Preventief Sportmedisch Onderzoek
|
|
- Gijs Peeters
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Preventief Sportmedisch Onderzoek Beste speler, Er werd een on-line tool ontwikkeld voor iedereen die sport of van plan is te sporten. Wil je te weten komen of een verder sportmedisch onderzoek raadzaam is, dan kun je daar terecht! Het sportmedisch onderzoek is zowel bestemd voor mensen die enkel voor hun plezier of gezondheid sporten (recreatieve sporters) als voor wie deelneemt aan wedstrijden (competitieve sporters), met uitzondering van professionele topsporters. Het onderzoek is (voorlopig nog) niet verplicht door de KBVB/VFV, noch door KVK Avelgem. In de toekomst zou dit kunnen veranderen. Maar we raden zeker aan om er mee te beginnen. Zelf zullen we tijdens de komende weken/maanden acties ondernemen (zie verder). Vele kinderen starten rond vijf- à zesjarige leeftijd met de voetbalsport. Eén à twee trainingen per week, een wedstrijdje,... zorgen er voor dat de fysieke belasting stilaan toeneemt. Hart en longen, spieren en gewrichten worden meer op de proef gesteld. Het is daarom voor de meeste kinderen nuttig dat zij een extra check-up krijgen waar specifiek aandacht besteed wordt aan een aantal elementen die belangrijk zijn bij het sporten. Of een sportmedisch onderzoek aangewezen is voor een bepaald kind hangt af van de intensiteit van de gekozen sport en de aan- of afwezigheid van een aantal persoonlijke en/of familiale risicofactoren. Een mogelijke organisatie van dit onderzoek binnen onze club in de nabije toekomst zou kunnen zijn : - vanaf zes jaar een orthopedische screening (praktisch bij KVK Avelgem rond de leeftijd van 10 jaar = U11, waarbij we de procedure nog moeten bepalen :hoe wat wanneer kostprijs - Momenteel raden we alle spelers aan om op eigen initiatief een orthopedisch consult aanvragen bij een specialist en de resultaten hiervan te bezorgen aan de club. Intussen leggen we contacten hieromtrent met de dienst Orthopedie van AZ Glorieux, met afdeling in Avelgem (MCA, Doorniksesteenweg). - rond de leeftijd van 14 jaar een rust-elektrocardiogram, om eventueel aangeboren of aanwezige hartafwijkingen op te sporen (praktisch bij KVK Avelgem, procedure : alle U15 ondergaan een afname van een rustcardiogram door een gekwalificeerd persoon onder toezicht van of door cardioloog. Dit zou eventueel op de club kunnen gebeuren, daarvoor zijn de gesprekken reeds gestart. ( kostprijs per speler =???. Met getuigschrift voor teruggave mutualiteit/riziv). Momenteel raden we alle spelers aan om op eigen initiatief een rustcardiogram aan te vragen en de resultaten te bezorgen aan de club. - ouder dan 35 jaar een inspanningstest : praktisch bij KVK Avelgem : verplicht attest van een erkende cardioloog consult zelf aan te vragen, kostprijs? = teruggave door mutualiteit/ RIZIV
2 Maar ondertussen kun je dus terecht op de website of bij één van de erkende keuringsartsen. De website kwam tot stand na een uitgebreid wetenschappelijk onderzoek en in samenwerking met SKA (vereniging van sport- en keuringsartsen), de afdeling Sport en Jeugd van het departement Cultuur, Jeugd, Sport en Media van de Vlaamse overheid en de Vlaams minister van Sport, Philippe Muyters. Start daarom de vragenlijst om na te gaan of een sportmedisch onderzoek aan te raden is. Link : Een sportmedisch onderzoek voor deze leeftijdsgroep bestaat altijd uit: een grondige bevraging van een aantal persoonlijke en familiale risicofactoren een lichamelijk onderzoek met specifieke aandachtspunten Aanvullende onderzoeken gebeuren wanneer de ondervraging en het lichamelijk onderzoek bepaalde risicofactoren aangeven. Tot deze aanvullende onderzoeken behoren bijvoorbeeld het rustelektrocardiogram, spirometrie, podologisch nazicht,... Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de huisarts (met bijkomende sportkeuringsopleiding) of een erkend keuringsarts. Het onderzoek duurt ongeveer 30 à 40 minuten. Elke arts bepaalt zelf de prijs van het onderzoek, maar doorgaans schommelt die tussen 50 en 70 euro. Sommige ziekenfondsen, sportclubs of verzekeringen betalen een deel daarvan terug. Je krijgt aan het einde van de vragenlijst de mogelijkheid om de resultaten door te sturen naar je arts. Hou hiervoor je rijksregisternummer bij de hand. Je rijksregisternummer vind je op je identiteitskaart of op je SIS-kaart. Voorbeeld van vragenlijst : Vul dit in samen met je ouders : Lijdt of leed je vader, moeder, broer of zus aan de volgende aandoeningen? Plotse dood Hartstilstand Wiegendood Onvrijwillige verdrinking Auto-ongeval zonder duidelijke oorzaak Andere / onbekende oorzaak Hartaandoening Ja, maar ik weet niet welke Aantasting van de hartslagaders (coronair lijden) Hartinfarct Ziekte/verzwakking/verdikking van de hartspier
3 Ernstige hartritmestoornissen Marfan-syndroom Lang QT-syndroom Brugada-syndroom CPVT (Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie) Ventrikeltachycardie Andere hart- en bloedvatziekten Andere Onverklaarde epilepsieaanvallen Heb je ooit de volgende symptomen ervaren bij het sporten? Pijn op de borstkas bij of na inspanning Duizeligheid bij of na inspanning (Bijna) flauwvallen bij of na inspanning Onregelmatig hartritme bij of na inspanning Kortademigheid bij of na inspanning Lijd of leed je zelf aan een van de volgende aandoeningen? Hartgeruis Hoge bloeddruk (>140/90 mm Hg) of medicatie voor hoge bloeddruk Aantasting van de hartslagaders (coronair lijden) Hartinfarct Ziekte/verzwakking/verdikking van de hartspier Ernstige ritmestoornissen Marfan-syndroom Lang QT-syndroom Brugada-syndroom CPVT (Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie) Ventrikeltachycardie Hartkleplijden Hartspierontsteking (myocarditis) Epilepsie Diabetes
4 Onderging je ooit een van de volgende ingrepen? Catheterisatie Bypass-operatie Stenting plaatsen van een ballonnetje Pacemaker Pacemaker-defibrillator Harttransplantatie Werd je ooit afgekeurd voor een sportactiviteit? Voorgaande medische afkeuring voor deelname aan sportactiviteit Medicatiegebruik Vink aan welke medicijnen je gebruikt of gebruikt hebt: Medicatie voor het hart Andere medicatie op voorschrift Cocaïne Anabole steroïden Rookgedrag Rook je? Nee Lengte en Gewicht Lengte: Gewicht: Sport cm kg Op welk niveau sport je momenteel? Aantal uren sport per week? Competitief of recreatief?
5 Aanvullende sportmedische anamnese In de vragenlijst zijn sommige woorden onderlijnd. Wanneer je de muisaanwijzer op dit woord plaatst wordt extra uitleg gegeven. Pneumologie Vink aan wat van toepassing is: Heb je astma? Heeft uw vader, moeder, broer of zus astma? Heb je soms ademhalingsklachten tijdens een inspanning? Heb je soms ademhalingsklachten na een inspanning? Heb je soms ademhalingsklachten in bepaalde omstandigheden? Allergie Vink aan waaraan je allergisch bent: Graspollen Bomenpollen Onkruidpollen Huisstof Huisstofmijt Meelmijt Schimmels Huid/huidschilfers dieren Insekten/insektengif Medicatie Voeding Heb je een van de volgende klachten die op een allergie kunnen wijzen? Neus Niezen Loopneus Verstopte neus Ogen Roodheid
6 Zwelling Tranen Huid Netelroos Eczeem Longen Hoesten Benauwdheid Piepen Bronchitis Oren Druk Pijn Neurologie Heb je ooit een hersenschudding gehad? Heb je ooit belangrijke letsels opgelopen aan: Hoofd Nek Rug Welke beschermende kledij gebruik je bij het sporten? Helm Mondstuk Rugbeschermer Borstkasbeschermer Orthopedie Heeft u last van of bent u in behandeling voor een blessure? Bent u in het verleden al geblesseerd geweest?
7 Gynecologie (enkel voor meisjes) Heb je menstruaties? - Ja - Neen Neem je de pil of een andere vorm van hormonale anticonceptie? - Ja - Neen Heb je last van onvrijwillig urineverlies? - Ja - Neen Eetstoornissen Heb of had je ooit een eetstoornis? Endocrinologie Heb of had je ooit een probleem met je schildklier? Bron :
Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen
Document: begeleidende brief screening Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen 2016-2017 Beste ouders/spelers, Bij een intensieve sportbeoefening is een goede medische begeleiding
Nadere informatieVragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015
Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:
Nadere informatieVragenlijst Pulmocheck inspanningsastma
Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in
Nadere informatieVragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert
Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatieMEDISCH PROTOCOL ROPE SKIPPING
Vragenlijst in te vullen door de sporter Persoonlijke gegevens Naam: Voornaam: Geslacht: M/V Geboortedatum:../ / Leeftijd:.. Adres: Gemeente.Straat nr bus. Telefoonnummer en/of gsm: e-mail: Beroep/Studie:..
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatiepro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:
pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch
Nadere informatieNaam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...
Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatieWij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...
In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam
Nadere informatieNicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur
KMSK Deinze jeugd Stadionlaan 5 9800 DEINZE secretariaat@kmskdeinze.be Deinze, postdatum Uitnodiging clubdag KMSK Deinze jeugd seizoen 2015-2016 Beste speler KMSK Deinze jeugd nodigt u van harte uit op
Nadere informatieWaar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Nadere informatieVOETBAL GERELATEERDE INFO
INFOBUNDEL Naam: Geboortejaar: Ploeg 2017/2018:... ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS (VANAF U14) IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE WORDEN TIJDENS DE PASDAGEN OF BIJ AANVANG VAN HET SEIZOEN. Voetbal gerelateerde
Nadere informatieVragenlijst Baan- en Wegatleten
Naam:...m/v Geboortedatum:... Straat:...Huisnummer:... Postcode:...Woonplaats:... Telefoonnummer:...Mobiel:... Email adres...... Huisarts:... Trainer/trainster:... Ja Nee Heb je de laatste twee jaar een
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
Nadere informatieSpelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement
VOORBEREIDING SEIZOEN 2014-2015 JEUGDOPLEIDING K. RUPEL BOOM FC Jeugdopleiding K. Rupel Boom FC Complex De Schomme Schommelei 5 2850 Boom ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE
Nadere informatieAnamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie
www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder
Nadere informatiePreventieve sportmedische screening
Preventieve sportmedische screening cardiosporten.be Dr Roosen John Dieusaert Olivia Wat veroorzaakt plotse dood? Media: acuut hartfalen is niet de oorzaak Wel: ernstige ritmestoornissen van het hart,
Nadere informatieHEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014
HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieVragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.
Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst bevat voornamelijk vragen over longklachten, allergische klachten en klachten tijdens en na het werk.
Nadere informatieBewustsporten.nl. Risico op plotse hartdood. M:06-27072969 Info@bewustsporten.nl T:@bewustsporten Fb:Bewustsporten 023-202 303 4
Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek Hardlopen is heerlijk en gezond, maar het is ook belangrijk verantwoord en veilig te sporten. Een goede voorbereiding en training zijn essentieel
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieVRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek
Nadere informatieVermoeidheid & hartziekten
Vermoeidheid & hartziekten Menno Baars, cardioloog HartKliniek Nederland april 2014 Cardioloog van de nieuwe HartKliniek Nieuwe organisatie van eerstelijnscardiologiecentra Polikliniek & dagbehandeling
Nadere informatieAstma bij kinderen Diagnose en behandeling
Thema: Astma bij kinderen Diagnose en behandeling dr. Janwillem Kocks Huisarts, Academische Huisartsenpraktijk Groningen Universitair Docent, afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG 19-3-2015 2 19-3-2015 3 Piepen
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieIntake Fightclub Zeeland
Intake Fightclub Zeeland Om een duidelijk beeld van uw trainingsdoelstellingen en belastbaarheid te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie
Nadere informatieTestprotocol 2007 Leon Meijer
Cardiovasculaire vragenlijst Doel van de test: Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)
Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,
Nadere informatiePatiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria
Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria Beste patiënt De vragenlijst hieronder betreft vragen over urticaria (galbulten) en/of angio-oedeem (zwellingen). De antwoorden op de vragen zijn van
Nadere informatieBewustsporten.nl. Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek
Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek Hardlopen is heerlijk en gezond, maar het is ook belangrijk verantwoord en veilig te sporten. Een goede voorbereiding en training zijn essentieel
Nadere informatieIs er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...
Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieINTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:
INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode: Geboortedatum: Geslacht: M / V Huisnummer: Woonplaats: Identiteitsbewijs: O Paspoort O ID kaart O Rijbewijs Nummer: Mobiel:
Nadere informatieCoronaire CT-scan. Informatiebrochure patiënten
Coronaire CT-scan Informatiebrochure patiënten Beste patiënt, Welkom in het UZA. In deze brochure vindt u wat meer informatie over een coronaire CT-scan of coronaire CT-angiografie. Hebt u nog vragen?
Nadere informatieEigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Nadere informatieDuikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:
Duikkeuring Naam: Adres: Geb. Datum: Bij deze keuring is het belangrijk om te weten of en zo ja welke eerdere ziektes,ongevallen of ander voor de gezondheid belangrijke dingen u heeft meegemaakt. Indien
Nadere informatieVRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:
VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatiePersoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT
Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
Nadere informatieIn deze context wil ik alle betrokken ministers Welzijn, Onderwijs en Sport onderstaande vragen stellen.
SCHRIFTELIJKE VRAAG nr. 399 van ORTWIN DEPOORTERE datum: 9 maart 2016 aan JO VANDEURZEN VLAAMS MINISTER VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Preventief hartonderzoek - Leerlingen en sporters Enkele sportartsen
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische
Nadere informatieMedische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Nadere informatieVragenlijst Intakegesprek
Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatieInschrijfformulier Zaltbommel DutchRunners. Adres :. Geboorte datum:... PC + woonplaats :. Tel:...
Inschrijfformulier Zaltbommel DutchRunners Naam :. M / V Adres :. Geboorte datum:... PC + woonplaats :. Tel:... Wie zijn de Zaltbommel DutchRunners: De Zaltbommel Dutchrunners is een loopgroep die in 2011
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk
Nadere informatieInleiding Hoe werkt het hart? Wat gebeurt er bij een normaal hartritme?
Boezemfibrilleren Inleiding U bent in behandeling bij de cardioloog en/of verpleegkundig specialist omdat er boezemfibrilleren bij u is geconstateerd. In deze folder proberen we in het kort uit te leggen
Nadere informatiePersoonlijke medische vragenlijst
Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld
Nadere informatieMedische Vragenlijst
MEDICIS Health Testing Center Tervurenlaan 236 115 Brussel Tel : 2/762.5.44 Medische Vragenlijst Naam : Meisjesnaam :... Voornamen :. Geslacht :. Adres :.... Prive telefoon : Bureau : Geboortedatum :..
Nadere informatiesedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed op dezelfde
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieDOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4
DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332
Nadere informatieIntakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Geslacht: o Man o Vrouw. Geboortedatum: Beroep:
Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Beroep: HOE HEBT U ONS GEVONDEN? o Via een zoekmachine o Via social media
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieMeer dan een elektrocardiogram alleen
Meer dan een elektrocardiogram alleen Devlieger Steve - Sportarts Sport beoefenen in medisch verantwoorde omstandigheden Lichamelijke geschiktheid evalueren Fitheidsniveau beoordelen Preventie van plotse
Nadere informatieMEDISCH BEGELEIDINGSPLAN JEUGD KM TORHOUT
MEDISCH BEGELEIDINGSPLAN JEUGD KM TORHOUT Jeugd KM TORHOUT 2016 Wat te doen bij sportongeval? Blessures komen vaak voor bij voetballers. Voetbal is een contactsport en staat hoog in de blessureranglijsten.
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst Endoscopie
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Naam: Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed
Nadere informatieInstructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab)
Instructies voor het gebruik van Stelara (ustekinumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Stelara... 2 5
Nadere informatieSportgeneeskunde. Sportgeneeskunde
Sportgeneeskunde Sportgeneeskunde Algemeen Voor blessures of andere sportgerelateerde klachten kunnen zowel professionele als recreatieve sporters bij de sportarts terecht. De sportarts doet ook preventieve
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieFluorescentie angiografie
Centrumlocatie Fluorescentie angiografie Tijdens het spreekuur van uw oogarts is met u besproken dat voor nader onderzoek en behandeling een fluorescentie angiografie noodzakelijk is. Wat is fluorescentie
Nadere informatieTandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
Nadere informatieVragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.
Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang
Nadere informatieDr. Michel Herssens Hart- en Vaatziekten Erkend keuringsarts
Dr. Michel Herssens Hart- en Vaatziekten Erkend keuringsarts Plotse dood bij jonge atleten 2/100 000 per jaar 2,5 x hoger bij sporters dan niet sporters gemiddeld : 23 jaar 40% bij sporters jonger dan
Nadere informatiePatiënteninformatie. Hartfalen
Patiënteninformatie Hartfalen Inhoud Inleiding... 3 Informatie over het ziektebeeld: hartfalen... 3 Wat is hartfalen?... 3 Wat zijn de symptomen?... 4 Wat zijn de oorzaken?... 5 Behandeling van hartfalen...
Nadere informatieSubcutane immunotherapie. Een injectiekuur tegen allergieën voor kinderen
Subcutane immunotherapie Een injectiekuur tegen allergieën voor kinderen 2 Allergie: hoe zat het ook al weer? Veel kinderen hebben klachten van allergische ziekten. Dit kan veroorzaakt worden door inademing
Nadere informatieGeboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / o Huidaandoening, namelijk. o Kanker. o Koorts. o Migraine/hoofdpijn
Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / Anders MEDISCHE GESCHIEDENIS
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatiePersoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieInformatie. Allergische reactie bij kinderen. Anafylaxie
Informatie Allergische reactie bij kinderen Anafylaxie Inleiding In deze folder krijgt u informatie over de behandeling van een ernstige allergische reactie (anafylaxie). Wat is anafylaxie? Een anafylactische
Nadere informatieKeuringseisen Parachutespringen
Keuringseisen Parachutespringen 1. Afwezigheid van elke lichamelijke of geestelijke ziekte, van elk gebrek of van elke afwijking, die kan leiden tot een plotselinge ongeschiktheid om een parachutesprong
Nadere informatieSeniorenraad Son en Breugel 22 juni 2018
Seniorenraad Son en Breugel 22 juni 2018 1 1 Houd je hart gezond Programma Leefstijl Risicofactoren Meest voorkomende hart- en vaatziekten Gezond bewegen 2 2 Werking van het hart 3 3 Werking van het hart
Nadere informatieS.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel.
Sports Intake-formulier Personal Training Het intake formulier geeft uw persoonlijke trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke
Nadere informatieMedisch Verantwoord Sporten
Medisch Verantwoord Sporten De verplichtingen van sportfederaties inzake medisch verantwoorde sportbeoefening A. Het waarborgen van de medisch verantwoorde sportbeoefening voor de sporter 1. Aan welke
Nadere informatieVRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND
VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste
Nadere informatieAls u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Nadere informatietransitiepoli: overgang van kind naar volwassene Daniëlle Robbers-Visser 22 juni 2019 Hartcentrum Afdeling Kindercardiologie
transitiepoli: overgang van kind naar volwassene Daniëlle Robbers-Visser 22 juni 2019 Hartcentrum Afdeling Kindercardiologie Van de kindercardioloog naar de volwassen cardioloog? congenitaal cardioloog?
Nadere informatieVragenlijst obesitaspatiënten
Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieWelkom. Publiekslezing Hartaandoeningen. 10 maart 2016
Welkom Publiekslezing Hartaandoeningen 10 maart 2016 Voorstellen Ineke Sterk Verpleegkundig specialist interne geneeskunde Programma publiekslezing 19.30 uur Aanvang publiekslezing 19.45 uur Lezing cardioloog
Nadere informatieKAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT. 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week
KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT (Vraag AP.01 - mondelinge vragenlijst, p.13) 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week 2. Joggen en andere recreatiesporten of tuinieren, tenminste 4 uren per
Nadere informatieImmunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt
Keel-, neus- en oorheelkunde Immunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt Wat is allergie? Allergie is een reactie van uw lichaam op bepaalde prikkelende stoffen waarbij het afweersysteem
Nadere informatieVRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) U heeft met uw behandelende arts een ingreep, procedure of onderzoek afgesproken onder verdoving (sedatie, algemene
Nadere informatieStraat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieNiet bewegen het nieuwe roken! Nicole Uszko-Lencer, cardiologe MUMC+, CIRO+
Niet bewegen het nieuwe roken! Nicole Uszko-Lencer, cardiologe MUMC+, CIRO+ Risicofactoren voor hart en vaat ziekten Risicofactoren voor hart en vaat ziekten Niet Bewegen Bewegen is belangrijk. Bewegen
Nadere informatieDokter, is het mijn hart of zijn het mijn longen?
Dokter, is het mijn hart of zijn het mijn longen? Zaterdag 8 oktober Ziekenhuis Gelderse Vallei Dr. Ronald Walhout, cardioloog Drs. Jeroen Verheul, longarts Het normale hart De normale longen Rechter long
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatie