Resultaten uit vijf Vlaamse opleidingspraktijken

Transcriptie

1 Kwaliteit en haalbaarheid van spirometrie in de eerste lijn Resultaten uit vijf Vlaamse opleidingspraktijken P. Boeckxstaens, E. Vandedrinck, A. De Sutter Achtergrond Spirometrie is een valabel instrument in de evaluatie van patiënten met aanhoudende respiratoire symptomen. Ondanks de diagnostische waarde en de beschikbaarheid van betrouwbare en betaalbare handspirometers blijft het gebruik van spirometrie in de Vlaamse eerste lijn zeer beperkt. De implementatie van een longfunctiemeting in de huisartsenprakijk is niet zo eenvoudig; het vereist kennis, praktische oefening, tijd, geduld en organisatie. Onderzoeksvraag Is kwaliteitsvolle spirometrie bij de Vlaamse huisarts een haalbare kaart? Dat werd nagegaan aan de hand van drie onderzoeksvragen: wat is de exacte tijdsinvestering in de huisartsenpraktijk, wat is de kwaliteit van de spirometriecurven en is een eenduidige interpretatie door verschillende huisartsen mogelijk? Methode Binnen een gemeenschappelijk onderzoeksprotocol van vijf huisartsen in beroepsopleiding over de plaats van spirometrie in de huisartsenpraktijk gebeurden in de periode van 1 april 2007 tot 31 augustus spirometrieën. De tijdsbesteding werd exact geregistreerd. De kwaliteit van de curves werd getoetst aan de ATS/ERSkwaliteitscriteria. De interobservervariatie van de interpretatie door twee huisartsen werd berekend. Resultaten Een spirometrie duurde gemiddeld 15 minuten. Indien een reversibiliteitstest aangewezen was, duurde dit gemiddeld 32 minuten; 35,6% van de spirometrieën scoorde minder dan 3/5 op een kwaliteitsscore, gebaseerd op de ATS/ERS-criteria. Slechts 37 (24,3%) spirometrieën scoorden maximaal. Er werd een goede interobserverovereenkomst gevonden (kappa 0,652). Besluit De resultaten tonen aan dat spirometrie haalbaar is in de eerste lijn, maar dat kwaliteitsbewaking essentieel is. Vooral het verkrijgen van accepteerbare spirometrieresultaten is een probleem. Moet de opleiding hieraan nog meer aandacht besteden? Of moeten we gezondheidswerkers opleiden om spirometrie uit te voeren? Op die manier hebben deze gezondheidswerkers de kennis en ervaring om spirometrieresultaten van goede kwaliteit te verkrijgen en kan de huisarts focussen op de interpretatie van de resultaten en de behandeling van de patiënt. P. Boeckxstaens, haio, Wijkgezondheidscentrum Botermarkt Ledeberg (Gent); huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent; E. Vandedrinck, huisarts, Wijkgezondheidscentrum Botermarkt Ledeberg (Gent); huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent; A. De Sutter, huisarts en professor, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent. Boeckxstaens P, Vandendrinck E, De Sutter A. Kwaliteit en haalbaarheid van spirometrie in de eerste lijn. Resultaten uit vijf Vlaamse opleidingspraktijken. Huisarts Nu 2009;38: Huisarts Nu september 2009; 38(7)

2 Inleiding Spirometrie is een valabel instrument in de evaluatie van patiënten met aanhoudende respiratoire symptomen. Het stelt de arts in staat chronisch obstructief longlijden (COPD) aan te tonen of uit te sluiten, astma te bevestigen, de behandeling ervan te monitoren en COPD-patiënten correct in te delen naar GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)- stadium 1. Ondanks de diagnostische waarde en de beschikbaarheid van betrouwbare en betaalbare handspirometers blijft het gebruik van spirometrie in de Vlaamse eerste lijn zeer beperkt 2. De implementatie van longfunctiemetingen in de huisartsenpraktijk is dan ook geen sinecure. Het vereist kennis, praktische oefening, tijd, geduld en een goede organisatie. Een telefonische enquête bij 197 Vlaamse huisartsen in 2006 bevestigde de weerstanden: 82,7% van de ondervraagde huisartsen gebruikte geen spirometer in de praktijk; 66% had er nooit één gebruikt en 16,7% gebruikte zijn toestel niet meer. Tijdsgebrek (54,4%) en onvoldoende kennis (27%) werden als voornaamste drempels aangegeven. Toch vond bijna 70% van de huisartsen spirometrie een taak voor de huisarts. Men gaf aan dat een degelijke opleiding noodzakelijk is (86%) en dat er een nomenclatuurnummer moet komen voor spirometrie in de eerste lijn (79,5%) 3. Ondertussen is er sinds juli 2007 een nomenclatuurnummer voor spirometrie 4. Ongetwijfeld zal dit, samen met de op til zijnde verstrenging van de terugbetalingscriteria voor inhalatiemedicatie, de interesse voor spirometrie bij de Vlaamse huisartsen verder aanwakkeren. Kwaliteit en interpretatie van spirometriecurven Kwaliteitsbewaking is essentieel. Enerzijds is het belangrijk spirometriecurven te verkrijgen van goede kwaliteit en anderzijds is een correcte interpretatie met een lage interobservervariatie essentieel. Enkel accurate en reproduceerbare spirometrieresultaten laten een diagnose van luchtwegobstructie, evaluatie van reversibiliteit en therapeutische monitoring toe. Submaximale manoeuvres of manoeuvres met artefacten kunnen leiden tot foutieve testresultaten met mogelijk belangrijke consequenties naar management en follow-up van patiënten. Om de variabiliteit van spirometrieresultaten te reduceren en de accepteerbaarheid van de curven te optimaliseren hebben de European Respiratory Society (ERS) en de American Thoracic Society (ATS) een gemeenschappelijke richtlijn ontwikkeld voor standaardisatie van spirometrie 5. De ATS/ERS-criteria voor longfunctiemeting zijn streng; in verschillende studies is reeds gerapporteerd dat spirometrie in de eerste lijn vaak niet beantwoordt aan deze criteria 6-8. Een Nederlandse studie rapporteert dan weer een goede kwaliteit van de spirometrische curven, weliswaar in een setting met ondersteuning van getrainde praktijkassistenten 9. Wat de kwaliteit van interpretatie van spirometrie in de eerste lijn betreft, zijn de gegevens in de literatuur uiteenlopend 6-8,10,11. Kernpunten Ondanks de diagnostische waarde en de beschikbaarheid van betrouwbare en betaalbare handspirometers blijft het gebruik van spirometrie in de Vlaamse eerste lijn zeer beperkt. Wat de kwaliteit van spirometrie in de eerste lijn betreft, zijn de resultaten van nationale en internationale studies zeer uiteenlopend. De praktijksetting, de organisatie van de eerste lijn, duur van de opleiding, spelen hier mogelijk een rol. Enerzijds is het belangrijk spirometriecurven te verkrijgen van goede kwaliteit en anderzijds is een correcte interpretatie met een lage interobservervariatie essentieel. De resultaten van onze studie tonen aan dat spirometrie haalbaar is in de eerste lijn en dat de interobserverovereenkomst tussen de huisartsen voldoende is. De verpleegkundige komt in onze studie naar voor als de uitvoerder met de beste kwaliteitsscores. Dit wordt deels ondersteund door de literatuur waar hogere kwaliteitsscores worden gezien bij praktijkassistenten. Uit de literatuur komt duidelijk naar voor dat de kwaliteit beïnvloed wordt door opleiding en ervaring, maar het is nog onduidelijk wat een optimale opleiding precies moet inhouden. Het gebrek aan deskundigheid en ervaring bij de afname van een spirometrie kan men ook opvangen door goede samenwerkingsafspraken binnen de eerste lijn waarbij gezondheidswerkers in plaats van artsen opgeleid worden om een spirometrie af te nemen. In een praktijkproject van Sonja Castermans (2007) werd een goede correlatie gevonden tussen de interpretatie door een opgeleide huisarts en een longarts 12. Er zijn in de literatuur geen gegevens over de interobservervariatie bij huisartsen. De uiteenlopende bevindingen uit de literatuur weerspiegelen mogelijk een grote invloed van de praktijksetting en de organisatie van de eerste lijn op de kwaliteit van de zorg. Voor wat de Vlaamse situatie betreft, waar huisartsen vaak nog werken met kleinere patiëntenpopulaties en zonder veel praktijkondersteuning, zijn er weinig of geen gegevens over de validiteit en kwaliteit van hun spirometrieresultaten. Onderzoeksvraag In dit beschrijvende onderzoek willen we de kwaliteit en de interobservervariatie van spirometrieresultaten in de Vlaamse eerste lijn onder de loep nemen en daarnaast de exacte tijdsbesteding, en factoren die deze beïnvloeden, in kaart brengen. We willen een antwoord kunnen geven op de vraag of kwaliteitsvolle spirometrie bij de Vlaamse huisarts een haalbare kaart is. Methode Rekrutering Binnen een gemeenschappelijk onderzoeksprotocol van vijf huisartsen in beroepsopleiding (haio s) over de plaats van spirometrie in de eerste lijn gebeurden er in de periode van 1 april tot 31 augustus spirometrieën. De patiënten werden gerekruteerd in vijf Vlaamse opleidingspraktijken: drie solopraktijken (Bottelare, Jabbeke, Oosterzele), één duo- Huisarts Nu september 2009; 38(7) 277

3 praktijk (Brugge) en één wijkgezondheidscentrum (Ledeberg). Inclusie gebeurde tijdens de raadpleging. Alle mannen en vrouwen 40 jaar die roker (huidig roker of minder dan één jaar gestopt) of ex-roker (meer dan één jaar geleden gestopt met roken en in totaal meer dan tien pakjaren gerookt) waren of die kwamen met een vraag naar een herhaalvoorschrift voor inhalatietherapie, werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren voor zover gekend: bronchiectasieën, neoplasie, actieve tuberculose, interstitieel longlijden en pneumothorax. Elke gezondheidswerker die spirometrieën zou afnemen, kreeg een opleiding in het longfunctielaboratorium van het UZ Gent. De focus lag hier op de coaching van patiënten en op het verkrijgen van een interpreteerbare curve. Spirometrietoestellen De toestellen waarmee in de vijf huisartsenpraktijken gewerkt werd, zijn: One flow, Microloop en Spirobank. Volgens een studie in Chest scoren deze toestellen goed wat kwaliteit en functionaliteit betreft. De technische accuraatheid voor de One Flow scoorde iets lager dan voor Microloop en Spirobank maar de verschillen bleken niet klinisch relevant. De toestellen behaalden alledrie het label meets ATS/ERS criteria 2. Uit praktische overwegingen gebeurde de spirometrie steeds op afspraak. De tijdsbesteding werd nauwgezet in kaart gebracht en elke curve die bij een patiënt werd afgenomen, werd bewaard en beoordeeld aan de hand van de ATS/ERScriteria 5 : vorm, duur van expiratie, flow naar nul, gesloten loop (dit was niet te evalueren bij de spirometrieën door de One Flow ) en reproduceerbaarheid. Diagnostische categorieën De spirometrieën werden ingedeeld in zes diagnostische categorieën (zie figuur 1). De diagnose van COPD werd gesteld bij een Tiffenau-index van minder dan 70% na bronchodilatatie en met een FEV1%-toename van minder dan 12%. Indien de FEV1 na bronchodilatatie wel 12% of meer toenam en de Tiffenauindex normaliseerde, werd de diagnose astma behouden. Met een gemengde diagnose worden spirometrieën bedoeld die wel reversibiliteit vertonen, maar waarbij de Tiffenau-index ook na bronchodilatatie lager blijft dan 70%. Bij veralgemeende gedaalde longvolumes ten opzichte van de referentiewaarden werd restrictief longlijden in overweging genomen. interobserverovereenkomst en wanneer de kappa 0,8 overschrijdt, is deze uitstekend. Resultaten Kenmerken van de populatie Tussen 1 april 2007 en 31 augustus 2008 werden 226 patiënten aangesproken die in aanmerking kwamen voor inclusie. Van hen waren er 205 bereid een spirometrie te laten doorgaan; 174 patiënten waren uiteindelijk ook telefonisch bereikbaar en bereid om een vaste afspraak te maken. De drop-out van patiënten lag het hoogst binnen de setting van het wijkgezondheidscentrum (23/31), ook na herhaaldelijke contactpogingen via telefoon en uiteindelijk per brief. Op de afspraak daagden 158 patiënten effectief op. Opnieuw was hier het grootste aandeel van drop-out binnen het wijkgezondheidscentrum (14/16). Vier patiënten haakten af tijdens het onderzoek omwille van intolerantie. Uiteindelijk gebeurden er binnen het studieprotocol 154 spirometrieën. De tabel illustreert de karakteristieken van de onderzochte populatie. Figuur 1: Diagnoseverdeling volgens de eerste en tweede observator. Figuur 2: Kwaliteitsscore volgens de tweede observator. 40 Eerste observator Normaal COPD Astma Vermoeden restrictief lijden Gemengde diagnose Niet interpreteerbaar Tweede observator Kwaliteitsscore Elke spirometrie werd beoordeeld door twee verschillende artsen met een gelijkwaardige opleiding in spirometrie. Zij worden verder de eerste en tweede observator genoemd. De tweede observator kende aan elke spirometrie een kwaliteitsscore toe (zie figuur 2). Deze kwaliteitsscore werd ontwikkeld op basis van de geldende ATS/ERS-kwaliteitscriteria. Aan de hand van de Cohen s Kappa (kappawaarde) werd de interobservervariatie berekend. De kappawaarde geeft aan in welke mate de overeenkomst in interpretatie tussen de huisartsen het toeval overschrijdt. Een kappa van >0,4 is aanvaardbaar, bij waarden 0,6 en 0,8 spreken we van een goede Aantal /5 waardeloos 1/5 slecht 2/5 vorm onaanvaard 3/5 vorm slecht Kwaliteitsscore 4/5 niet reproduceerbaar 5/5 goed 278 Huisarts Nu september 2009; 38(7)

4 Gemiddelde duur van de spirometrie Om de haalbaarheid na te gaan werd de tijdsbesteding voor het uitvoeren van de spirometrie nauwkeurig in kaart gebracht. Gemiddeld duurde de uitleg en het bekomen van drie reproduceerbare curven (of acht pogingen hiertoe) 15 minuten. Bij indicatie voor een reversibiliteitstest zien we dat na toediening van salbutamol de spirometrie iets meer dan 8 minuten duurde. Weliswaar moet men hier de inwerkingstijd van salbutamol bijrekenen (10 minuten). Figuur 3 illustreert dat de spreiding in duur van een spirometrie over het algemeen vrij groot was met uitschieters, tot meer dan dertig minuten. Bij de uitvoerders vonden we een sterk significant verschil tussen de vierde haio (met de hoogste gemiddelde duur en de grootste spreiding) en de vijfde haio (met de laagste gemiddelde duur en de laagste spreiding): gemiddeld 20,76 minuten ± 1,628 versus gemiddeld 12,50 minuten ± 0,859. De p-waarde is <0,001. De verschillen in tijdsduur tussen de andere uitvoerders bleken niet statistisch significant. In de vragenlijst die de spirometrie voorafging, werd gevraagd of de patiënt ervaring had met spirometrie. Voor deze variabele zijn er twee missing values. Veertig patiënten gaven aan reeds ervaring te hebben. Gemiddeld duurde een spirometrie bij een onervaren patiënt 15,65 minuten ± 0,697 versus 13,28 ± 0,843 bij een ervaren patiënt. Dit verschil bleek slechts randsignificant: p-waarde 0,058. Interpretaties van de spirometrie Twee observatoren interpreteerden 152/154 spirometrieën. Figuur 1 geeft de interpretaties weer. Voor de spirometrieën met een eenduidige diagnose (119/152) is de verdeling als volgt: 64 normaal, 21 obstructief longlijden zonder reversibiliteit, 6 astma, 1 argument voor restrictief lijden, 7 gemengd lijden en 20 niet interpreteerbaar. Over 33 (21,71%) spirometrieën waren de twee observatoren het oneens. Voor 19 spirometrieën zou deze onenigheid ook leiden tot een verschillende behandelingsstrategie. Er werd een goede interobserverovereenkomst gevonden (kappa 0,652). Wanneer er louter werd gekeken naar spirometrieën met impact op therapie wanneer dus minstens één observer de spirometrie interpreteerde als COPD, astma, vermoeden restrictief of gemengd lijden dan vinden we een aanvaardbare interobserverovereenkomst: kappa 0,472 voor 54 spirometrieën. Wanneer we de kwaliteitsscores bekijken naargelang de uitvoerder (zie figuur 2), dan zien we dat bij de verpleegkundige 58,2% van de spirometrieën minstens kwaliteit 4/5 scoort. Voor de tweede haio was dit 34,3%, voor de derde haio 44,5%, voor de vierde haio 24,1% en voor de vijfde haio 43,4%. Elke uitvoerder deed ongeveer 30 spirometrieën. De grootste sterkte van deze studie is dat ze is uitgevoerd in de Vlaamse setting, bij een groot aantal patiënten en in verschillende praktijken en praktijksettings. Dit maakt de resultaten ook toepasbaar voor de Vlaamse huisarts. Bovendien genoten de uitvoerders een uniforme opleiding wat de resultaten onderling vergelijkbaar maakt. Beperkingen van de studie Een zwakte van de studie is dat het over opleidingspraktijken gaat. Deze zijn niet altijd representatief voor de doorsnee huisarts die pakweg al tien jaar bezig is. Anderzijds is voor elke huisarts die spirometrie wil terugbetaald zien, een opleiding vereist, wat het argument dat de haio vers opgeleid is, deels tenietdoet. Lage opkomst Opvallend was de lage opkomst. Slechts twee derde van de patiënten die tijdens een raadpleging toezegden om deel te Tabel: Karakteristieken van de populatie spirometriepatiënten. Reden voor spirometrie roker 86 (55,8%) ex-roker 31 (20,1%) inhalatietherapie 27 (17,1%) luchtwegklachten 8 (5,2%) <1 jaar gestopt 2 (1,3%) Geslacht man 85 (55,2%) vrouw 69 (44,8%) Leeftijd gemiddeld 52 range Rookstatus niet-roker 58 (37,7%) waarvan ex-roker 31 (21,1%) roker 96 (62,3%) Aantal pakjaren gemiddeld 24 mediaan 20 range Inhalatietherapie geen inhalatietherapie 98 (63,6%) monotherapie in onderhoud 0 (0%) polytherapie in onderhoud 47 (30,5%) enkel aanvalsbehandeling 9 (5,8%) Figuur 3: Duur spirometrie prereversibiliteit naargelang de uitvoerder. Duur (min) Bespreking Sterkten van de studies De resultaten tonen aan dat spirometrie haalbaar is in de eerste lijn en dat de interobserverovereenkomst tussen de huisartsen voldoende is. Kwaliteitsbewaking is echter essentieel. 0 n = verpleegkundige haio 2 haio 4 haio 1 haio 3 haio 5 Uitvoerder Huisarts Nu september 2009; 38(7) 279

5 nemen, onderging effectief een spirometrie. Mogelijk werd de uitval overschat binnen de setting van het onderzoeksprotocol. De indicatie tot spirometrie werd immers niet altijd gesteld op basis van de klachten, wat de motivatie van de patiënt negatief beïnvloed kan hebben. Bovendien kon de patiënt, omwille van praktische redenen, niet onmiddellijk een concrete afspraak krijgen en werd hij hiervoor op een later moment door de haio opgebeld. Bijna één op vijf patiënten kwam niet opdagen voor de afspraak. We zien hier duidelijke verschillen naargelang de praktijksetting: bijna 90% van de verzakers was patiënt in het wijkgezondheidscentrum. Dit loopt parallel met de opkomst tijdens de afspraken en staat vermoedelijk los van de onderzoeksopzet. Niet-gevalideerde kwaliteitsscore Wat de accepteerbaarheid van de spirometriecurven betreft, hanteerden we een kwaliteitsscore die niet gevalideerd is in wetenschappelijk onderzoek. Ze werd echter wel ontwikkeld op basis van de internationaal erkende kwaliteitscriteria voor spirometrie. Een score is nodig om een maat van kwaliteit weer te geven. Over sommige spirometrieresultaten kan men immers helemaal geen conclusies trekken bijvoorbeeld omdat tijdens geen van de acht pogingen een aanvaardbare curve verkregen werd. Andere resultaten beantwoorden misschien niet ten volle aan de kwaliteitscriteria maar laten toch een interpretatie toe van de meetresultaten, bijvoorbeeld wanneer de FVC s onderling net meer dan 200 ml verschillen. Verschillende spirometrietoestellen Een derde zwakte van deze studie is dat niet in elke praktijk gewerkt werd met hetzelfde spirometrietoestel, wat de onderlinge vergelijkbaarheid van de resultaten zou kunnen beïnvloeden. Dit geeft echter wel de realiteit weer in de Vlaamse eerste lijn met verschillende spirometrietoestellen bij verschillende huisartsen. We verwijzen hierbij als richtlijn opnieuw naar de studie in Chest die onderzocht welke toestellen aan de ATS/ ERS-criteria beantwoorden 2. Geen gouden standaard Voor de kwaliteit van de interpretatie hebben we in onze studie enkel de interobservervariatie berekend voor huisartsen onderling en werden de curves niet geïnterpreteerd door een expert waardoor we geen vergelijking hebben met een gouden standaard. We hebben hierbij dus verondersteld dat de opleiding voldoende recent en van voldoende kwaliteit was om de interpretatie door een huisarts evenwaardig te maken aan die van een expert. Vergelijking met andere studies De vergelijking met vroegere studies over de kwaliteit en/of de haalbaarheid van spirometrie in de eerste lijn loopt vaak mank omwille van de impact van de verschillende praktijksetting en de uiteenlopende inhoud en duur van de opleidingen spirometrie. Eén Nederlandse studie bracht de tijdsduur in kaart: gemiddeld 4 minuten zonder reversibiliteitstest 9, wat opmerkelijk minder lang is dan het gemiddelde van 15 minuten in onze studie. Dit kan te maken hebben met het verschil in praktijksetting tussen België en Nederland, waarbij in Nederland spirometrie steeds wordt uitgevoerd door getrainde praktijkassistenten. Wij vonden een significant verschil in tijdsbesteding tussen de verschillende uitvoerders wat mogelijk te wijten is aan het toestel, de uitvoerder of de patiëntenpopulatie. Wat de kwaliteit van spirometrie in de eerste lijn betreft, zijn de resultaten uiteenlopend. Van Schayck et al. rapporteerden 16% niet-interpreteerbare, 39% aanvaardbare en 45% goede spirometrieresultaten, gebaseerd op de ATS-criteria van Wij vonden iets lagere kwaliteitsscores: 25,7% score 0 (1/5), 33,6% score 2 (3/5) en 40,7% score 4 (5/5), gebaseerd op de ATS/ERS-criteria van Eaton et al. rapporteerden 18,9% spirometrieën van maximale kwaliteit en stelden dat de spirometrieresultaten in de eerste lijn, ondanks adequate training, niet beantwoorden aan de geldende kwaliteitscriteria 6. In onze studie behaalde 24,3% van de spirometrieën een maximale kwaliteitsscore. Een studie van Schermer et al. vond dan weer weinig kwaliteitsproblemen en stelde dat de resultaten in de eerste lijn vergelijkbaar zijn met die van longfunctielaboratoria 10. Uit de literatuur komt duidelijk naar voor dat de kwaliteit beïnvloed wordt door opleiding 6 en ervaring 11, maar het is nog onduidelijk wat een optimale opleiding precies moet inhouden 6. De verpleegkundige komt in onze studie naar voor als de uitvoerder met de beste kwaliteitsscores. Dit wordt deels ondersteund door de literatuur waar we hogere kwaliteitsscores zien in praktijksettings waar spirometrie ook wordt afgenomen door praktijkassistenten 10. Wellicht focust een paramedicus zich tijdens de opleiding meer op het coachen van patiënten en het verkrijgen van een interpreteerbare curve en laat deze zich, in tegenstelling tot een arts, niet afleiden door vroegtijdige interpretatie van de resultaten tijdens het onderzoek. Besluit Om de kwaliteit van de spirometrie te verhogen zou men in de opleiding de focus nog meer kunnen leggen op het coachen van de patiënten en het verkrijgen van accepteerbare curven. Dit mag echter niet ten koste gaan van het leren interpreteren van spirometrieresultaten. We zien immers dat de interobservervariatie op dit vlak binnen de eerste lijn niet altijd laag is. Voor spirometrieën met impact op de behandeling vonden we een aanvaardbare kappawaarde van 0,472. Mogelijk kan men het probleem van gebrek aan deskundigheid en ervaring bij de afname van een spirometrie ook opvangen door goede samenwerkingsafspraken binnen de eerste lijn waarbij gezondheidswerkers in plaats van artsen opgeleid worden om een spirometrie af te nemen. Op die manier wordt de deskundigheid voor het afnemen van een spirometrie geconcentreerd bij één individu, die verschillende praktijken kan coveren en zo ook meer ervaring kan opdoen. De huisarts wint tijd en kan zich toespitsen op de interpretatie van de resultaten en het 280 Huisarts Nu september 2009; 38(7)

6 zorgmanagement bij de patiënt. Knelpunten kunnen hierbij zijn dat de drempel voor een spirometrie opnieuw verhoogd wordt en dat het niet mogelijk is én de huisarts én de gezondheidswerker te vergoeden voor hun geleverde inspanning omwille van de huidige nomenclatuur voor een spirometrie. Samenvattend kunnen we stellen dat een spirometrie haalbaar is op voorwaarde dat de huisarts voldoende tijd kan vrijmaken, voldoende opgeleid is en voldoende ervaring kan opdoen. Literatuur 1 Global initiative for chronic obstructive lung disease: global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease. Update (laatst geraadpleegd op 27 juli 2009) 2 Liistro G, Vanwelde C, Vincken W, et al. Technical and functional assesment of 10 office spirometers. A multicenter comparative study. Chest 2006;130: Boffin N, Van der Stighelen V, Paulus D, Van Royen P. Use of office spirometers in Flemish general practice: results of a telephone survey. Monaldi Arch Chest Dis 2006;65: Technische verstrekkingen. Koninklijk Besluit artikel 3 1B. 5 Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26: Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999;116: Mulder HH, van der Molen T, Postma DS, et al. Measuring FEV1 in general practice. Eur Respir J 1996;9:121s. 8 Woolhouse I, O Hickey SP. Accuracy of spirometry measured in general practice compared to a hospital pulmonary function laboratory. Eur Respir J 1999;14(Suppl 30). 9 Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al. Detecting patients at high risk of developing COPD in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324: Schermer TR, Jacobs JE, Chavannes NH, et al. Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2003;58: Derom E, van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur Respir J 2008;31: Castermans S, Verdickt M, Wens J. Optimaliseren van zorg bij obstructief longlijden. Spirometrie door de huisarts. Huisarts Nu 2008;37:82-7. Huisarts Nu september 2009; 38(7) 281