Perioperatief Vochtbeleid Bij Kinderen

Transcriptie

1 DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische omstandigheden van de eigen praktijk en het ziekenhuis. Het opstellen van protocollen is een eigen verantwoordelijkheid van afdelingen en maatschappen anesthesiologie. De protocollen van de Sectie Kinderanesthesiologie van de NVA zijn een handvat om hieraan lokaal invulling te geven. Perioperatief Vochtbeleid Bij Kinderen Inhoud 1. Vooraf 1 2. Theoretische achtergronden 2 A. Vochtbehoefte 2 B. Elektrolytbehoefte 3 C. Energiebehoefte 3 D. Neonaten 4 3. Praktische uitvoering 4 4. Bijzonderheden en complicaties 5 5. Stroomdiagram Vooraf Techniek Perioperatief vochtbeleid bij kinderen Omschrijving Perioperatief vochtbeleid heeft tot doel om voor, tijdens en direct na een operatie homeostase en cardiovasculaire stabiliteit te handhaven, rekening houdend met de invloeden van chirurgische stress en anesthetica. Het voorziet in de onderhoudsbehoefte, compensatie van tekorten en vocht om het intravasculaire volume en de perfusie van de weefsels te handhaven (1, 2). Behoeftes kunnen opgesplitst worden in vocht-, elektrolyt- en energiebehoefte. Trefwoorden Perioperatief, vocht, kind, zuigeling, neonaat Glucose, hyperglykemie, hypoglykemie, hyponatriëmie, colloïd, isotone vloeistof Indicatie Alle kinderen voor een ingreep of onderzoek onder algehele anesthesie of sedatie. Aandachtspunten Deze optie omvat het vochtbeleid bij kinderen van alle leeftijden. Transfusie van bloed en bloedproducten valt buiten het bestek van deze optie (zie Optie Transfusie). Het verdient de voorkeur het uitgerekende volume aan vocht per uur via een ingestelde volumetrische pomp toe te dienen. Indien een zak infuusvloeistof zonder volumetrische pomp wordt aangesloten, mag deze niet meer vocht bevatten dan 20 ml/kg.

2 2. Theoretische achtergronden A. Vochtbehoefte De onderhoudsbehoefte, of basale behoefte, is het vocht (water) dat een gemiddeld niet-ziek kind met zowel een normale intracellulaire als een normale extracellulaire vochtbalans nodig heeft. Dit vocht is nodig voor het metabolisme en omvat de perspiratio insensibilis (ademhaling, zweten) en de obligate urineproductie. De onderhoudsbehoefte aan water wordt berekend met de regel (zie tabel 1) (3). Tabel 1: de regel Gewicht Onderhoudsvocht/uur 5-10 kg 4 ml/kg kg 40 ml + 2ml/kg voor elke kg van kg > 20 kg ml + 1ml/kg voor elke kg boven de 20 kg Op dag 1 na de geboorte bedraagt de vochtbehoefte van de à terme neonaat slechts 70 ml/kg/dag en neemt toe tot 150 ml/kg/dag ( 6 ml/kg/u) vanaf de leeftijd van een week. Zuigelingen tot 5 kg hebben ongeveer 5-6 ml/kg/u nodig. Bij prematuren is de vochtbehoefte hoger (50-100%) vanwege een verhoogde perspiratio insensibilis (zie tabel 2). Tabel 2: vochtbehoefte (ml/kg/u) premature en à terme neonaat Levensdag < 28 weken postconceptioneel weken postconceptioneel > 36 weken postconceptioneel Naast de basale behoefte bestaat ook een vochtbehoefte ten gevolge van tekorten. We onderscheiden pre-, per- en postoperatieve tekorten. - Preoperatieve tekorten: - Vasten: aantal uren nuchter x onderhoudsbehoefte/uur - Koorts: + 10% per C boven 37 C - Gastro-intestinale verliezen: braken, diarree, darmvoorbereiding - Bloedingen - Peroperatieve tekorten: - Bloedverlies: voor het bereiken van de transfusietrigger te compenseren met 3 ml kristalloïde of 1 ml colloïdale vloeistof per ml bloedverlies - Interstitiële vochtverplaatsing - Postoperatieve tekorten: - Aanhoudend bloedverlies - Interstitiële vochtverplaatsing - Beperkte orale intake - Koorts - Gastro-intestinale verliezen Tekenen van acuut vochttekort staan in tabel 3 (4). Als deze tekenen niet reageren op 20 ml/kg isotoon vocht als bolus, dient afgewogen te worden of meer vocht gegeven moet worden, een bloedtransfusie aangewezen is of een vasopressor/inotropicum moet worden gestart (bij de opvang van kritiek zieke kinderen volgens de APLS overweegt men voornoemde na 2x 20 ml/kg isotoon vocht). Tekorten door braken vangt men het beste op met NaCl 0.9% en tekorten door diarree idealiter met Ringer lactaat/acetaat of een andere gebalanceerde elektrolytoplossing. 2

3 Tabel 3: tekenen van acuut vochttekort Teken Tachycardie Vertraagde capillaire refill time (> 3 sec) Centraal veneuze druk Perifeer koud, bleke kleur Ingevallen fontanel Afgenomen urineproductie Hypotensie Over basislijn dansend plethysmogram, hoge pulse variability index Verhoogde ademfrequentie, verhoogd lactaat Opmerking Vooral als > 5 sec, afhankelijk van (omgevings-)temperatuur Invasief, nuttig als trend Bij neonaten en jonge zuigelingen Pas duidelijk na enige uren, normaal 1-2 ml/kg/u Laat teken Als teken van verminderde weefselperfusie Colloïdale vloeistoffen hebben een plaats bij de behandeling van hypovolemie. Met albumine is veel ervaring opgedaan en het wordt goed verdragen. Allergische reacties op albumine zijn beschreven. Theoretisch zou risico op overdracht van prion-ziekten als Creutzfeldt-Jacob bestaan, maar dit is nog nooit aangetoond. Albumine is een humaan bloedproduct en erg kostbaar (5). Ook de derde generatie hydroxyethylzetmeeloplossingen (medium molecuulgewicht, molaire substitutieratio , hoge C2:C6 ratio) zijn toegelaten voor gebruik bij kinderen met een normale nierfunctie en stolling (Voluven, Venofundin, Tetraspan, Volulyte ). Bij prematuren en neonaten uitsluitend na ernstige afweging van voor- en nadelen. De maximale dosering is 50 ml/kg/24 uur (5).Overigens noemt de fabrikant van Voluven een dosis van 16 ml/kg/dag voor neonaten en kinderen tot 2 jaar en 33 ml/kg/dag voor volwassenen. Hydroxyethylzetmeeloplossingen en albumine zijn gelijkwaardig in effect en verdraagbaarheid. Bij sepsis (capillary leak) staat het geven van hydroxyethylzetmeeloplossingen ter discussie. Bij (ernstig zieke) neonaten en jonge zuigelingen is het geven van fresh frozen plasma een alternatief. Hierbij bestaat een risico op de aan transfusie inherente complicaties. Bij kinderen met slechte hartspier- of nierfunctie kan een restrictiever vochtbeleid te verkiezen zijn met bijvoorbeeld 75% van de met de regel berekende hoeveelheid. Het valt aan te raden dit op individuele basis en in overleg met de behandelaar af te spreken. B. Elektrolytbehoefte Het is van eminent belang om pre-, per- en postoperatief isotone infuusvloeistoffen te gebruiken (6). Het toedienen van hypotone infuusvloeistoffen kan leiden tot hyponatriëmie (zie bij Bijzonderheden en Complicaties) (7). Het toedienen van grote hoeveelheden NaCl 0.9% ( >30 ml/kg) kan leiden tot verdunningsacidose (toedienen van fors volume van een vloeistof die geen bicarbonaat bevat) en hyperchloremische acidose. Gebalanceerde zoutoplossingen (Ringer lactaat/acetaat, Ionolyte, Sterofundin ) lijken dan een betere keus. De metaboliseerbare anionen lactaat of acetaat in deze oplossingen zijn een bron van HCO3. C. Energiebehoefte Met de moderne nuchterheidsvoorschriften is de incidentie van hypoglykemie bij gezonde kinderen nihil, mits glucosehoudende heldere vloeistoffen tot 2-4 uur preoperatief worden gedronken (8). Ook zuigelingen zijn in staat hun glucosespiegel op peil te houden zonder intraveneuze glucosetoediening (9, 10). De glycogeenvoorraad is bij jonge zuigelingen beperkt. Tijdens anesthesie is de glucosebehoefte sterk afgenomen en de respons op chirurgische stress leidt tot een stijging van de glucosespiegel (11). De meerderheid van de kinderen kan direct postoperatief orale intake hervatten. Het routinematig gebruik van glucosehoudende infuusvloeistoffen (10%, 5%, 2.5%) als enige peroperatieve infuusvloeistof leidt gemakkelijk tot hyperglykemieën (12-14). De volgende kinderen zijn at risk voor hypoglykemie en dienen peroperatief nauwkeurig gedoseerd glucose te krijgen toegediend (6): - kinderen met cachexie - kinderen met metabole stoornissen 3

4 - kinderen met ernstige infecties of sepsis - à terme of prematuur geboren neonaten - ex-prematuren met een postconceptionele leeftijd < 60 weken - kinderen die lang hebben gevast - kinderen die een lange operatie ondergaan (bijvoorbeeld > 180 min, geen evidence voor bepaalde duur) Bij kinderen met preoperatieve infusie van glucosehoudende infuusvloeistoffen of totale parenterale nutritie (TPN) moet deze infuusvloeistof onveranderd worden doorgegeven, omdat bij staken een rebound-hypoglykemie kan optreden (6). In sommige centra wordt TPN vervangen voor een infuusvloeistof met een gelijke hoeveelheid glucose. De peroperatieve glucosedosis is 2-3 mg/kg/min bij gezonde kinderen, 3-5 mg/kg/min voor à terme neonaten en 5-6 mg/kg/min voor prematuren. Bij neonatale sepsis of infectie en bij neonaten met diabetische moeders kan de glucosebehoefte nog hoger liggen. Glucoseconcentraties tot 10% kunnen perifeer worden gegeven. Hogere concentraties bij voorkeur via een centraal veneuze catheter. Bij toediening van glucose-vrije vloeistof peroperatief is bij zuigelingen, maar niet bij oudere kinderen, een lichte stijging in het bloed van ketonen en vrije vetzuren gezien (15, 16). Dit leidde echter niet tot ketoacidose en de auteurs betwijfelen de klinische relevantie van deze stijging. Postoperatief kan het langer geven van suikervrije vloeistoffen aan kinderen zonder enterale intake wel leiden tot ketoacidose en hypoglykemie (17). Kinderen met epidurale analgesie, of anderszins een extensief regionaal block, hebben een minder uitgesproken endogene glucose productie bij een enigermate onderdrukte chirurgische stressrespons. Bij deze kinderen is monitoren van het glucosegehalte aangewezen, zeker bij langdurige ingrepen, en moet glucosetoediening worden overwogen (6, 18-20). D. Neonaten De vochtbehoefte van de neonaat is in de eerste week kleiner (zie bladzijde 2, tabel 2). Fysiologisch is een verlies tot 10% van het lichaamsgewicht als gevolg van een afname van de extracellulaire component. Prematuren hebben een nog groter lichaamsoppervlak per kg lichaamsgewicht in vergelijking met à terme neonaten en daarnaast is de huid van de prematuur een nog onrijp orgaan. Dit zijn de twee redenen dat de perspiratio insensibilis en dus de vochtbehoefte van de premature neonaat hoger zijn. Deels wordt dit gecompenseerd door de hoge luchtvochtigheid in de couveuse, maar in principe heeft de prematuur ongeveer 20 ml/kg/dag extra vocht nodig. Fototherapie, gebruik van warmtestralers (warmtehemel op de operatiekamer tijdens de inleiding) of een gastroschisis zijn factoren die de vochtbehoefte verder doen toenemen. De nier van de prematuur is onrijp en heeft een beperkt concentrerend vermogen. Waterverlies leidt tot hypernatriëmie en beperkte HCO3 reabsorptie leidt gemakkelijk tot metabole acidose. De prematuur heeft de eerste dagen weinig natrium nodig, maar na enkele weken behoeven deze patiënten vaak natriumsuppletie en bestaat de neiging tot hyponatriëmie. De moedermelk is een beperkte bron van natrium. Neonaten zijn ook at risk voor hypocalciëmie. Bij hypotensie is suppletie van calcium (0,13 mmol/kg CaCl) aan te raden, zelfs bij relatief normale geïoniseerd plasma calciumconcentraties. Zie onder C. voor glucosebehoefte. Bij sepsis kunnen zowel hypo- als hyperglykemie optreden. Nauwkeurige monitoring is dan vereist. Perioperatieve verliezen zijn isotoon van samenstelling en deze tekorten dienen dan ook met isotone vloeistoffen te worden gecompenseerd. 4

5 3. Praktische uitvoering Onderstaande aanbevelingen vormen een startpunt. Het vochtbeleid bij kinderen is maatwerk, zeker bij zieke kinderen en langduriger toediening. - Uitgangspunt is dat pre-, per- en postoperatief vocht isotoon moet zijn. Ringer lactaat/acetaat, NaCl 0.9% (in beperkte volumina in verband met kans op dilutionele acidose en hyperchloremische acidose) en de nieuwere gebalanceerde zoutoplossingen zijn een goede keuze. - De basale vochtbehoefte wordt berekend met de regel. Daarnaast wordt een inschatting gemaakt van de compensatie voor aanwezige tekorten, bloedverlies en wondverdamping/interstitiële vochtverplaatsing. Dit volume wordt dan bij de basale behoefte opgeteld. - Een tekort ontstaan door nuchterheid (aantal uren nuchter x onderhoudsbehoefte) dient peroperatief gecompenseerd te worden. Men kan in het eerste uur 50% van het tekort geven en in de navolgende twee uren de andere 50%. Een alternatief is de snelheid van het basisinfuus te verhogen naar ml/kg/u. - Acuut bloedverlies met een Hb boven de transfusietrigger (4-5-6 Flexinorm, bij neonaten wordt naar een Hb van 7-8 mmol/l gestreefd) kan opgevangen worden met albumine (4-5% oplossing) of hydroxyethylzetmeeloplossingen (6% oplossing). Bolus van 10 ml/kg. - Neonaten, ex-prematuren tot 60 weken postconceptionele leeftijd, kinderen met cachexie, kinderen met metabole stoornissen, kinderen met ernstige infecties of sepsis, kinderen die lang hebben gevast, kinderen die een lange operatie ondergaan krijgen ook continue glucose toegediend. De startdosering van glucose is 2-3 mg/kg/min bij kinderen, 3-5 mg/kg/min bij neonaten en 5-6 mg/kg/min bij prematuren. Het verdient aanbeveling de glucosespiegel te monitoren. - Bij hypoglykemie (< 3.5 mmol/l, bij neonaten <2.6 mmol/l) geve men 2 ml/kg glucose 10% bolus en wordt de onderhoudsdosering glucose verhoogd. Bij hyperglykemie wordt de onderhoudsdosering verlaagd. - Streef ernaar het kind tot 2 uur preoperatief glucosehoudende heldere vloeistof te laten drinken. Bij een lange nuchterheidsperiode, een lange ingreep en als postoperatief orale intake niet is toegestaan valt peroperatieve glucosetoediening te overwegen en is monitoren van de glucosespiegel aangewezen. - Als gekozen wordt voor het gebruik van een glucosehoudende infuusvloeistof dient de concentratie peroperatief beperkt te blijven tot 1-2% (21, 22). In de toekomst komen wellicht infuusvloeistoffen beschikbaar met een glucosegehalte van 1%. Ook kan men zelf een vloeistof met 1% glucose maken door 10 ml glucose 50% toe te voegen aan 500 ml isotone infuusvloeistof (cave doseringsfouten en contaminatie). - Als vochtbolus in verband met hypovolemie dient altijd een suikervrije isotone vloeistof te worden gebruikt. Een bolus bedraagt ml/kg. - De infuusvloeistof NaCl 0.45% / glucose 2.5% (of NaCl 0.225% / glucose 3.75%) bevat voor routinematig peroperatief gebruik te weinig Na en teveel glucose. Bij jonge neonaten kan voor deze infuusvloeistof worden gekozen (bereken de glucosebehoefte!), maar bij hen is Ringer lactaat en een apart glucose-infuus met berekende uurdosis een nauwkeuriger alternatief. - De keuze voor een vloeistof in de initiële postoperatieve fase hangt af van de enterale intake. Is enterale intake niet mogelijk en is er geen TPN gestart is een onderhoud volgens de regel met een isotone vloeistof met glucose 5% aangewezen. NaCl 0.9% /glucose 5% is dan een goede keus (17), omdat NaCl 0.45% / glucose 2.5% in deze situatie te weinig Na en te weinig glucose bevat (17). - Bij kinderen die postoperatief uitsluitend infuusvloeistof krijgen dienen bloedconcentraties van glucose en elektrolyten te worden gemonitord. - Postoperatief aanhoudende verliezen worden met isotone vloeistof gecompenseerd. 5

6 5. Bijzonderheden en Complicaties - Over- en ondervulling Bij foutieve berekeningen van de behoefte, bij over-/onderschatting van de behoefte. - Hyponatriëmie (<135 mmol/l) Is de meest voorkomende postoperatieve elektrolytstoornis bij kinderen (7). Hierbij ontstaat perifeer en cerebraal oedeem. Kinderen hebben, in vergelijking met volwassenen, bij een hogere plasmaconcentratie al symptomen (hogere hersenvolume : intracranieel volume ratio, beperkt natriumuitscheidend vermogen prepuberale brein) en een verhoogd risico op het ontwikkelen van hyponatriëmie vanwege de postoperatief verhoogde ADH secretie met waterretentie (7). Zeker in combinatie met het gebruik van hypotone vloeistoffen is de kans hierop hoog (20-35%), ook bij verder gezonde kinderen voor electieve routine ingrepen. In extremis leidend tot postoperatieve acute hyponatriëmische encefalopathie (onrust, lethargie, braken, verminderd bewustzijn, epileptische insulten, inklemming) met een incidentie van 0.5% en een mortaliteit van 8% (7). Bij kinderen die postoperatief infuusvloeistoffen krijgen toegediend dienen de elektrolyten in het bloed (dagelijks) te worden bepaald. - Hypoglykemie (< 3.5 mmol/l, bij neonaten <2.6 mmol/l) De exacte incidentie van hypoglykemie bij kinderen is onbekend. Bij kinderen die tot 2 uur voor de ingreep glucosehoudende heldere vloeistoffen drinken ligt dit waarschijnlijk tussen de 0-0.4% (8). Bij zeer lange nuchterheidsperiodes/zeer lange ingrepen is, afgezien van de allerjongsten, het risico waarschijnlijk nog heel klein, maar kan een gedoseerde toediening van glucose dit risico uitbannen. Monitoren van de glucosespiegel is van belang om deze complicatie te voorkomen. - Hyperglykemie (>10 mmol/l) Veroorzaakt osmotische diurese met water en elektrolytverlies en eventueel zelfs dehydratie. De schade van ischemische incidenten van het CZS (luchtwegproblematiek, reanimatie, cardiopulmonale bypass en/of diep hypotherm circulatoir arrest, ischemie myelum bij wervelkolomchirurgie) is groter als er gelijktijdig hyperglykemie bestaat (1, 2). Er zijn aanwijzingen dat perioperatieve hyperglykemie de kans op postoperatieve (wond-)infecties verhoogt. Bij hyperglykemie tijdens glucose-toediening dient de dosis te worden verlaagd (niet gestopt) en de glucose-spiegel te worden gemonitord. - Intracerebrale bloedingen Deze kunnen optreden bij neonaten bij snelle wisselingen in intravasculair volume en bloeddruk. - Hypocalciëmie Premature neonaten hebben vaak hypocalciëmie en daarom vaak calciumsuppletie nodig. Geef 0,13 mmol/kg CaCl of 0.1 mmol/kg Ca-gluconaat langzaam iv. - Hyperkaliëmie Bij toediening van kalium-houdende vloeistoffen bij nierinsufficiëntie. Geef 0,13 mmol/kg CaCl of 0.1 mmol/kg Ca-gluconaat langzaam iv, evenals Resonium 1g/kg als klysma. Verder 2,5 ml/kg/u glucose 20% met Actrapid 0.05 IE/kg/u. Bij acidose tevens 2,5 mmol/kg NaHCO3. - Hypokaliëmie Bij zieke kinderen, bij langdurige toediening van kalium-vrije infuusvloeistoffen. Suppleer, bijvoorbeeld: (4-0 actueel K) x 0.3 mmol/kg over 1-2 uur. - Stollingsstoornissen door dilutie van stollingsfactoren Bij zowel (grotere) hoeveelheden kristalloïde als colloïdale vloeistoffen. - Allergische reacties Op toediening van albumine en hydroxyethylzetmeeloplossingen zijn allergische reacties beschreven (zie Optie Perioperatieve anafylaxie SKA). - Subcutane toediening Bij gedisloceerde infusen. 6

7 6. Stroomdiagram 7

8 Dankzegging Dankbaar is bij de totstandkoming van deze Optie gebruik gemaakt van de lokale protocollen Vochtbeleid van het Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus MC, Peroperatief infusiebeleid; basisregels voor berekeningen van het UMCG en Peroperatief vochtbeleid kind van het Wilhelmina kinderziekenhuis/umcu. Tevens gaat dank uit naar de leden van de leesgroep voor hun bruikbare feedback. Literatuur & bronnen 1. Leelanukrom R, Cunliffe M. Intraoperative fluid and glucose management in children. Paediatr Anaesth 2000; Paut O, Lacroix F. Recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric patient. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Volumesuppletie bij kritiek zieke pasgeborenen en kinderen tot 18 jaar Bailey AG, McNaull PP, Jooste E et al. Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children: where are we and how did we get here? Anesth Analg 2010; 110: APA Consensus Guideline on Perioperative Fluid Management in Children. APAGBI Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatraemic encephalopathy in children. Pediatr Nephrol 2010; 25: Welborn LG, Norden JM, Seiden N, Hannallah RS, Patel RI, Broadman L et al. Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative blood glucose homeostasis in children. Paediatr Anaesth 1993; 3: Larsson LE, Nilsson K, Niklasson A, Andreasson S, Ekstrom-Jodal B. The influence of fluid regimes on perioperative blood-glucose concentration in neonates. Br J Anaesth 1990; 64: Sandström K, Nilsson K, Andreasson S, Niklasson A, Larsson LE. Metabolic consequence of different perioperative fluid therapies in the neonatal period. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: Lipshutz AKM, Gropper MA. Perioperative glycemic control. An evidence-based review. Anesthesiology 2009: 110: Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS, Nisselson CL, Ruttimann UE, Hicks JM. Perioperative blood glucose concentrations in pediatric outpatients. Anesthesiology 1986; 65: Welborn LG, Hannallah RS, McGill WA, Ruttimann UE, Hicks JM. Glucose concentrations for routine intravenous infusion in pediatric outpatient surgery. Anesthesiology 1987; 67: Srinivasan G, Jain R, Pildes RS, Kannan CR. Glucose homeostasis during anesthesia and surgery in infants. J Pediatr Surg 1986; 21: Mikawa K, Maekawa N, Goto R, Tanaka O, Yaku H, Obara H. Effects of exogenous intravenous glucose on plasma glucose and lipid homeostasis in anesthetized children. Anesthesiology 1991; 74: Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Asano M, Obara H. Effects of exogenous intravenous glucose on plasma glucose and lipid homeostasis in anesthetized infants. Anesthesiology 1995; 83: Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A et al. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010; 156:

9 18. Gouyet L, Dubois M.-C., Murat I. Blood glucose and insulin levels during epidural anaesthesia in children receiving dextrose-free solutions. Paediatric Anaesthesia 1994; 4: Wolf AR, Doyle E, Thomas E. Modifying infant stress responses to major surgery: spinal vs extradural vs opioid analgesia. Paediatr Anaesth 1998; 8: Wolf AR, Doyle E, Thomas E. Modifying infant stress responses to major surgery: spinal vs extradural vs opioid analgesia. Paediatr Anaesth 1998; 8: Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T. Perioperative glucose infusion and the catabolic response to surgery: the effect of epidural block. Anesth Analg 2003; 96: Sümpelmann R, Mader T, Eich C, Witt L, Osthaus WA. A novel isotonic-balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in children: results of a prospective multicentre observational post-authorization safety study (PASS). Pediatr Anesth 2010; 20: Sümpelmann R, Mader T, Dennhardt N, Witt L, Eich C, Osthaus WA. A novel isotonic balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in neonates: results of a prospective multicentre observational postauthorisation safety study (PASS). Pediatr Anesth 2011; 21: Links - NVK Direct toegang tot de Richtlijn Volumesuppletie (4) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde: - APAGBI De Brits-Ierse kinderanesthesiologische consensus richtlijn over vochtbeleid: - NPSA De National Patient Safety Agency vaardigde in 2007 een waarschuwing uit tegen het gebruik van hypotone vloeistoffen in de perioperatieve fase, nadat enkele kinderen waren overleden als gevolg van het gebruik van deze vloeistoffen rondom electieve chirurgische ingrepen: Auteur, functie, ziekenhuis Drs G. Jonker, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair Medisch Centrum Utrecht Medebeoordelaars Nicky J. Smeulers, anesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal Sibylla M.H.J. Nooijen, anesthesioloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer Jacqueline Vernooij, anesthesioloog / simulatietrainer ASAP, Rijnstate, Arnhem Hannie Megens, anesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU, Utrecht Bouwe Molenbuur, anesthesioloog, Beatrix Kinderziekenhuis - UMCG, Groningen Datum accordering SKA Augustus