Aantallen dak- en thuislozen

Transcriptie

1 Recent luidde de Nederlandse Straatdokters Groep de noodklok over de medische zorg aan dak- en thuislozen. 1 Volgens hen ontbreekt het in Nederland aan goede basiszorg voor deze groep mensen. Dak- en thuislozen hebben een minder goede gezondheid dan de gemiddelde Nederlander. In een straatdokterpraktijk worden combinaties van ernstige somatische aandoeningen, verslavingen en psychiatrische problemen vaker gezien dan in een reguliere huisartsenpraktijk. Ondanks hun slechtere gezondheid gaan dak- en thuislozen minder vaak naar de huisarts dan de gemiddelde Nederlander. 2 Deze gaat drie tot vier keer per jaar, dak- en thuislozen nog geen twee keer. Het is dan ook niet vreemd dat de sterfte onder daklozen veel hoger ligt dan onder de algemene bevolking. 3 Vanwege de verhoogde kans op infectieziekten bij dak- en thuislozen, is dit ook een risico voor de volksgezondheid. 4 Dak- en thuislozen in West-Brabant ondervinden ook problemen bij de toegang tot sociaalmedische zorg. Om meer zicht te krijgen op de aard en omvang van deze problematiek, heeft een onderzoeker van de GGD West-Brabant in de tweede helft van 2014 en begin 2015 literatuur bestudeerd en gesprekken gevoerd met professionals en dak- en thuislozen zelf. Voordat we de uitkomsten met betrekking tot de toegang voor dak- en thuislozen tot sociaal-medische zorg bespreken, bespreken we eerst het aantal dak- en thuislozen en de uitgangspunten van de maatschappelijke opvang in deze regio. Aantallen dak- en thuislozen Volgens de laatste cijfers van het CBS (maart 2015) lijkt er aan de stijgende trend van het aantal daklozen in Nederland een einde gekomen. Tussen begin 2010 en begin 2012 steeg hun aantal van naar Op 1 januari 2013 waren er naar schatting daklozen in Nederland. 1 Medisch contact, 19 februari Bronsveld, geciteerd in Van der Poel & Krol, Nusselder et al., De Vries et al., geciteerd in Van der Poel & Krol, 2007.

2 Onder daklozen rekent het CBS mensen zonder vaste verblijfplaats die in de opvang, op straat of in openbare gebouwen slapen en mensen die tijdelijk bij familie of vrienden verblijven. In de maatschappelijke opvangregio Breda lijkt er aan de stijgende trend nog geen einde te zijn gekomen. Het aantal feitelijk en residentieel daklozen steeg in deze regio tussen eind 2012 en eind 2014 van 384 naar Ook het aantal dreigend daklozen steeg behoorlijk in deze periode van 512 naar Afgezien van een feitelijke stijging, kan volgens de onderzoekers van de gemeente Breda de stijging van het aantal geregistreerde daklozen ook komen door verbeteringen in het beleid en in het centrale registratiesysteem van deze centrumgemeente. De geschatte populatie daklozen (feitelijk en residentieel) in de maatschappelijke opvangregio Bergen op Zoom is in Omdat de centrumgemeente geen cijfers uit andere jaren heeft, is het bekijken van een trend niet mogelijk. Enkele gesprekspartners denken dat door de recente ontruimingsacties op campings in de regio meer mensen op straat terecht zijn gekomen en het aantal hoger ligt dan 190. Maatschappelijke opvang In de maatschappelijke opvangregio Breda is sinds 2008 het uitgangspunt verschoven van niemand verblijft onvrijwillig op straat naar niemand verblijft vrijwillig op straat. Dit heeft tot een intensivering van de aanpak gezorgd, waarbij professionals desnoods via drang dak- en thuislozen toeleiden naar opvang en zorg. Vanaf september 2012 is Centraal Onthaal gestart, een centraal loket waar opvang en begeleiding van dak- en thuislozen wordt geregistreerd. De regio Breda heeft de volgende woonvoorzieningen: De Gaarshof (voor personen met complexe problemen die op korte termijn niet zelfstandig kunnen wonen), De Vliet (voor chronisch verslaafden), De Doorstroomvoorziening (tijdelijke 24-uurs dag- en nachtopvang), De Omloop (opvang zwerfjongeren) en Het Koetshuis (opvang volwassenen die in een psychosociale crisis verkeren). In pilotvorm is in deze regio Housing First gestart voor verslaafden die niet goed in een woongroep functioneren. Twee woonvoorzieningen beschikken over een verpleegkundige. Deze verbetert de doorstroom naar een huisarts, omdat hij/zij vooraf de sociaal-medische klachten en ziektegeschiedenis in kaart brengt. In de maatschappelijke opvangregio Bergen op Zoom is men erop gericht een sluitende woonzorgketen te realiseren die ervoor moet zorgen dat mensen niet tussen wal en schip belanden. De regio Bergen op Zoom heeft naast dagactivering en nachtopvang twee woonvoorzieningen: De Crisisopvang (onderdak en begeleiding aan volwassenen en gezinnen in een crisis gecombineerd met dakloosheid) en De Kleinschalige Woonvorm (voor cliënten met een indicatie). Bij deze woonvoorzieningen zijn geen verpleegkundigen werkzaam. In vergelijking met Breda mist centrumgemeente Bergen op Zoom enkele essentiële woonvormen: een woonvorm voor chronisch verslaafden, Housing First, Skaeve Huse 7 en woningen waar zwerfjongeren en ex-gedetineerden kunnen werken aan woonvaardigheden. 6 5 Monitor Stedelijk Kompas, maart 2015 concept (nog niet openbaar op moment van schrijven). 6 Regionaal Kompas Ook in Breda zijn nog geen Skaeve Huse gerealiseerd.

3 Toegang tot sociaal-medische zorg In beide maatschappelijke opvangregio s geldt dat wanneer dak- en thuislozen zijn opgenomen in een woonvoorziening van de maatschappelijke opvang zij toegang hebben tot sociaal-medische zorg. Uit alle gesprekken blijkt dat dak- en thuislozen die niet zijn opgenomen in een woonvoorziening geen tot beperkte toegang tot sociaal-medische zorg hebben. Enkele voorbeelden van problemen waar daklozen tegenaan lopen door deze beperkte toegang zijn: moeilijkheden met het krijgen van een verwijsbrief voor GGZ/Novadic Kentron; acute pijn in de mond, maar geen geld voor een tandarts; psychotische klachten door gebrek aan medicatie; zwarte blaren op de voeten maar geen huisarts kunnen vinden die pro deo wil helpen; kanker in een vergevorderd stadium zonder medische begeleiding. Vooral door verschillen in beschikbare opvangplaatsen is de omvang van de groep met beperkte toegang anders in de twee maatschappelijke opvangregio s. In de regio Breda gaat het om een groep van ongeveer 100 dak- en thuislozen. 8 Voor de regio Bergen op Zoom is een indicatie in de vorm van een aantal moeilijker te geven. Vooral cliënten die gebruik maken van de nachtopvang (109 6 ) en cliënten die alleen een postadres bij de maatschappelijke opvang hebben maar verder geen gebruik maken van voorzieningen, hebben slechte toegang tot sociaal-medische zorg. Op basis hiervan en de beperkte opvangcapaciteit in woonvoorzieningen (de crisisopvang en de kleinschalige woonvorm hebben beide 10 plaatsen) kunnen we concluderen dat in ieder geval een meerderheid van de 190 dak- en thuislozen slechte toegang tot sociaal-medische zorg heeft. Voor beide schattingen geldt dat deze in werkelijkheid waarschijnlijk hoger liggen doordat niet iedereen (goed) in beeld is, zoals zwerfjongeren en campingbewoners. Ook gaat het in beide gevallen niet om een statisch getal maar een momentopname. Het straatteam ondervindt veel problemen bij het toeleiden naar sociaal medische zorg. Op dit moment wordt regelmatig de somatisch arts van de GGZ ingezet (één van de partners in het straatteam) als laatste redmiddel om medische zorg te krijgen voor een dakloze. Voorzitter straatteam Bergen op Zoom Kenmerken van de groep met beperkte toegang De groep dak- en thuislozen met slechte toegang tot sociaal-medische zorg bestaat vooral uit Nederlanders en Midden- en Oost Europeanen (MOE-lander). Ook enkele illegalen maken hier onderdeel van uit. De groep kampt vooral met verslavingsproblemen (alcohol en drugs) en psychische problemen. Hierbij kun je een onderverdeling maken in minder zwaar en zwaar verwarde mensen, waarbij de laatsten te typeren zijn als zware zorgmijders. De meesten zijn onverzekerd: onverzekerde verzekerbaren (Nederlanders en MOE-landers) en onverzekerde onverzekerbaren (illegalen). 8 Telling SMO Breda e.o

4 Onverzekerde verzekerbaren (Nederlanders en MOE-landers) Mensen die dakloos raken, hebben hun financiën niet op orde en kunnen daardoor vaak hun verzekering niet meer betalen (onverzekerd maar wel verzekerbaar). Hierdoor hebben zij geen toegang tot sociaal-medische zorg, behalve als de situatie acuut is en het om medisch noodzakelijke zorg gaat. Er is geen regeling voor onverzekerde verzekerbaren, waardoor zorgverleners de hulp die zij verlenen niet kunnen declareren. Voor dakloze MOE-landers geldt dat zij geen gebruik mogen maken van de maatschappelijke opvang. Alleen in hun thuisland kunnen zij zorg en ondersteuning krijgen. De gemeente Breda heeft hiervoor stichting Barka naar de stad gehaald. De missie van deze Poolse welzijnsstichting is de ernstig uitgesloten Oost-Europeanen terug te leiden naar hun thuisland en hen daar verder te begeleiden. Zolang de dak- en thuisloze MOE-landers in Nederland zijn, hebben zij echter geen goede toegang tot zorg terwijl zij vaak wel gezondheidsproblemen hebben. In de gemeente Bergen op Zoom is deze stichting niet actief. Onverzekerde onverzekerbaren (illegalen) Mensen die niet rechtmatig in Nederland verblijven (onverzekerbaren) hebben slechts recht op medische zorg indien deze zorg noodzakelijk is, dit ter beoordeling van de arts. Uit een recent onderzoek blijkt dat onder zorgverleners verwarring bestaat over de betekenis van het begrip medisch noodzakelijk en de toepassing daarvan in de praktijk. 9 In tegenstelling tot het ontbreken van een regeling voor onverzekerde verzekerbaren, is er wel een financiële regeling voor de vergoeding van kosten van onverzekerde onverzekerbaren. Sinds 2009 is de nieuwe Regeling financiering zorg illegalen (ZiNL) van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) van kracht. Huisartsen krijgen 80% van de niet te innen rekeningen vergoed. De toegang tot huisartsenzorg voor illegalen wordt echter belemmerd door onbekendheid met deze regeling, administratieve hobbels en capaciteitsproblemen. 9 In een gesprek met een professional werkzaam in de regio Breda blijkt dat zorgprofessionals inderdaad lang niet allemaal op de hoogte zijn, maar de bekendheid van de regeling wel toeneemt onder huisartsen. Knelpunten bij de toegang tot sociaal-medische zorg De knelpunten bij de sociaal-medische zorg aan dak- en thuislozen in West-Brabant zijn: 1) het onverzekerd zijn; 2) het zorgmijdend karakter van de doelgroep; 3) geen geld voor (eigen bijdrage) medicijnen; 4) huisartsenpraktijken nemen niet graag verzekerde daklozen als vaste patiënten aan. 9 Assessment of unmet needs regarding access to health care of undocumented persons in The Netherlands, 2014 Artsen zonder Grenzen en Dokters van de Wereld (rapport nog niet uitgebracht op moment van schrijven).

5 1) Onverzekerd zijn De meeste dak- en thuislozen met slechte toegang tot sociaal-medische zorg zijn onverzekerd, omdat zij dat niet kunnen betalen. Als je niet meer ingeschreven staat in de Basisregistratie Personen (BRP) zetten verzekeringsmaatschappijen vaak ook zelf de verzekering stop. 10 Veel onverzekerde dak- en thuislozen hebben nog een schuld bij hun oude verzekering voor onbetaalde maandelijkse premies. Om een nieuwe verzekering te krijgen moeten zij deze schuld afbetalen. Veel professionals geven aan dat zij pas sociaal-medische zorg inschakelen voor onverzekerden als de problemen zo ernstig zijn dat zij bij de huisartsenpost of de eerste hulp terecht kunnen. Eerder kunnen zij nergens heen. Het weigeren van cliënten door huisartsen zou te maken hebben met het feit dat in de praktijk de zorgverlener zelf de zorg aan onverzekerden betaalt, niet met een gebrek aan affiniteit met deze doelgroep. Voor veel huisartsen zijn de complexe medische problemen juist een uitdaging. Huisarts Bergen op Zoom: Ik heb aangegeven dat ik in nood of als er behoefte is aan medisch advies (pro deo) wil inspringen, maar niet structureel als huisarts daklozen wil opnemen en niet te boek wil staan als de daklozen huisarts. Er kan niet verwacht worden dat huisartsen deze kwetsbare groep structureel zonder dat er een vergoeding tegenover staat behandelen. Hierbij gaat het niet om onwelwillendheid maar is het voor mij een principe kwestie, men wil beloond worden voor de inzet die men pleegt. 2) Zorgmijdend karakter doelgroep De groep dak- en thuislozen is over het algemeen zorgmijdend. Ze blijven (extreem) lang doorlopen met klachten. Een recent voorbeeld hiervan is een dakloze man in Bergen op Zoom met zeer beschadigde voeten. De huisarts die deze man pro deo geholpen heeft, had niet eerder zulke beschadigde voeten gezien. Daklozen gaan niet met een griep naar een praktijk, als er iets is dan is het vaak ernstig. Door niet vroegtijdig ingrijpen worden kleine medische problemen groot en duur. 3) Geen geld voor (eigen bijdrage) medicijnen Indien de (on)verzekerde dak- en thuislozen wel gezien worden door een huisarts, kunnen zij de (eigen bijdrage voor) medicijnen niet betalen. Hierdoor halen zij voorgeschreven medicijnen niet op. Ook voor de illegalen, waarbij de huisartsenzorg via de ZiNL regeling gedeeltelijk betaald wordt, vormt de verplichte eigen bijdrage van 5,- voor medicijnen een probleem. 4) Huisartsenpraktijken nemen niet graag verzekerde daklozen als vaste patiënten aan Wanneer een dak- of thuisloze verzekerd is, is de toegang tot sociaal-medische zorg een stuk beter omdat de zorg betaald wordt door de verzekering. Een aandachtspunt hierbij is wel dat uit de gesprekken blijkt dat veel praktijken bereid zijn om een eenmalig consult te leveren, maar niet erg open staan om verzekerde dak- en thuislozen als vaste patiënten aan te nemen. De zorgverlening aan dak- en thuislozen neemt over het algemeen veel tijd in beslag. Een consult kan al snel Uit gesprek met medewerker van de verzekeringslijn.nl.

6 minuten duren, tegenover een regulier consult van 10 minuten. Vaak ontbreekt het de praktijken aan beschikbare tijd. Bijkomend is dat de vergoeding vanuit de verzekering de benodigde tijd in kosten niet dekt. Ook is het voor praktijken lastig om dak- en thuisloze patiënten te volgen en te bereiken, omdat zij geen vaste verblijfplaats hebben. Het is een kwetsbare groep die op gepaste wijze benaderd moet worden, die zich niet zondermeer meldt en die in de huisartsenpraktijk andere zorg vraagt. Tandheelkundige zorg Uit de gesprekken met de professionals en de dak- en thuislozen blijkt dat naast sociaal-medische zorg, dak- en thuislozen over het algemeen ook geen toegang hebben tot tandheelkundige zorg. Dit geldt ook voor verzekerde dak- en thuislozen. De gebitten van dak- en thuislozen zijn overwegend slecht. Een onregelmatig leven met ongezond eten, roken, drinken en/of drugsgebruik draagt bij aan gebitsproblemen. Een slecht en onverzorgd gebit geeft een verhoogd risico op infecties, met name bij een verlaagde weerstand door verwaarlozing en middelengebruik. Een lelijk gebit kan daarnaast problemen geven in de sociale omgang, omdat men zich ervoor schaamt. Naar de tandarts gaan heeft echter vaak geen prioriteit. Belemmeringen voor het verkrijgen van tandheelkundige zorg zijn allereerst de kosten. Vanwege het achterstallig onderhoud (veel dak- en thuislozen zijn al lange tijd niet naar de tandarts geweest) moet het gebit eerst hersteld worden voordat een verzekering uitbetaalt. Daarnaast zit tandheelkundige zorg slechts beperkt in de basisverzekering. Voor 18+ worden alleen volledig uitneembare prothetische voorzieningen (een kunstgebit) vergoed en bijzondere tandheelkunde (kaakchirurgie), waarop het verplichte eigen risico van toepassing is. De ZiNL-regeling voor illegalen vergoedt 80% van de tandheelkundige zorg uit de basisverzekering. Soms staat er nog een rekening open bij een tandarts, waardoor een dak- en thuisloze de tandarts niet meer durft of kan bezoeken. Angst voor de tandarts is tot slot een bekend gegeven, zeker als een gebit in slechte staat verkeert. Ook dit belemmert dak- en thuislozen om naar een tandarts te gaan. Conclusies Een goed en bestendig vangnet voor sociaal-medische zorg voor dak- en thuislozen buiten de maatschappelijke opvang ontbreekt in West-Brabant. Knelpunten bij de toegang tot sociaal-medische zorg voor dak- en thuislozen zijn: 1) onverzekerd zijn, 2) zorgmijdend karakter daklozen, 3) geen geld hebben voor (de eigen bijdrage van) voorgeschreven medicijnen en 4) huisartsenpraktijken nemen niet graag verzekerde daklozen als vaste patiënten aan. Tandheelkundige zorg ontbreekt voor bijna alle dak- en thuislozen. De inzet van een verpleegkundige verbetert de doorstroom van dak- en thuislozen naar een huisarts.

7 Mede op basis van deze notitie heeft het Algemeen Bestuur van de GGD West-Brabant begin april besloten om de toegang tot sociaal-medische zorg voor dak- en thuislozen in West-Brabant te herstellen. In beide centrumgemeenten gaat een verpleegkundige van de GGD spreekuren draaien, zorgbehoevende dak- en thuislozen op straat bezoeken en begeleiding naar de huisarts bieden. Vragen Als u vragen heeft naar aanleiding van deze notitie kunt u contact opnemen met: Maiju Jongeneel, Gezondheidsonderzoeker en Kennismakelaar GGD West-Brabant m.jongeneel@ggdwestbrabant.nl,