrens bereiken blijkbaar de medicus practicus niet.

11 Zijn ze wel ziek? 11 Hoe moet dan de ondergrens van normaal worden vastgesteld? Een voorbeeld. De bijgaande figuur toont links de verdeling van het FEV1 gemeten bij 832 Nederlandse vrouwen (Vlaardingen-Vlagtwedde onderzoek) die nooit chronische respiratoire klachten hadden of rookten. De spreiding om het gemiddelde is 610 ml. Verschillen in FEV1 tussen personen berusten deels op verschillen in lengte en in leeftijd. Door regressie van FEV1 op lengte en leeftijd kan dat verband worden vastgesteld en een deel van de verschillen worden verklaard. Passen we de gevonden formule toe op dezelfde personen en corrigeren tot gemiddelde lengte en leeftijd, dan ontstaat de rechter figuur. De spreiding in FEV1 is nu 477 ml, is dus 22% kleiner geworden. Deze spreiding heet residuele spreiding of residuele standaard deviatie (RSD). De beschrijving heeft de volgende gedaante: FEV1 = a + b Lengte + c Leeftijd + ε ε = residuele spreiding (RSD) Bij het gebruik van %voorspeld willen we weten hoeveel procent de gemeten waarde af ligt van de voorspelde. Op dezelfde manier stellen we vast hoe veel keer de RSD de gemeten waarde van de voorspelde waarde verschilt. De ondergrens van normaal ligt bij een normale verdeling bij: voorspeld 1,645 RSD Gaan we bij 80% voorspeld als grens er van uit dat een meting maximaal 20% onder de voorspelde waarde ligt, dan vervangen we dit nu door de standaard deviatie score (SDS), ook wel z-score genoemd. De ondergrens zal normaal gesproken liggen bij SDS = -1,645. Het berekenen van de SDS volgt heel eenvoudig uit het bovenstaande: SDS = (gemeten voorspeld)/rsd

12 Zijn ze wel ziek? 12 De grootte van de standaard deviatie score is gemakkelijk te interpreteren. SDS gemeten = voorspeld 0 FEV1 op 5 percentiel -1,645 FEV1 op 2Ѕ percentiel -1,96 Als de auteur niet een andere manier heeft opgeschreven om de ondergrens te definiëren kan voor elke index bij kinderen en volwassenen, bij mannen en vrouwen, dus SDS = als ondergrens worden aangehouden. Welke voorspellingsformules passen goed bij de Nederlandse bevolking? Het meest gebruikt worden die van EGKS/ERS. Worden deze op een Nederlandse bevolking toegepast, dan ontstaat het volgende beeld: FEV1 FEV1-voorspeld FVC FVC-voorspeld Vrouwen 2,06 0,22 3,71 0,52 Mannen 4,49 0,30 5,65 0,60 De voorspelde waarden, behoudens die voor FEV1%VC, vallen te laag uit. Maar met de volgende correcties zijn ze weer goed passend: Index Geslacht Correctie FEV1 vrouwen + 8% FEV1 mannen + 8% FVC vrouwen + 15% FVC mannen + 10% Vergelijking van de oorspronkelijke EGKS voorspellingen met andere publicaties toont (rechts), dat de EGKS/ ERS voorspellingen wat laag uitvallen; dit is in diverse publicaties ook wel aangegeven. Na bovenstaande correcties passen de voorspellingen goed bij een Nederlandse populatie, en lopen zij, beoordeeld aan 60- jarigen met gemiddelde lengte, ook in de pas met een reeks van andere voorspellingen.

13 Zijn ze wel ziek? 13 Over welk leeftijdsbereik zijn de EGKS/ERS voorspellingen geldig? De oorspronkelijke publicatie van de EGKS (1983, p. 50) meldt het volgende: The summary equations were derived for an age range of years, and for a height range of m in men, and m in women. According to various sources predicted mean values in cross-sectional studies do not decline with age between years of age, so that they are the same as for a subject aged 25 years. For subjects older than 70 years, and for subjects outside the above height ranges, it is permissible to obtain predicted mean values by extrapolation from the regression equations. Zoals uit bijgaande figuren (FEV1 ongecorrigeerd voor verschillen in lengte) blijkt kan inderdaad zonder bezwaar bij Nederlandse mannen en vrouwen het leeftijdsbereik tot 80 jaar, waarschijnlijk wel verder, worden opgerekt. Dit laat natuur lijk onverlet dat de oorspronkelijke voorspellingsformules niet precies bij de Nederlandse bevolking passen en correctie behoeven (zie vorige pagina).

14 Zijn ze wel ziek? 14 Wat komt er voor % voorspeld in de plaats? De ernst van luchtwegobstructie wordt beoordeeld aan FEV1%voorspeld. Maar die index is behept met een leeftijds- en lengtebias en dient, zoals eerder uiteengezet, te worden vervangen door de z-score (SDS). Willen we dezelfde arbitraire schaal aanhouden als in de GOLD richtlijnen, dan moeten vervangende grenzen worden gevonden die daar zo goed mogelijk bij passen. Een methode om de ene schaal door de andere te vervangen is door regressie uit te voeren van FEV1%voorspeld op de SDS of omgekeerd. Toegepast op ruim 16,000 metingen in de NHANES III studie levert dit op: SDS = -6, ,0686 FEV1%voorspeld Correlatie 0,977, resterende spreiding 0,20. Door substitutie ontstaat de volgende tabel: FEV1%FVC FEV1 Obstructie % SDS %voorspeld SDS geen >70 >-1,645 licht <70 <-1,645 >80 >-1,645 matig <80 <-1,645 ernstig <50 <-3,44 zeer ernstig <30 <-4,82 GOLD nieuw GOLD nieuw Als de auteur een andere ondergrens aangeeft (LLN: lower limit of normal) dan vervangt deze natuurlijk het getal -1,645. Onderstaande figuur geeft weer hoe u gemakkelijk met de SDS kunt omgaan. De koepelvormige curve geeft weer de normale verdeling van observaties. De gele cijfers geven aan het percentage observaties onder het oppervlak als men van links naar rechts gaat. Zo geeft 50 (mediaan) aan dat de helft van de observaties een SDS heeft kleiner dan 0, en 50% groter dan 0. Tussen -2 en +2 valt 95% van de observaties, tussen -1,645 en +1,645 valt 90% (95 resp. 90% betrouwbaarheidsinterval). Tot -1,645 omvat nog slechts 5% van de observaties in een gezonde, nietrokende populatie, en onder -2 omvat slechts 2,3%. Zo komt -3,44 overeen met een kans van 3 op dat de waarneming nog bij de referentiepopulatie behoort, en -4,82 levert een kans op van <5 op

15 Zijn ze wel ziek? 15 Onwennig, en op het eerste gezicht daarom ingewikkeld, maar in feite gaat het om niets anders dan het ene getal (%voorspeld) inwisselen voor het andere (SDS), dus dat valt wel mee. Mensen houden niet van verandering. Men hoort daarom wel als bezwaar dat de berekeningen die hiervoor nodig zijn nodeloos ingewikkeld zijn. Maar dat is niet juist. Om %voorspeld te weten moet een deling worden uitgevoerd, en om de SDS te berekenen moet ook een deling worden uitgevoerd, waarbij je inderdaad de residuele spreiding van de voorspellingsformule moet kennen. Maar welke arts voert de berekeningen zelf uit? Het gebeurt toch allemaal in een computer, daar hoeven we ons toch geen zorgen over te maken? Hoe pakt het uit als we de oude schaal (%voorspeld) vervangen door de nieuwe (SDS)? Onderstaande figuur toont dit voor het grote NHANES III onderzoek. De cijfers 1-4 in de linker figuur geven de indeling weer op basis van de GOLD criteria. Het eerste dat opvalt is dat het aantal gevallen van luchtwegobstructie daalt van 2374 tot 2010, dus met 15%. Dat is echter een te oppervlakkige vaststelling. Immers, in de jongere leeftijdsgroepen worden enkele honderden personen op grond van het GOLD criterium dat FEV1%VC kleiner moet zijn dan 70% als fout-negatief beoordeeld, terwijl bij het correct volgens de auteur aanhouden van de ondergrens de luchtwegobstructie wel wordt herkend. Verder wordt een groot aantal fout-positieven met de indeling op basis van de correcte ondergrens van normaal vermeden. Al met al een zeer belangrijke verschuiving in de beoordeling, waarbij de heel lichte gevallen van luchtwegobstructie (GOLD I) wat toenemen, vooral op jonge leeftijd, GOLD II zeer veel minder frequent wordt, en er geen drastische verschuivingen zijn bij de ernstiger graden van GOLD stadium Indeling GOLD SDS indeling I II III IV Totaal luchtwegobstructie. De GOLD richtlijnen zorgen dus voor grote onzuiverheid bij het indelen in de lichtere vormen van obstructie.

16 Zijn ze wel ziek? 16 Een punt van kritiek op de voorgaande redenering kan zijn dat de GOLD richtlijnen spreken over FEV1%VC na toediening van een bronchusverwijdend medicament. Bij geen van de gepresenteerde gegevens wordt hier aan voldaan. Echter, volgens een recente studie van Johannessen et al. (Thorax 2005; 60: ) vermindert dit de op GOLD gebaseerde prevalentie met slechts 27%, veel te weinig om de in dit manuscript gesignaleerde grote overschatting ongedaan te maken. Bovendien, het ontbreekt in de literatuur aan enige aanwijzing dat FEV1%VC < 70% voor dan wel na een bronchusverwijdend medicament op luchtwegobstructie wijst. Het is ook wel eigenaardig om deze eis te stellen. Moet immers een als gezond beschouwde populatie aan bronchusverwijders worden blootgesteld? Als dat zo is, kunnen we dan de bloeddruk ook bij gezonden alleen maar beoordelen na toediening van een bloeddrukdalend middel en antidiureticum? Moeten we de ondergrens van de hemoglobineconcentratie bij een gezonde populatie vaststellen na toediening van vitamine B12, foliumzuur en ijzer? Dit leidt ons tot de volgende conclusies en aanbevelingen betreffende de condities van het onderzoek, en de interpretatie van meetgegevens: Essentiële basisvoorwaarden: 1 Gebruik geschikte apparatuur, periodieke controle, ijkingen. In de Verenigde Staten wordt slechts 15% van het instrumentarium met ijkapparatuur verkocht. Stel een lijst op met geschikte apparatuur EN software. 2 Toepassing minimale internationale eisen. Uit de kwaliteitsbewaking tijdens een internationale interventiestudie bleek dat zulke eisen in Europa meestal worden veronachtzaamd. Om de implementatie onontkoombaar te maken zijn de volgende maatregelen geschikt: 3 Kwaliteitscontrole online, terugkoppeling, via software. Gebruik de ATS/ERS (Eur Respir J 2005; 26: ) of NLHEP criteria (zie hier onder). Stel een lijst op met eisen waaraan de software moet voldoen en deel leveranciers in Nederland mee dat voortaan alleen apparatuur en software die aan de gestelde eisen voldoet aan Nederlandse huisartsen zal worden aanbevolen. 4 Kwaliteitsbeoordeling opslaan met data. Dit maakt het op elk moment voor iedereen inzichtelijk hoeveel gewicht aan een bepaalde waarneming kan worden toegekend. Niet altijd zal het mogelijk zijn metingen te verrichten die aan alle eisen voldoen (zoals bijv. bij zwakbegaafdheid, sterke doofheid, verlammingen, pijn, etc.). Het kind hoeft niet met het badwater te worden weggespoeld, want sommige waarnemingen kunnen toch waardevolle informatie verschaffen. 5 Certificering personeel en laboratoria. Onontkoombaar, want spirometrisch onderzoek is lang niet eenvoudig, kan er niet even bij worden gedaan, en vereist professionele opleiding en voortdurend onderhouden ervaring, en nascholing. In overleg met NVALT en NVLA zou iets te bereiken moeten zijn. klik op Office Spirometry for Lung Health Assessment in Adults - A Consensus Statement from the NLHEP

17 Zijn ze wel ziek? 17 6 Certificering laboratorium periodiek vernieuwen. Certificering voor het leven is uit den boze. Vergt waarschijnlijk visitatiesysteem. 7 Oplossen voorspelde waarden en hun ondergrenzen. Dit is een internationale opgave, essentieel voor de praktijk. 8 Ziek : FEV1, (F)VC, FEV1%(F)VC: vergeet de rest. Bij spirometrisch onderzoek worden nog veel afgeleide indices geleverd. Zij hebben geen toegevoegde waarde. 9 Wat is ziekte? Men moet geen laboratoriumbevinding behandelen. Ziekte wordt op klinische gronden vastgesteld. 10 Wanneer zijn farmaceutische interventies geboden? De literatuur levert helaas aanwijzingen op, dat afgezien van abstinentie van roken, de geneeskunde weinig heeft te bieden. Daarom past wellicht enige terughoudendheid in het verrichten van spirometrisch onderzoek. De combinatie van onder 1-5 genoemde aanbevelingen zal van onschatbare waarde zijn indien huisartsen met deze kwaliteitskenmerken bij hun beoordeling leren rekening te houden. Interpretatie van meetgegevens: 1 GOLD criterium FEV1%VC < 70% leidt tot enorme overschatting van de prevalentie van luchtwegobstructie bij ouderen, vanwege een sterke leeftijd- en lengte-bias. Daardoor is er sterke overdiagnostiek van COPD. 2 Dat zelfde criterium is ook verantwoordelijk voor onderdiagnostiek van luchtwegobstructie bij jongere volwassenen. 3 Ook FEV1%voorspeld is behept met een aanzienlijke leeftijd- en lengtebias. Daardoor wordt de ernst van luchtwegobstructie bij ouderen en korte mensen systematisch overschat. 4 Alle onderzoekers bevelen aan af te gaan op de ondergrens van normaal, zeker niet op % voorspeld. 5 Een schaal is ontworpen waarin %voorspeld is vervangen door standaard deviatie score, zodat op wetenschappelijk juiste wijze de ernst van luchtwegobstructie kan worden gekwantificeerd. Zolang de indeling volgens GOLD wordt gehanteerd zullen er personen zijn wier gegevens niet kunnen worden ingedeeld: geen luchtwegobstructie maar wel te lage FEV1. Overigens is elke schaal tot nu toe arbitrair vastgesteld. Veel meer onderzoek is nodig om vast te stellen in hoeverre longfunctiegegevens van prognostische waarde zijn voor morbiditeit en mortaliteit, zodat op basis hiervan een gevalideerde schaal kan worden ontworpen.

18 Zijn ze wel ziek? 18 Tenslotte: Het is een cruciaal probleem dat we niet weten hoe we COPD moeten definiëren. We volgen daarbij ongeveer de volgende redeneertrant: Gras is groen. Koeien eten gras. Dus koeien zijn groen. Vertaald naar COPD: COPD gaat gepaard met luchtwegobstructie. Dus luchtwegobstructie is COPD. We spreken af dat luchtwegobstructie bij COPD typisch weinig reageert op luchtwegverwijders. Dus irreversible luchtwegobstructie is COPD. Vrij vertaald: we begrijpen heel weinig van COPD, weten nauwelijks wat het is, iedereen heeft het wel eens gezien en heeft er dus een bepaalde mening over. Daarover gaat het hierna volgende gedicht. The Blind Men and the Elephant It was six men of Indostan To learning much inclined, Who went to see the Elephant (Though all of them were blind), That each by observation Might satisfy his mind. The FIRST approached the Elephant, And happening to fall Against his broad and sturdy side, At once began to bawl: God bless me! but the Elephant Is very like a wall! The SECOND, feeling of the tusk, Cried, Ho! what have we here So very round and smooth and sharp? To me tis mighty clear This wonder of an Elephant Is very like a spear! The THIRD approached the animal, And happening to take The squirming trunk within his hands, Thus boldly up and spake: I see, quoth he, the Elephant Is very like a snake! The FOURTH reached out an eager hand And felt about the knee, What most this wondrous beast is like Is mighty plain, said he: Tis clear enough the Elephant Is very like a tree! The FIFTH, who chanced to touch the ear, Said: E en the blindest man Can tell what this resembles most; Deny the fact who can, This marvel of an Elephant Is very like a fan! The SIXTH no sooner had begun About the beast to grope, Then, seizing on the swinging tail That fell within his scope, I see, quoth he, the Elephant Is very like a rope! And so these men of Indostan Disputed loud and long, Each in his own opinion Exceeding stiff and strong, Though each was partly in the right, And all were in the wrong! Moral So oft in scientific wars The disputants, I ween, Rail on in utter ignorance Of what each other mean, And prate about an elephant Not one of them has seen! John Godfrey Saxe