Definitieve eindrapportage Verankering Ketenaanpak Diabetes Amsterdam, Bos en Lommer

Transcriptie

1 Definitieve eindrapportage Verankering Ketenaanpak Diabetes Eindrapportage VKD locatie: 0 Inleiding Amsterdam, Bos en Lommer Op landelijk niveau moeten omstandigheden, condities en instrumenten beschikbaar komen voor het realiseren van de ambities in de Preventienota ten aanzien van diabetes: een integrale aanpak ter vermindering van de groei in het aantal mensen met dm en een afname van het percentage DM-patiënten met complicaties. Dit vergt een goede afstemming tussen de eerstelijns zorg en de publieke gezondheidszorg. Op lokaal niveau dient een preventiecuratie-participatieketen te ontstaan. Beoogd wordt dat gemeenten, GGD, eerstelijnszorg, welzijnsorganisaties, zorgverzekeraars en vertegenwoordiging van DM-patiënten met elkaar organisatorische afspraken maken. I Samenvattende beschrijving plan van aanpak 1. Waarom: waarom het project op deze locatie, welk probleem wordt aangepakt 2. Wat: doelstellingen (wat wil je realiseren) Doel voor de huisartsenpraktijk: Er is een methode ontwikkeld om onbekende bewoners in de praktijk die risico lopen op DM te screenen en waar nodig gericht te verwijzen naar beweegprogramma s of lokaal beweegaanbod. 1. Komen tot regionale samenwerkingsafspraken ROS, GGD en DMO 2. GGD s zorgen voor opname van bouw lokale netwerken in het lokaal gezondheid beleid. 3. ROS, GGD en DMO zoeken naar een locatie met kans van slagen. 4. Uitgaande van bestaand gestructureerd zorgaanbod diabetes (inclusief bewegen) nodigt de ROS een pilotlocatie uit. 5. Pilot locatie is geïnformeerd en op de hoogte van de noodzaak van selectieve preventie. 6. Maken van afspraken over het samenwerkingsproces van de eerstelijnszorg met het publieke domein (publieke gezondheids-zorg en sport en beweegaanbod) op hoofdlijnen. 7. Opstellen van een plan van aanpak voor het laten functioneren van de preventie-curatie-participatie keten. 8. Analyse en rapportage beoogde resultaten.

2 3. Wie: De taken, rollen, bijdragen en verantwoordelijkheden van de betrokken organisaties (GGD, ROS, gemeente, huisarts, zorggroep, zorgverzekeraar) in het project. 1. Huisartsenpraktijk (organisatie screenen/verwijzen, registratie/monitoring/rapportage ) 2. Projectgroep (projectleider pilotlocatie/huisarts, poh, apotheek, fysiotherapeut, diëtiste) 3. Stuurgroep (GGD, DMO, 1ste Lijn Amsterdam) 4. Wanneer: globale planning Doelen: 1. Dec Reeds eerder gerealiseerd 3. Jan Maart Okt nov jan Juni 12 II De business case A. Het proces van totstandkoming van de business case 1. De redenen van de beoogde organisaties om te willen deelnemen aan het VKD. In betrokken huisartspraktijk kregen patiënten met overgewicht die bij ha komen al (vorm van) Preventieconsult. Via VKD kan dit beter worden gestructureerd en kan worden aangesloten bij: screeningsrondes apotheek Sport-en beweegadvies fysiotherapeut (GLi/BeweegKuurlocatie) Dieetadvies Lokaal leefstijlnetwerk (stadsdeel, GLi-aanbod en sport-en beweegaanbieders) Betrokkenheid/uitrol ervaringen VKD naar Zorggroep ROHA is eenvoudig in het plan te verwerken. ROHA biedt gestructureerde dm-zorg aan via DiAmsterdam. 2. Beschrijving van het proces (vanaf september 2010) van het komen tot en uitvoeren van de business case: a. Welke activiteiten zijn ondernomen? Activiteiten gekoppeld aan de doelen (zie boven): 1. Er is een stuurgroep van 1 ste Lijn Amsterdam, GGD en DMO vastgesteld. Door deze partijen is een intentieverklaring getekend.er is een eerste aanspreekpersoon aangesteld. Taken en verantwoordelijkheden zijn vastgesteld. Er zijn hiertoe drie bijeenkomsten geagendeerd. 2. GGD en DMO hebben dit op beleidsniveau gekoppeld naar het lokale gezondheidsbeleid. 3. Er komt in Amsterdam een locatie, gelieerd aan een Diagiscontract. Het plan van aanpak wordt gelinkt aan de bestaande methodieken binnen het Diagis- contract.

3 b. Wat waren beperkende factoren in het proces? c. Wat waren bevorderende factoren in het proces? 4. De pilotlocatie is geïnteresseerd, op basis van de bevolking(hoogrisico) wordt een keuze voor de locatie gemaakt. Ervaren werklast van de (toekomstige) uitvoerders weegt hierin mee. Er komt een gesprek met de directie van de pilotlocatie. 5. De ROS informeert de pilotlocatie over zin en noodzaak van realisatie van de preventie-curatie-participatie keten. 6. In het plan van aanpak staat omschreven hoe de selectieve preventie vorm kan worden gegeven en hoe de uitstroom naar het reguliere beweegaanbod(dmo) plaats vindt. Bestaande patiënten-participatieprojecten worden geïncludeerd. Vanuit de pilotlocatie is een projectleider aangesteld. Ieders taken en verantwoordelijkheden zijn helder. 7. Wat gebeurt er aan vroegopsporing en selectieve preventie in de wijk/locatie? Hoe komen de uitkomsten van deze acties bij de pilotlocatie? Wat kan/doet de praktijk aan preventie (op basis van zorgstandaard DM)? Welke mogelijkheden biedt het preventieconsult? 8. De pilotlocatie heeft een gestructureerd zorgaanbod (Diagis inclusief beweegaanbod en diëtetiek) ontwikkeld. Er is aansluiting gemaakt bij het lokale beweegaanbod. De resultaten van in- en doorstroom worden systematisch gemonitord. Gering aantal patiënten gaan daadwerkelijk naar ft of diëtist Werken aan risicoperceptie patiënten Integratie voedings- en beweegadvies in de screening Apotheek heeft aparte screeningsrondes gedaan Initiatieven ha-praktijk en apotheek waren wel gelinkt maar de overige huisartsen in de waren niet actief betrokken bij deze screening Ondersteuning NAD mbt Preventieconsult te laat aangeboden Bij aanvang VKD namen de randvoorwaarden, tijdsinvestering en beperkte budget veel energie weg bij betrokkenen. Geen betrokkenheid zorgverzekeraar. Vanuit voorwaarden VKD hierin geïnvesteerd zonder resultaat. Financiering via VKD niet dekkend: inzet personeel bij screening Afwezige financiering gemotiveerde gespreksvoering in Routeplanner (risicoperceptie) Enthousiaste en deskundige huisarts Oproepen door ha-praktijk via leefstijladvies zeer succesvol

4 Betrokkenheid ft, diëtist en aanwezig lokaal leefstijlnetwerk B. Hoe zag de geplande business case er uit 1. De activiteiten die zijn gepland in de processen opsporen (identificeren en benaderen) en screenen. Geef van beide processen het volgende aan: a. Wie, welke activiteiten uitvoert. De reden dat deze verdeling is gehanteerd. b. Welke partij welke activiteit financiert, waarom de betreffende partij de activiteit financiert. 2. Geplande opbrengsten van het opsporen en screenen: a. In aantallen te benaderen burgers/patiënten b. In aantallen te screenen burgers/patiënten. c. Geïdentificeerde (voorziene) financiële opbrengsten. d. Geïdentificeerde (voorziene)andere opbrengsten. Huisarts heeft alle personen boven 45 jaar en onder 70 jaar zonder bekende HVZ of DM uitgenodigd voor screening. Gezien het feit dat er geen ras vermeld wordt in HIS kan screening op 35 jaar met bepaalde achtergrond niet worden gedaan. Screening vanaf die leeftijd (gezien hoog percentage Turks/Marokkaans/Hindoestaans) zou wel geïndiceerd zijn maar was niet te verwezenlijken ivm aantallen (1300 patiënten op 1 dag). Totaal zijn 431 patiënten uitgenodigd voor screening waarbij 113 patiënten ook daadwerkelijk aan de screening hebben deelgenomen. Gezien vroegtijdige opsporing kan een aantal van de volgende ziektebeelden ondervangen worden. Diabetes Mellitus, nierinsufficiëntie, nierschade en cardiovasculaire ziekten. Er vindt besparing plaats op de ziektekosten en arbeidsproductiviteit. Hierover kunnen we geen harde cijfers leveren. Veel gezondheidswinst is te behalen omdat er op de volgende items gescreend is BMI > van de 113 personen hadden BMI boven 25 DM 4 personen van de 133 diagnose DM waarvan 2 ook al te maken hadden met complicaties nl nierschade Glucose intolerantie 23 personen met een verhoogde glucose worden vervolgd 18 personen hadden een verhoogde bloeddruk, waarvan uiteindelijk niet meer gevolgd is hoeveel er uiteindelijk diagnose hypertensie hebben gekregen Roken

5 29 rokers werden geteld e. Bij welke partijen / sectoren de (voorziene) opbrengsten terecht komen. f. Bij welke partijen / sectoren de (voorziene) opbrengsten terecht komen. g. Als het onderwerp (financiële) opbrengsten niet is uitgewerkt geef dan daarvoor de redenen aan. Landelijk gezien ten gunste van zorgkosten op lange termijn, gemeentelijk gezien tav voorzieningen uit WMO Zie hierboven Het is niet volledig uitgewerkt omdat de kennis omtrent deze items niet voldoende onderbouwt kan worden 3. Ten aanzien van de inhoud: a. Hoe is in de opzet voldaan aan de concept-beschrijving van preventie in de zorgstandaard. Zie bijlage 1 met een concept-toets formulier (Deze volgt nog). Graag dit formulier invullen en meesturen. b. Hoe is in de opzet voorzien in het voldoen aan de zorgstandaard diabetes in het algemeen. Zie formulier De zorgstandaard DM is in principe gevolgd. De screeningsdag betrof de indicatie geïndiceerde screening C. Uitvoering van de business case 1. Welke activiteiten zijn uitgevoerd in de processen opsporen en screenen. Wat ging goed en wat niet. 2. Welke interventie(s) volgend op de screening is (zijn) uitgevoerd en door wie. 3. Welke andere geplande acties uit het plan van aanpak zijn niet uitgevoerd en waarom niet. Huisarts stuurde gericht uitnodigingen voor screening met een risico inventarisatielijst. Hoge respons was positief. De screening betrof screening op het gehele CVRM inclusief DM. De interventies waarbij gezien de diagnose hypertensie en diabetes mogelijk geacht werd werden doorverwezen naar de huisartsenpraktijk. Deze patiënten volgden het advies goed op. 100% respons. De patiënten welke vanwege risicofactoren werden verwezen voor een beweegadvies of een voedingsadvies daarvan hebben uiteindelijk 6 personen hieraan gevolg gegeven. (bij een meer dan 50% advies) Het stoppen met roken advies en de eventuele begeleiding werd opgevolgd door ongeveer 10 personen geen D. Wat zijn de resultaten van de uitvoering van de business case 1. Wat waren de belangrijkste redenen dat er wel of niet tot uitvoering van het opsporen en screenen is gekomen Gezien het feit dat er subsidie voor deze screening beschikbaar was maakte het mogelijk het op deze wijze in de praktijk te doen. Indien dit niet het geval zou zijn geweest zou het moeilijk zijn om de mensen en middelen vrij te maken.

6 2. Gerealiseerde opbrengsten van het opsporen en screenen: a. In aantallen benaderde burgers/patiënten b. In aantallen gescreende burgers/patiënten c. Andere geïdentificeerde (voorziene) opbrengsten 3. Is in de uitvoering van het opsporen screenen voldaan aan de aan de conceptbeschrijving van preventie in de zorgstandaard? Zo nee, geef aan wat, waarom niet gelukt is. De screening was gezien de opzet niet mogelijk voor alle geïndiceerde groepen omdat de uit te nodigen populatie dan boven de 1300 patiënten zou uitkomen welke logistiek niet te regelen viel op 1 dag. De screening is breder getrokken dan alleen screenen op DM met ook meerdere adviespeilers. (bewegen,smr, diëtetiek) ook indien er geen meerdere factoren aanwezig waren 4. Kosten, indien het afwijkend was van de geplande verdeling: a. Welke partij heeft welke activiteit daadwerkelijk gefinancierd? b. Waarom is de verdeling van de financiering veranderd? 5. Hoe is de verankering van de ketenaanpak gerealiseerd. a. Gemaakt afspraken op beleids- /bestuurlijk niveau b. Gemaakte afspraken op het niveau van het organiseren van de keten c. Gemaakte afspraken op uitvoerend niveau 6. Welke vervolg afspraken zijn gemaakt over het opsporen en screenen van en het interveniëren bij hoogrisico groepen. De ketenaanpak was reeds gerealiseerd voor diabetes via ROHAketenzorg Er is door deze screeningsdag een nauwere samenwerking ontstaan tussen huisartsenpraktijk, fysiotherapeuten en diëtisten mn op het gebied van risicofactoren. Bij volgende screeningen worden de partijen fysiotherapie en diëtetiek meer intensief betrokken indien er financiering kan worden gevonden Zie 5c screening mn in Multidisciplinaire setting kan alleen effectief zijn indien er ook financieringsmogelijkheden zijn mbt het vervolg traject en bij de dag zelf. III Reflectie en Conclusie 1. Wat zijn de belangrijkste lessons learned uit deze pilot in relatie tot: Oproepen door ha-praktijk via leefstijladvies zeer succesvol Gering aantal patiënten gaan daadwerkelijk naar ft of diëtist Interventie ft en diëtist naar voren halen in proces

7 a. Financiering van het opsporen en screenen b. Organisatorische inbedding van het opsporen en screenen c. Het samenwerkingsproces met lokale en regionale partijen (huisartsen, zorggroep huisartsen, gemeente, zorgverzekeraar, GGD, ROS, sport- en beweegaanbod,.) 2. Wat zijn de do s en dont s op basis van de opgedane ervaringen? Werken aan risicoperceptie patiënten Integratie voedings- en beweegadvies in de screening Enthousiasme uitvoerenden belangrijk Betrokkenheid ft, diëtist en aanwezig lokaal leefstijlnetwerk Apotheek heeft aparte screeningsrondes gedaan (30 personen) Initiatieven ha-praktijk en apotheek linken Ondersteuning NAD mbt Preventieconsult te laat aangeboden Bij aanvang VKD namen de randvoorwaarden, tijdsinvestering en beperkte budget veel energie weg bij betrokkenen. Geen betrokkenheid zorgverzekeraar. Vanuit voorwaarden VKD hierin geïnvesteerd zonder resultaat. Financiering via VKD niet dekkend: inzet personeel bij screening Afwezige financiering gemotiveerde gespreksvoering in Routeplanner (risicoperceptie) Financiering opsporen/screenen en begeleiden via gemotiveerde gespreksvoering is knelpunt Indien er financiering zou zijn voor deze benadering zou het een zeer goede investering kunnen zijn Door deze actieve screening is er op locaal niveau meer samenwerking gekomen. Er is ook meer inzicht gecreëerd tav de verschillende rollen welke bv ROS en gemeente in deze kunnen betekenen. Het arbeidsintensieve karakter van de contacten maakt een slag om dit samenwerkingsproces verder uit te rollen tot een uitdaging. Zeer zinvol om een multidisciplinaire screenings dag te houden. Een van de belangrijkste leerpunten is dat de screeningsdag zelf dan ook multidisciplinair dient te zijn om een hogere effectiviteit te bewerkstellingen. Het feit dat er geen financiering is om een vervolg te geven aan deze screening mn bij de fysiotherapeut en diëtiste maakt dat er maar weinig mensen uiteindelijk daadwerkelijk iets met de uitkomsten gaat doen. IV Overzicht van geïnvesteerde uren van betrokken partijen ROS 1ste Lijn Amsterdam. 2011: 60 uur 2012: 22 uur GGD.. 9 uur Huisarts.. Organisatie screening: 1 dag praktijktijd Overleg ha-en, bespreken in zorggroep: 15 uur Zorggroep..

8 Gemeente. Zorgverzekeraar Projectgroep: ha, diëtiste, fysiotherapeut. 9 uur nvt 60 uur

9 Bijlage Concept- toets formulier voldoen aan de beschrijving van preventie in de zorgstandaard Dit formulier is gebaseerd op de het Addendum Preventie in de zorgstandaard uitgekomen voorjaar Jullie hebben in het najaar 2011 een voorloper van dit stuk gekregen om alvast een beeld te vormen waarover het addendum preventie zou gaan. Daarin stond nog niet alles vermeld wat nu wel in het addendum staat. In het projectvoorstel van het VKD stond vermeld dat het uitvoeren van het opsporen en screenen moest voldoen aan de nog te ontwikkelen zorgstandaard preventie. Uiteraard kan nu niet verwacht worden dat het uitvoeren van het opsporen en screenen binnen het VKD voldoet aan het addendum uitgekomen in het voorjaar van 2012 terwijl in de tweede helft van 2011 gestart is met het invullen van de uitvoering. De vraag is nu wel om het opsporen, screenen en interveniëren aan het huidige addendum te toetsen. Dit geeft een beeld van hoe zonder specifieke inspanningen al dan niet aan het addendum voldaan wordt. Het levert daarmee informatie op over de implementatie van het addendum preventie. [toets formulier is nog in ontwikkeling]