INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode: Geboortedatum: Geslacht: M / V Huisnummer: Woonplaats: Identiteitsbewijs: O Paspoort O ID kaart O Rijbewijs Nummer: Mobiel: E mail: Factuuradres*: *Indien het factuuradres afwijkt van het hierboven ingevulde adres, dan graag hieronder het gewenste adres opgeven. Factuuradres hetzelfde als bovengenoemd. Naam en voorletters: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode: Huisnummer: Woonplaats: Persoon 1 Naam: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Contactpersonen bij noodgevallen Persoon 2 Naam: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2:

2 Dit intakeformulier geeft uw Personal Trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij wordt een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle. Deze informatie is strikt vertrouwelijk en zal niet aan derden worden verstrekt en/of met derden worden besproken zonder toestemming van de betreffende cliënt. Algemeen 1. Hoe voelt u zich nu op een schaal van Hoe wilt u zich voelen op een schaal van Bent u de afgelopen dagen ziek geweest (bijv.: koorts, griep, diarree)? 4. Bent u het afgelopen jaar ziek geweest? 5. Zijn er ooit op en/of aanmerkingen over uw gezondheid gemaakt? Ja/ Nee Zo ja, welke: 6a. Bent u ooit weleens gekeurd (bijv. sportkeuring, militaire dienst) 6b. Bent u destijds goedgekeurd of afgekeurd? Goedgekeurd / Afgekeurd Wat was de reden dat u bent afgekeurd: 7. Wilt u uw leefstijl veranderen/verbeteren/aanpassen en wat is hiervoor uw drijfveer? Medische vragenlijst Algemeen 1. Lijdt u actueel aan een ziekte of chronische aandoening? Zo ja, welke:

3 2. Heeft u een (aangeboren) aangeboren lichamelijke afwijking of beperking? 3.Heeft een specialist/arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? Zo ja, waarom: 4. Bent u afgelopen jaar onder behandeling van een arts, fysiotherapeut of een andere medisch specialist geweest? Zo ja, waar onder behandeling en waarvoor: 5. Bent u nu onder behandeling van een arts, fysiotherapeut of een andere medische discipline geweest? Zo ja, waar onder behandeling en waarvoor: 6. Gebruikt u medicijnen of heeft u het afgelopen jaar medicijnen gebruikt? Zo ja, welke medicatie en waarvoor: Naam Medicijn Reden gebruik Frequentie Gebruik sinds 7. Heeft u op dit moment een sportblessure? Zo ja, waaraan en wat voor soort blessure: 8a. Heeft u diabetes? 8b. Zo ja, type 1 of 2? 8c. Wanneer is dat geconstateerd? 9a. Bent u in de laatste 3 jaar in het ziekenhuis opgenomen geweest?

4 9b. Heeft u de laatste 18 maanden operaties ondergaan? Zo ja, waaraan en wat voor soort operatie 9c. Bent u ooit geopereerd waardoor u mogelijke bewegingsbeperkingen zou kunnen hebben? 10. Gebruikt u genotsmiddelen? Zo ja, welke: O Snoep/Chips Soort snoep/chips: O Frisdrank Glazen frisdrank per dag: O Alcohol Glazen alcohol per week: O Sigaretten Aantal sigaretten per dag: O Cafeïne Aantal kopjes per dag: O Andere geest verruimende middelen: Welke en hoe vaak per week: 11a. Heeft u weleens last van flauwtes, duizeligheid of verlies van bewustzijn in het dagelijks leven? 11b. Heeft u weleens last van flauwtes, duizeligheid of verlies van bewustzijn tijdens en/of na inspanning? 12. Heeft u gedurende een langere periode uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medisch probleem? Hart en Bloedvaten 1. Heeft een arts ooit hartproblemen/(aangeboren)hartafwijkingen geconstateerd?

5 2. Heeft u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens en/of na inspanning? 3. Heeft u ooit hartkloppingen en/of hartritmestoornissen gehad tijdens en/of na inspanning? 4. Heeft u last of last gehad van een verhoogde bloeddruk? 5. Heeft uw arts u ooit gezegd dat u last heeft van hartruis of onregelmatige hartslag? 6. Heeft u een erge virale infectie gehad (bv. een hartspierontsteking) korter dan 3 maanden geleden? 7. Heeft u last of last gehad van een verhoogd cholesterol? Luchtwegen 1. Heeft ademhalingsproblemen, hyperventilatie of andere problemen met de luchtwegen? 2. Heeft u last van hooikorts, astma. Bronchitis? 3. Heeft u regelmatig last van neus, kaak, of voorhoofdsholteontsteking?

6 4. Heeft u last of last gehad van hoestbuien, kortademigheid of andere ademhalingsproblemen tijdens en/of na inspanning? Zenuwstelsel 1. Heeft u een aandoening aan uw zenuwstelsel (Bijv.: Hersenen, ruggenmerg of zenuwbaan)? 2. Heeft u ooit een hersenletsel gehad? 3. Heeft u ooit een schedelletsel of schedelfractuur gehad? 4. Heeft u ooit een hersenschudding gehad? 5. Heeft u ooit last van bewustenloosheid gehad? 6. Heeft u ooit een toeval/toevallen (epilepsie) gehad? 7. Heeft u ooit last van wegraking(en), flauwvallen, duizelingen of bewustzijnsstoornissen gehad? 8. Heeft u ooit last van hersen of hersenvliesontsteking (meningitis) gehad? 9. Heeft u last van frequente of ernstige hoofdpijn (migraine)?

7 Uitbreiding Warmte 1. Heeft u weleens last of last gehad van uitdroging? 2. Heeft u nu of in het verleden last gehad van een te laag zoutgehalte in uw bloed? 3. Heeft u last of ooit last gehad van warmteziekte heat stroke of flauwvallen door warmte? 4. Heeft u momenteel last van een huidaandoening zoals, overgevoeligheidsreacties of zwellingen? Uitbreiding Koude 1. Bent u ooit weleens bevangen door de kou, zodanig dat u daarvoor behandeld moest worden? 2. Heeft u weleens bevroren ledematen gehad (Bijv.: vingers, tenen, neus of oren)? 3. Heeft u snel witte en/of pijnlijke vingers bij kou? 4. Heeft u de ziekte van Reynaud? 5. Heeft u weleens een ernstige benauwdheid of astma aanval gehad veroorzaakt door de kou?

8 Overige medische vragen 1. Heeft u ooit een botbreuken of een dislocatie opgelopen? 2. Heeft u ooit spierscheuringen, een zweepslag of gescheurede en/of verrekte gewrichtsbanden opgelopen? 3. Maakt u tijdens uw training gebruik van letselpreventieve maatregelen, denk hierbij aan braces, steunzolen of taping? 4. Heeft u last of last gehad van krachtverlies, gevoelloosheid of tintelingen in armen, benen, rug of voeten? 5. Heeft u ooit voedingssupplementen of vitaminen gebruikt om uw gewicht of prestatievermogen te beïnvloeden? 6. Heeft u last van een afwijking aan uw schildklier? 7. Heeft u last van bloedarmoede? 8. Heeft u een nierziekte?

9 Alleen in te vullen door vrouwelijke sporters 1. Bent u in de afgelopen 12 maanden bevallen? Zo ja, hoe lang geleden: 2. Hebben zich tijdens en/of na de bevalling complicaties voorgedaan? 3. Heeft u een normale menstruatiecyclus? Zo nee, graag toelichting: Overige vragen 1a. Ervaart u stress in werk en/of privé? 1b. Welke factoren veroorzaken bij deze stress? 2. Heeft u het gevoel dat u in balans bent? Indien niet, graag toelichting: 3. Slaapt u regelmatig? 5. Heeft u fysiek zwaar werk? 6. Bent u fanatiek wanneer u sport? 7. Geef het leven dat u nu leidt een cijfer op een schaal van 1 op

10 8. Vindt u het leuk om te sporten/bewegen? 9. Heeft u behoefte aan structuur? 10. Heeft u moeite met het verwerken van tegenslagen? 11. Heeft u gebrek aan motivatie op bepaalde vlakken? 12. Wat doet u om te ontspannen? Voeding 1. Wilt u uw eetgedrag veranderen/verbeteren/aanpassen en wat is hiervoor uw drijfveer? 2. Bezoekt u op dit moment een diëtist of volgt u een dieet? Zo ja, welk dieet en hoelang al: 3. Bent u vegetarisch of heeft u een aangepast voedingspatroon? 4. Eet u naar EIGEN inzicht gezond of ongezond? gezond / ongezond 5. Heeft u een regelmatig of een onregelmatig eetpatroon? regelmatig / onregelmatig

11 6. Verandert uw eetpatroon onder stress, emotionele gebeurtenissen en/of stemmingswisselingen? Trainen en Sporthistorie 1. Wat is uw motivatie/reden om te gaan trainen? 2. Wat zijn uw fysieke sterke punten? (benen, armen, rug, borst, uithoudingsvermogen, kracht, etc.) 3. Wat zijn uw fysieke zwakke punten? (benen, armen, rug, borst, uithoudingsvermogen, kracht, etc.) 4. Is het makkelijk/moeilijk uw fysieke grens op te zoeken/te vinden? makkelijk / moeilijk 5. Is trainen voor u een uitlaatklep? 6. Bent u lid van een sportschool en hoe vaak en wat traint u daar? 7. Heeft u in het verleden aan sport gedaan? 8a. Heeft u in het verleden met een Personal Trainer gewerkt? Ja/Nee 8b. Waarom bent u daarmee gestopt? 9a. Wat is/zijn uw doelstelling(en)?

12 9b. Binnen welke termijn wilt u uw doelstelling(en) bereiken? 9c. Hoe belangrijk op een schaal van 1 op 10 is het voor u om uw doel te bereiken? Hoe intensief kunt/wilt u uw trainingsfrequentie hebben? O 1 x per week O 2x per week O 3 x per week O anders: 11. Ik ben geïnteresseerd in de volgende onderwerpen: O Afvallen O Voedingsadvisering O Conditietraining O Looptraining O Coördinatietraining O Sportspecifieke training O Cross Power Training O Krachttraining O Anders: Cliënt verklaart: 1. kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van FittestBody en daarmee akkoord te gaan. 2. op de hoogte te zijn van de verschillende testen die worden afgenomen en de risico s die daaraan verbonden zijn; 3. de testen/trainingen af te leggen in vrije wil en geheel op eigen risico; 4. FittestBody noch één van zijn medewerkers verantwoordelijk te stellen voor mogelijke ongevallen en/of andere negatieve gevolgen die zouden optreden tijdens en/of na het trainen of afnemen van testen; 5. de Personal Trainer op de hoogte te hebben gebracht van alle mogelijke redenen (ziekte of andere beperkingen) waardoor de risico s die aan de training/testen verbonden zijn zouden toegenomen kunnen zijn; 6. dat hij/zij zich zal houden aan de aanbevelingen die worden medegedeeld in verband met de testen en trainingen; 7. verklaart dat hij/zij het gehele intakeformulier in nuchtere toestand en compleet en geheel naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend. Plaats: Handtekening cliënt: Datum: Handtekening Personal Trainer: