Chemotherapie geïnduceerde neutropenie: wat betekent dit voor de patiënt? Hans Gelderblom 18 november 2014

Transcriptie

1 Chemotherapie geïnduceerde neutropenie: wat betekent dit voor de patiënt? Hans Gelderblom 18 november 2014

2 Definitie Neutrofiele granulocyten 0,5 x 10 E 9/L of < 1.0 en verwacht binnen 48hr 0,5 x 10 E 9/L Temperatuur 38.5 C en/of koude rillingen 2

3 Consequenties Kosten (3.42% vd patienten) Verlies van kwaliteit van leven Dosis uitstel en dosisreductie = verminderde uitkomst therapie Aangetoond voor Mammacarcinoom Lymfoom NSCLC Ovariumca 3

4 Enkele risicofactoren voor FN Duur van neutropenie Snelheid daling van neutrofiele granulocyten Gebruik van immuunsuppressiva (corticosteroïden) Beschadiging van huid en/of slijmvliezen Obstructie (lymfklieren, bronchus, gastro-intestinaal, urogenitaal, galwegen) Aanwezigheid van (centraal)veneuze catheters Algehele conditie/ co-morbiditeit Type chemotherapie (combinatie chemotherapie) Leeftijd 4

5 Welke patiënten komen in aanmerking voor thuisbehandeling? Patiënt komt van huis, minstens één maal T 38,5 C en/of koude rillingen en aantal neutrofiele granulocyten 0,5 x 10 E 9/L of op korte termijn 0,5 x10 E 9/L Patiënt heeft in het kader van zijn behandeling voor de solide tumor geen stamceltransplantatie ondergaan Er is een huisgenoot of hulpverlener die frequent aanwezig kan zijn en/of actieve controles kan uitvoeren bij de patiënt in de thuissituatie, en indien nodig contact opneemt met het ziekenhuis 5

6 Risicofactoren voor complicaties van FN Klastersky et al JCO

7 7

8 MASCC score 21 punten: hoogrisicogroep opname en behandeling met intraveneuze antibiotica. De keuze van en de toediening van de intraveneuze antibiotica vindt plaats volgens het LUMC antibiotica-protocol. MASCC score > 21 punten: laagrisicogroep thuisbehandeling met orale antibiotica worden overwogen. de orale antibiotische therapie bestaat uit ciprofloxacine 2 maal daags 750 mg en amoxicilline/clavulaanzuur 4 maal daags 625 mg, gedurende ten minste 5 dagen. 8

9 Welke patienten komen niet in aanmerking voor thuisbehandeling (LUMC)? Hemodynamische of respiratoire instabiliteit Veranderde mentale status Tekenen van orgaanfalen, zoals: een toegenomen nierinsufficiëntie ten opzichte van een eerdere meting (naar inzicht van de AIOS interne geneeskunde/medisch oncoloog) een geschatte klaring onder de 30 ml/min een significante stijging van de leverenzymen (naar inzicht van de AIOS interne geneeskunde/medisch oncoloog) 9

10 Niet thuis behandelen indien: relevante comorbiditeit waardoor thuisbehandeling mogelijk niet goed kan worden uitgevoerd (bijvoorbeeld hyperglykemische ontregeling bij bekende DM, recent doorgemaakt epileptisch insult) duidelijk infectieus focus, zoals een pneumonie, urineweginfectie, cellulitis, meningitis, of een geïnfecteerde port-a-cath Antibiotica gebruik door de patiënt in de afgelopen 96 uur, of uitgebreide antibiotische voorbehandeling in de laatste 2 maanden voor presentatie Adequate resorptie van antibiotica is niet gegarandeerd omdat de patiënt last heeft van misselijkheid en/of braken of een ernstige mucositis 10

11 Niet thuis behandelen indien: Patiënten die gekoloniseerd zijn met multiresistente microorganismen Patiënten die gekoloniseerd zijn met micro-organismen resistent voor ciprofloxacine en/of amoxicilline/clavulaanzuur Patiënten met een bekende allergie voor ciprofloxacine en/of amoxicilline/clavulaanzuur Patiënten waarvan te verwachten is dat de duur van de neutropenie ( 0,5 x10 E 9/L) 7 dagen aan zal houden Patiënten die worden behandeld voor een hematologische maligniteit 11

12 Beleid op EHBO Adequate anamnese en lichamelijk onderzoek. Daarnaast urinesediment en X-thorax. In ieder geval bloed- en urinekweken, en zo nodig gerichte kweken op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek Indien de patiënt voldoet aan de eerder genoemde criteria voor thuisbehandeling en exclusiecriteria hiervoor zijn uitgesloten, kan gestart worden met orale antibiotica. In ieder geval bloed- en urinekweken, en zo nodig gerichte kweken op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek 12

13 Instructies mee voor ontslag De patiënt meet thuis zijn temperatuur 3 maal per dag en houdt dit op papier bij De eerste keer thuis temperatuur meten vindt plaats 6 uur na ontslag van de SEH De patiënt neemt direct contact op met het ziekenhuis in de volgende situaties: Als de patiënt duidelijker zieker wordt Als er niet langer zekerheid is dat de tabletten goed worden opgenomen in het lichaam, bijvoorbeeld door misselijkheid en/of braken Als de patiënt nieuwe, hevige en/of onbedwingbare rillingen krijgt ( koude rillingen ) 13

14 De patiënt wordt circa 24 uur na ontslag van de SEH gebeld door zijn eigen behandelaar, de consulent of de dienstdoende van de Medische Oncologie. is patiënt zieker geworden? (let op bewustzijn, dyspnoe, urine productie, beloop van de temperatuur en of de inname en absorptie van de orale antibiotica is gewaarborgd) Indien zieker of twijfel: patiënt komt direct terug naar ziekenhuis voor herbeoordeling en opname voor behandeling van febriele neutropenie Indien de situatie stabiel of verbeterd is, wordt een afspraak gemaakt voor poliklinische beoordeling (ongeveer 48 uur na ontslag van de SEH) 14

15 Teuffel, Supp Care Cancer

16 Voorkeur van patient thuis of in ziekenhuis Teuffel, Supp Care Cancer

17 G-CSF tijdens FN geven? Geen effect op mortaliteit (Cochrane analyse 2014) Niet routinematig doen Alleen bij therapieresistente levensbedreigende sepsis 17

18 Voorkomen is beter dan genezen 18

19 Profylactisch antibiotica? Wordt door sommigen geadviseerd bij langdurig te verwachten neutropenie bv na transplantatie Onvoldoende bewijs dat het nuttig is bij solide tumoren Uitzonderingen Nadelen Risico op resistentie Bijwerkingen 19

20 EORTC guidelines (Eur J Cancer 2010) Profylaxe bij risico op FN >20% Voorbeelden Dose dense kuren Secundaire profylaxe TAC MVAC Adria/ifos VIDE 20

21 21

22 Moet G-CSF gecontinueerd worden na de tweede kuur? M Aarts Dec 2013 JCO 22

23 2 vs 6 studie Limiting primary pegfilgrastim prophylaxis to the first two chemotherapy cycles was compared with continuous pegfilgrastim prophylaxis throughout all cycles,causing costsavings with a mean difference of 3,491, but arise in FN incidence from 10% of patients in the G-CSF 1 to 6 cycles arm to 36% in the G-CSF 1 to 2 cycles arm. When one is willing to pay at least 13,112 per patient with episodes of FN prevented, six cycles of G-CSF prophylaxis is considered a cost-effective strategy. 23

24 Kosteneffectiviteit G-CSF use is effective in preventing SN/FN. Costs due to hospitalization and other neutropenia-related events are lower in patients treated with G-CSF as PP versus untreated patients. Despite this, many studies have not found solid evidence for the overall cost-effectiveness of PP use of G- CSF. One possibility for this is that patients receiving G-CSF prophylactically often receive more intense chemotherapy regimens, have better relative dose intensity, and fewer dose delays, and thereby have greater costs associated with chemotherapy administration than patients who do not receive G-CSF. 24

25 Kanttekeningen kosteneffectiviteit Primaire profylaxe effectiever dan secundair Er is bij kosteneffectiviteit geen rekening gehouden met verbeterde effectiviteit chemo door dosisadherentie Aan de kostenkant levert gebruik van biosimilars besparing op Vrijwel al het onderzoek is gesponsord door de industrie (zo ook dit symposium en zelfs de richtlijn) 25

26 Huidige langwerkende preparaten Polyethyleenglycol formulering zorgt voor verlengde biologische activiteit Pegfilgastrim sinds 2002 Lipegfilgastrim sinds 2013 Anderen in ontwikkeling 26

27 Take home message FN is een belangrijke bijwerking van chemo Risicofactoren moeten meegewogen worden Orale antibiotica profylaxe alleen bij uitzondering G-CSF tijdens FN alleen bij levensbedreigende sepsis Thuisbehandeling bij FN is mogelijk onder voorwaarden Bij FN risico van meer dan 20% is primaire profylaxe met G- CSF geindiceerd, tussen bij risicofactoren Kosteneffectiviteitsstudies versus belang voor de patiënt 27

28 Dank voor uw aandacht! 28

29 29