Chronische nierschade. Ciske van den Oever Apotheker poli-apotheek Franciscus Gasthuis Klinisch farmacoloog i.o.

Transcriptie

1 Chronische nierschade Ciske van den Oever Apotheker poli-apotheek Franciscus Gasthuis Klinisch farmacoloog i.o.

2 Inhoud Nieranatomie en fysiologie Nierfunctie Stadia nierschade Oorzaken nierschade Verschijnselen nierschade Gevolgen nierschade Behandeling nierschade Dialyse en transplantatie Farmaceutische patiëntenzorg

3 Nieranatomie

4 Normale nieren Lengte ongeveer cm Dikte 5 cm Volume per nier ongeveer 165 ml Afwijkend Groot: cystenieren Klein: schrompelnieren

5 Functies nieren Verwijderen afvalstoffen Ureum Creatinine Handhaven intern milieu Water en zout Calcium fosfaat Kalium Zuur-base Productie hormonen Renine Erytropoëtine Actief vitamine D

6 Klaring via nieren Filtratie in glomeruli Terugresorptie Actieve uitscheiding in verzamelbuisjes Tubulaire secretie

7 GFR (I) Glomerulaire filtratiesnelheid Maat voor hoeveelheid functionerend nierweefsel Schatting o.b.v. serumcreatinine Creatinine Vooral afhankelijk van spiermassa Geslacht Leeftijd Lichaamsbouw

8 GFR (II) Creatinine kan nog normaal zijn, terwijl nierfunctie Bejaarden Vrouwen Zeer lichte patiënten Andersom soms onderschatting nierfunctie Sterk gespierde mensen

9

10 Bepaling nierfunctie 24 uurs urine Schatting GFR ± 15% te hoog Bij afname nierfunctie Verschil groter: tot 50% te hoge schatting Problemen Verzamelen lastig

11 Formules (II) MDRD 4 Leeftijd, geslacht, serumcreatinine Vrij nauwkeurig van ml/min/1,73m2 Alleen geldig bij normale lichaamsbouw CKD-EPI Betrouwbaarder van ml/min/1,73m2 Ook gevalideerd bij > 70 jaar

12 Indeling stadia chronische nierschade Stadium GFR Albuminurie Prevalentie in NL 1 >90 ml/min/1,73m2 Ja 1,3% ml/min/1,73m ml/min/1,73m ml/min/1,73m2 Ja 3,8% Ja/nee 5,3% Ja/nee 0,04% 5 <15 ml/min/1,73m2 Ja/nee <0,04%

13 Stadium 1 >3 maanden afwijkingen in urine Eiwit Erytrocyten Normale nierfunctie

14 Stadium 2 >3 maanden afwijkingen urine Eiwit Erytrocyten egfr ml/min/1,73m2

15 Stadium 3-5 Alleen nierfunctie belangrijk Stadium 5: Stadium 5: Stadium 5D: zonder dialyse dialyse

16 Verschijnselen nierschade Hypertensie Oedemen Afwijking urinesediment Eiwitverlies urine Microalbuminurie mg/dag Macroalbuminurie (=proteïnurie) >300 mg albumine per dag Afname GFR

17 Nefrotisch syndroom Massaal eiwitverlies urine >3,5 g per dag Laag albumine <30 g/l Oedemen Lipiden Cholesterol Triglyceriden

18 Nefritisch vs nefrotisch

19 Oorzaken nierfunctieverlies Acuut versus chronisch Locatie probleem Pre-renaal Hypotensie/shock Renaal Nierziekten Post-renaal Obstructie

20 Oorzaken nierfunctieverlies (II) Pre-renaal Acuut Uitdroging (acuut) Bloedingen Sepsis Chronisch Aderverkalking Hartfalen Hoge bloeddruk

21 Oorzaken nierfunctieverlies (III) Renaal Medicatie Auto-immuunziekten Cystenieren Bloedziekten Post-renaal Obstructie (acuut of chronisch) Bv prostaathyperplasie Urologische problemen Nierstenen

22 Cystenieren

23 Medicatie als oorzaak (I) NSAID s

24 Medicatie als oorzaak (II) ACE-remmers

25 Medicatie als oorzaak (II) Ontsteking tubuli NSAID s Protonpompremmers Antibiotica (penicillines, fluorchinolonen)

26 Medicatie als oorzaak (II) Acute tubulus necrose Afsterven tubuli Medicatie Contrastmiddelen (CT) Bepaalde i.v. antibiotica

27

28 Gevolgen (I) Verschijnselen Vanaf stadium 3 nierschade Moeheid Beperkt uithoudingsvermogen Algehele malaise PTH

29 Gevolgen (II) Verdere achteruitgang (stadium 4) Bloedarmoede Stoornis zuur-base evenwicht Pt wordt zuur Stadium 5 (bijna dialyse) Maagdarmklachten Ondervoeding Laag albumine

30 Gevolgen chronische nierschade

31 Beleid (I) Algemeen Afhankelijk van risico op verdere verslechtering nierfunctie en cardiovasculair risico Nierfunctieverlies belangrijke risicofactor voor hart-en vaatziekten! Bij hemodialyse doodsoorzaak nr 1!

32

33 Beleid (II) Stadium 1 & 2 chronische nierschade Complicaties hoge bloeddruk Microalbuminurie Nierfunctie lager dan passend bij leeftijd Proteïnurie Kans op progressie achteruitgang nierfunctie Cardiovasculair risico

34 Proteïnurie: rol in verergering nierfalen

35 Proteïnurie > 1 g/dag: altijd behandelen Stap 1: ACE-remmer/ AT1-antagonist Stap 2: thiazidediureticum Stap 3: aldosteronantagonist (spironolacton) toevoegen Combinatie ACE-remmer en AT1-antagonist liever niet Nierfunctie Kans hyperkaliëmie

36 Beleid stadium 3-5

37

38 Wanneer starten met dialyse? Klaring < 15 ml/minuut Overvulling Benauwdheid Oedeem Bij klachten ophoping afvalstoffen Jeuk Ernstige vermoeidheid

39 Kan de nierfunctie herstellen? Hangt af van oorzaak Wel Sommige nierziekten Acuut ontstaan Niet Diabetes Hoge bloeddruk

40 Nierfunctievervangende therapie Doel nierfunctievervangende therapie Afvalstoffen verwijderen Vocht onttrekken Methoden Hemodialyse Peritoneaaldialyse Transplantatie

41 Aantal dialysepatiënten

42 Dialyse proces Plasmawater met opgeloste stoffen Bij hemodialyse Overdruk aan de bloedkant Doorlaatbaarheid van de membraan Bij peritoneaaldialyse Hypertone glucose-oplossing

43 Leefregels bij dialyse Vochtbeperking 0,5 liter + eigen urineproductie Stel pt plast nog 800 ml per dag, dan mag hij = 1300 ml per dag drinken Diëet Let op eiwit, kalium, zout

44 Hemodialyse

45 Hemodialyse Via shunt (voorkeur) Verbinding slagader en ader Operatie 6 weken voor shunt rijp is Acuut Hals- of lieslijn

46 Effecten hemodialyse Dialyse kater Onttrekking Dag na dialyse beste dag

47

48

49 Ontwikkelingen hemodialyse Thuisdialyse Pt dialyseert thuis (bv s nachts) Nachtdialyse Vaker Korter per keer

50

51 Peritoneaal dialyse Klaring minder goed dan bij hemodialyse Voor het hart gunstiger Bij hartfalen goede optie Patiënt is mobieler en flexibeler Kan niet altijd Bv na grote buikoperaties Complicaties Buikvliesontsteking

52 Transplantatie Voor patiënt beste optie Donor Levend Familie Soms dialyseert pt nog niet (pre-emptieve transplantatie) Overleden Onbekende Pt dialyseert al

53

54 Aantal niertransplantaties

55

56 Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie Natriumbicarbonaat IJzer Epoëtines Fosfaatbinders Cinacalcet Vitamine D Polystyreensulfonzuur Vitamines Antihypertensiva

57 Behandelen: wat en waarom? Wat? Verstoring evenwicht Aanmaak Uitscheiding Deficiënties Waarom? Klachten verminderen Cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit verlagen

58 Verstoring zuur-base evenwicht Overschot aan zuur: acidose Corrigeren met natriumbicarbonaat Predialyse: natriumbicarbonaat tabletten Hemodialyse: tijdens dialyse wordt bicarbonaat toegediend Soms onvoldoende, dan alsnog natriumbicarbonaat tabletten

59 Anemie Renale anemie Erytropoëtine aanmaak Voldoende ijzervoorraad van belang IJzervoorraad: Ferritine streefwaarden hd mcg/l IJzerverzadiging >30% Hoog ferritine: meer infecties KDIGO Guidelines Anemia 2012

60 IJzer Predialyse / CAPD Oraal (bv ferrofumaraat) Interacties natriumbicarbonaat, calciumcarbonaat etc Hemodialyse Intraveneus I.v.m. slechte opname oraal ijzer Ferrioxidesaccharaat (Venofer) Ferricarboxymaltose (Ferinject)

61 Epoëtines Epoëtine Alfa (Eprex, Binocrit, Abseamed) Beta (Neorecormon) Theta (Eporatio) Zeta (Retacrit) Darbepoëtine alfa (Aranesp) Methoxypolyethyleenglycolepoëtine beta (Mircera)

62 Epoëtines Lange werkingsduur Voor- en nadelen Epoëtineresistentie Ondanks hoge dosis onvoldoende reactie hemoglobinegehalte Hemoglobine variabiliteit

63 Streefwaarden hemoglobine Geen volledige correctie Individueel te bepalen Co-morbiditeit Bij hemodialyse start epo bij Hb van 5,6-6,2 mmol/l Maximale streefwaarde 7,2 mmol/l Niet bewust waardes > 8,1 mmol/l KDIGO Guidelines Anemia 2012

64

65 Waarom geen volledige correctie hemoglobine? Observationele studies Anemie risicofactor voor cardiovasculaire ziekte en mortaliteit verhoging Hb > 6,8 mmol/l geeft een lager mortaliteitsrisico Gerandomiseerde clinical trials (rct) volledige correctie Hb >7,4 mmol/l geen reductie cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit maar zelfs soms verhoogde mortaliteit

66 Verstoorde calcium fosfaat huishouding Vit D PO 4 Ca 2+ Ca 2+ receptor Vit D receptor bijschildklier Renale osteodystrofie ipth

67 Calcificaties

68 Calcifylaxie

69 Behandelmogelijkheden verstoorde calciumfosfaat huishouding Fosfaatbinders (Actief) vitamine D Cinacalcet

70 Fosfaatbinders Stadium 3-5 chronische nierziekte: uitscheiding fosfaat Fosfaatbinders binden aan fosfaat in voedsel fosfaatopname uit de darmen fosfaatconcentratie in bloed calcificaties hart-en vaatziekten Normaalwaarden fosfaat 0,8-1,5 mmol/l Bij dialyse streven naar fosfaat richting normaalwaarden KDIGO Guideline CKD-MBD 2009

71 Fosfaatbinders (I) Diëet! Eiwit = fosfaat Veel fosfaat: melk- en melkproducten, vlees, kip, vis, eieren, kaas, smeerkaas, peulvruchten, noten, pinda s, chocolade Weinig fosfaat: groenten, fruit, koek, snoep, suiker, boter, olie

72 Fosfaatbinders (II) Calciumhoudend Sevelameer Lanthaancarbonaat Ferrioxidesaccharaat

73 Calciumhoudende fosfaatbinders Calciumcarbonaat Tabletten (Calci-chew) Capsules Calciumacetaat met magnesiumsubcarbonaat (Osvaren ) Bijzonderheden Calciumacetaat ook effectief bij hoge ph

74 Voor- en nadelen calciumhoudende fosfaatbinders Voordelen Goedkoop Veel ervaring Nadelen Verhogen calciumgehalte in bloed Kan leiden tot calcificaties Advies richtlijn (KDOQI): maximaal 1500 mg elementair calcium als fosfaatbinder per dag

75 Voor- en nadelen sevelamer Voordelen Verhoogt calciumgehalte niet Arteriële calcificaties Morbiditeit en mortaliteit hart- en vaatziekten? Nadelen Relatief kostbaar Bijwerkingen

76 Voor- en nadelen lanthaancarbonaat Voordelen Verhoogt calciumgehalte niet Nadelen Kostbaar Beperkte lange termijn ervaring Effectiviteit Stapeling in bot

77 Therapietrouw fosfaatbinders Probleem Inname tijdens maaltijd Grote tabletten Kauwtabletten Samenwerking nefroloog, verpleegkundige, diëtist en apotheek van belang

78

79 Cinacalcet Bij hyperparathyreoïdie Te hoog PTH Streefwaarden 2-9x ULN pmol/l Calcimimeticum Gevoeligheid bijschildklier voor calcium calcium, fosfaat en PTH betere regulatie Weinig bekend over harde eindpunten Cardiovasculair Kostbaar! 30 stuks 90 mg 555 euro KDIGO Guideline CKD-MBD 2009

80 Actief vitamine D Bij stadium 3-5 nierschade activatie tot 1,25 dihydroxy-colecalciferol (=calcitriol) in nieren PTH Behandeling secundaire hyperpth Suppletie actief vitamine D: Alfacalcidol (Etalpha) Dihydrotachysterol (Dihydral) Calcitriol (Rocaltrol) Paricalcitol (Zemplar)

81 Natief vitamine D (I) Recente ontwikkeling Vitamine D gunstig op veel vlakken Hd-populatie SFG: > 90% tekort Suppletie met IE colecalciferol/maand >90% adequate spiegel na 4 maanden

82 Natief vitamine D (II) Meta-analyse suppletie colecalciferol/ergocalciferol Geen hypercalciemie PTH Effect op harde eindpunten onduidelijk Kandula CJASN 2011;6:50-62.

83 Hyperkaliëmie Kalium Inname in voeding Uitscheiding via nieren Bij nierfunctieverlies uitscheiding Diëet! Veel kalium aardappelen, groenten, fruit, koffie, melkproducten, appelstroop, cacao, noten, peulvruchten, natriumarme dieetproducten Weinig kalium thee, rijst, pasta, frisdrank, kaas, (dieet)margarine, roomboter, olie, jam, suiker, honing Let ook op medicatie! RAAS-remmers, spironolacton, kaliumzouten

84 Polystyreensulfonzuur (Resonium) Kationwisselaar Zorgt voor uitwisseling natrium en kalium in darm kaliumgehalte Controles Dagelijks kalium Stop Kalium < 5 mmol/l

85 Vitamines Multivitamine voor HD/CAPD Wateroplosbare vitamines worden uitgedialyseerd Vitamine B, C Dagelijks suppleren

86 Samenvatting Chronische nierschade leidt tot veel problemen en vroegtijdig overlijden Behandeling om complicaties te vóórkomen Farmaceutische patiëntenzorg veel toegevoegde waarde Kan op verschillende manieren vorm worden gegeven