Vak 2.B.1. Samenvatting. Vaardigheidsonderwijs week 4. Geneeskunde, jaar 2

Transcriptie

1 Vak 2.B.1 Samenvatting Vaardigheidsonderwijs week 4 Geneeskunde, jaar 2

2 Vaardigheidsonderwijs VO 1: Cellulaire interacties in de immuunrespons De immuunrespons is een uitermate nauwkeurig gereguleerd proces. Cruciaal hierbij is de activering van T-helpercellen door antigeenpresenterende cellen (APC), die eerder antigeen hebben opgenomen en verwerkt, en zelf geactiveerd zijn tot effectieve APC. Geactiveerde T- helpercellen gaan prolifereren en stimuleren op hun beurt de activatie van B-cellen. Dit proces vindt plaats in de lymfeklier, die door zijn unieke microanatomische structuur alle elementen, die nodig zijn voor de immuunrespons, optimaal bij elkaar brengt. Het endotheel in de hoog endotheliale venulen brengt veel adhesiemoleculen tot expressie doordat het geactiveerd is. Een rustende lymfocyt is klein, heeft een randje cytoplasma en gecondenseerd chromatine. Een geactiveerde lymfocyt is mediumgroot, met groer cytoplasma, disper chromatine en nucleoli. De plasmacel is mediumgroot met groot cytoplasma, heterochromatine en een negatief Golgi beeld. We onderscheiden drie gebieden in een lymfeklier: - Cortex kapsel, kapselsinus / randsinus, trabekelsinus en follikels. - Paracortex hoogendotheliale venulen - Merg = medulla mergstrengen en mergsinussen. Lokalisatie van verschillende celtypen en hun functie in de lymfeklier: Primaire B-follikels bevatten IgM positieve B-cellen die nog niet geactiveerd zijn, de IgM aankleuring is vooral op de membranen zichtbaar. B-cellen zijn in lage concentraties in de paracortex aanwezig, want hier moeten ze doorheen tijdens hun migratie van follikels naar het merg. De paracortex is het T-celgebied. T-cellen verlaten de lymfeklier met de efferente lymfe mee om te kunnen recirculeren en zitten daarom ook tijdelijk in de mergstrengen en mergsinussen Macrofagen bevinden zich vooral in de sinussen, daar wachten ze op alles wat binnenkomt met de afferente lymfe, zodat ze direct kunnen fagocyteren. Ook bevinden zich macrofagen rond de bloedvaten die de lymfeklier van bloed voorzien. Het bloed dat binnenkomt via HEV wordt ook gefilterd, dit gebeurt in trabeculae. Dendritische cellen in de paracortex noemen we ook wel interdigiterende cellen (IDC). Hun functie is het presenteren van peptiden aan T-cellen in de paracortex. Dendritische cellen zorgen voor de verbinding van de primaire en de secundaire immuunrespons. Het zijn leukocyten. IDC hebben uitlopers tussen de T cellen liggen. Folliculaire dendritische cellen zijn gerelateerd aan fibroblasten (het zijn dus geen leukocyten). Hun functie is het presenteren van immuuncomplexen aan B-lymfocyten via Fcreceptoren en C3 receptoren voor de B-geheugencelvorming. Hierdoor test de B-cel of zijn immunoglobuline past op het antigeen na alle veranderingen die zijn opgetreden tijdens de differentiatie. Hierbij spelen een relatief hoge dichtheid aan receptoren voor immunoglobulinen en complement op het oppervlak van folliculaire DC een rol. Plasmacellen bevinden zich in de medulla. Plasmacellen hebben relatief veel cytoplasma met hierin een lichter gebied vlak bij de kern (negatief Golgibeeld of halo) en een perifeer gelegen kern. Ze kleuren sterk basofiel doordat het eiwitfabrieken zijn met veel mrna.

3 In het follikelcentrum van een secundaire follikel vindt de klasse switch, affiniteitsmaturatie en B- geheugencelvorming plaats. Het follikelcentrum is herkenbaar door een lichter gekleurd gebied met daaromheen een krans van donkerder gekleurde lymfocyten (de corona). In het follikelcentrum kun je mitosen zien en tingible body macrofagen. Tingible body macrofagen zijn grote cellen met een zeer licht gekleurde kern en veel cytoplasma. Hun functie is het verwijderen van fout geprogrammeerde B-cellen. Tijdens een follikelcentrumreactie gaan er relatief veel B-cellen dood doordat ze antigeen hebben gebonden. Stimulatie van de lymfocyten in een lymfeklier treedt niet alleen op in reactie op een microbiële infectie, maar ook in reactie op een immunogene tumor. Een maligne melanoom roept op die manier een sterke immuunreactie op. Casus: maligne melanoom Vrouw, 35 jaar oud, maligne melanoom is eerder verwijderd van de knieholte van haar rechterbeen. De arts besluit tot re-excisie van het gebied om de tumor heen en van de drainerende iliacale en inguinale lymfeklieren. Vraagstelling aan de patholoog: metastasen gevonden? Is de lymfeklier geactiveerd? Conclusie na beoordeling van de lymfeklier: geen metastasen, maar de lymfeklier is wel geactiveerd. Kinetiek van de immuunrespons De kinetiek van een infectie is af te lezen aan het aantal CFU bacteriën dat gekweekt wordt. CFU staat voor colony forming unit. Dag 1 Enkele Ag-specifieke T-celclusters ontstaan rond de dendritische cellen in de paracortex. Er vindt reductie van oppervlakte IgM in Ag-specifieke folliculaire B-cellen (IgM internisatie zodat de B-cellen later antigeen kunnen presenteren). Dag 2 Er ontstaan meer Ag-specifieke T-celclusters rond de dendritische cellen in de paracortex. Er vindt interactie plaats van Ag specifieke T- en B-cellen in de follikels en hierdoor worden B- cellen geactiveerd die al eerder vrij antigeen hadden gezien. Dag 3-4 Er ontstaan nog meer Ag-specifieke T-celclusters rond de dendritische cellen in de paracortex, er migreren nog meer T-cellen naar de follikels voor de interactie tussen T- en B-cellen. Het aantal Ag-specifieke B-celclusters in de follikel neemt toe. Geactiveerde B-cellen migreren naar de medulla. Dag 4-6 Plasmacellen in de medulla secreteren immunoglobulinen. In de follikelcentra worden B- geheugencellen gevormd. B-cellen kunnen aangekleurd worden met IHC (immunohistochemie). Hiermee toon je antistofproductie aan. Met CD3 kleur je alle T-cellen. CD4 kleurt alleen de T-helpercellen, CD8 kleurt alleen cytotoxische T-cellen. Macrofagen bevinden zich in de sinussen waar lymfe doorheen perforeert. In een capsalaire sinus liggen macrofagen. De stroomsnelheid van het bloed neemt daar flink af, want het is daar veel breder dan ervoor. De B-cel kan als APC optreden, er vindt dan interactie plaats tussen een B- en T-cel.

4 VO 2 en 3: Gastro- intestinale infecties Gastro- intestinale infecties Darminfecties (en daarmee ook diarree) kunnen van oorsprong een virale, bacteriële, parasitaire of toxische oorzaak hebben. De meest voorkomende: Viraal: Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus Bacterieel: Campylobacter (meest voorkomende verwekker in NL), Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli (toxine productie = reizigersdiarree) Ziekenhuis diarree: Clostridium difficile (toxine productie) Parasitaire verwekkers : Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora Voedselvergiftiging: Staphylococcus aureus, Bacillus soorten. Beiden produceren toxinen die de vergiftiging veroorzaken, maar zijn zelf niet meer aanwezig in het lichaam als infectie veroorzaker Sommige bacteriesoorten kunnen een bacteriemie veroorzaken, deze kun je dus ook uit bloedmonsters isoleren. Door de hematogene versleping kunnen ook secundaire ontstekingshaarden ontstaan. Dit is het geval bij Salmonella- soorten. Lab- diagnostiek Virussen: Als een verwekker in grote hoeveelheden voorkomt in de darm kan je het met behulp van electronenmicroscopie (EM) detecteren. Dit is heel arbeidsintensief en duurt lang. Niet geschikt voor routine diagnostiek dus. - Serologische testen = Het aantonen van specifieke antigenen door middel van latex agglutinatie reactie bij het rotavirus. - PCR bij het norovirus. Bacteriën: Alle genoemde bacteriën zijn goed te kweken op selectieve-electieve voedingsbodems. Selectie = Deze bevatten remstoffen die de roei van de normale darmflora onmogelijk maken. Electie = Stoffen die ervoor zorgen dat kolonies van pathogene bacterisoorten en residente darmbacterien er verschillend uitzien. Voorbeeld: 1. Eschirichia Coli geven rode kolonies door zuurvorming op een bodem met lactose. (zij hebben lactase, waarmee ze lactose omzetten en dus een zuurder milieu veroorzaken.) Salmonella en Shigella groeien ook goed op deze bodems, maar met kleurloze kolonies (ze zetten lactose niet om in zuur waardoor er geen kleuromslag van de indicator is.) 2. Toevoeging van antibiotica aan een voedingsbodem. Dit wordt toegepast voor isolatie van campylobacter, waarbij de darmflora wordt onderdrukt en de campylobacter zich goed kan vermenigvuldigen. Darmprotozoa (parasieten): Door het aantonen van verschillende stadia van de parasiet in de ontlasting (lichtmicroscoop). Afhankelijk van de soort worden cysten of oöcysten aangetroffen in de ontlasting. Bij snelle darmpassage kunnen ook vegetatieve stadia van de parasiet worden aangetroffen (bij bijvoorbeeld Entamoeba histolytica en Giardia lamblia). De voor ons belangrijke pathogene protozoa van de darm zijn Entamoeba histolytica, Giardia lamblia en Cryptosporidium parvum. De diagnostiek berust op het aantonen van stadia van de parasieten in de ontlasting. Afhankelijk van de soort protozo worden meestal cysten of oöcysten in de faeces aangetroffen. In geval van een zeer snelle passage van de darminhoud kunnen

5 van soorten als de E. histolytica en G. lamblia die in het darmlumen leven, ook vegetatieve stadia bij de ontlasting aangetroffen worden. In onze darm komen een aantal commensalen voor, waarvan eveneens stadia in de ontlasting gevonden kunnen worden. Een aantal van deze apathogenen lijken morfologisch sterk op E. histolytica en kunnen dan ook verward worden met deze parasieten. Tegenwoordig kan met door middel van PCR de pathogene en apathogene stammen van E. histolytica onderscheiden. De pathogene variant (histolytica) kan ulceraties in de darmwand veroorzaken. De apathogeen (dispar) leeft als commensaal in de darm. Daarom spreken we bij microscopisch onderzoek over E.histolytica/dispar. Cysten van de verschillende parasieten: E. histolytica/ dispar: De cysten van E. histolytica/dispar zijn mm groot. Ze hebben,wanneer ze rijp zijn, vier kernen. Gebruik veelvuldig de microschroef voor de scherpstelling, aangezien je slechts zelden alle kernen in één optisch vlak zult aantreffen. Behalve de kernen zijn soms onduidelijk afgegrensde, door de jodium donker gekleurde chromidiaalblokken te zien. Infecties met E. histolytica (amoebiasis), kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van klachten bij een voor deze parasiet relatief frequent voorkomende lokalisatie in de lever. E. coli: De cysten van E. coli zijn iets groter dan die van E. histolytica/dispar (15 20 mm). De kernen zijn meestal duidelijker zichtbaar (groter perifeer chromatine, vaak duidelijke nucleolus) en hun aantal is groter: bij rijpe cysten zijn er acht kernen. Bij jongere cysten kunnen er echter ook minder zijn. De vacuole, indien aanwezig, is meestal duidelijker afgegrensd, chromidiaalblokken zijn slechts bij uitzondering aanwezig en het cytoplasma is duidelijk fijner van structuur dan bij E. histolytica/dispar. Blijf je ervan bewust dat het soms uitermate moeilijk is met zekerheid vast te stellen of je met E. coli dan wel met E. histolytica/dispar te doen hebt. G. Lamblia: De cysten van G. lamblia zijn ovaal van vorm en ongeveer 9 12 mm lang. De naar binnen gevouwen flagellen (fibrillen) en enkele kommavormige lichaampjes (resten van randen van de zuigschijf) zijn in het algemeen duidelijk te zien. G. lamblia cysten worden vaak in zeer grote aantallen in de faeces gevonden. Cryptosporidium: De oöcysten van Cryptosporidium zijn maar klein, ongeveer 5 mm. In het preparaat zijn de parasieten gekleurd volgens een gemodificeerde Ziehl- Neelsen (ZN) kleuring. De oöcysten (zo genoemd door hun ontstaanswijze) vallen op door hun roze / rode kleur die scherp afsteekt tegen de groene achtergrond van de tegenkleuring met malachietgroen. De ZN is geen specifieke kleuring waardoor details lang niet altijd goed zichtbaar zijn en ook andere structuren rood kunnen kleuren. De rand van de oöcyste lijkt in deze kleuring verdikt en sterk gekleurd door de rangschikking van de sporozoïeten. Verder vallen enkele zwartgekleurde korrels op, residu- granula, waarvan de precieze betekenis niet bekend is. Casus 1: een bejaarde patiënt uit een bejaardenhuis met bloederige diarree 70 jaar, woonachtig in een bejaardentehuis, buikkrampen, diarree (enkele uren): slijmerig met bloedbijmenging, goede persitaltiek van de darmen, verminderde huidturgor, koorts (38,5 graden), heeft garnalencoktail, gebraden kalkoenborst, vlaamse frieten met zelfgemaakt mayonaise en een citroenbavarois gegeten. Differentiaal Diagnose: 1. Voedselvergiftiging (door toxinen): kans is niet zo heel groot want daar treedt meestal geen koorts bij kijken en er zal geen bloed bij de ontlasting zitten: voedelvergiftiging is niet invasief.

6 2. Infectieuze diarree a. Viraal: noro, rota, adeno b. Bacterieel: campylobacter, salmonella, shigella, yersinia. c. Parasiet: giardia, entamoeba. Het is dan echter vaak bloederig. Wat wil je verder weten: beloop, of mensen in de omgeving dezelfde klachten hebben, aspect van de diarree, ernst van de diarree: hoe is de hydratietoestand? Wat voor diagnostiek zet je in: Bloed en slijm duid op invasieve diarree. Kweek doen op selectieve-electieve voedingsbodems. Je kunt latex agglutinatie uitvoeren op het adeno/ rotavirus. Je kan de ontlasting nakijken op wormen/ cysten. Latex agglutinatie voor virologisch onderzoek en een noro PCR blijken beide negatief. Er wordt een bacteriologische feceskweek op salmonella/ shigella en campylobacter gedaan. XLD- agar: Een selectief en electief medium voor de isolatie van pathogene Enterobacteriaceae. De Gram-positieve bacteriën worden geremd door de toevoeging van Natrium- desoxycholaat (selectief effect). De differentiatie van Enterobacteriaceae is gebaseerd op decarboxylatie van lysine en fermentatie van één drie suikers in het medium enerzijds, en thiosulfaat/ijzercitraat detectie van waterstofsulfide productie anderzijds (electief effect). Salmonella groeit met bleek/rose kolonies en eventueel een zwart centrum. Shigella groeit met rose kolonies en de darmflora met gele kolonies. HEK- agar: Een selectief en electief medium voor de isolatie van Salmonella- en Shigellaspecies. Een mix van galzouten en kleurstoffen remt de Grampositieve bacteriën. Differentiatie gebeurt op basis van fermentatie van één van de drie suikers in het medium. Salmonella en shigella groeien met groen of blauwgroene kolonies en een transparante rand. Bij salmonella soorten is er soms ook zwarte verkleuring in het centrum. De darmflora groeit met geel groene kolonies. BSC- agar: Een selectief medium voor de isolatie van Campylobacter-species. De toegevoegde antibiotica onderdrukken de groei van de normale darmflora. Door de samenstelling van dit medium (peptiden, extracten, schapenbloed) kan de Campylobacter goed groeien. Hij groeit met grijzig glanzende kolonies. Uitslag: XLD: zwarte kolonies, HEK: blauw rondom de kolonies (met transparantie), BSC: geen colonies Conclusie: Salmonella Een campylobacter op een BSC plaat ziet er als volgt uit: Transparant, klein In een gram- preparaat zie je een gram negatief bacterie, staven (gekronkeld) = fibrio bacteriën Om te weten of we nu met salmonella of met shigella te maken, en welk soort daarvan, doen we agglutinatie testen. Elk species heeft een specifieke antigene structuur. Specifieke antisera kunnen reageren met deze antigenen. Eerst voer je een agglutinatie test uit in fysiologisch zout. Dit om te kijken of er sprake is van auto-agglutinatie bij deze bacterie. Is dit het geval dan hebben de agglutinatietesten geen zin, de bacterie geeft van zichzelf al agglutinatie. Dit was hier niet het geval. Vervolgens test je in een polyvalent serum tegen alle groepen Salmonellae. Deze was positief. Het is dus een salmonellae soort dus je hoeft niet meer te testen op Shigella (dysenteriae/flexneri/sonneï). Om te weten met welke Salmonella we te doen hebben testen we vervolgens met een Salmonella groep D serum. Deze is ook positief. Daarna kijken we naar Salmonella typhi. Deze is negatief. Onze patiënt heeft dus een Salmonella groep D non-typhi infectie.

7 Ondertussen hebben al meer mensen in het bejaardenhuis diarree. Waarschijnlijk komt het door het kerstmaal twee dagen ervoor. Je houdt bij deze mensen goed de hydratietoestand in de gaten. Bij uitdroging ORS geven, indien dit niet afdoende is een infuus. Dit is dus symptomatisch ondersteunende behandeling. Verder wordt de GGD ingeschakeld om de oorzaak van de Salmonella op te sporen. Bij Salmonella geef je alleen antibiotica aan kinderen onder de drie maanden, volwassenen boven de 70 jaar,aan immuungecomprimeerde mensen (HIV/Aids, diabetes mellitus, transplantatie) en verder ook nog bij maligniteiten of bij afwijkingen van de vaatwand. Wanneer in een instelling minstens twee personen ziek zijn, of vermoeden daarop is moet dit volgens de wet publieke gezondheid gemeld worden aan de GGD. Deze kunnen dan de bron opsporen. Casus 2: Een bejaarde patient (zelfstandig wonend) met bloederige diarree 85 jaar (goede gezondheid, zelfstandig wonen, alleenstaand), hevige buikkrampen, rechts onder gelokaliseerd, paar uur later ontwikkelt hij waterdunne diarree en hij moet om het kwartier tot half uur naar de wc, aanvankelijk geringe bloedbijmenging, maar het wordt steeds roder, misselijkheid en de eetlust verdwenen, geen koorts of uitdroging, drukpijn in verloop van het colon en heeft onlangs hamburgers gegeten Differentiaal diagnose: er is bloedbijmening, dus is er sprake van invasieve diarree 1. Parasitair: Entamoebe histolytica (is endemisch in het buitenland) Andere parasieten geven een chronisch beeld: geleidelijke opkomst van de diarree. 2. Bacterieel: Shigella, salmonella, campylobacter, Yersinia, EHEC Maak een onderscheid tussen deze verwekkers door vragen te stellen over het eten, reizen en eventueel mensen uit de omgeving met dezelfde klachten. Beleid: Hij woont alleen en is oud. Er is gevaar tot uitdroging en daarom neem je hem op. Ook is het bloedverlies een reden tot opname, dit is een alarmsymptoom. Bij echografie (voor eventuele maligniteit) zie je een uitgezette dikke darm, verder geen bijzonderheden. In het ziekenhuis word fecesdiagnostiek ingezet. Er worden kweken voor salmonella, shigella, campylobacter en yersinia ingezet. Dit zijn de standaardtesten. Wil je op EHEC testen, moet je dit speciaal aankruisen. Alle blijken negatief. Voor de EHEC is er een MacConkey plaat gemaakt. Er is er één te zien met de niet pathogene E. coli: deze is voornamelijk roze. De andere plaat met materiaal van de patiënt is niet zo roze, dit is dus niet de niet pathogene bacterie. Je kunt er nu vanuit gaan dat je met een pathogeen te maken hebt. Om te weten met welke bacterie je te maken hebt doe je vervolgens ene API. Hieruit blijkt dat je te doen hebt met een Escherichia coli. Om te bepalen met welke je te doen hebt doe je een agglutinatie test. Dit is gedaan met Deze was positief. Er is dus sprake van EHEC: enterohemorraghische erscherichia coli. E. coli O157 H7: - Met name een probleem in de VS - De O staat voor flagellen op de bacterie, de H voor het antigeen. - Bevindt zich voornamelijk in hamburgers - 5% leidt tot ernstige complicaties bij kinderen tot hemolytisch uremisch syndroom (HUS) bij volwassenen tot trombotische trombocytopenische purupra (TTP) (huidbeeld: paarse vlekken)

8 Casus 3: een kind met buikpijn en diarree 2 jaar, paar weken geen eetlust, af en toe buikpijn, dunne en breiijge ontlasting. DD: Infectieuze diarree (viraal/ parasitair of bacterieel) Wat wil je verder weten: Hydratietoestand, voedselanamnese, consistentie van de ontlasting, slijm of bloedbijmenging, hebben anderen in de omgeving dezelfde klachten en reisanamnese. Je gaat niet direct behandelen, eerst kijken naar verdere diagnostiek. Bij uitdroging geef jeors. Aspect ontlasting: Waterig: - Viraal: adenovirus, rotavirus - Bacterieel: E. coli stammen, reizigersdiarree, cholera - Parasitair: giardiasis, cryptosporidiose (ook diarree tijdens de reis) Met slijm en bloed (invasief): dysenterie - Bacterieel: Shigella/Salmonella/Campylobacter/Yersinia - Parasitair: Entamoeba histolytica. Er wordt getest op virussen: Rota-latexagglutinatie. Voor bacteriologie wordt er een kweek ingezet op Salmonella/Shigella/Campylobacter/Yersinia. Voor parasitologie wordt er van het materiaal van deze patiënt een eosinepreparaat en een jodiumpreparaat gemaakt. Rotalex-test: Antistoffen gericht tegen Rotavirus worden aan latexbolletjes gecoat. Faecesmonsters worden in contact gebracht met deze latexbolletjes. Indien in de faeces van de patiënt virusantigeen aanwezig is dan wordt het antigeen gebonden aan de antistoffen op de latexbolletjes. De latexbolletjes klonteren samen (agglutinatie). Als controle dienen niet gecoate latexbolletjes waarmee we een niet-specifieke reactie van faecescomponenten met de latexbolletjes zelf (dus zonder tussenkomst van de specifieke antistoffen) kunnen traceren. Daarnaast kent de test positief controlemateriaal, dit is een standaard preparaat van Rotavirus. De test is positief indien de gecoate rotalex-testspot met patiëntenmateriaal agglutinatie vertoont bij een nietgeagglutineerde niet-gecoate controlespot met patiëntenmateriaal op dezelfde kaart. Vertoont ook deze laatste agglutinatie, dan is de test aspecifiek en kan niet beoordeeld worden. Parasitologisch onderzoek van feces met behulp van een eosine/ jodiumpreparaat Om de aanwezigheid van cysten vast te stellen kan gebruik worden gemaakt van een eosinepreparaat: wanneer faeces in een waterige 2% eosine oplossing wordt gebracht nemen dode elementen de eosine op, maar de levende cysten niet. In een dun faecesuitstrijkje zijn de cysten dus herkenbaar als ongekleurde rondjes in een overigens roze achtergrond. Reeds bij een lage vergroting kunnen cysten zo worden gevonden. Doel van het eosinepreparaat is om snel de aanwezigheid van cysten op te sporen. De morfologische details van de cysten die je in dit preparaat vindt, zijn minder goed te zien. Daarvoor wordt er een jodium (JKJ)-preparaat gemaakt. Je ziet axostyle en koperkrullen in de cysten van Giardia lamblia. Bij onze patiënt is de SSCY negatief. De rotalextest is negatief. Bij het parasitologisch onderzoek worden wel parasieten gevonden: klein, ovaal, donkere langwerpige kernen. Dit is de Giardia Lamblia. Dit kan de klachten verklaren: er is verstoring van de resorptie van water en nutriënten. Dit moet behandeld worden. Door malabsorptie van vet, vetoplosbare vitaminen, koolhydraten en ijzer kan er gewichtsverlies, anemie, moeheid en malaise optreden. De klachten gaan niet snel over en ook ter preventie van overdragen naar andere personen is dit

9 nodig. Als je het niet behandeld is de infectie wel zelf-limiterend, maar dit kan erg lang duren. Giardia Lamblia kan behandeld worden met metronidazol. Dit smaakt niet lekker en heeft gastro-intestinale bijwerkingen. Hierdoor is therapietrouw met name bij jonge kinderen lastig. Achtergrondstof (Colleges/Verdiepingsstof) Om de trofozoiet (een 1-cellige protozoa) wordt een wandje gevormd ter bescherming tegen uitdroging wanneer deze buiten de darm komt. Dit is een cyste. Het is in het algemeen belangrijk voor transmissie en speelt een rol bij het infectieuze stadium. Via uitscheiding komt de trofozoiet vrij en is dan infectieus. De cyste is te gebruiken voor diagnostiek. Een oöcyste is een product van geslachtelijke vermenigvuldiging. Hieraan gaat zygotevorming vooraf, het is een wandje tegen bescherming. In het algemeen zijn oöcysten belangrijk voor transmissie, en spelen ook rol bij infectieus stadium. Het komt net als cysten voor in het diagnostisch stadium. De uitscheiding van cysten is niet continu, er zijn dus fluctuaties in aantallen. Bij negatieve bevinding moet er in totaal 3 keer onderzocht worden met bij voorkeur 3 tot 5 dagen ertussen of er moet een andere gevalideerde techniek toegepast worden. Onderzoek kan zijn: - Eosinepreparaat: eosine kleurt dood weefsel maar geen levende cellen. Er is een witte uitsparing in een rose veld te zien. Wanneer er een zwarte rand omheen zit is het een luchtbel. Het doel hiervan is opsporing van een protozoaire infectie. Doorsnede van eosinedruppel op objectglas: 4-5 mm. Dit is belangrijk anders zie je alsnog eosine en niet de uitsparing. - Jodiumpreparaat: kleurt interne structuren. Doel hiervan is de determinatie van soort protozo. Morfologie van cysten van protozoaire parasieten: o Kleine structuren: eencellig, objectief van 40* o Regelmatige vorm: mooi rond, ovaal. Goed begrensd. o Meestal talrijk aanwezig o Jodiumpreparaat: geel-bruine kleur met donkere kernen. - Concentratiemethode: verrijkt of verhelderd onderzoeksmateriaal. Dit verhoogt sensitiviteit. Inleiding dag twee: Een belangrijkste symptoom van gastrointestinale infecties is diarree. Normale stoelgang is tweemaal per dag tot driemaal per week en dan gram (ml) faeces per dag. De definitie van diarree is minstens drie defaecaties per dag, groot volume c.q. vloeibare consistentie. Oorzaken van diarree: Bacterieel: meestal acuut, zelden chronisch o Infectie: bloedbijmening (invasief). Je slikt bacterie in, deze produceert toxine in de darm. Symptoom: diarree. Toxine gemedieerd Invasieve infectie met beschadiging resporberend oppervlak o Toxisch (voedselvergiftiging): binnen 6 uur na eten komen de symptomen. Je eet toxine, niet de bacterie. Symptoom: braken. Viraal: acuut, niet invasief (geen bloed bijmenging) Parasitair: chronisch, invasief indien positieve reisanamnese. Verder is er nog een onderverdeling in chronisch (meer dan 30 dagen), persisterend (meer dan 14 dagen) en acuut (minder dan 14 dagen).

10 Darminfecties: Microvilli destructie: De ziekteverwekker zorgt ervoor dat de microvilli kapot gaan, waardoor er vocht verlies is. Er ontstaat een waterige diarree, zonder leukocyten. Verwekkers zijn Giardia, rotavirus en EAEC. Toxine gemedieerde diarree: er wordt een toxine geproduceerd in de dunne darm met als gevolg secretoire, waterdunne, diarree. De darmmucosa is morfologisch intact. Symptomen: waterdunne diarree (tot 12 liter vochtverlies/24 uur), geen koorts, geen bloed/leukocyten in faeces. Kan veroorzaakt zijn door vibrio cholerae en ETEC. Invasieve infecties: er vindt invasie van darmmucosa plaats in de dikke darm waardoor er (bloederige) diarree/dysenterie optreedt. Symptomen: koorts, buikpijn, bloed/leukocyten in faeces. Kan veroorzaakt worden door shigella, campylobacter, salmonella, yersinia, EIEC en EHEC, entamoeba histolytica. Ook clostridium difficile kan dit veroorzaken: de exotoxinen A en/of B stimuleren de cytokine productie en veroorzaken celdood, waarbij ulceratie en necrose van de darmwand kan leiden tot de ontwikkeling van pseudomembranen, i.e. lagen bestaande uit leukocyten, necrose en fibrine. Voedselvergiftiging: reactie op reeds in voedsel aanwezige (hitte stabiele) toxinen. Onderscheidt zich door korte incubatieduur van 1 tot 6 uur en een kort herstel (minder dan 24 uur). Symptomen: misselijkheid/braken/diarree. Meest voorkomend zijn toxines afkomstig van staphylococcus aureus, clostridium perfringens en bacillus cereus. De behandeling is alleen symptomatisch, dus geen antibiotica. Verder kan er ORS/vocht en elektrolieten gegeven worden. Bij een gastro-enteritis met een onbekende verwekker wordt er alleen antibiotica gegeven indien er aanhoudende of hoge koorts of dysenterie is of indien het om een immuungecomprimitteerde patiënt gaat. Verwekkers en bronnen: Vibrio cholerae: tropische wateren, zeevis/schaaldieren Salmonella: eieren en kip Shigella: mens Reizigersdiarree (ETEC): water/voedsel Campylobacter: kip EHEC: hamburgers Rotavirus: gezin, crêche Yersinia: varkensvlees, tartaar Clostridium difficile: ziekenhuis. Er is aangifteplicht: wet publieke gezondheid. Dit om twee redenen: Vóórkomen van infectieziekten: incidentie, prevalentie Voorkómen: opsporen, analyse, interventie. Giardiasis: Giardiasis is een infectie met Giardia Lamblia. Het is de meest voorkomende parasitaire gastrointestinale infect. Hij komt wereldwijd voor (ca. 200 miljoen mensen geïnfecteerd) en staat ook bekend als beaver feaver of reizigersdiarree. De diagnose wordt gesteld aan de hand van onderzoek van de ontlasting op parasieten. Er wordt een direct microscopisch preparaat beoordeeld en er wordt een concentratiemethode toegepast. In waterig-dunne ontlasting kunnen vegetatieve stadia (trofozoïeten) gezien worden.

11 Wanneer deze ontlasting afkoelt is dit nadelig voor het onderzoek (dus zo snel mogelijk onderzoeken). Met een EIA (enzyme Immuno Assay) wordt een eiwitantigeen aangetoond dat door de parasieten wordt aangemaakt bij de vorming van de cystewand. Een andere sensitieve test methode voor Giardia lamblia is de PCR. De meeste infecties worden in Nederland opgedaan, voornamelijk bij kinderen. Het komt wereldwijd voor, ook wel reizigersdiarree genoemd. Infectie kan asymptomatisch verlopen. In minder dan 10% van de infecties houden de maagdarmklachten langer aan en kan er vermagering optreden. Er treedt dan diarree op (geen bloed, soms slijm, breiig, stopverf - vetontlasting, waterdun), flatulentie, misselijkheid en bovenbuikkrampen. Het is vaak een gezinsinfectie. Er zijn bepaalde typen bij dieren die voor de mens niet infectieus zijn. Dieren vormen wel een potentiële infectiebron. Transmissie: 1. Direct: faeco-oraal (a) Dierenreservoir mens (b) Mens mens: kinderdagverblijven/gezinssituatie incl. huisdieren. 2. Indirect, oraal via (a) Oppervlaktewater: geen goed drinkwater: incidentie hoger (b) Zwembaden: niet gedood door chloor De Giardia lamblia heeft verschillende assemblages (genotypen) met verschillende pathogeniciteit. Hij leeft in het duodenum-jejunum als trofozoiet. Vermenigvuldiging vindt plaats door tweedeling. Lager in de tractus wordt een wandje gevormd. De cyste gaat met ontlasting naar buiten. Infectie wordt bewezen door het vinden van cysten en/of de vegetatieve stadia. Onderzoek van een enkel fecesmonster is tamelijk ongevoelig vanwege fluctuatie in uitscheiding van de cysten. Daarom moet bij negatieve bevinding het onderzoek twee keer met tien dagen ertussen of drie keer met 3 dagen ertussen worden uitgevoerd. Negatieve bevinding met zowel EIA als microscopisch onderzoek heeft hoog negatief voorspellende waarde. Parasieten hebben een zuigschijf waarmee ze aan villi kleven. Als veel villi bezet zijn betekent dat minder opname. Bij een giardiasis is eigenlijk heel het epitheel bezet met de trofozoieten. In Nederland komt het voornamelijk voor bij kinderen onder de 5 jaar in verband met hun hygiënisch gedrag. Voornamelijk zichtbaar tijdens zomer en nazomer. Dit kan komen door oppervlaktewater en reizen. Voor een infectie volstaan al 1 tot 10 cysten. Cryptosporidiose: Er wordt een direct microscopisch preparaat beoordeeld en er wordt een concentratiemethode toegepast. Preparaten worden gekleurd met fenol-auramine-o of met monoklonale antistoffen als primaire antistof in een immunofluorescentie-reactie en vervolgens met fluorescentiemicroscopie beoordeeld. Er worden verder ook nog een aantal zuurvaste kleurmethodes toegepast. De morfologische kenmerken van de oöcysten zijn bepalend voor een positieve uitslag. Parasitologische laboratoria kunnen met de fenol-auranime-o fluorescentie een detectiedrempel bereiken van 2000 oöcysten per gram ontlasting. PCR voor het aantonen van cryptosporidium in feces is ook een sensitieve methode. Met een ZN kleuring kunnen oöcysten aangetoond worden. Het vinden van de oöcysten in faeces stelt de infectie vast. Asymptomatisch verlopende infecties komen voor. Meestal zijn ze zelf-limiterend. Het kan ook tijdens een reis optreden. Transmissie in Nederland voornamelijk via oppervlaktewater. Bij immunogecompromitteerde patiënten kan een overvloedige waterdunne diarree ontstaan die tot de dood kan leiden. Ook

12 kan er infectie zijn van andere organen (pancreatitis). Er is geen adequate therapie beschikbaar. Het komt voornamelijk onder de 10 jaar voor. Ook hier is sprake van seizoensinvloed: voornamelijk nazomer. Symptomen: waterige diarree met slijm, buikkrampen, misselijkheid en lage koorts. Er is eigenlijk geen behandeling voor, maar er kan nitazoxanide gegeven worden. Entamoeba coli: De apathogene entamoebe leeft van fagocyteren van darmbacteriën en je hebt er geen past van. Deze entamoebe heeft 6 kernstructuren. Dit is de Entamoeba dispar. De histolytica is wel pathogeen. Er treedt erosie bij amoebendysenterie op, waardoor er bloed in de ontlasting komt. Deze infectie is potentieel zeer gevaarlijk.