Projectvoorstel : Verankering ketenaanpak diabetes: opsporing, preventie en zorg

Transcriptie

1 Projectvoorstel : Verankering ketenaanpak diabetes: opsporing, preventie en zorg Projectvoorstel in het kader van het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD). Door Henk Bloten, namens het ROS-collectief April 2010

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding LVG en GGD samen Probleemstelling en Doel Strategie Projectinrichting Communicatie Plan van aanpak Begroting Planning...21 Bijlage 1: CONCEPT Realiseren van lokale netwerken...24 Bijlage 2: Toelichting bij de begroting...fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 2

3 1. Aanleiding Met het Nationaal Actieprogramma Diabetes ( ) moet op landelijk niveau omstandigheden, condities en instrumenten beschikbaar komen voor het realiseren van de ambities in de Preventienota ten aanzien van diabetes: een integrale aanpak ter vermindering van de groei in het aantal mensen met diabetes en een afname van het percentage diabetespatiënten met complicaties. In Nederland hebben naar schatting tot mensen diabetes. Ten minste vijf miljoen Nederlanders lopen het risico op het ontwikkelen van diabetes type 2. Door de mensen met (een hoog risico op) diabetes tijdig passende interventies aan te bieden, kan een verdere groei van het aantal mensen met diabetes worden verkleind en complicaties bij mensen met diabetes zoveel mogelijk worden voorkomen. In het kader van het NAD wordt daarom gewerkt aan de versterking van de opsporing en de preventie; de huidige NDF Zorgstandaard wordt in dat kader ook uitgebreid. De uitvoering van een NDF Zorgstandaard met onderdelen als opsporing en preventie maakt duidelijk dat meer en andere partijen moeten gaan samen werken, met name bij het gericht aanbieden van preventie aan hoogrisicogroepen (selectieveen geïndiceerde preventie). Naast de zorgverleners in de (eerstelijns)zorg heeft de publieke gezondheidszorg hierin een belangrijke rol. Juist wanneer opsporing en preventie een integraal onderdeel uit maakt van de zorgketen en er een goede samenhang is met universele en selectieve preventie vanuit de publieke gezondheidszorg kan de integrale aanpak in het continuüm van gezond naar ziek rond (aankomende) mensen met diabetes geoptimaliseerd worden (zie figuur). Universele preventie (groep) Selectieve preventie (Groep) Selectieve preventie (individu) Geïndiceerde preventie (individu) Zorggerelateerde preventie (individu) Gezond Risico Risico Vroeg symptoom Zonder diagnose Gediagnosticeerde (chronische) ziekte / handicap Maatregelen omgeving en publiekscampagnes (30 minuten bewegen) Voorlichting en bewustwording bij specifieke groepen (campagne HPV) Signaleren en adviseren (preventie consult) Preventieinterventies (Routeplanner) (Preventie-) interventies binnen de cure en care (beweegkuur,...) Dit vergt een goede afstemming tussen de eerstelijnszorg en de publieke gezondheidszorg. Twee veldpartijen die in grote delen van Nederland nog maar in beperkte mate met elkaar afstemmen en communiceren. Die een verschillende cultuur en structuur hebben en daardoor actief gestimuleerd moeten worden om afstemming te realiseren. Het is van belang het geheel zodanig in te richten dat op lokaal niveau er een preventie-curatie-participatieketen kan ontstaan. 3

4 Als verderop in dit voorstel gesproken wordt over de NDF zorgstandaard dan gaat het over een toekomstige NDF Zorgstandaard met daarin opgenomen de onderdelen opsporing en preventie, met name gericht op aanbieden van preventie aan hoogrisicogroepen. Indien de daadwerkelijke uitbreiding van de NDF Zorgstandaard op deze punten qua planning achter loopt op dit project, wordt samen met het NDF gezocht naar een praktische oplossing, zodat veldpartijen wel weten wat de uitbreiding inhoudt. Vooralsnog wordt er van uit gegaan dat de zorgstandaard qua opsporing en preventie alleen de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie betreft zoals dat is aangegeven in het rapport Zorgstandaarden in Model van het coördinatieplatform zorgstandaarden. Wat de selectieve preventie betreft wordt, voor zover nodig en van toepassing in dit project, aangesloten bij landelijke ontwikkelingen. Dit project beoogt dat gemeenten, GGD en, de eerstelijnszorg (eerstelijnszorgverleners, zorggroepen, gezondheidscentra), welzijnsorganisaties, zorgverzekeraars en vertegenwoordigingen van mensen met diabetes met elkaar tot organisatorische afspraken komen. Minimaal moet geborgd worden dat de preventie aspecten uit de NDF zorgstandaard gerealiseerd kunnen worden. Bijvoorbeeld moet daarvoor een verbinding gemaakt worden tussen eerstelijnszorg en het lokaal sport en beweegaanbod (dat wil zeggen met gemeente, welzijn en sportverenigingen). Een van de eerste acties in het project zal zijn het inventariseren van reeds gebruikte concepten en instrumenten (best practices). Waar nodig en mogelijk zullen deze verbeterd worden cq. veralgemeniseerd en pro-actief weer aan het veld aangeboden. Hierbij wordt onder andere actief samenwerking gezocht met andere projecten uit het werkplan NAD. 4

5 2. LVG en GGD samen De LVG en GGD Nederland hebben op uitnodiging van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) in het kader van het Nationaal Actieplan Diabetes (NAD) dit project opgezet. LVG en GGD nemen gezamenlijk het initiatief. Dat vergroot de kans op een succesvol project. LVG is de branche organisatie voor zorggroepen, gezondheidscentra en regionale ondersteuningsstructuren (ROS). Hiermee beschikt de LVG over een infrastructuur om de activiteiten te ontwikkelen, implementeren en uit te rollen. Daarnaast wordt de opgebouwde kennis bij de LVG geconserveerd, doorontwikkeld en uitgedragen. De LVG houdt zich al langer bezig met landelijk ontwikkeling en implementatie van preventie activiteiten. Zoals bij de Beweegkuur waar de ROS en de lokale ondersteuning verzorgen. Met Zorgverzekeraars Nederland en de grote zorgverzekeraars vindt gestructureerd overleg plaats over preventie in de zorgstandaard en de operationele aspecten daarvan. De LVG heeft als vertegenwoordiger van geïntegreerde zorg een adequaat netwerk met alle andere veldpartijen. GGD Nederland is de brancheorganisatie voor de GGD en benadert de diabeteszorg vanuit het perspectief van de publieke gezondheidszorg. Maar ook de focus op hoogrisicogroepen voor chronische ziekten door de GGD, mede in aansluiting op de gemeentelijke taken in het kader van de WMO, biedt structuur aan dit project. De LVG en GGD Nederland beschikken gezamenlijk over de kennis, ervaring en infrastructuur die noodzakelijk is om partijen te mobiliseren en het project uit te voeren. De meerwaarde van de gezamenlijke aanpak komt met name tot uitdrukking in het samenvoegen van de noodzakelijke netwerken en complementaire competenties en kennis. GGD Nederland en de LVG ontwikkelen samen met de KNMG ook het PTO (preventie toets overleg). De kennis die in het PTO-project wordt opgedaan wordt ingebracht in dit NAD-project. Daarnaast zal ook de kennis en ervaringen die worden opgedaan bij de implementatie van de Beweegkuur (via LVG, NISB en ROS) worden opgenomen. Door al deze ontwikkelingen te bundelen ontstaat een synthese van kennis die uitgedragen kan worden naar veldpartijen. Aangezien bij het snijvlak selectieve en geïndiceerde preventie beroepsgroepen (LHV, NHG, NVD en KNGF) inhoudelijk en contractueel van belang zijn zullen deze bij het project als geheel en zo nodig bij de lokale projecten betrokken worden. Met name bij het te ontwikkelen model voor een business case zal met deze partijen opgetrokken worden en zal van reeds aanwezige informatie gebruik gemaakt worden. 5

6 3. Probleemstelling en Doel Probleemstelling: De NDF zorgstandaard diabetes gaat beschrijven wat de beste opsporing, preventie en zorg is waar een mens die potentieel diabetes kan ontwikkelen in Nederland op mag rekenen. In de praktijk zijn er veel implementatieproblemen. De zorgstandaard gaat uit van een keten (tussen zorgaanbieders en partijen buiten de zorg), maar de verschillende schakels tussen veldpartijen (incl. patiënten) in deze keten zijn nog onvoldoende verankerd. Redenen zijn: onbekendheid, verschillende taal & cultuur, andere financiering, ontbreken van sense of urgency, onvoldoende instrumenten, domeindiscussies en visieverschillen. De operationele vertaling van de koppeling tussen preventie curatie participatie uit de zorgstandaard moet tussen lokale partijen gedaan worden. Dat wil zeggen tussen partijen uit de zorg (zoals huisarts/praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtist), lokaal sport- en beweegaanbod en gemeente. Op wijk-/buurtniveau komen deze partijen samen in een lokaal netwerk. Op uitvoeringsniveau zal er dus steeds maatwerk nodig zijn om de zorgstandaard te laten werken. Rondom iedere huisartsenpraktijk moet de samenwerking steeds weer vormgegeven moeten worden. Maar ook op het niveau van gemeente, zorggroep en zorgverzekeraar zal er een vertaling moeten plaats vinden om ook het onderscheid selectieve en geïndiceerde preventie te concretiseren in afspraken. Om preventie een plaats te laten innemen in de zorg is het noodzakelijk dat het onderscheid selectieve en geïndiceerde preventie geconcretiseerd wordt op verschillende niveaus (zie bijlage 1). Naast inhoudelijke en organisatorische aspecten zijn daarbij ook financiële en contractuele aspecten van belang. Projectdoel: In minimaal 18 ROS regio s is op minimaal één lokatie de preventie-curatie-participatieketen keten, gebaseerd op de zorgstandaard diabetes, operationeel eind Daarvoor zijn de volgende uitkomsten van belang: Uitkomst 1. Vergelijkbare initiatieven werken landelijk samen in het realiseren van lokale netwerken in voorwaardenscheppende zin. Uitkomst 2 Op landelijk en regionaal niveau is het onderwerp financiering van de preventie-curatieparticipatieketen geagendeerd bij de zorgverzekeraars Uitkomst 3 De ROS, de GGD en de PSO werken samen en stemmen hun activiteiten af richting zorg, gemeente en sport en beweegaanbod bij de implementatie van de preventie-curatieparticipatieketen. Uitkomst 4 Met minimaal 18 zorggroepen zijn afspraken gemaakt over het samenwerkingsproces met het publieke domein (publieke gezondheidszorg en sport en beweegaanbod) aansluitend bij de zorgstandaard diabetes op hoofdlijnen. Uitkomst 5 Op lokaal niveau hebben gemeenten, zorgaanbieders, thuiszorgorganisaties sport- en beweegaanbieders en welzijnorganisatie samenwerkingsafspraken gemaakt over lokale samenwerking rondom de diabetes patiënt en het onderhoud daarvan gekoppeld aan een financiële onderbouwing. 6

7 Bij deze uitkomsten geeft de zorgstandaard diabetes het inhoudelijk en organisatorisch kader. Maar dit project beperkt zich niet tot alleen de preventieve aspecten van de zorgstandaard zoals deze zijn beschreven in de Routeplanner diabetespreventie maar zal ook aandacht besteden aan selectieve preventie. Hiermee wordt in praktische zin het snijvlak selectieve - geïndiceerde preventie uitgewerkt. 7

8 4. Strategie Het gaat in dit project om de verankering van de ketenaanpak diabetes in een preventie-curatieparticipatieketen. Deze keten verbindt de preventieve activiteiten die voorafgaan aan de zorg, met de zorg. En er wordt een verbinding gemaakt tussen zorg en lokaal sport en beweegaanbod waarmee de maatschappelijke participatie uiteindelijk wordt bevorderd. In andere woorden gesteld de keten tussen eerstelijns gezondheidszorg en het publieke domein (publieke gezondheidszorg en lokaal sport- en beweegaanbod). In concrete zin gaat het om het realiseren van een structuur voor de ondersteuning van de leefstijlverandering van mensen met (een hoog risico op) diabetes. De keten tussen zorgaanbieders sec is geen onderwerp binnen dit project maar kan zijdelings wel aan de orde komen. Waar nodig zal de ketenvorming binnen de zorg opgepakt kunnen worden in het kader van de beweegkuur of als reguliere ROS activiteit. In 18 ROS regio s zal minimaal één project gestart worden. Dit om een landelijke dekking te creëren waarmee de zorgverzekeraars, VNG, LHV, NHG, NVD, KNGF, GGD s, Provinciale Sport Ondersteuning en zorggroepen betrokken worden. Hiermee wordt het implementeren van de zorgstandaard diabetes vergemakkelijkt. Er wordt op meerdere niveaus gewerkt. De fasering van activiteiten kan regionaal verschillen naar gelang de samenwerkingsgeschiedenis en er kansen gecreëerd kunnen worden. In ieder geval komen de volgende vijf clusters van activiteiten aan bod: 1. Op landelijk niveau inspanningen verbinden 2. Op landelijk en regionaal niveau financieringsmogelijkheden verkennen/inzichtelijk maken 3. Op regionaal niveau afspraken maken met regionale GGD s en Provinciale Sport Ondersteuning 4. Op regionaal niveau met zorggroepen op hoofdlijnen afspraken maken over de aansluiting met het publieke domein 5. Op lokaal niveau lokale netwerken bouwen als bedding voor de preventie-curatieparticipatieketen 1. Op landelijk niveau inspanningen verbinden Er zijn momenteel meerdere projecten gaande die een relatie hebben met de ontwikkeling van een preventie-curatie-participatieketen, de bouw van lokale netwerken en leefstijlverandering. Afstemming zal gezocht worden met deze projecten om synergie te bewerkstelligen. Afstemming is van belang omdat op lokaal niveau, in de uitvoering, de zaken samen moeten komen. Voor de zorgaanbieders is het daarom van belang dat in de betreffende projecten rekening gehouden wordt met de beperkte capaciteit bij eerstelijns zorgaanbieders om tegelijkertijd veranderingen aan te kunnen. Er komt veel op de eerstelijns zorgaanbieders af en de vraag is hoe er voor wordt gezorgd dat een en ander behapbaar blijft. Er zal in ieder geval zal afstemming plaatsvinden met de volgende projecten: 8

9 - Het project Bijstelling handleidingen 1 derde ronde 2 lokaal gezondheidsbeleid van het RIVM Centrum Gezond leven. Daarin wordt opgenomen het realiseren van lokale netwerken ten behoeve van de preventie-curatie-participatieketen. - Het project Vervolgfase Preventie Toets Overleg (PTO) project De brug tussen publieke gezondheid en zorg. In dit project is het de bedoeling om een eenvoudig bruggen-bouwpakketje samen te stellen voor een ieder die te maken krijgt met afstemming en samenwerking tussen preventie en curatie op regionaal dan wel lokaal niveau. Het is bedoeld als kapstok voor het proces, de inhoud moeten de partijen gezamenlijk bepalen. - Het project Routeplanner. Het doel van de Routeplanner Diabetespreventie is middels leefstijlinterventies gezond gedrag te bevorderen en daarmee diabetes type 2 uit te stellen èn waar mogelijk, te voorkomen. De leefstijlinterventies bestaan uit voorlichting, begeleiding en doorverwijzing naar lokaal leefstijlaanbod door de huisartsenpraktijk of de diabeteszorggroep. - Het project beweegkuur. De beweegkuur is een leefstijlinterventie voor mensen met (een verhoogd risico op) diabetes type 2. Mensen die in aanmerking komen voor deelname krijgen van hun huisarts een beweegkuur-recept voorgeschreven. Een beweegkuur duurt maximaal een jaar. De huisarts, de leefstijladviseur, de diëtist en indien nodig de fysiotherapeut begeleiden de deelnemer in deze periode naar een actievere en gezonde leefstijl. - Het project preventieconsult van het NHG. Het PreventieConsult heeft tot doel om bij patiënten tussen 45 en 70 jaar het risico op hart- en vaatziekten, diabetes en chronische nierziekten in kaart te brengen. Het gaat alleen om patiënten bij wie dat risico nog niet bekend is. - ZonMw programma Diseasemanagement Chronische Ziekten uitgevoerd door Vilans. Het doel van dit programma is kennis te verzamelen over diseasemanagement bij chronische aandoeningen en ervaring op te doen met de toepassing in de praktijk. Binnen en buiten de genoemde projecten zullen instrumenten die het realiseren en onderhouden van een preventie-curatie-participatie keten vergemakkelijken worden opgespoord. Als deze niet beschikbaar zijn zullen ze in het project werkende wijs ontwikkeld worden. Zowel bij de opsporing als het eventueel ontwikkelen wordt afstemming gezocht met: RIVM Gezond Leven Adviesgroep Ketenzorg Organisaties van professionals als LHV, NHG, KNGF, NVD GGD en ROS en Relevante kennisinstituten (NISB, NIGZ) 1 De handleidingen geven gemeenteambtenaren en lokale professionals als GGD en GGZ-functionarissen handvatten om de landelijke speerpunten op te nemen in het lokale gezondheidsbeleid én om te zetten in actieprogramma s. 2 In 2011 start de derde ronde voor de nota s lokaal gezondheidsbeleid. Naar verwachting starten diverse gemeenten en hun lokale partners de voorbereidingen hiervoor eind Ter voorbereiding hierop heeft het Ministerie van VWS opdracht gegeven aan het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) om de huidige handleidingen te evalueren. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek worden de handleidingen onder coördinatie van het CGL in 2010 bijgesteld en verspreid zodat professionals hiermee aan het werk kunnen voor de nieuwe nota s lokaal gezondheidsbeleid. 9

10 Gebaseerd op de huidige kennis van het veld zal aan de start van het project behoefte zijn aan een model voor een lokaal netwerk, een (model)convenant voor regionale samenwerking en een model voor een businesscase selectieve/geïndiceerde preventie. 2. Op landelijk en regionaal niveau financieringsmogelijkheden verkennen/inzichtelijk maken Integrale bekostiging en de centrale positie van de zorgstandaarden daarbinnen bieden mogelijkheden de preventie-curatie-participatieketen daadwerkelijk te realiseren. Het wordt mogelijk deze keten een financiële basis te geven. Gemeenten leveren makkelijker een bijdrage aan de preventie-curatie-participatieketen als de zorgverzekeraar ook bereid is haar aandeel te nemen. Een actieve lobby richting zorgverzekeraars wordt opgezet. Op landelijk niveau wordt de financiering van de preventie-curatie-participatieketen voor diabetes patiënten aangekaart vanwege het landelijk functioneren van de grootste zorgverzekeraars. (75% van de mensen is verzekerd bij een landelijk zorgverzekeraar). Hierbij zal aansluiting gezocht worden bij partijen met hetzelfde belangen zoals de VNG, LHV, NHG, NVD en KNGF. Onderwerpen van gesprek zijn financiering van overleg door de zorgaanbieder met lokale partijen en hoe activiteiten zoals signalering en advisering in het preventieconsult door de zorg gefinancierd gaat worden. Waar nodig wordt ook op regionaal niveau het onderwerp financiering van de preventie-curatieparticipatieketen voor diabetes patiënten geagendeerd bij de zorgverzekeraars. In ieder geval bij de regionaal opererende zorgverzekeraars. In gesprekken met zorgverzekeraars en gemeentes zal gebouwd worden aan een (reken)model voor een business case samenwerking eerstelijnszorg en publieke gezondheidszorg. Met het programma diseasemangement van Vilans zal samenwerking worden gezocht om financiële knelpunten en knelpunten in de zorgcontractering uit te wisselen. 3. Op regionaal niveau afspraken maken met regionale GGD s en Provinciale Sport Ondersteuning De ROS en gaan met de GGD s in gesprek over het opnemen de realisatie van de preventiecuratie-participatieketen in de nieuwe vierjaarlijkse regionale gezondheidsnota s in 2010 / De voorwaarden zijn hiervoor gunstig omdat de ROS en in het kader van de beweegkuur al samenwerken met de GGD s of de samenwerking wordt opgestart. De GGD s en de ROS en werken vervolgens samen met de provinciale sport ondersteuning (PSO) om het realiseren van de preventie-curatie-participatieketen diabetes te laten opnemen in de lokale nota s volksgezondheid. Het gaat bij het laatste om activiteiten als gesprekken voeren met ambtenaren volksgezondheid en sport tot beïnvloeding van de partijen uit de gemeenteraad. Per ROS regio wordt er een projectleider aangesteld die verantwoordelijk is voor het project op regionaal niveau. Per ROS regio zal er een plan van aanpak gemaakt worden. Het plan voldoet aan een van te voren vastgelegd projectformat. Het betrekken van patiënten, projecten als Routeplanner, de beweegkuur, het preventieconsult, het PTO is een belangrijke voorwaarde voor de goedkeuring van het plan. Het plan van aanpak wordt aan de projectgroep LVG/GGD voorgelegd ter goedkeuring. 10

11 4. Op regionaal niveau met zorggroepen op hoofdlijnen afspraken maken over de aansluiting met het publieke domein Met de komst van de integrale bekostiging zijn met name door groepen huisartsen, zorggroepen opgericht. De zorggroepen zullen ook afspraken moeten gaan maken met zorgverzekeraars, andere zorgaanbieders en gemeentes over de preventie-curatie-participatieketen voor diabetes patiënten op hoofdlijnen zodat lokaal van deze kaders gebruik gemaakt kan worden. Met de betreffende zorggroep wordt gewerkt aan het maken van afspraken met het publieke domein (publieke gezondheidszorg en lokaal sport- en beweegaanbod) over het samenwerkingsproces op hoofdlijnen. In het algemeen zullen de afspraken gericht zijn op de instroom naar en uitstroom uit de zorg, respectievelijk van en naar het publieke domein. Bij de instroom speelt de Route Planner een belangrijke rol. Bijvoorbeeld op welke momenten en op basis van welke in- en exclusiecriteria gaan diabetes patiënten naar partijen binnen het publieke domein en de eerstlijns gezondheidszorg en vanuit de zorg weer naar partijen buiten de zorg. Aspecten die bij gesprekken over de realisatie van een diabetes preventie-curatieparticipatieketen met een zorggroep aan de orde komen zijn: - nagaan welke activiteiten gefinancierd worden vanuit de zorgverzekering en welke vanuit de gemeente (onderscheid selectieve en geïndiceerde preventie) - analyse van verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid voor onderdelen van de keten - bepalen welke witte vlekken er zijn in de financiering, verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid - realisatie en onderhoud sociale kaart van geschikt sport en beweegaanbod. 5. Op lokaal niveau lokale netwerken bouwen als bedding voor de preventie-curatieparticipatieketen Het daadwerkelijk smeden (realiseren en laten fucntioneren) van de preventie-curatieparticipatieketen gebeurt op lokaal niveau en zal op iedere locatie weer opnieuw vorm en inhoud moeten krijgen passend bij de situatie. Iedere keer gaat het namelijk om het realiseren van samenwerking tussen mensen. Inhoudelijk gaat het daarbij naast de medische zorg met name om hoe leefstijlverandering van patiënten ondersteund kan worden. De opleiding van de patiënt genoten binnen de zorg moet buiten de zorg in een vruchtbare bodem vallen om verder te kunnen groeien. Belangrijk hulpmiddelen zijn de patiëntenversie en de zorgaanbiedersversie van zorgstandaard. Op 19 lokaties wordt in 2010 een start gemaakt worden met het opzetten van lokale netwerken. Locaties van Routeplanner, het preventieconsult, de beweegkuur en het project Diseasemangement van Vilans worden hierbij zoveel mogelijk als eerste betrokken. De in dit project ontwikkelde instrumenten en ideeën worden beschikbaar gesteld aan andere projecten. Per locatie zal het mogelijke tempo van de ontwikkeling van een lokaal netwerk beoordeeld moeten worden Werkende wijs wordt de aanpak om te komen tot lokale netwerken ten behoeve van preventiecuratie-participatieketen doorontwikkeld in afstemming met het PTO-project en de beweegkuur. De diabetes zorgstandaard zal als kapstok gebruikt worden omdat de meeste zorggroepen nu nog georganiseerd zijn op het thema diabetes en deze zorg landelijk in de eerste lijn het verst is ontwikkeld als een keten. 11

12 Algemene projectactiviteiten De regionale projectleiders worden ondersteund door de landelijke projectleiding. Dit houdt in: Projectleidersbijeenkomsten (2 per jaar) waarin gelegenheid is tot het delen van de ervaringen in de regio s. Deze bijeenkomsten zorgen voor de identificatie en ontwikkeling van collectief toepasbare instrumenten en het uitwisselen van succesvolle werkwijzen. Er wordt een (interactieve) helpdeskfunctie ingericht: o De telefonische helpdesk. Deze is op werkdagen bereikbaar. Via de kunnen vragen worden gesteld. Algemene informatie en antwoorden op veelvoorkomende vragen kunnen 24 uur per dag worden teruggevonden middels het Internet (via website LVG). o Via LinkedIn kan via een Group onderling informatie worden uitgewisseld. o Advisering maatwerk. De projectleiding kan op verzoek naar de partijen in een regio komen. Ook kan per telefoon, en/of internet advies worden gegeven. Advies wordt gegeven over het realiseren van samenhang en samenwerking in hun specifieke situatie. Ook de voorwaardenscheppende activiteiten als lokale presentaties of lokale voorlichting zijn hierin opgenomen. Er wordt scholing ontwikkeld en aangeboden bij gebleken kennislacunes of vaardigheden. De scholing kan afhankelijk van de behoefte lokaal gegeven worden (dwz voor de projectleider en de lokale partners) of landelijk (gezamenlijke scholing voor de projectleiders). In de loop van de opsporingsfase wordt dit naar gelang de behoefte verder uitgewerkt. Hierbij wordt voortgebouwd op de scholing genoten in het kader van het PTO en de beweegkuur. 12

13 5. Projectinrichting De projectleiding is in handen van de LVG en GGD Nederland. Op basis van dit projectvoorstel is de beoogd landelijk projectleider Henk Bloten, adviseur eerstelijnszorg van ProGez, regionale projectleider implementatie BeweegKuur in 2008 en 2009 en vanaf 2009 landelijk projectleider preventie van de gezamenlijke ROS en. Vanuit GGD Nederland completeert Chantal Walg de landelijke projectleiding. De onderstaande projectstructuur wordt toegepast: NAD opdrachtgever projectgroep LVG/GGD Nederland landelijke projectleiding projectmedewerker projectleiders lokale projecten, regionale ROS en GGD NAD is opdrachtgever; 1 x per jaar, of zo vaak als de opdrachtgever dat nodig vindt, vindt een (tussen)evaluatie plaats met een vertegenwoordiging van het NAD, de projectgroep en landelijke projectleiding. De projectgroep bestaat uit vertegenwoordigers van LVG en GGD Nederland (Marc Roosenboom (LVG) en Anja Koornstra (GGD-NL) en met achterwacht Leo Kliphuis (LVG) en Laurent de VriesGGD-NL). Indien door de opdrachtgever gewenst, om de voortgang te bewaken en de afstemming met andere NAD projecten te bewaken, kan in de projectgroep een vertegenwoordiger van de NAD deelnemen. Anders zal een periodiek afstemming- en verantwoordingsoverleg met de NAD moeten plaatsvinden (in samenspraak met de opdrachtgever NAD. De landelijke projectleiding wordt aangesteld door de projectgroep. De landelijke projectleiding zorgt voor de dagelijkse coördinatie, voor het leggen van de contacten, ondersteuning van de regio s en de ontwikkeling van de instrumenten. De landelijke projectleiding en de projectgroep dragen zorg voor het vervolgadvies en de eindevaluatie. Voor ondersteunende werkzaamheden en communicatie wordt een beroep gedaan op de LVG. Iedere regionale projectleider begeleid minimaal één lokaal project. Desgewenst kan een ROS met eigen financiering of van elders meerdere initiatieven ondersteunen. Voor de organisatie van de activiteiten in de regio s wordt samenwerking gezocht met zorggroepen, gezondheidscentra, GGD, ROS en andere betrokken veldpartijen. Hiermee wordt gewaarborgd dat de projectactiviteiten goed zijn ingebed. 13

14 6. Communicatie In bestaande communicatiecircuits wordt de voortgang toegelicht en besproken: De landelijke projectleiding en de regionale projectleiders treden op bij: o NAD bijeenkomsten/congressen o LVG-zorggroepbijeenkomsten o Bijeenkomsten/studiemiddagen van netwerken van beleidsadviseurs binnen GGD en gemeenten om de ervaringen te delen; waaronder de bestaande relevante GGDwerkgroepen binnen GGD-Nederland en VNG. Er komt een website waar onder andere instrumenten beschikbaar worden gesteld. Er zal ook zoveel mogelijk met relevante bestaande websites worden samengewerkt. Er komt een periodieke (digitale) nieuwsbrief (gekoppeld aan de frequentie van de projectleiderbijeenkomsten) waarmee geïnteresseerden op de hoogte worden gehouden. Er wordt in overleg met onderstaande partijen of en in welk vorm samengewerkt kan worden bij het vermarkten van de resultaten van de projecten: o Steunpuntdiabetes.nl van de LHV, NHG en LVG o Adviesgroep Ketenzorg van NHG LHV en VNN o RIVM Centrum Gezond Leven. o GGD en o ROS en o VNG o in overleg met het NAD aan te vullen partijen 14

15 7. Plan van aanpak Bij dit plan van aanpak wordt aangenomen dat de beweegkuur in de basisverzekering wordt opgenomen per Verder wordt aangenomen dat in 2011 er voldoende financiering is voor de implementatie van de beweegkuur. Doelen Indicatoren Verificatie Aannames Doel project: In minimaal 18 ROS regio s is op minimaal één lokatie de preventiecuratie-participatieketen keten, gebaseerd op de zorgstandaard diabetes, operationeel eind (Eind)Rapportage lokale projecten Uitkomst 1. Vergelijkbare initiatieven werken landelijk samen in het realiseren van lokale netwerken in voorwaardenscheppende zin. Uitkomst 2 Op landelijk en regionaal niveau is het onderwerp financiering van de preventie-curatieparticipatieketen geagendeerd bij de zorgverzekeraars Uitkomst 3 De ROS, de GGD en de PSO werken samen en stemmen hun activiteiten af richting zorg, gemeente en sport en beweegaanbod. - aantal ROS regio s waarbinnen minimaal één lokaal netwerk voor realisatie van de preventie-curatieparticipatieketen keten operationeel is eind tevredenheid van diabetes patiënten over het functioneren van de keten - tevredenheid van de deelnemende partijen in de keten over het functioneren van de keten Uitvoeren van 0- meting en eindmeting voor de tevredenheid. Uitvoeren van 0- meting en eindmeting voor de tevredenheid. Om de tevredenheid van de diabetes patiënten en de partijen in de keten te in beeld te krijgen is een 0-meting en een minimaal een eindmeting noodzakelijk. Deze activiteit is opgenomen maar er moet nog financiering voor beschikbaar komen. 15

16 Doelen Indicatoren Verificatie Aannames Uitkomst 4 Met minimaal 18 zorggroepen zijn afspraken gemaakt over het samenwerkingsproces met het publieke domein (publieke gezondheidszorg en sport en beweegaanbod) aansluitend bij de zorgstandaard diabetes op hoofdlijnen. Uitkomst 5 Op lokaal niveau hebben gemeenten*, zorgaanbieders, thuiszorgorganisaties sport- en beweegaanbieders en welzijnorganisatie samenwerkingsafspraken gemaakt over lokale samenwerking en het onderhoud daarvan met een financiële onderbouwing * lokaal worden de samenwerkende partners bepaald Activiteiten uitkomst Landelijk projectleider is betrokken bij de projecten: - beweegkuur - PTO - Bijstelling handleidingen derde ronde lokaal gezondheidsbeleid - preventieconsult 1.2 Lobbyen voor afstemming bij andere en nog te ontwikkelen landelijke initiatieven (o.a. vanuit LHV, NHG, DHV, KNGF) met een relatie met het thema preventie-curatieparticipatieketen Vergelijkbare initiatieven werken landelijk samen in het realiseren van lokale netwerken in voorwaardenscheppende zin. - mate van afstemming met PTO, RIVM, beweegkuur en eventueel andere projecten (Vilans, LHV, NHG, NVD, KNGF) In de separate projecten zijn afspraken vastgelegd over de afstemming met de ander projecten 16

17 Doelen Indicatoren Verificatie Aannames Activiteiten uitkomst 2 Op landelijk en regionaal niveau is het onderwerp financiering van de preventie-curatie-participatieketen geagendeerd bij de zorgverzekeraars 2.1 Met VNG, LHV, NHG, DHV, KNGF en landelijke en regionale zorgverzekeraars de realisatie van de preventie-curatieparticipatieketen bespreken - aantal gesproken zorgverzekeraars Verzamelen van verslagen van gesprekken 2.2 Met zorgverzekeraars, LHV, NHG, DHV, KNGF de grote lijn voor een lokale businesscase bepalen Activiteiten uitkomst Met ROS adviseurs aanpak bouw lokale netwerken in grote lijn uitwerken 3.2 Inventarisatie van reeds in gebruik zijnde instrumenten en methoden ter ondersteuning van de realisatie van de preventie-curatieparticipatie keten 3.3 Uitwisseling van reeds in gebruik zijnde instrumenten en methoden ter ondersteuning van de realisatie van de preventie-curatieparticipatie keten 3.4 Komen tot regionale samenwerkingsafspraken ROS, GGD en PSO 3.5 GGD s nemen bouw lokale netwerken op in de nota Regionaal Gezondheid Beleid (RGB) - percentage gemeentes met een business cases met financiële bijdrage van en zorgverzekeraar en de gemeente in de preventie-curatieparticipatieketen Verzamelen business cases De ROS, de GGD en de PSO werken samen en stemmen hun activiteiten af richting zorg, gemeente en sport en beweegaanbod. - aantallen en namen van organisatie waarbij de inventarisatie heeft plaatsgevonden - Aantal samenwerkingsovereenkomsten GGD, PSO en ROS - aantal RGB s waarin bouwe lokale netwerken is opgenomen Verzamelen samenwerkingsovereenkomsten cq gezamenlijke projectvoorstellen. Hierbij kan voortgebouwd worden op vergelijkbare activiteiten in de beweegkuur. idem 17

18 Doelen Indicatoren Verificatie Aannames 3.6 ROS, GGD en PSO stellen een plan van aanpak op per lokatie - aantal lokaties met plan van aanpak Verzamelen plannen van aanpak idem 3.7 ROS, GGD en PSO voeren de plannen van aanpak uit samen met de locatie Activiteiten uitkomst In kaart brengen van de stand van zaken bij de zorggroepen, coöperaties van fysiotherapeuten en diëtisten in hoeverre men open staat voor realisatie van de preventie-curatieparticipatie keten 4.2 Het nader informeren van de zorggroepen, coöperaties van fysiotherapeuten en diëtisten over zin en noodzaak van realisatie van de preventie-curatieparticipatie keten 4.3 Maken van afspraken over het samenwerkingsproces met het publieke domein (publieke gezondheidszorg en sport en beweegaanbod) op hoofdlijnen - percentage behaalde doelen Verzamelen voortgangs- en eindrapportages idem Met minimaal 18 zorggroepen zijn afspraken gemaakt over het samenwerkingsproces met het publieke domein (publieke gezondheidszorg en sport en beweegaanbod) aansluitend bij de zorgstandaard diabetes op hoofdlijnen. - aantal bezochte zorggroepen, coöperaties van fysiotherapeuten en diëtisten - percentage zorggroepen huisartsen waarmee afspraken zijn gemaakt over de overgang van burgers van het publieke domein naar de eerste lijn - percentage zorggroepen huisartsen waarmee afspraken zijn gemaakt over de overgang van patiënten van eerste lijn naar het publieke domein Verzamelen verslagen van bezoeken. Verzamelen van de afspraken Verzamelen van de afspraken De zorggroepen zijn qua ontwikkeling toe aan deze stap. Anders worden de afspraken eerst op lokaal niveau gemaakt. 18

19 Doelen Indicatoren Verificatie Aannames Activiteiten uitkomst 5 Op lokaal niveau hebben gemeenten*, zorgaanbieders, thuiszorgorganisaties sport- en beweegaanbieders en welzijnorganisatie samenwerkingsafspraken gemaakt over lokale samenwerking en het onderhoud daarvan met een financiële onderbouwing. 5.1 Screenen nota s LGB Zie activiteit 3.6 en Opstellen van een businesscase per gemeente voor het laten functioneren van de preventie-curatieparticipatieketen 5.3 Ontwikkelen model voor convenant lokale samenwerking - percentage nota s lokaal gezondheids beleid (LGB) waarin van bouw lokale netwerken benoemd staat - percentage nota s LGB waar aan bouw lokale netwerken ook financiering is gekoppeld - percentage samenwerkingsverbanden met schriftelijke afspraken over samenwerking en het onderhoud daarvan - percentage gemeentes met een business cases met financiële bijdrage van en zorgverzekeraar en de gemeente in de preventie-curatieparticipatieketen - percentage gemeenten met een (Digitale) Sociale Kaart met het lokale sport en beweegaanbod en een systeem van onderhoud daarvoor. - aantal samenwerkingsverbanden met een business cases Screenen nota s LGB Opvragen schriftelijke afspraken Opvragen business cases Screenen (sport) beleid gemeente Verzamelen business cases Gemeenten kunnen voldoende financiële middelen inzetten voor de het traject voor en na de zorg. 19

20 8. Begroting 20

21 9. Planning Activiteiten uitkomst Landelijk projectleider is betrokken bij de projecten 1.2 Lobbyen voor afstemming bij andere en nog te ontwikkelen landelijke initiatieven (o.a. vanuit LHV, NHG, DHV, KNGF) met een relatie met het thema bouw lokale netwerken Activiteiten uitkomst Informeren VNG en landelijke en regionale zorgverzekeraars over bouw lokale netwerken en wat daarvoor nodig is 2.2 Met zorgverzekeraar de grote lijn voor een bijdragen aan een lokale businesscase bepalen Activiteiten uitkomst Met ROS adviseurs aanpak bouw lokale netwerken in grote lijn uitwerken 3.2 Inventarisatie van reeds in gebruik zijnde instrumenten en methoden ter ondersteuning van de realisatie van de preventiecuratie-participatie keten 2009/1 2009/2 2009/3 2009/4 2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4 2012/1 2012/2 2012/3 2012/4

22 3.3 Uitwisseling van reeds in gebruik zijnde instrumenten en methoden ter ondersteuning van de realisatie van de preventiecuratie-participatie keten 3.4 Komen tot regionale samenwerkingsafspraken ROS, GGD en PSO 3.5 GGD s nemen bouw lokale netwerken op in de nota Regionaal Gezondheid Beleid (RGB) 3.6 ROS, GGD en PSO stellen een plan van aanpak op per lokatie 3.5 ROS, GGD en PSO voeren de plannen van aanpak uit samen met de lokatie Activiteiten uitkomst In kaart brengen van de stand van zaken bij de zorggroepen, coöperaties van fysiotherapeuten en diëtisten in hoeverre men open staat voor het onderwerp bouw lokale netwerken 4.2 Het nader informeren van de zorggroepen, coöperaties van fysiotherapeuten en diëtisten over zin en noodzaak bouw van lokale netwerken 2009/1 2009/2 2009/3 2009/4 2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4 2012/1 2012/2 2012/3 2012/4 22

23 4.3 Maken van afspraken over het samenwerkingsproces met het publieke domein (publieke gezondheidszorg en sport en beweegaanbod) op hoofdlijnen Activiteiten uitkomst Zie activiteit 3.6 en Opstellen van een businesscase per gemeente voor het laten functioneren van de preventiecuratie-participatieketen 5.3 Ontwikkelen model voor convenant lokale samenwerking 2009/1 2009/2 2009/3 2009/4 2010/1 2010/2 2010/3 2010/4 2011/1 2011/2 2011/3 2011/4 2012/1 2012/2 2012/3 2012/4 (Eind)rapportage 23

24 Bijlage 1: Realiseren van lokale netwerken Realiseren van lokale netwerken en preventie-curatie-participatie ketens Versie 1.3 Henk Bloten 29 september 2010

25 1. Inleiding Geconstateerd kan worden, uit verschillende publicaties van VWS 3 en het logisch doorredeneren over de aanpak van problemen in de gezondheidszorg, dat er meer afstemming moet komen tussen de eerstelijns gezondheidszorg en de publieke gezondheidszorg. Steeds meer wordt duidelijk dat gezondheid- en welzijnproblematiek vraagt om samenwerking tussen lokale partijen in de zorg met welzijn, sport en gemeente. Denk aan problematiek op het terrein van WMO, CJG (centrum voor Jeugd en Gezin) en de aanpak van chronische aandoeningen. Deze samenwerking kan vorm krijgen in een preventie-curatieparticipatie keten. In onderstaand plaatje staat de samenhang preventie, curatie en particiatie weergegeven. Het realiseren van lokale netwerken wordt als een adequaat middel gezien om lokale preventie-curatieparticipatie ketens te laten functioneren. Het ideaal hierbij is dat lokale partijen met elkaar zoeken naar mogelijkheden en manieren om de lokale bevolking zo gezond mogelijk te houden. Hoe de netwerken en ketens daadwerkelijk te organiseren en laten functioneren zal voor een groot deel steeds weer lokaal bepaald worden omdat samenwerking nu eenmaal erg afhankelijk is van de mensen die het doen. Vragen die daarbij aan de orde komen zijn: Wat gaan we doen? Wie zit er aan tafel? Wie doet wat? Vaak zijn er op gemeentelijk niveau al bepaalde overlegstructuren en/of projecten gaande. Het is bij het bouwen van lokale netwerken steeds weer zoeken naar vorm en inhoud passende bij de lokale situatie. Ondanks het noodzakelijke maatwerk kan er wel een globale structuur voor een lokaal netwerk onderscheiden worden. Binnen de gemeentelijke overheid is hier al ervaring mee opgedaan voor de veiligheidsketen (politie, brandweer, etc.) en voor de jeugdzorg. Het model lokaal netwerk is gebaseerd op de handreiking voor ketenregie in het openbaar bestuur: Ruimte voor regie, van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2003). In dit stuk is er een vertaling gemaakt naar samenwerking tussen de eerstelijnszorg en de publieke gezondheidszorg. 3 Doelstellingbrief VWS 2008; beleidsplan SEGV, VWS 2008; Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning, RVZ

26 In dit stuk wordt in hoofdstuk 6 beschreven hoe het bouwen van lokale netwerken aangepakt kan worden. Daaraan voorafgaand worden eerst twee modellen beschreven. Het eerste gaat over wat er gedaan moet worden in meer abstracte termen in een preventie-curatie-participatie keten (hoofdstuk 3). De tweede gaat over hoe het georganiseerd kan worden, welke partijen spelen een rol op welk niveau (hoofdstuk 5). In dit stuk wordt hierbij uitgegaan van (preventie van) chronische aandoeningen. Maar het model is toepasbaar op andere thema s van samenwerking tussen de eerstelijns en publieke gezondheidszorg. 2. Hoe onderstaande modellen te gebruiken? Modellen zijn abstracte weergaves van de werkelijkheid. Het is zaak steeds na te gaan of het een bijdrage heeft lokale partijen te confronteren met deze modellen. De modellen zijn met name bedoeld als denkkader voor de regionale teams (GGD, Provinciale Sport Ondersteuning (PSO) en ROS) die lokale netwerkvorming willen bewerkstelligen. Het model voor een lokaal netwerk kan gebruikt worden bij bijvoorbeeld de analyse van de huidige situatie. Nagegaan kan worden welke onderdelen van of verbindingen in de preventiecuratie-participatieketen al wel ingevuld zijn welke nog niet. Ook kan gekeken worden op welk niveau een bestaand overleg of project zich bijvoorbeeld bevindt. Een goed functionerend lokaal netwerk vraagt uiteindelijk om activiteit op alle drie de niveaus. Uit de analyse zal blijken op welk niveau er lacunes zijn. 3. Welke klus moet geklaard worden? Er zijn drie onderdelen te onderscheiden binnen een preventie-curatie-participatieketen: - opsporen en signaleren - screenen / intake - Interveniëren. Bij het realiseren van een keten gaat het met name om afstemming tussen de verschillende schakels van (i.e. activiteiten binnen) een keten. De raakpunten tussen de schakels moeten geconcretiseerd worden. Het gaat daarbij om het maken van afspraken over onder welke condities de overgang van de ene naar de andere schakel gemaakt kan worden. Voorbeelden daarvan zijn - afstemming over sociale kaart, inclusie exclusie doorverwijzen naar leefstijlcoach/makelaar of sportloket, eventueel over beschikbaarheid passend sport en beweegaanbod - afstemming over inclusie en exclusie criteria voor screening/intake in de zorg - afstemming over uitvoering screening, al dan niet screening buiten de zorg (o.a. wat is selectieve en wat is geindiceerde preventie, zie bijlage voor uitleg van deze twee begrippen) - afstemming over doelgroep, wijze, moment en tijdsduur van opsporen (o.a. wat is selectieve en wat is geindiceerde preventie), inclusie en exclusie criteria voor doorsturen - bespreken beschikbaarheid voldoende sport en beweegmogelijkheden in het publieke en private domein In het model voor een preventie curatie participatie keten hieronder staan de processen weergegeven waar de samenwerking tussen eerstelijnszorg en andere lokale partijen betrekking op heeft. Over de activiteiten binnen deze processen moeten afspraken gemaakt worden over de genoemde onderwerpen om een begin te kunnen maken met samenwerking. Uiteraard moet er ook een inhoudelijk doorgaande lijn in de keten worden aangebracht. 26

27 Met kleur is aangegeven welke hoofdactiviteiten binnen de zorg vallen. De hoofdactiviteiten in de witte blokken worden uitgevoerd door partijen buiten de eerstelijnszorg zoals welzijnsorganisatie, GGD, thuiszorg, sport en beweegaanbod. Een drietal hoofdactiviteiten betreffen clusters van activiteiten die zowel binnen als buiten de zorg uitgevoerd (kunnen) worden. Dit is het overgangsgebied tussen selectieve en geïndiceerde preventie. 4. Doel en middel Doel van een lokaal netwerk voor de preventie-curatie-participatie keten: Burgers in staat stellen de eigen gezondheid te managen en de kans op het krijgen van een chronische aandoening te verkleinen zodat zo ze lang mogelijk gezond en actief kunnen participeren in de maatschappij. 27

28 Middel: Op wijk/buurt/dorp niveau realiseren en laten functioneren van preventie-curatie-participatie keten(s). Een eerste insteek kan daarbij zijn het richten op preventie van chronische aandoeningen. Uit ervaringen met de beweegkuur blijkt dat een dergelijk concrete aanpak stimulerend werkt. Maar Big!Move en Bewegen Op Recept kunnen ook als vehikel gebruikt worden. Wordt als vehikel Big!Move of Bewegen Op Recept gekozen dan zullen chronische aandoeningen mogelijk minder centraal staan en kunnen ook sociale of psycho-sociale aspecten meer centraal staan. 5. Wat is een lokaal netwerk? Een lokaal netwerk kan van alles zijn en is daarom lastig te definiëren. In dit stuk wordt het uitgangspunt gehanteerd dat het een manier om het gezond houden van burgers rondom de burger te organiseren. Met model voor lokaal netwerk ziet er als volgt uit: 1. Patiënt/client niveau (uitvoering) Patiënt / Cliënt Zorgaanbieders Welzijn (in de rol van sport/beweegaanbieder) Thuiszorgorganisaties (V&V/wijkverplegingverzorging) Maatschappelijk werkers Sport en beweeg aanbieders MEE Wijk/buurt/dorp niveau (organisatie keten) Gemeente zorgaanbieders Welzijnorganisatie Thuiszorgorganisaties Maatschappelijk werk Sportservice GGD ROS MEE 3. Gemeentelijk netwerk Gemeente(s) Zorgverzekeraar Zorgbelang Zorggroep Sportservice GGD ROS Landelijke en regionale beleidsomgeving Landelijke overheid Provincie Gemeente(s) Zorgverzekeraar Regionaal/lokaal zullen de partijen in een lokaal netwerk mogelijk anders ingevuld worden dan hierboven aangegeven. Dezelfde personen en organisaties kunnen zich op meerdere niveaus manifesteren. Op ieder niveau zal verder een organisatie of persoon een coördinerende en regisserende rol op zich moeten nemen en zaken geregeld moeten worden om een project te laten slagen. 28

29 Toelichting Op patiënt/cliënt niveau (1) komt in samenspraak met de patiënt/cliënt de zorg en begeleiding tot stand. Professionals die met patiënten/cliënten met chronische aandoeningen werken, hebben op operationeel niveau contact. Het contact gaat over de behandeling gemeenschappelijke patiënten/cliënten. Het gaat met name om periodieke en ad hoc contacten. Voorafgaand aan de start van de uitvoering, zijn op het niveau van wijk/buurt/dorp tussen betrokken professionals de details van de samenwerkingsafspraken door hen ingevuld zoals: - planning start eventuele groepsbijeenkomsten - inhoud en wijze van informatieoverdracht tussen de zorgaanbieders onderling en indien gewenst/mogelijk met andere betrokken partijen - wijze en momenten van periodieke en ad hoc contacten over patiënten/cliënten. Op wijk/buurt/dorp niveau (organisatie ketenniveau) (2)worden de samenwerkingsafspraken gemaakt tussen organisaties waar de professionals werken. Het maken van afspraken kan ook voor meerdere wijken/buurten/dorpen gelijktijdig gedaan worden als de partijen die intensief met elkaar samenwerken ook in meerdere wijken/buurten/dorpen werkzaam zijn. Op dit niveau vindt de uitwerking van de projectplannen en de evaluatie van de uitvoering (het functioneren van de ketens) plaats. De verschillende processen worden op dit niveau zodanig afgestemd dat er een keten ontstaat. De werkwijze zal zijn dat per aandoening of problematiek een keten gevormd zal worden. Dit omdat de zorg denkt in en werkt vanuit het perspectief van een aandoening. Men moet zich realiseren dat gemeente en GGD niet in aandoeningen maar populatie gericht denken en werken. Er wordt aangesloten bij de systematiek van de zorgstandaarden. De werkwijze wordt zodanig dat (op termijn) toegewerkt wordt naar, waar mogelijk, het generiek organiseren van zelfmanagement ten aanzien van bewegen, (stoppen met) roken, (omgaan met) alcohol, voeding en ontspanning (BRAVO). Hierbij wordt gestreefd naar zo min mogelijke medicalisatie. Buiten de zorg houden wat buiten de zorg kan. Professionals die op patiënt/cliënt functioneren zijn betrokken bij het vormen van de keten en moeten zich kunnen vinden in de samenwerkingsafspraken. Indien aanwezig en opportuun wordt qua onderwerpen aangesloten bij de doelstellingen van het lokaal gezondheidsbeleid. Maar bedenk wel dat zorginhoudelijke en gemeentelijk politieke doelstellingen niet altijd met elkaar overeenstemmen. Er wordt bij de opzet van projecten zoveel mogelijk gebruik gemaakt van praktische bruikbare en bewezen effectieve aanpakken. In een netwerk op gemeentelijk niveau (3) ontmoeten alle belanghebbenden rond een of meerdere ketens elkaar. De vorm van het netwerk op dit niveau is vaak in de vorm van (lokale/regionale) stuurgroepen, voorgezeten door burgemeesters of wethouders. Op dit niveau vindt beïnvloeding plaats om gezondheidsthema op de agenda te krijgen en te houden. Inhoudelijk worden de thema s ondersteund met gegevens over de problematiek in de gemeentelijke populatie (obv. Cijfers GGD en Wijkscan en ervaringen van de lokale professionals). Er worden voorstellen gedaan voor aan te pakken problematiek met daarbij de te behalen doelstellingen. Beleidsmatige aspecten worden op dit niveau aangekaart. 29

30 In het lokale gezondheidsbeleid worden de keuzes van problematiek en doelstellingen vastgelegd. In de ideale situaties worden lokale partijen uit het gemeentelijk netwerk zoals zorgaanbieders, sport- en beweegaanbieders geconsulteerd voorafgaand aan de interne vaststelling van het lokale gezondheidsbeleid binnen de gemeente. De landelijke/regionale beleidsomgeving formuleert algemene kaders (wet- en regelgeving, stimuleringsregelingen) voor de dienstverlening. In dit kader kan naast landelijke overheid ook gedacht worden aan een zorgverzekeraar die het (financieel) mogelijk maakt dat vanuit de zorg aansluiting met de publieke gezondheidszorg gemaakt en onderhouden kan worden. 6. Hoe een lokaal netwerk realiseren? De ervaring leert dat samenwerking ingewikkeld is en niet voor alle partijen even aantrekkelijk. Organiseer de samenwerking daarom zodanig dat er zo weinig mogelijk hoeft te worden samengewerkt. Dat wil zeggen met alleen het echt noodzakelijke overleg en contact. Het is vaak niet praktisch de gehele keten tegelijkertijd te realiseren. Het meest eenvoudig is het realiseren van een goede overgang naar het sport en beweegaanbod. Daarna kan gekeken worden hoe het opsporen en screenen in te richten. Maar het is goed steeds naar de huidige situatie te kijken. Als er al ervaring is in het opsporen en screenen kan uiteraard ook daar begonnen worden. Een lokaal netwerk realiseren is niet een lineair proces maar een groeiproces. Een vijftal aandachtsvelden zijn minimaal van belang. Deze hoeven niet in de aangegeven volgorde aan bod te komen. Uit de praktijk blijkt dat op verschillende wijzen kan worden ingestoken. Afhankelijk van de situatie, het onderwerp, de urgentie, etc. wordt een keuze gemaakt waar te starten. Voor een duurzaam netwerk is het van belang dat alle aandachtsvelden op enig moment aan de orde komen. De aandachtsvelden zijn: - context verkennen - actoren activeren - visie ontwikkelen - vraag organiseren - keten(s) vormen In de Handleiding Ketenregie is geen aandacht besteed aan het onderwerp financiering. Dit aandachtsveld is toegevoegd. Context verkennen Verheldering uitgangspunten: - visie op de patiënt/client - beeld van het primaire proces en/of functies in grote lijn Hoe zit het krachtenveld in elkaar: - welke partijen, inclusief de doelgroep, spelen een rol - welke rol hebben ze op welk niveau - welke belangen heeft welke partij - wat is de complexiteit van de keten Wat is de omvang van het probleem Hoe urgent is het probleem en voor wie Waardoor is het probleem nu urgent Wanneer zijn belangrijke invloedsmomenten in de zorg en bij de gemeente 30