Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur"

Transcriptie

1 KMSK Deinze jeugd Stadionlaan DEINZE Deinze, postdatum Uitnodiging clubdag KMSK Deinze jeugd seizoen Beste speler KMSK Deinze jeugd nodigt u van harte uit op de eerste clubdag op zaterdag 20 juni 2015 in onze VIP-ruimte (ingang via de hoofdtribune). U wordt er, via een korte infosessie, wegwijs gemaakt over het reilen en zeilen binnen onze postformatie. Het programma voor de clubdag onderbouw U19 beloften ziet er als volgt uit: 19:00 uur 20:00 uur: o Spelers: infosessie (zonder ouders!); 20:00 uur 21:00 uur: o Ouders en spelers: Meet en greet met de sportieve staf in de oranje-zwart kantine. Gelieve, tot slot, bijhorende sportrelevante anamnese en medische fiche onder een gesloten omslag mee te brengen naar de clubdag (zie bijlagen). Alvast bedankt voor uw medewerking. Sportieve groeten én tot op de clubdag! Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur Bijlagen: Kostenplaatje onder- en bovenbouw Betalingsplan onder- en bovenbouw Begeleidende brief sportmedische screening KMSK Deinze jeugd PS De opleidingsvergoeding per leeftijdscategorie vindt u in de bijlage kostenplaatje, alsook het betalingsplan. Alle leden spreiden voortaan hun betaling in twee schijven.

2 Kostenplaatje onder- en bovenbouw seizoen Leeftijdscategorie Aantal trainingen Kostprijs opleidingsvergoeding Kostprijs KMSK-kledijpakket * Totale kostprijs Bewegingsschool euro 40 euro 180 euro U7 U euro 140 euro 500 euro U10 U13 3 (+ 1 facultatieve) 360 euro 140 euro 500 euro U14 Beloften euro 140 euro 500 euro * U beslist zelf hoe vaak u het pakket aankoopt de komende 3 seizoen: 1, 2 of 3 maal. U krijgt de keuze! Het aankopen van extra kledingstukken uit het bestaande kledijpakket is eveneens mogelijk.

3 Betalingsplan onder- en bovenbouw seizoen Leeftijdscategorie Bedrag eerste schijf Vervaldatum eerste schijf Bedrag tweede schijf Vervaldatum tweede schijf Bewegingsschool 180 euro 30/08/2015 U7 U9 300 euro 30/06/ euro 30/08/2015 U10 U euro 30/06/ euro 30/08/2015 U14 Beloften 300 euro 30/06/ euro 30/08/2015 Beide schijven worden overgeschreven op het rekeningnummer BE (Belfius) met de vermelding van de familienaam, voornaam, leeftijdscategorie en schijf. Bv. Ceulemans Jan U10 Eerste schijf BELANGRIJK: Gelieve de vooropgestelde vervaldata te respecteren aub. Het nalaten van een correcte betaling leidt tot het niet ontvangen van het kledijpakket en/of tot het niet spelen van jeugdwedstrijden. Familiekorting KMSK Deinze jeugd voorziet een korting van 60 euro vanaf het tweede lid uit eenzelfde gezin.

4 KMSK Deinze jeugd Stadionlaan DEINZE Deinze, postdatum Begeleidende brief sportmedische screening KMSK Deinze jeugd seizoen Beste ouders / speler KMSK Deinze jeugd streeft naar een gezonde geest in een gezond lichaam. Als (nieuw) lid dient u een jaarlijkse medische screening te laten uitvoeren door uw huisarts. In bijlage vindt u: 1. Vragenlijst sportrelevante anamnese Gelieve deze lijst samen met uw zoon/dochter te overlopen en ingevuld mee te nemen bij uw huisarts. 2. Leidraad sportmedische screening KMSK Deinze jeugd Dit document is bestemd voor uw huisarts. 3. Medische fiche Uw huisarts noteert hierop zijn observaties en bemerkingen van de sportmedische keuring. Gelieve tijdig contact op te nemen met uw huisarts opdat hij/zij de nodige tijd kan vrij maken. Namens de clubarts Dr. De Witte Ten Bosse DEINZE Tel

5 Vragenlijst sportrelevante anamnese KMSK Deinze jeugd Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht toe Bent u ooit flauw gevallen tijdens of na inspanning? Bent u ooit duizelig geworden tijdens of na inspanning? Hebt u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens of na sport? Hebt u ooit hartkloppingen of -ritmestoornissen gehad? Bent u sneller vermoeid dan uw medespelers tijdens de training? Hebt u ooit een hoge bloeddruk of hoog Cholesterolgehalte gehad? Heeft men u ooit gezegd dat u een hartgeruis had? Is iemand van uw familieleden gestorven ten gevolge van hartproblemen of plotse dood voor de leeftijd van 50 jaar? Hebt u een ernstige virale infectie gehad ( bijv. een hartspierontsteking of mononucleose) tijdens de laatste maand? Hebt u een allergie (bijv. tegen pollen, medicatie, voeding of insecten)? Hebt u ooit een huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens inspanning? Hebt u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na inspanning? Neemt u actueel voor- of niet-voorgeschreven medicatie, pillen of gebruikt u een inhalator? Lijdt u actueel aan een ziekte of chronische aandoening? Hebt u astma? Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen?

6 Uitgebreide sportrelevante anamnese Ja Nee Licht toe Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medisch probleem? Hebt u ooit een breuk of ontwrichting opgelopen? Bent u momenteel of recent geblesseerd geweest? Maakt u tijdens wedstrijden en trainingen gebruik van letselpreventieve maatregelen (braces, steunzolen, taping,...)? Wordt u tijdens trainingen en wedstrijden regelmatig gehinderd door lichamelijke klachten? Hebt u ooit voosheid, tintelingen gehad in uw armen, benen of voeten? Hebt u ooit voedingssupplementen of vitaminen genomen om uw gewicht of uw prestatievermogen te beïnvloeden? Hebt u actueel een huidaandoening (bijv. jeuk, uitslag, acne, schimmels of blaren)? Hebt u ooit een hoofdletsel of hersenschudding gehad? Hebt u ooit het bewustzijn verloren of geheugenverlies gehad? Hebt u ooit een epilepsieaanval ('vallende ziekte') gehad? Hebt u frequente of ernstige hoofdpijnen? Bent u ooit onwel geworden door sporten in te grote hitte? Voelt u zich de laatste tijd gestresseerd, prikkelbaar, neerslachtig of uitgeput? Wanneer onderging u een controle van uw gezichtsscherpte? + resultaat Datum laatste gebitscontrole: Kent u uw rustpols, hoeveel bedraagt deze en hoe is de evolutie de laatste dagen en weken?

7 KMSK Deinze jeugd Stadionlaan DEINZE Deinze, postdatum Leidraad voor de huisarts sportmedische screening KMSK Deinze jeugd seizoen Geachte collega Gelieve onderstaande observaties en onderzoeken uit te voeren aub: 1 Persoonlijke anamnese Cardiovasculair Respiratoir Musculoskeletaal Heelkundige ingrepen Hospitalisaties 2 Klinisch Onderzoek Gewicht, Lengte, (huid- plooimetingen) NKO Visus Cardiovasculair Musculoskeletaal 3 Technische Onderzoeken ECG: ev. 2 jaarlijks vanaf 14 j, zeker bij positieve fam. Anamnese Spirometrie: enkel bij + voorgeschiedenis van astma Bloedanalyse: enkel indien dit noodzakelijk is afgaande op anamnese en klinisch onderzoek. PBO, SED, Ureum, Creatinine, SGOT, Gamma GT, LDH, Ferritine, TSH Deze leidraad werd opgesteld aan de hand van de Consensustekst Sportmedische Keuring en Begeleiding opgesteld door Vlaams Ministerie van Cultuur, Jeugd, Sport en Media, Team medisch verantwoord sporten. Evenwel is het steeds uw vrijheid als huisarts van de patiënt om te beslissen wat voor hem noodzakelijk is. Namens de clubarts Dr. De Witte Ten Bosse DEINZE Tel

8 I. Personalia Medische fiche KMSK Deinze jeugd seizoen Naam : Voornaam : Adres : Tel : GSM : Contactpersoon & adres : Tel. Contactpersoon : Geboortedatum : II. Medische voorgeschiedenis Cardiovasculair : Respiratoir : Orthopedisch : Heelkunde : Hospitalisaties :

9 Medische fiche KMSK Deinze jeugd seizoen III. Klinisch onderzoek Lengte : Gewicht : NKO onderzoek : Longen : Visus : Draagt bril / lenzen : Cardiaal : RR : polsslag : Auscultatie : Regelmatig : Ja / Nee Musculo-skeletaal : Andere : IV. Technische onderzoeken resultaten EKG : Spirometrie : Bloedafname :

10 Medische fiche KMSK Deinze jeugd seizoen BESLUIT Handtekening, datum, stempel huisarts O O geschikt niet-geschikt om te voetballen

Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool

Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool CONSENSUS SPORTMEDISCHE KEURING Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool 2- Sportmedische keuring INHOUD VAN DE SPORTMEDISCHE

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement

Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement VOORBEREIDING SEIZOEN 2014-2015 JEUGDOPLEIDING K. RUPEL BOOM FC Jeugdopleiding K. Rupel Boom FC Complex De Schomme Schommelei 5 2850 Boom ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:

INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode: Geboortedatum: Geslacht: M / V Huisnummer: Woonplaats: Identiteitsbewijs: O Paspoort O ID kaart O Rijbewijs Nummer: Mobiel:

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Testprotocol 2007 Leon Meijer

Testprotocol 2007 Leon Meijer Cardiovasculaire vragenlijst Doel van de test: Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara

Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara Inhoud 1. Inleiding 2. Wie is geschikt voor deze therapie 3. Voor het starten met de behandeling 4. Starten met Stelara 5. Toediening 6. Effectiviteit

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

[MEDISCHE VERSLAGEN]

[MEDISCHE VERSLAGEN] H.E.P.H.O. Eerste Leerjaar Medisch Secretariaat [MEDISCHE VERSLAGEN] Academisch Jaar 2006-2007 thierry.detournay@skynet.be Lic. Germaanse Filologie - U.L.B. Dokter A. VAN GANSBEKE Brussel, 25 juli 2005

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

Ook al heb je geen klachten, willen we graag dat je de vragenlijst invult.

Ook al heb je geen klachten, willen we graag dat je de vragenlijst invult. oktober 2013 Beste jongere, Tussen maart 2012 en maart 2013 ben je in het ziekenhuis geweest na het breken van je arm, sleutelbeen of been. Wij willen jou vragen mee te doen aan een onderzoek naar de gevolgen

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:..

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:.. Intakeformulier Het intakeformulier geeft uw Personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH DIENST ANESTHESIE PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN Geachte mevrouw, mijnheer, Uw kind zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen voor een heelkundige ingreep

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum: Duikkeuring Naam: Adres: Geb. Datum: Bij deze keuring is het belangrijk om te weten of en zo ja welke eerdere ziektes,ongevallen of ander voor de gezondheid belangrijke dingen u heeft meegemaakt. Indien

Nadere informatie

Medische Tandheelkundige Interactie. Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA

Medische Tandheelkundige Interactie. Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA Medische Tandheelkundige Interactie Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA De medische anamnese De gids naar de MTI Sociale ontwikkelingen Vergrijzing Kortere duur ziekenhuisopnames

Nadere informatie

Voorbeeldbrief A: Bevestiging geen deelname meer aan zorgprogramma

Voorbeeldbrief A: Bevestiging geen deelname meer aan zorgprogramma Voorbeeldbrief A: Bevestiging geen deelname meer aan zorgprogramma Onderwerp: Bevestiging dat u niet meer wilt meedoen aan het zorgprogramma hart- en vaatziekten Geachte heer/ mevrouw , Uw

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Sportieve werking 2015-2016

Sportieve werking 2015-2016 Sportieve werking 2015-2016 Wie is wie? Jeugdbestuur Filip Helsen Jeugdvoorzitter 0495/91.66.71 filip.wendy@telenet.be Kurt s'jongers Jeugdsecretaris 0479/53.87.74 kurtsjongers@gmail.com Kurt Paepen Kledij-

Nadere informatie

Onderzoek naar het effect van body mass index (BMI) en het roken van sigaretten op de opname van fentanyl

Onderzoek naar het effect van body mass index (BMI) en het roken van sigaretten op de opname van fentanyl Patiënteninformatie Onderzoek naar het effect van body mass index (BMI) en het roken van sigaretten op de opname van fentanyl Geachte heer/mevrouw, U bent in het Erasmus MC onder behandeling voor een vorm

Nadere informatie

200 euro twintig Normaal tarief minus de vergoeding

200 euro twintig Normaal tarief minus de vergoeding Hoe fit ben jij? Dat sporten gezond is, zal niemand ontkennen. Als schaatstrainingsgroep Giethoorn (STGiethoorn) beoefenen we allemaal sport. Hetzij schaatsen, fietsen, hardlopen of skeeleren. De ene hele

Nadere informatie

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent NAAM: KLAS: Om de administratie in orde te brengen voor de studiereis naar Kent (22-25 mei 2012), geef je dit mapje met dit blad en alle nodige documenten af aan de balie voor woensdag 2 mei 2012. Deze

Nadere informatie

Betreft: dhr E Herber, geb. 22-04-1966. Amsterdam, 15 november 2007.

Betreft: dhr E Herber, geb. 22-04-1966. Amsterdam, 15 november 2007. Betreft: dhr E Herber, geb. 22-04-1966. Amsterdam, 15 november 2007. Geachte heer Herber, Naar aanleiding van de 15 november 2007 bij u gedane keuring kan ik het volgende melden: Vraagstelling: conditie

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

MASTERPROEF. Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie

MASTERPROEF. Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie MASTERPROEF Geachte collega Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie Mijn naam is Martine Agten en ik ben werkzaam als huisarts-in-opleiding in de praktijk van dr. Carlier, dr. Schreurs,

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept)

Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept) Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Enbrel... 2 5 Toediening...

Nadere informatie

Medisch Verantwoord Sporten

Medisch Verantwoord Sporten Medisch Verantwoord Sporten De verplichtingen van sportfederaties inzake medisch verantwoorde sportbeoefening A. Het waarborgen van de medisch verantwoorde sportbeoefening voor de sporter 1. Aan welke

Nadere informatie

Fertiliteitscentrum AZ Nikolaas Afspraken 03/760.23.65 (ZH) 03/296.44.19 (Privé) Fertiliteitsverpleegkundige 0473/54.01.38 Website www.aznikolaas.

Fertiliteitscentrum AZ Nikolaas Afspraken 03/760.23.65 (ZH) 03/296.44.19 (Privé) Fertiliteitsverpleegkundige 0473/54.01.38 Website www.aznikolaas. Fertiliteitscentrum AZ Nikolaas Afspraken 03/760.23.65 (ZH) 03/296.44.19 (Privé) Fertiliteitsverpleegkundige 0473/54.01.38 Website www.aznikolaas.be VERWIJSDOCUMENT FERTILITEITSCENTRUM Verwijzende arts:

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Tandheelkundige behandeling bij kinderen Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft

Nadere informatie

6. ONDERSTEUNING EN REKRUTERING

6. ONDERSTEUNING EN REKRUTERING 6. ONDERSTEUNING EN REKRUTERING MEDISCHE BEGELEIDING TOEGEPASTE PROCEDURES M.B.T. SPORTMEDISCH SCREENING K. Hove Sport heeft een formeel medisch samenwerkingsakkoord met Sigrid Jacobs/Stefan Van Oevelen

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

4. INVENTARISATIE OUDERENZORG

4. INVENTARISATIE OUDERENZORG 4. INVENTARISATIE OUDERENZORG Ingevuld door : Datum : PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Telefoon (check) : BSN : Verzekering (check) : Huisarts : Naam contactpersoon : Telefoon contactpersoon : HULPVRAAG

Nadere informatie

COPD-zorgpad. In deze folder vindt u informatie over het COPD-zorgpad.

COPD-zorgpad. In deze folder vindt u informatie over het COPD-zorgpad. COPD-zorgpad Inleiding U bent opgenomen op de afdeling Longziekten van het HagaZiekenhuis, locatie Leyweg. De reden voor uw opname is een ontregeling en/of verergering van uw COPD, Chronic Obstructive

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

Deelnemen is winnen. Een gezegde dat zeker waar is voor onze G-karate wedstrijden. Daarom ontvangt ook iedere deelnemer een medaille.

Deelnemen is winnen. Een gezegde dat zeker waar is voor onze G-karate wedstrijden. Daarom ontvangt ook iedere deelnemer een medaille. Hasselt, 15 november 2015 Beste G-karateka, p zondag 31 januari 2016 is het zover: het open Belgisch Kampioenschap G-karate 2016! Het kampioenschap wordt georganiseerd door Goju-ryu karate-do Kuyukai Liege,

Nadere informatie

De uiterste datum voor inschrijving is 10 MEI 2016.

De uiterste datum voor inschrijving is 10 MEI 2016. Hasselt, 25 november 2015 Beste G-karateka, p zondag 29 mei 2016 gaan we weer een stapje verder... I-Karate GLBAL organiseert: Het kampioenschap wordt georganiseerd door I-Karate GLBAL, in samenwerking

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Spreekuur medisch psycholoog Dermatologie

Spreekuur medisch psycholoog Dermatologie Spreekuur medisch psycholoog Dermatologie In overleg met uw behandelend arts bent u doorverwezen naar de medisch psycholoog op de polikliniek Dermatologie. In deze folder leest u over de manier van werken

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Kinderen met Marfan hebben een verhoogd risico op drie typen medische noodgevallen. 1 Aorta dissectie (scheiding van de lagen in de wand van de aorta)

Kinderen met Marfan hebben een verhoogd risico op drie typen medische noodgevallen. 1 Aorta dissectie (scheiding van de lagen in de wand van de aorta) Noodgevallen Kinderen met Marfan blijven gewoon kind en moeten (en mogen) worden aangemoedigd om gewoon mee doen met de activiteiten in de klas en met een aangepast gym programma zoals bepaald door ouders/verzorgers,

Nadere informatie

Bewustsporten.nl. Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek

Bewustsporten.nl. Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek Hardlopen is heerlijk en gezond, maar het is ook belangrijk verantwoord en veilig te sporten. Een goede voorbereiding en training zijn essentieel

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit

Nadere informatie

Centrum voor Vroege Hart en Vaatziekten (CVHV)

Centrum voor Vroege Hart en Vaatziekten (CVHV) Centrum voor Vroege Hart en Vaatziekten (CVHV) Het Centrum voor Vroege Hart- en Vaatziekten (CVHV) is een multidisciplinaire spreekuur voor patiënten die al op jonge leeftijd (onder de 50 jaar) te maken

Nadere informatie

Het Lage Rugpijnloket

Het Lage Rugpijnloket Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te

Nadere informatie

Adalimumab Voor de behandeling van psoriasis

Adalimumab Voor de behandeling van psoriasis In overleg met uw dermatoloog heeft u besloten te starten met Adalimumab voor de behandeling van psoriasis. In deze brochure leest u wat u moet weten over de behandeling met het medicijn Adalimumab. Deze

Nadere informatie

Ervaring vanuit arbeidsgeneeskunde:

Ervaring vanuit arbeidsgeneeskunde: Ervaring vanuit arbeidsgeneeskunde: de praktijk van het gezondheidstoezicht Dr. Edelhart Y. Kempeneers Medisch directeur Vlaanderen & Brussel SPMT-AristA Studievoormiddag 8 oktober 2015 Situering Groep

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Etanercept Voor de behandeling van psoriasis

Etanercept Voor de behandeling van psoriasis In overleg met uw dermatoloog heeft u besloten te starten met Etanercept voor de behandeling van psoriasis. In deze brochure leest u wat u moet weten over de behandeling met het medicijn Etanercept. Deze

Nadere informatie

PATIENTENBIJSLUITER: informatie voor de gebruiker CosmoFer 50 mg/ml, oplossing voor injectie en infusie IJzer(III)

PATIENTENBIJSLUITER: informatie voor de gebruiker CosmoFer 50 mg/ml, oplossing voor injectie en infusie IJzer(III) PATIENTENBIJSLUITER: informatie voor de gebruiker CosmoFer 50 mg/ml, oplossing voor injectie en infusie IJzer(III) Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om

Nadere informatie

Boezemfibrillatie poli

Boezemfibrillatie poli Boezemfibrillatie poli Omdat u last heeft van boezemfibrilleren (ook wel atriumfibrilleren genoemd) bent u in overleg met uw behandelend arts verwezen naar de Boezemfibrillatie poli. Boezemfibrilleren

Nadere informatie

Sportkeuringen. Wanneer nodig? Door Wie?

Sportkeuringen. Wanneer nodig? Door Wie? Sportkeuringen Wanneer nodig? Door Wie? april 2010 1 Agenda Sportkeuring in de 19e eeuw Preventief sportmedisch onderzoek Wetenschappelijk onderzoek Preventief sportmedisch onderzoek senioren Cardiovasculaire

Nadere informatie

Welkom op de Dagkliniek Geriatrie

Welkom op de Dagkliniek Geriatrie Welkom op de Dagkliniek Geriatrie Inleiding U heeft een afspraak op de Dagkliniek Geriatrie van het Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Dordwijk op dag van uur tot uur. Het is belangrijk dat u op tijd

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER. Adres: Postcode en woonplaats: E-mail: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar)

INTAKEFORMULIER. Adres: Postcode en woonplaats: E-mail: Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar) INTAKEFORMULIER Gelieve dit formulier ingevuld mee te nemen bij de 1 e afspraak. Het onderzoek en de eventueel daarop volgende behandeling en/of fietsmeting zullen hierdoor bespoedigd worden. Wilt u de

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Klinisch onderzoek

Gewaarborgd Inkomen Klinisch onderzoek AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Klinisch onderzoek medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126

Nadere informatie

2012-2013. Sportverzorging R.Antwerp. FC

2012-2013. Sportverzorging R.Antwerp. FC 2012-2013 Sportverzorging R.Antwerp. FC Natasja Maes en Luc Smets Sport & Health Care gcv. 2012-2013 Jeugdopleiding 2012-2013 Organogram medische cel: Dokter Peersman Ortopedisch Chirurg Tel.nr.: 0475

Nadere informatie

Dit document bevat 5 delen:

Dit document bevat 5 delen: Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vakgroep Huisartsgeneeskunde Department of Family Medicine Gebouw K, 1 e verdieping Laarbeeklaan 103 1090 Brussels (Belgium) Tel: Fax: Mail: Web: +32-2-477 43 11 +32-2-477

Nadere informatie

INFORMATIE OVER tcs versie 1.2

INFORMATIE OVER tcs versie 1.2 INFORMATIE OVER tcs versie 1.2 Algemeen Transcraniële zwakke stroom stimulatie (in het Engels: transcranial current stimulation, tcs) is een techniek die het mogelijk maakt om de hersenen van buitenaf

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

> Discus hernia operatie

> Discus hernia operatie www.azstlucas.be > Dienst neurochirurgie 2 Uw verblijf in het ziekenhuis Uw verblijf in het ziekenhuis wordt zo kort mogelijk gehouden. Bij uw opname wordt een ontslagdatum voorgesteld. Deze kan aangepast

Nadere informatie

A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw,

A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw, A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl Geachte heer, mevrouw, Bedankt voor uw belangstelling voor onze praktijk. De praktijk is open

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/

Nadere informatie

Maag-, darm- en leverziekten. Infliximab / Remicade bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Maag-, darm- en leverziekten. Infliximab / Remicade bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm- en leverziekten Infliximab / Remicade bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Inleiding Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van Infliximab (Remicade).

Nadere informatie

www.azstlucas.be > Laminectomie Dienst neurochirurgie

www.azstlucas.be > Laminectomie Dienst neurochirurgie www.azstlucas.be > Dienst neurochirurgie Uw verblijf in het ziekenhuis De dag voor de operatie U heeft waarschijnlijk al een spiertest of radiografisch onderzoek van de rug ondergaan (CT/NMR-scan, dikwijls

Nadere informatie

Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er,

Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er, Polifysiek: Academisch Medisch Centrum Amsterdam Betreft: Vragenlijst Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er, 12-11- 12 Hierbij ontvangt u een vragenlijst van de Polifysiek van het Academisch Medisch Centrum in

Nadere informatie

uw preventieplan op maat goed van start met de gezondheidsgids

uw preventieplan op maat goed van start met de gezondheidsgids uw preventieplan op maat goed van start met de gezondheidsgids Omdat voorkomen beter is dan genezen, hebben de huisartsen en gemeentebesturen van Malle en Zoersel - in samenwerking met LOGO Antwerpen Noord

Nadere informatie

Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten

Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten Administratieve gegevens van de patiënt Naam en voornaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Adres: Telefoonnummer: Ziekenfonds: Herkomst: Woonsituatie

Nadere informatie

Bijlage 14A. SYMPTOOMSCOREFORMULIER DUBBELBLINDE PLACEBOGECONTROLEERDEKOEMELK PROVOCATIE 2 E EN 3 E LIJN

Bijlage 14A. SYMPTOOMSCOREFORMULIER DUBBELBLINDE PLACEBOGECONTROLEERDEKOEMELK PROVOCATIE 2 E EN 3 E LIJN Bijlage 14A. SYMPTOOMSCOREFORMULIER DUBBELBLINDE PLACEBOGECONTROLEERDEKOEMELK PROVOCATIE 2 E EN 3 E LIJN Betreft 0 TEST DAG 1 (Voor zowel TEST DAG 1 en TEST DAG 2 wordt dit formulier ingevuld) 0 TESTDAG

Nadere informatie

Peri-operatief Samenwerkingsdocument

Peri-operatief Samenwerkingsdocument Peri-operatief Samenwerkingsdocument Naam:... Adres:...... Geboortedatum:... Beroep:... Telefoonnummer of GSM:... Naam verwante:... Telefoonnummer of GSM:... Huisarts:... Ziekenhuis:... Chirurg:... Anesthesist:...

Nadere informatie