Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement"

Transcriptie

1 VOORBEREIDING SEIZOEN JEUGDOPLEIDING K. RUPEL BOOM FC Jeugdopleiding K. Rupel Boom FC Complex De Schomme Schommelei Boom ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE WORDEN Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement Je vindt steeds een up-to-date versie van het Intern Reglement op de jeugdwebsite. Gelezen en goedgekeurd : Handtekening ouder (s) Handtekening Speler : Gelieve de in te leveren documenten ALS BUNDEL SAMEN TE HOUDEN EN AF TE GEVEN alsook onderstaand jouw naam en geboortedatum te vermelden: Naam: Geboortedatum:.. 1

2 SPELERSSTEEKKAART Gegevens speler Voornaam: Naam: Geboortedatum: / /. Geboorteplaats:.. Adres: Straat: Nr Gegevens ouders Postcode: Plaats: Naam vader: Naam moeder: Beroep vader: Beroep moeder GSM vader:... /... GSM moeder:... /... vader: moeder: De communicatie verloopt via Vader Moeder Beide (gescheiden ouders) Gegevens school School (naam + plaats): Leerjaar : Telefoon school:... /... 2

3 Over voetbal Mijn vorige clubs: Voorkeurvoet: Mijn sterke punten (en die ik nog wil versterken): Mijn aandachtspunten (waar ik volgend seizoen absoluut aan wil werken): Mijn verwachtingen/hoop/doelen voor het nakende seizoen: Wat de opleider eventueel ook nog over mij moet weten: Datum Handtekening ouder(s) Handtekening speler 3

4 MEDISCHE VRAGENLIJST Klever mutualiteit PERSONALIA Naam en voornaam Geboortedatum Identiteitskaartnummer Adres (Straat nr bus) Postcode gemeente Tel/fax/ GEGEVENS HUISARTS Naam voornaam huisarts Adres (Straat nr bus) huisarts Postcode gemeente huisarts Tel/fax/ huisarts 4

5 MEDISCHE VRAGENLIJST Zijn er medische gegevens waarvan de club op de hoogte moet zijn om in noodsituaties effectief hulp te kunnen verlenen? Gebruikt de speler medicatie waarover de club best geïnformeerd zou zijn? Heeft de speler last van allergische reacties? Zo ja, hoe kan daarop gereageerd worden? Kan de speler deelnemen aan alle sportactiviteiten die in het kader van de club georganiseerd worden? Heeft de speler al ooit een sportmedisch onderzoek ondergaan? Zo ja, waar en wanneer? Ik bevestig hierbij alle vragen aandachtig gelezen te hebben en deze vragen juist en volledig te hebben beantwoord. Datum Handtekening ouder 5

6 Beste jeugdspeler, Beste ouder, In het kader van de medische screening bij jonge voetballers zouden wij U willen vragen deze vragenlijst correct in te vullen en deze in gesloten enveloppe terug te bezorgen aan Vanhoof Luc (Medische Cel- K. RUPEL BOOM FC) of inscannen en doormailen naar VRAGENLIJST VOOR EEN SCREENING NAAR HART- EN VAATZIEKTEN Een positief antwoord rechtvaardigt een evaluatie en een deskundig cardiovasculair advies. 1. Heeft u reeds een hart- of vaatoperatie ondergaan? 2. Heeft u reeds een diagnose van een hartafwijking gekregen? 3. Werd u reeds behandeld voor hart- en vaatziekten? 4. Neemt u geneesmiddelen tegen hart- en vaatziekten? (antihypertensiva, anticoagulantia, antiarithmetica) 5. Is een familielid plotseling overleden vóór de leeftijd van 35 jaar? 6. Heeft u een familiale voorgeschiedenis inzake hypertrofische cardiomyopathie? 7. Heeft een familielid jonger dan 35 jaar een automatische inplantbare hartdefibrillator of een pacemaker? 8. Heeft u bij inspanning pijn in de borststreek die nadien, in rust, vlug verdwijnt? 9. Heeft u reeds hartkloppingen gehad? 10. Heeft u reeds last gehad van een presyncope of een syncope (1)? 11. Heeft u reeds een diagnose van een verhoogde bloeddruk gekregen? (1) (Pre)Syncope: plotselinge verzwakking of bewustzijnsverlies, vaak voorafgegaan door felle duizeligheid of gezichtsverlies. Dank bij voorbaat! 6

7 SPORT OP SCHOOL! TOP SPORTSCHOOL : Overdag op school, drie of vier trainingen per week,een wedstrijd in het weekeinde: jonge voetballers moeten wat over hebben voor hun passie. We willen een beter zicht krijgen op de fysieke belasting van onze jeugdspelers. Afhankelijk van de studiekeuze zal dit ook intensiever zijn. Graag hadden we van jullie geweten hoeveel uur sport jullie krijgen tijdens de schooluren. Naam en Voornaam : Jeugdcategorie :.. Type onderwijs : o ASO o TSO o BSO o Hoger Onderwijs (korte type o Hoger onderwijs (lange type) o Sportschool o Andere.. Naam en adres van de school :..... Aantal uren sport per dag : Keuzesporten (Sportschool ) o. o. o. Dank voor de medewerking. Medische Cel Jeugdwerking 7

8 BESCHIKBAARHEID TIJDENS VAKANTIEPERIODE DOCUMENT VOORBEREIDINGSPERIODE CATEGORIE : U. Naam: Voornaam: Straat:.. Nummer: Bus: Postnummer: Woonplaats: Geboortedatum:. Telefoon:. .. BESCHIKBAARHEID TIJDENS VAKANTIEPERIODE Tijdens de vakantieperiode (juli augustus) ben ik: altijd beschikbaar niet beschikbaar tijdens de periode. 8

Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen

Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen Document: begeleidende brief screening Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen 2016-2017 Beste ouders/spelers, Bij een intensieve sportbeoefening is een goede medische begeleiding

Nadere informatie

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail adres: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Huisarts, woonplaats huisarts: Wilt u onderstaande

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

Testprotocol 2007 Leon Meijer

Testprotocol 2007 Leon Meijer Cardiovasculaire vragenlijst Doel van de test: Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang

Nadere informatie

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:..

Intakeformulier. Datum:.Plaats: Voornaam: Achternaam:... Geboortedatum:... Leeftijd:.. Geboorteplaats: Straat: NR.. Postcode:.. Intakeformulier Het intakeformulier geeft uw Personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend

Nadere informatie

LOMMEL UNITED JEUGDOPLEIDING MEDISCHE BEGELEIDING SEIZOEN 2015-2016

LOMMEL UNITED JEUGDOPLEIDING MEDISCHE BEGELEIDING SEIZOEN 2015-2016 LOMMEL UNITED JEUGDOPLEIDING MEDISCHE BEGELEIDING SEIZOEN 2015-2016 Medische begeleiding Kick off 2015-2016 Vanaf het huidige seizoen gaat een partnership aan met ISP-Belgium (Institute for Sport and Physical

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM

INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator.

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator. Inschrijvingsfiche buitenschoolse kinderopvang Houtekind Geachte ouders Hartelijk dank voor uw inschrijving in onze buitenschoolse kinderopvang. Om administratief in orde te zijn vragen wij u vriendelijk

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015 // 2016

DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015 // 2016 DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015 // 2016 VOETBALSCHOOL INSCHRIJVINGSFORMULIER INSCHRIJVINGSFORMULIER DIENT TERUG BEZORGD TE WORDEN IN HET CENTRUM VAN UW VOETBALSCHOOL Dit formulier stelt de prestaties

Nadere informatie

VOETBAL GERELATEERDE INFO

VOETBAL GERELATEERDE INFO INFOBUNDEL Naam: Geboortejaar: Ploeg 2017/2018:... ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS (VANAF U14) IN 1 PAKKET TERUG BEZORGD TE WORDEN TIJDENS DE PASDAGEN OF BIJ AANVANG VAN HET SEIZOEN. Voetbal gerelateerde

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:. Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.

Nadere informatie

Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur

Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur KMSK Deinze jeugd Stadionlaan 5 9800 DEINZE secretariaat@kmskdeinze.be Deinze, postdatum Uitnodiging clubdag KMSK Deinze jeugd seizoen 2015-2016 Beste speler KMSK Deinze jeugd nodigt u van harte uit op

Nadere informatie

6. ONDERSTEUNING EN REKRUTERING

6. ONDERSTEUNING EN REKRUTERING 6. ONDERSTEUNING EN REKRUTERING MEDISCHE BEGELEIDING TOEGEPASTE PROCEDURES M.B.T. SPORTMEDISCH SCREENING K. Hove Sport heeft een formeel medisch samenwerkingsakkoord met Sigrid Jacobs/Stefan Van Oevelen

Nadere informatie

DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015 // 2016 VOETBALSCHOOL INSCHRIJVINGSFORMULIER

DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015 // 2016 VOETBALSCHOOL INSCHRIJVINGSFORMULIER DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2015 // 2016 VOETBALSCHOOL INSCHRIJVINGSFORMULIER Contact : antwerpen@urbansoccer.be charleroi@urbansoccer.be dworp@urbansoccer.be INSCHRIJVINGSFORMULIER DIENT TERUG BEZORGD

Nadere informatie

JEUGDWERKING K. HUMBEEK F.C.

JEUGDWERKING K. HUMBEEK F.C. Humbeek, 29 april 2016 Beste mama s en papa s, Het einde van het voetbalseizoen 2015-2016 nadert met rasse schreden. Het wordt aldus tijd dat we vooruit kijken naar het seizoen 2016-2017. Dankzij een samenwerkingsakkoord

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleiders of de coördinator.

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleiders of de coördinator. Inschrijvingsfiche buitenschoolse kinderopvang Houtekind Geachte ouders Hartelijk dank voor uw inschrijving in onze buitenschoolse kinderopvang. Om administratief in orde te zijn vragen wij u vriendelijk

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER:

NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER: Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters of klever ZF NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim.

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim. ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM Waterstraat 9 3740 Bilzen 0490 65 86 80 mobielteam.zuid@noolim.net MIDDEN-NOOLIM Rijksweg 92 3630 Maasmechelen 0490 65 86 70 mobielteam.midden@noolim.net

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier Aanmeldingsformulier Geachte ouder(s) of voogd, Wij danken u voor het vertrouwen dat u in ons centrum stelt. Voor een vlot verloop, sturen wij u hierbij twee documenten. Gelieve het eerste document volledig

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Vervoermiddel: Bewijs goed gedrag en zeden (blanco): JA NEEN*

Vervoermiddel: Bewijs goed gedrag en zeden (blanco): JA NEEN* Functie waarvoor u solliciteert: Persoonlijke gegevens Naam: Voornaam: Straat +nr: Postcode: Plaats: FOTO Telefoon: GSM: E-mailadres: Nationaliteit: Geboortedatum: Geboorteplaats: Rijksregisternummer:

Nadere informatie

INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND

INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND Departement Onderwijs, Opvoeding en Jeugd Stedelijk Onderwijs Gent INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND Gegevens school / (st)ibo (in te vullen door school/(st)ibo Stempel: Datum: Gegevens kind Naam: Voornaam:

Nadere informatie

H.-Hartcollege Tervuren vzw

H.-Hartcollege Tervuren vzw H.-Hartcollege Tervuren vzw Lagere school Kleuterschool Albertlaan 44 Marcelisstraat 55 1970 Wezembeek-Oppem 1970 Wezembeek-Oppem Tel: 02/767.11.85 Tel: 02/782.07.99 Fax: 02/767.10.19 email: directiebs@hhc.be

Nadere informatie

Medisch attest. Identiteit van het kind. Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem ... Voornaam:.. Geboortedatum Geboorteplaats. Naam:.. Adres:

Medisch attest. Identiteit van het kind. Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem ... Voornaam:.. Geboortedatum Geboorteplaats. Naam:.. Adres: Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem Medisch attest Dit medisch attest moet door de ouders zorgvuldig ingevuld worden. Zo kan er rekening gehouden worden met de specifieke behoeften en mogelijkheden

Nadere informatie

individuele steekkaart

individuele steekkaart individuele steekkaart voornaam en naam van het kind/de jongere :. O jongen O meisje geboortedatum :../.. /.. lidnummer:... Met deze individuele steekk aart geven ouders jaarlijks aan de leiding alle noodzakelijke

Nadere informatie

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s) / verzorger(s) van. vragen

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

Ontheffing autogordel medische gronden

Ontheffing autogordel medische gronden Aanvraagformulier: Ontheffing autogordel medische gronden Verzoek om ontheffing van de draagplicht autogordel op medische gronden. Indien u ontheffing vraagt in verband met medische redenen moet u, gelet

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:

Nadere informatie

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent

Deze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent NAAM: KLAS: Om de administratie in orde te brengen voor de studiereis naar Kent (22-25 mei 2012), geef je dit mapje met dit blad en alle nodige documenten af aan de balie voor woensdag 2 mei 2012. Deze

Nadere informatie

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...

Nadere informatie

Verklaart hierbij dat zijn/haar kind alleen in de Sint-Medardusschool, Hendelstraat 9A, 9910 in Ursel is ingeschreven en zal starten op / /.

Verklaart hierbij dat zijn/haar kind alleen in de Sint-Medardusschool, Hendelstraat 9A, 9910 in Ursel is ingeschreven en zal starten op / /. Stamboeknummer: VERKLARING OUDERS BIJ INSCHRIJVING KIND Vader, moeder, voogd van: Naam kind: Voornaam kind: Verklaart hierbij dat zijn/haar kind alleen in de Sint-Medardusschool, Hendelstraat 9A, 9910

Nadere informatie

Aanvraag SVB Pensioenoverzicht

Aanvraag SVB Pensioenoverzicht Algemene Ouderdomswet Aanvraag SVB Pensioenoverzicht Met dit formulier kunt u een SVB Pensioenoverzicht aanvragen. 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum man

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

Preventief Sportmedisch Onderzoek

Preventief Sportmedisch Onderzoek Preventief Sportmedisch Onderzoek Beste speler, Er werd een on-line tool ontwikkeld voor iedereen die sport of van plan is te sporten. Wil je te weten komen of een verder sportmedisch onderzoek raadzaam

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

DEEL I ALGEMENE INFO INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT. Datum : / /

DEEL I ALGEMENE INFO INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT. Datum : / / INFO - FORMULIER SPEELPLEIN KATAPULT Gelieve dit formulier in te vullen. Gelieve in deel I de algemene gegevens in te vullen die nodig zijn voor de inschrijving, de noodgevallen en het fiscale attest.

Nadere informatie

Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk)

Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Wij verzoeken u deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. De privacywet van 8 december 1992 reglementeert het verwerken van persoonlijke

Nadere informatie

Geachte heer/ mevrouw,

Geachte heer/ mevrouw, Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een impulssubsidie voor sportverenigingen

Aanvraagformulier voor een impulssubsidie voor sportverenigingen VERENIGING: Gemeentebestuur Nevele Sportdienst ONTVANGEN: / 2017 vak bestemd voor de sportdienst Aanvraagformulier voor een impulssubsidie voor sportverenigingen Voor wie geldt deze subsidieaanvraag? De

Nadere informatie

Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier Inschrijvingsformulier Schooljaar 2013 2014 InlICHTIngen InTern Naam & voornaam Geboorteplaats Geboortedatum School Klas GSM Datum inschrijving Nationaliteit rijksregisternr. M/V InlICHTIngen gezinshoofd

Nadere informatie

INFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER

INFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER INFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER NAAM KIND:... VOORNAAM KIND :... OUDERS : Ouder 1 :. Ouder 2: ADRES :...... TEL/GSM :... E-MAIL :. Vermoedelijke geboortedatum :. Instapdatum in het kdv :.... Opvangplan

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Aanmelden groepstraining boosheid de baas

Aanmelden groepstraining boosheid de baas Aanmelden groepstraining boosheid de baas Algemene gegevens Naam kind (voornaam en achternaam): Geboortedatum + leeftijd kind: (indien aanvullend verzekerd): BSN kind: Waar is uw kind aanvullend verzekerd?

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Om onze gegevens te actualiseren vragen we om de gekleurde bladen in te vullen en morgen af te geven aan de klasbegeleider van je kind.

Om onze gegevens te actualiseren vragen we om de gekleurde bladen in te vullen en morgen af te geven aan de klasbegeleider van je kind. Om onze gegevens te actualiseren vragen we om de gekleurde bladen in te vullen en morgen af te geven aan de klasbegeleider van je kind. BIJLAGE 1 INSCHRIJVING MIDDAGMAAL KLEUTERS SCHRAPPEN wat NIET van

Nadere informatie

PLAATSAANVRAAG VAK BESTEMD VOOR DE AANWERVINGSDIENST I. PERSONALIA. Voor welke functie solliciteert u? Bankrekeningnummer: Land: _

PLAATSAANVRAAG VAK BESTEMD VOOR DE AANWERVINGSDIENST I. PERSONALIA. Voor welke functie solliciteert u? Bankrekeningnummer: Land: _ VAK BESTEMD VOOR DE AANWERVINGSDIENST WERKPLAATS: KOSTENCENTRUM: PLAATSAANVRAAG Deze vragenlijst moet in drukletters ingevuld worden (eén letter of cijfer per vakje) Voor welke functie solliciteert u?

Nadere informatie

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja: Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen

Nadere informatie

1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad

1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad INSCHRIJVINGSFICHE Breng deze fiche al ingevuld mee naar het speelplein als je de eerste keer komt inschrijven, dit bespaart je heel wat werk en aanschuiftijd! 1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier Inschrijvingsformulier In te vullen door de school: Datum: Ingeschreven door: De kandidaat-student schrijft zich in voor: module 1 module 2 module 3 module 4 module 5 De kandidaat-student zal starten op

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

Medisch Verantwoord Sporten

Medisch Verantwoord Sporten Medisch Verantwoord Sporten De verplichtingen van sportfederaties inzake medisch verantwoorde sportbeoefening A. Het waarborgen van de medisch verantwoorde sportbeoefening voor de sporter 1. Aan welke

Nadere informatie

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel.

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel. Sports Intake-formulier Personal Training Het intake formulier geeft uw persoonlijke trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke

Nadere informatie

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl)

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Openbare basisschool De 9 Wieken Het Hooge Heem 1, 9951 BT Winsum telefoon: 0595 441269 e-mail: obsde9wieken@lauwerseneems.nl

Nadere informatie

Buurtonderzoek / preventie veiligheid rondom het kind

Buurtonderzoek / preventie veiligheid rondom het kind Buurtonderzoek / preventie veiligheid rondom het kind Alle vragen die zijn beantwoord, zullen worden geanalyseerd en ter ondersteuning gebruikt worden, om de veiligheid rondom het kind in uw omgeving te

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER INSCHRIJVINGSFORMULIER Klas : Peuters / 1K / 2K / 3K Leerjaar : 1L / 2L / 3L / 4L / 5L / 6L Stamboeknummer :.. (in te vullen door de school zelf) Gelieve op school het INSCHRIJVINGSREGISTER te ondertekenen

Nadere informatie

H.-Hartcollege Tervuren vzw

H.-Hartcollege Tervuren vzw H.-Hartcollege Tervuren vzw Lagere school Kleuterschool Albertlaan 44 Marcelisstraat 55 1970 Wezembeek-Oppem 1970 Wezembeek-Oppem Tel: 02/767.11.85 Tel: 02/782.07.99 Fax: 02/767.10.19 email: directiebs@hhc.world

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER PERSOONSGEGEVENS ACHTERNAAM : M / V VOORNAMEN VOLUIT : ROEPNAAM : STRAAT EN HUISNUMMER : POSTCODE EN WOONPLAATS : TELEFOONNUMMER (VAST) : TELEFOONNUMMER (MOBIEL) : E-MAILADRES : NATIONALITEIT : GEBOORTEDATUM

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Koninklijke Rupel Boom Football club. Jeugdcompetitiehervorming

Koninklijke Rupel Boom Football club. Jeugdcompetitiehervorming Koninklijke Rupel Boom Football club Jeugdcompetitiehervorming Wat betekent dit nu precies? Verandert er iets aan de wedstrijdvormen? Kom ik nog aan spelen toe in dit nieuwe systeem? Kan mijn zoon nog

Nadere informatie

Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..

Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:.. Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst

Gezondheidsvragenlijst Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.

Nadere informatie

CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park

CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park Bapor Kibra z/n T: (+599 9) 4619886 Willemstad F: (+599 9) 4619889 Curaçao E: info@curacaodolphintherapy.com Personalia

Nadere informatie

DEEL II: LEERLINGENFICHE

DEEL II: LEERLINGENFICHE DEEL II: LEERLINGENFICHE Gegevens school of vestigingsplaats Naam: Gemeentelijke Basisschool Centrum Straat en nummer: Konijnenbergpad 5 Postnummer en gemeente: 2350 Vosselaar Inschrijving voor het schooljaar

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres: INSCHRIJFFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Burgerservicenummer 2 : Adres: Postcode: Telefoon: Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit:

Nadere informatie

JEUGDBROCHURE: K.ANTONIA FC Een familiale club met ambitie!

JEUGDBROCHURE: K.ANTONIA FC Een familiale club met ambitie! JEUGDBROCHURE: K.ANTONIA FC Een familiale club met ambitie! 1 Wie is Antonia? Koninklijke Antonia FC werd opgericht in 1927 en speelt in de Koninklijke Belgische Voetbalbond. Onze Jeugdwerking werd in

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een beleidssubsidie voor sportverenigingen

Aanvraagformulier voor een beleidssubsidie voor sportverenigingen Gemeentebestuur Nevele Sportdienst Aanvraagformulier voor een beleidssubsidie voor sportverenigingen Voor wie geldt deze subsidieaanvraag? Om in aanmerking te komen voor een beleidssubsidie, moet de aanvragende

Nadere informatie

Voorbereidingstornooi SUPER LEAGUE. Seizoen (6 e editie)

Voorbereidingstornooi SUPER LEAGUE. Seizoen (6 e editie) Voorbereidingstornooi SUPER LEAGUE Seizoen 2017-2018 (6 e editie) Wat? : organisatie van het Super League tornooi waaraan 8 clubs van hetzelfde niveau deelnemen met volgende lichtingen: U10 / U11 / U12

Nadere informatie

Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink

Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink Wilsbeschikking van: Herikhof 15 3831 AM Leusden Telefoon: 033-433 76 17 E-mail: info@veenendaalmeilink.nl www.begrafenisverzorgingleusden.nl In

Nadere informatie

Vrije Basisschool de Bron Bloemenstraat1, 3830 Wellen. Deel 4 Administratieve schoolfiche

Vrije Basisschool de Bron Bloemenstraat1, 3830 Wellen. Deel 4 Administratieve schoolfiche Vrije Basisschool de Bron Bloemenstraat1, 3830 Wellen Deel 4 Administratieve schoolfiche 1 Administratieve gegevens voor de school 1. Identificatie Kind Geslacht: M / V Geboortedatum: Geboorteplaats: Mutualiteit

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar

Nadere informatie

C O N V E N A N T. Extern scouten in jeugdvoetbal. Het verantwoord en respectvol omgaan van amateurclubs met jonge voetballers en met elkaar.

C O N V E N A N T. Extern scouten in jeugdvoetbal. Het verantwoord en respectvol omgaan van amateurclubs met jonge voetballers en met elkaar. C O N V E N A N T Extern scouten in jeugdvoetbal Inzake : Het verantwoord en respectvol omgaan van amateurclubs met jonge voetballers en met elkaar. Partijen : Amateurvoetbalverenigingen District West

Nadere informatie

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank Print Form ToestemmingsformulierNederlandseHersenbank Voorvertegenwoordigersvanwilsonbekwamepersonen Nietinvullen Codicilcode: Codicilnummer: Naamdonor Man Vrouw Voornamen Geboortedatum Naamverblijfplaats

Nadere informatie

Inschrijvings- en inlichtingenfiche

Inschrijvings- en inlichtingenfiche Inschrijvings- en inlichtingenfiche Gegevens van het kind. Naam : Voornaam :. Adres :.. (Vermoedelijke) Geboortedatum :.. Startdatum :.. Gegevens van de ouders. Naam en voornaam moeder :.. Naam en voornaam

Nadere informatie

Jeugdtheater Triangel

Jeugdtheater Triangel Jeugdtheater Triangel Infomapje - Inschrijvingsformulier Triangel - Brief over foto s - Gegevens over de verzekering - Medische fiche - Belangrijke data - Informatie/Inschrijvingsformulier theaterweekend

Nadere informatie

VRAGENLIJST VOOR NIET-BEGELEIDE MINDERJARIGEN UIT AFGHANISTAN

VRAGENLIJST VOOR NIET-BEGELEIDE MINDERJARIGEN UIT AFGHANISTAN VRAGENLIJST VOOR NIET-BEGELEIDE MINDERJARIGEN UIT AFGHANISTAN Jij hebt in België asiel aangevraagd. Het CGVS zal jou uitnodigen voor een interview. Om dat interview goed te kunnen voorbereiden, willen

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie