Resultaten van een telefoonenquête. Methode

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K Z I J N B E L G I S C H E H U I S A R T S E N G E Ï N T E R E S S E E R D I N S P I R O M E T R I E I N D E E I G E N P R A K T I J K? Resultaten van een telefoonenquête V. VAN DER STIGHELEN, N.BOFFIN, D.PAULUS, D.LEGRAND, P.VAN ROYEN Naast anamnese en klinisch onderzoek benadrukken recente richtlijnen het belang van spirometrisch longfunctieonderzoek voor een juiste diagnose en inschatting van de ziekte-ernst bij astma en COPD. Maar hoe staan huisartsen tegenover dit onderzoek? Vinden ze het zinvol en haalbaar in de huisartsenpraktijk? Bezitten ze een spirometer, en zo ja, gebruiken ze die dan ook? En zijn huisartsen ten slotte voldoende opgeleid om een goed spirometrisch onderzoek te doen? Uit de resultaten van dit beschrijvend onderzoek blijkt dat een derde van de huisartsen een spirometer in de praktijk heeft, maar dat slechts de helft hem echt gebruikt. screenen op obstructief longlijden in de huisartsenpraktijk aan de hand van spirometrisch onderzoek het aantal niet-gediagnosticeerde astma- en COPD-gevallen aanzienlijk kan beperken 9,10. Omdat weinig is geweten over de interesse van huisartsen in het zelf uitvoeren van een spirometrisch onderzoek, wilden we in dit beschrijvend onderzoek nagaan in welke mate Belgische huisartsen een spirometer* bezitten en gebruiken, of zij spirometrie in de huisartsenpraktijk zinvol en haalbaar achten en wat hun interesse en voorkeuren zijn inzake spirometrieopleiding. Sommige studies wijzen erop dat screenen op obstructief longlijden in de huisartsenpraktijk aan de hand van spirometrisch onderzoek het aantal niet-gediagnosticeerde astma- en COPD-gevallen aanzien- Chronisch obstructief longlijden (COPD) en astma zijn frequente en mogelijk levensbedreigende gezondheidsproblemen. Momenteel staat COPD wereldwijd op de vierde plaats als doodsoorzaak. Verwacht wordt dat in de volgende jaren de prevalentie van en de mortaliteit ten gevolge van deze ziekte verder zullen stijgen 1. Daarnaast wijzen meerdere studies op een reële toename van de prevalentie van astma 2. Een tijdige en correcte diagnose van beide aandoeningen heeft duidelijke voordelen voor de patiënt, zowel wat de kwaliteit van leven als het ziektebeloop betreft. Zo is het nut van rookstop bij COPD en van medicamenteuze therapie bij mild en matig astma voldoende aangetoond 1,2. Toch is minder dan de helft van de astma- en COPD-lijders als dusdanig gekend 3. De meeste patiënten met luchtwegklachten raadplegen hiervoor eerst hun huisarts. Ook patiënten met licht en matige astma of COPD worden doorgaans door de huisarts begeleid. Recente richtlijnen benadrukken, naast anamnese en klinisch onderzoek, het belang lijk kan beperken van spirometrisch longfunctieonderzoek voor een juiste diagnose en inschatting van de ziekte-ernst, zowel bij astma als COPD 1-6. Er is overtuigende evidentie dat spirometrie nuttig én uitvoerbaar is in de huisartsenpraktijk 7, en dat resultaten van spirometrisch onderzoek het beleid bij en de behandeling van longpatiënten wijzigt 8. Enkele studies wijzen er bovendien op dat * Met een spirometer bedoelen we een modern kleine elektronisch toestel dat kan worden aangesloten op een computer en dat een betrouwbare meting geeft van FEV 1, FVC en FEV 1 /FVC. Methode Uit de bestanden van de voormalige Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG), die samen alle Belgische huisartsen bevatten, selecteerden we at random zeshonderd huisartsen. Zij ontvingen een brief met een korte uitleg over de bedoeling van de studie en de aankondiging dat een telefonisch interview zou worden afgenomen. Enkele dagen later namen twee onderzoekers contact op met de geselecteerde artsen. Minstens drie pogingen werden ondernomen om elke arts te contacteren. Artsen die het interview meer dan drie keer uitstelden, werden verondersteld niet te willen meewerken aan het onderzoek. We ontwikkelden op basis van het werk van O Dowd L. et al 11 een telefonische vragenlijst, aangepast aan de Belgische context, met twaalf vragen over verschillende topics: bezit van een spirometer, gebruik ervan in de dagelijkse praktijk (frequentie en indicatie), hinderpalen voor en voordelen van spirometrie, alternatieven (piekstroom, verwijzing), in het verleden genoten oplei- Huisarts Nu april 2006; 35(3) 141

2 ding en interesse in verdere opleiding (inhoud en vorm). Het waren gesloten vragen met, afhankelijk van de vraag, een wisselend aantal mogelijke antwoorden. Vijftien huisartsen toetsten de vragenlijst op haalbaarheid en duidelijkheid. De gegevens werden geanalyseerd met SPSS We testten de verschillen in proporties met een Pearson s chi-kwadraattest of een variantieanalyse (ANOVA) voor continue variabelen. Resultaten Respons en representativiteit Uit de initiële steekproef van zeshonderd huisartsen vermeldden er 102 (17 %) niet langer als dusdanig werkzaam te nooit gebruikt zijn, en konden er 87 (14,5%) na meerdere pogingen niet worden bereikt. Van de 411 gecontacteerde huisartsen weigerden er 114 (28 %) om geïnterviewd te worden. De reële respons op onze enquête bedroeg 60 % (297 op 498). We controleerden de representativiteit van de respondenten voor de volledige steekproef. Er waren geen significante verschillen in leeftijd, geslacht of praktijkorganisatie tussen de onderzochte en de volledige populatie Belgische huisartsen. Van de respondenten was 24 % vrouw, 70 % werkte als soloarts en het gemiddelde jaar van afstuderen was 1982 (SD 8,6). Bezit en gebruik spirometer Van de Belgische huisartsen die aan de enquête deelnamen, hadden er 103 (35 %) op het ogenblik van de enquête een spirometer in de praktijk. Deze huisartsen weken qua geslacht, jaar van afstuderen of praktijkorganisatie niet significant af van de totale huisartsenpopulatie. Van de 103 spirometerbezitters gebruikten er 53 (51 %) effectief hun spirometer, 26 (25 %) hadden het toestel vroeger wel gebruikt, maar deden dat niet meer en 23 (22 %) hadden het (zo goed als) nooit gebruikt. Twee derde van de spirometers was afkomstig van een farmaceutische firma (66 op 103). De voornaamste reden waarom de beschikbare spirometer niet werd gebruikt, was tijdgebrek (49 %; n=24) en onvoldoende kennis en vertrouwdheid met het toestel (28 %; n=12). Drie vierde (75 %; n=37) van de artsen die een spirometer bezaten maar niet gebruikten, overwoog hergebruik in de toekomst. Van de 103 spirometerbezitters gebruikten er 53 hun spirometer, 26 hadden het toestel vroeger wel gebruikt, maar deden dat niet meer, en 23 hadden het (zo goed als) Twee derde van de huisartsen vond dat spirometrie behoort tot hun takenpakket. Bezitters van een spirometer waren significant vaker van mening dat huisartsen spirometrie moeten uitvoeren Kenmerken van gebruik Huisartsen die in de eigen praktijk spirometrisch onderzoek verrichtten, deden dat bij de diagnostiek van de helft van de patiënten, zowel bij vermoeden van astma als van COPD (mediaan 5 op 10). Spirometrie werd herhaald bij de follow-up van drie op tien astma- en COPD-patiënten (mediaan 3 op 10). Er was een grote variatie tussen verschillende huisartsen (range 0-10 voor de vier variabelen). De meeste huisartsen maakten gebruik van drie parameters bij een spirometrische oppuntstelling: FEV 1 (éénsecondewaarde) (83 %; n=45); (F)VC (geforceerde vitale capaciteit) (59 %; n=32); FEV 1 /FVC (52 %; n=28). Een reversibiliteittest gebeurde minder vaak (31 %; n=16). Drie vierde van alle respondenten (72 %; n=215) gebruikte een piekstroommeter. Huisartsen die spirometrie uitvoerden, gebruikten minder vaak een piekstroommeter (OR 0,5; 95 % BI 0,26-0,98) (zie tabel 1). Van hen gebruikten er toch 32 de piekstroommeter (60 %; n=32). Zestig (20 %) huisartsen gebruikten geen spirometer of piekstroommeter. Problemen en voordelen Tijdgebrek (52 %; n=28) en problemen met het plannen van een spirometrie tijdens de consultatie (43 %; n=24) werden het meest aangehaald als factoren die beletten om een nuttig geacht spirometrisch onderzoek uit te voeren. Moeilijkheden bij de interpretatie van de resultaten (15 %; n=8) en problemen bij het uitvoeren van de test (11 %; n=6) waren minder belangrijk. Als grootste voordelen van het zelf uitvoeren van spirometrie, vermeldden de artsen vooral een meer accurate diagnostiek (54 %; n=29) en behandeling (48 %; n=26). Sommige huisartsen (28 %; n=15) waren van oordeel dat spirometrie de patiënt meer motiveert. Enkelen zagen als voordeel dat er minder (17 %; n= 9) of meer gericht (15 %; n=8) naar de longarts werd verwezen. Visie op spirometrie Wij stelden alle 297 huisartsen vier vragen over hun visie op spirometrie in de eerste lijn. Twee derde (67 %; n=194) van de huisartsen vond dat spirometrie behoort tot hun takenpakket (zie tabel 2). Bezitters van een spirometer waren significant vaker van mening dat huisartsen 142 Huisarts Nu april 2006; 35(3)

3 spirometrie moeten uitvoeren (OR 4,3; 95 % BI 2,23-8,4). Drie vierde van de huisartsen (78 %, n=226) achtte een vergoeding voor spirometrie wel nodig, bezitters significant vaker dan niet-bezitters (OR 2,04; 95 % BI 1,04-4,07). De meeste respondenten (85 %; n=251) stelden dat een specifieke opleiding in spirometrie noodzakelijk is. Minder dan één op vier huisartsen (24 %; n=70) oordeelde dat centra waar huisartsen in eigen beheer spirometrisch onderzoek kunnen laten uitvoeren, een goed alternatief zijn voor spirometrie in de eigen praktijk. In de groep spirometerbezitters was er geen significant verschil tussen gebruikers en niet-gebruikers. Tabel 1: Gebruik piekstroommeter en spirometer. Tabel 2: Visie op spirometrie. 1. Spirometrie behoort tot het takenpakket van de huisarts 2. Vergoeding voor spirometrie is nodig 3. Opleiding is nodig voor wie spirometrie wil doen 4. Centra voor spirometrie in eigen beheer zijn goed alternatief Tabel 3: Opleiding spirometrie. Huisarts met enige vorm van opleiding in spirometrie Meer opleiding is nuttig Bezitters N=103 (%) 86 (85) 87 (85) 87 (85) 22 (21) Bezitters N=103 (%) 63 (61) 78 (76) Tabel 4: Verband tussen opleiding en gebruik van spirometer. Gebruikt Gebruikt spirometer geen spirometer N=53 (%) N=243 (%) Gebruikt piekstroommeter 32 (60) 183 (75) Gebruikt geen piekstroommeter 21 (40) 60 (25) Niet-bezitters N=194 (%) 108 (56) 139 (72) 164 (85) 48 (25) Niet-bezitters N=194 (%) 38 (20) 134 (70) Opleiding Ongeveer één derde van de respondenten (34 %; n=101) had ooit enige opleiding in spirometrie gevolgd (zie tabel 3). Meestal gebeurde dit in het recente verleden (77 %; n=78 na 2000). Bijna de helft van deze opleidingen was georganiseerd door een farmaceutische firma (49 %; n=49); de andere werden gegeven door wetenschappelijke verenigingen en universiteiten (19 %; n=19) of kaderden in lokale navormingsactiviteiten (22 %; n=22). Huisartsen die een spirometer bezaten, volgden vaker een opleiding (OR 6,38; 95 % BI 3,63-11,28) (zie tabel 4). Van de huisartsen die op het moment van de bevraging hun spirometer gebruikten, hadden Totaal N=297 (%) 194 (67) 226 (78) 251 (85) 70 (24) Totaal N=297 (%) 101 (34) 212 (72) Spirometer Spirometer (ooit) gebruikt nooit gebruikt N=80 (%) N=23 (%) Opleiding gevolgd 55 (69) 8 (35) Geen opleiding gevolgd 25 (31) 15 (65) er twee op drie enige navorming gevolgd (66 %; n=36). Huisartsen die een spirometer hadden, zonder hiervoor een opleiding te hebben gevolgd, gebruikten hem significant minder (OR 4,13; 95 % BI 1,41-12,37). De spirometrieopleiding omvatte steeds (100 %; n=101) de interpretatie van de resultaten en bijna altijd de praktische uitvoering van het onderzoek (88 %; n=89). Vaak werden ook richtlijnen voor indicatiestelling van spirometrie behandeld (71 %; n=72). De meeste huisartsen (73 %; n=74) waren tevreden over de gevolgde opleiding. Vele huisartsen (71 %; n=212) vonden meer navorming over spirometrie wellicht zinvol, maar steeds met aandacht voor de drie bovenvermelde aspecten, met name interpretatie van de resultaten, praktische uitvoering van het onderzoek en richtlijnen voor indicatiestelling. Spirometriebezitters waren significant meer geïnteresseerd in opleiding dan niet-bezitters (OR 3,13; 95 % BI 1,79-5,50). Aan de artsen met interesse voor navorming (n=212) werd gevraagd onder welke vorm zij deze liefst georganiseerd willen zien. Er was een duidelijke voorkeur (86 %; n=182) voor opleiding en praktische training in kleine groepen. Een beperkte groep (14 %; n=30) koos uitsluitend voor vorming via audiovisueel materiaal (cd, video, internet). Iets meer huisartsen (23 %; n=48) opteerden voor een combinatie van training in kleine groepen, met ondersteuning via audiovisueel materiaal. Huisarts Nu april 2006; 35(3) 143

4 Bespreking In onze studie beschikt een derde van de huisartsen over een spirometer in de praktijk. Slechts de helft van deze toestellen wordt echt gebruikt. Een telefoonenquête bij 95 huisartsenpraktijken in Engeland in 1999 gaf resultaten die zeer gelijklopend zijn met de onze: een minderheid van de praktijken had een spirometer, ongeveer de helft ervan gebruikte hem wel, maar eerder voor de diagnosestelling dan voor de follow-up van obstructief longlijden 12. Even zelden werd reversibiliteit getest. En toch meenden de meeste huisartsen dat spirometrie hoorde te gebeuren. In een studie bij huisartsen in de Verenigde Staten en Canada bleek dat bij 68 % van de astmapatiënten nooit een spirometrisch onderzoek was uitgevoerd 13. Verschillende onderzoeken tonen aan dat de diagnosestelling van COPD en astma door huisartsen significant afwijkt van de bestaande richtlijnen. Een recent onderzoek bij Belgische huisartsen vond dat slechts 45 % van de COPDdiagnosen bij huisartsen was onderbouwd met spirometrie, en dat in slechts 28 % van de op spirometrie gebaseerde diagnosen, de huisarts het onderzoek zelf had uitgevoerd 14. Dit onderzoek vertoonde evenwel een slechte responsgraad bij huisartsen (15 %), hetgeen bovendien doet vermoeden dat de in spirometrie geïnteresseerde huisartsen oververtegenwoordigd waren. Anderzijds bevestigt dit onderzoek wel de resultaten van onze telefoonenquête, want ook hier gebruikten huisartsen hun spirometer slechts bij de helft van de patiënten die ervoor in aanmerking kwamen. Twee derde van de huisartsen vindt dat spirometrie tot hun takenpakket behoort. Het frequente gebruik van een piekstroommeter kan erop wijzen dat er inderdaad een behoefte is om de longfunctie te objectiveren. Bij deze studie zijn enkele bemerkingen te maken. We hebben alleen gepeild naar het gebruik van de spirometer in de eigen praktijk. In welke mate spirometrische evaluatie van patiënten na verwijzing naar de tweede lijn gebeurt, kan op geen enkele manier worden beoordeeld. Het gaat hier bovendien om een telefoonenquête. Het is dus mogelijk dat de antwoorden die we kregen een te rooskleurig beeld geven van de werkelijkheid. Wellicht worden er minder spirometers gebruikt en is er minder interesse in navorming. Nochtans menen we met onze studie een representatief overzicht te kunnen geven van het bezit en gebruik van spirometers in Belgische huisartsenpraktijken. Zeker is dat zelfs De belangrijkste hinderpalen voor gebruik van de spirometer zijn het gebrek aan tijd en (in mindere mate) aan kennis. Verder is er een duidelijke vraag naar opleiding als huisartsen een spirometer in hun bezit hebben, zij deze lang niet altijd gebruiken waar nodig. De belangrijkste hinderpalen voor gebruik zijn het gebrek aan tijd en (in mindere mate) aan kennis. Misschien kan een of andere financiële tegemoetkoming de gespendeerde tijd compenseren. Verder is er een duidelijke vraag naar opleiding. Aangezien ook andere studies het belang van training en kwaliteitsbewaking benadrukken 11,15, ligt het voor de hand dat hieraan wordt gewerkt. De onlangs opgestarte itol-spirometrie (interactieve thematische opleiding via internet) met handsonsessies in kleine groep, is hier een goed voorbeeld van. Besluit Slechts een minderheid van de Belgische huisartsen in ons onderzoek voert zelf spirometrisch onderzoek uit. Toch vinden de meesten dat dit behoort tot hun taak, en blijkt hun interesse in opleiding groot. Een financiële en wetenschappelijke ondersteuning is dan ook aangewezen om de bestaande hinderpalen uit de weg te ruimen. AUTEURS V. Van der Stighelen is huisarts te Mol-Wezel en verbonden aan de afdeling Wetenschappelijk Onderzoek van Domus Medica vzw; N. Boffin is socioloog en stafmedewerker aan de afdeling Wetenschappelijk Onderzoek van Domus Medica vzw; D. Paulus is huisarts en hoogleraar aan het Centre Universitaire de Médecine Générale (CUMG) van de UCL te Brussel en verbonden aan de groep Aanbevelingen van de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG); D. Legrand is medewerker aan het Centre Universitaire de Médecine Générale (CUMG) van de UCL te Brussel; P. Van Royen is professor huisartsgeneeskunde en diensthoofd van het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen. S u m m a r y Use of and interest in spirometry in Belgian general practice: A telephone survey VAN DER STIGHELEN V, BOFFIN N, PAULUS D, LEGRAND D, VAN ROYEN P. We used a telephone questionnaire to interview a random sample of 600 Belgian primary care physicians about their possesion and use of a spirometer. Twelve 144 Huisarts Nu april 2006; 35(3)

5 questions covered different topics, as the possession of a spirometer, its use in daily practice (frequency and indications), barriers to and advantages of office spirometry, need for remuneration, interest in alternatives for spirometry in general practice, past training and interest in future CME sessions (content and implementation). About one third of belgian GP s has a spirometer in the practice. Only half of the devices is used, more for diagnosis than for follow-up, as much for asthma as for COPD. Shortage of time, and to a lesser degree lack of knowledge, are the main reasons for not (more frequently) using the spirometer. Nevertheless, 67 % of the interviewed GP s esteem spirometry to form part of their task, and 71% of them express interest in further training in spirometry, with a marked preference for practical training in small groups. MeSH Attitude of Health Personnel Education Equipment and Supplies Questionnaires Spirometry L i t e r a t u u r 1 Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: GINA Workshop Report. Global strategy for asthma management and prevention, updated April NIH Publication No Zaas D, Wise R, Wiener C. Airway obstruction is common but unsuspected in patients admitted to a General Medicine Service. Chest 2004;125: Kegels E, De Sutter A, Michels J, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003;32: Geijer RMM, Thiadens HA, Smeele IJM, et al. NHG-Standaard COPD en Astma bij volwassenen: Diagnostiek. Huisarts Wet 2001;44: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Schermer TRJ, Folgering HTM, Bottema BJAM, Jacobs JE, et al. The value of spirometry for primary care: asthma and COPD. Prim Care Respir J 2000; 9: Chavannes N, Schermer T, Akkermans R, Jacobs JE, et al. Impact of spirometry on GPs diagnostic differentiation and decision-making. Respir Med 2004;98: den Otter JJ, van Dijk B, van Schayck CP, et al. How to avoid underdiagnosed asthma/chronic obstructive pulmonary disease? J Asthma 1998;35: Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice. Chest 2004;125: O Dowd L, Fife D, Tenhave T, Panettieri R. Attitudes of physicians toward objective measures of airway function in asthma. Am J Med 2003;114: Dowson LJ,Yeung A, Allen MB. General practice spirometry in North Staffordshire. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54: Fried RA, Miller RS, Green LA, et al.the use of objective measures of asthma severity in primary care: a report from ASPN. J Fam Pract 1995;41: Decramer M, Bartsch P, Pauwels R, Yernault JC, and the COPD advisory board. Management of COPD according to guidelines. A national survey among Belgian Physicians. Monald Arch Chest Dis 2003;59: Eaton T, Withy S, Garrett J, Mercer J, et al. Spirometry in primary care practice. Chest 1999;116: Deze studie werd gesponsord door AstraZeneca Huisarts Nu april 2006; 35(3) 145