Handreiking Verbinden preventie en zorg en realiseren lokale netwerken. Versie 2.1

Transcriptie

1 Handreiking Verbinden preventie en zorg en realiseren lokale netwerken Versie 2.1 Henk Bloten 10 april

2 Inhoud Inhoud Inleiding Noodzaak van integrale benadering Wat is er nodig om een preventie-curatie-participatie keten te realiseren? Wat is een lokaal netwerk? Wat is er nodig om een lokaal netwerk te realiseren? Bijlage 1: samenwerking binnen een lokaal netwerk Bijlage 2: rollen in een lokaal netwerk

3 1. Inleiding Iedereen wil graag gezond zijn en blijven participeren in de maatschappij. Dit geldt natuurlijk voor individuele burgers, maar het is ook in het belang van gemeenten, zorgverzekeraars en werkgevers. Als burgers in staat zijn hun eigen gezondheid te managen, verkleint dat de kans op chronische aandoeningen en kunnen mensen langer gezond en actief participeren in de maatschappij. Ook mensen met (risico op) een aandoening moeten in staat worden gesteld hun gezondheid te managen. Om mensen te ondersteunen in gezond gedrag is samenwerking op de thema s preventie, zorg en participatie een voorwaarde. Lokale netwerken maken het mogelijk om preventie-zorg-participatie verbindingen te realiseren en te kunnen laten functioneren. Leeswijzer Dit document start met een korte beschrijving van de noodzaak van een integrale benadering bij de aanpak van de groei van chronische aandoeningen. Daarna beschrijft het de doelen en functies van preventie-zorg-participatie verbindingen en de rol van een lokaal netwerk daarbij. Ook geeft het aan wat er nodig is om beide te realiseren. In de bijlage zijn indelingen, samenwerkingsverbanden en rollen nader uitgewerkt. Denkkaders voor regionale teams In dit document staan verschillende modellen. Deze modellen zijn abstracte weergaven van de werkelijkheid. Zij zijn vooral bedoeld als denkkader voor regionale / grootstedelijke teams die lokale netwerken willen realiseren. Deze teams bestaan onder meer uit mensen van de GGD, Provinciale Sport Ondersteuning (PSO), gemeenten en Regionale Ondersteuning Structuur (ROS). De modellen zijn te gebruiken om de huidige situatie te analyseren en te kijken in hoeverre lokale netwerken al zijn ingevuld met bestaande samenwerkingsverbanden en overlegstructuren. Ook maken ze zichtbaar op welk niveau projecten zich bevinden en welke lacunes er zijn. Toepasbaarheid In dit stuk gaan wij uit van (preventie van) chronische aandoeningen. Maar het model is in abstractie ook toepasbaar op andere thema s van samenwerking tussen de eerstelijns en publieke gezondheidszorg. Met dank aan Dit document heeft alleen deze vorm en inhoud kunnen krijgen door samenwerking. Als eerste met Frens Luning en Elisabeth Floor, collega s bij ProGez. Verder met collega s van de ROS en Raedelijn, Zorgimpuls, Zonh, 1 e lijn Amsterdam en Roset. 3

4 2. Noodzaak van integrale benadering Goede gezondheid is een noodzakelijke basis voor optimale maatschappelijke participatie. Daarnaast zijn er nog een aantal hulpbronnen nodig voor deelname aan de vier leefdomeinen. Zie figuur 2. Ook hulpbronnen als het sociaal netwerk, opleiding, werk en financiële welvaart spelen een rol. Deze hulpbronnen beïnvloeden elkaar. Oorzaak en gevolg zijn niet altijd aan te geven. Het is bekend dat bij groepen burgers een stapeling kan optreden van een tekort aan hulpbronnen. Figuur 1: Deze figuur geeft de wisselwerking weer tussen hulpbronnen, leefdomeinen en maatschappelijke participatie. (Bron: CAB Groningen) Maar integrale aanpak gaat nog verder. Er zijn meer factoren die bepalend zijn voor de gezondheid. Lalonde heeft dit in het onderstaande model beschreven (figuur 2). Hij gaat uit van een viertal groepen van factoren: biologische factoren, (zorg)voorzieningen, leefstijl en omgeving die van invloed zijn op de gezondheid van de burger. Figuur 2: model van Lalonde 4

5 Vanuit de psychologie is bekend dat de omgeving een sterk gedragsbepalende factor is. Het model roept al snel de vraag op of het zin heeft, in het streven naar gezonde burgers, de aandacht vooral te richten op het individu terwijl de omgeving (fysiek en sociaal) in grote mate bepalend is voor het gedrag. Dr. Ben Tiggelaar zegt het volgende over menselijk gedrag: Automatisch wint van gecontroleerd: slechts een klein deel van ons gedrag komt 'gecontroleerd' tot stand. Het grootste deel van ons gedrag ontstaat volautomatisch op basis van prikkels in de directe omgeving. Onbewust en moeiteloos herhalen we gedrag dat in het verleden succesvol was, komen we intuïtief tot conclusies of imiteren we gedrag van mensen om ons heen. Bron: Management Team,

6 3. Wat is de verbinding preventie-zorg-participatie? Gezonde mensen hebben over het algemeen een betere kwaliteit van leven, participeren meer in de maatschappij en doen minder een beroep op zorg. Uit verschillende publicaties van VWS 1 over de aanpak van problemen in de gezondheidszorg, blijkt dat meer afstemming tussen eerstelijns gezondheidszorg en de publieke sector de sleutel is tot een gezondere samenleving. Bij een verbinding preventie-zorg-participatie gaat het om de verbinding tussen het publieke domein en de curatieve zorg. Zo n verbinding kan ontstaan door een goed functionerende samenwerking tussen lokale partijen in de zorg met welzijn, sport en gemeenten te realiseren. Hierbij zoeken lokale partijen met elkaar naar mogelijkheden en manieren om de lokale bevolking zo gezond mogelijk te houden. Om een verbinding preventie-zorg-participatie optimaal te laten functioneren, is een lokaal netwerk noodzakelijk. Figuur 3: Deze afbeelding geeft de samenhang tussen preventie, zorg en participatie weer qua sectoren en financiering. Model In het model voor de verbinding preventie, curatie en participatie hieronder (figuur 4) staan de processen weergegeven waar de samenwerking tussen eerstelijnszorg en andere lokale partijen betrekking op heeft. De verbinding preventie-zorg-participatie ontstaat door, over de activiteiten binnen deze processen, afspraken te maken over samenwerking. Wie doet wat, wie financiert wat en hoe vindt informatie-uitwisseling plaats. In hoofdstuk 3 wordt dit model verder toegelicht. 1 Kamerbrief VWS 2013 Van systemen naar mensen ; beleidsplan SEGV, VWS 2008; Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning, RVZ 2010; Landelijke nota gezondheidsbeleid, 'Gezondheid dichtbij, VWS

7 Figuur 4: Deze figuur laat de drie processen in de verbinding preventie-zorg-participatie zien en de subprocessen daarbinnen 7

8 3. Wat is er nodig om de verbinding preventie-zorgparticipatie te realiseren? Om de verbinding preventie-zorg-participatie te realiseren is een verbinding nodig tussen de publieke en curatieve gezondheidszorg. Om deze verbinding te leggen is het nodig dat een viertal processen wordt georganiseerd. Allereerst de agendasetting door de prioriteiten en de aanpak te bepalen. Daarna het opsporen en signaleren door de doelgroep te identificeren en te benaderen. Vervolgens het screenen van de doelgroep via een intake en ten slotte het uitvoeren van interventies bij de doelgroep. Successievelijk wordt het komen tot invulling van deze processen hieronder behandeld. Agendasetting Een belangrijke stap is om met belanghebbende partijen (incl. de burger) gezamenlijk de lokale problematiek te bepalen en daarbij de prioriteit aan te geven van de problematiek en de aanpak. Het blijkt (RIVM 2011) dat de prioritaire ziekten kanker, luchtwegaandoeningen, klachten aan het bewegingsapparaat, hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en depressie een groot aantal risicofactoren gemeen hebben. Deze (combinaties van) factoren zijn bruikbaar om risicogroepen voor chronische ziekten en doelgroepen voor selectieve preventie te definiëren. Het is plausibel dat het aanpakken van chronische ziekten als groep van aandoeningen efficiënter is dan de aanpak van iedere ziekte apart. Dit stimuleert om, op uitvoerend en beleidsmatig niveau, los van specifieke ziekten na te denken over samenhangende maatregelen ter verbetering van de volksgezondheid. Op deze manier ontstaan dwars over de speerpunten en ziekten heen brede integrale interventies, gericht op het voorkómen van diverse prioritaire chronische ziekten tegelijk. Het gehele rapport is te vinden op de site van het RIVM De ROS-wijkscan kan bij het in beeld brengen van de gezondheidsproblematiek een ondersteunende rol spelen. Samen met andere data, zoals bijvoorbeeld van de GGD en de zorgverzekeraar, ontstaat een compleet beeld. Een uitkomst van het proces agendasetting is de gezondheids- en participatieagenda waarin beschreven is wat qua problematiek, lokaal de gezamenlijke lokale focus wordt. Figuur 5: deze figuur geeft de agendasetting weer als eerste stap in het proces voor de realisatie van een verbinding preventie-zorg-participatie 8

9 Daarop volgend kan dan in algemene termen de aanpak van de problematiek bepaald en vastgelegd worden. Er moet voor gewaakt worden op beleidsniveau de aanpak te veel te dicteren. Belangrijk is dat ook het aspect financiering op tafel komt. Bij het zoeken naar financiering voor preventie moet naar verschillende financieringsbronnen (burger zelf, werkgever, zorgverzekeraar, gemeente) gekeken worden. Want meerdere partijen hebben belang bij het gezond houden van de bevolking. Het business model canvas is een goed hulpmiddel bij het invulling geven aan de financieringsvraag. Identificeren, benaderen, screenen en interveniëren Vervolgens vindt de uitwerking van de aanpak plaats. Hierbij wordt uitgegaan van de drie processen: identificeren/benaderen, screenen en interveniëren. Het gaat hierbij in eerste instantie simpel om: het bepalen van de activiteiten binnen de drie processen wie welke activiteiten uitvoert wie welke activiteiten financiert. Dit mond uit in een beschrijving van de gewenste situatie. Daar wordt de huidige situatie naast gelegd en gekeken waar de witte vlekken zitten en hoe deze ingevuld kunnen worden. Dit geeft invulling aan de veranderopdracht. Afstemming tussen partijen Naast het bepalen van de verdeling van activiteiten is het nodig aandacht te hebben voor de afstemming tussen de activiteiten uitgevoerd door verschillende partijen en personen. Daarbij gaat het om het concretiseren van de raakpunten tussen de activiteiten in de uitvoering. Dit gebeurt door afspraken te maken onder welke condities burgers/cliënten/patiënten de overgang van de ene naar de andere activiteit kunnen maken en hoe de informatieoverdracht plaats vindt. Voorbeelden daarvan zijn afstemming over: doel, doelgroep, moment, wijze van selectie, inclusie en exclusie criteria voor het identificeren en benaderen wijze, moment en uitvoering, inclusie/exclusie criteria voor screening/intake wie de screening uitvoert en hoe dit gebeurt, bijvoorbeeld welke screening kan buiten de zorg en welke moet er binnen inhoud en aanleren zelfmanagement, inclusie exclusie criteria voor zelfmanagement indicaties voor doorverwijzing naar leefstijlcoach/makelaar/buurtsportcoach afstemming over de beschikbaarheid van een sociale kaart van het sport en beweegaanbod doelgroep, wijze, moment en tijdsduur van opsporen, inclusie- en exclusiecriteria voor doorsturen naar het publieke en private domein of de zorg. Hierbij wordt vanuit gegaan dat binnen de eerstelijnszorg de zorg geleverd wordt volgens de geldende standaarden en richtlijnen. Hoe te starten Het op de werkvloer realiseren van een verbinding preventie-zorg-participatie kan op verschillende manieren starten. Uit ervaringen met de BeweegKuur blijkt dat een dergelijke concrete aanpak stimulerend werkt. Ook concepten als Big!Move en Bewegen Op Recept kunnen als vehikel gebruikt worden. 9

10 Dit zijn aanpakken die vooral passen binnen het proces interveniëren. Maar er ook kan gestart worden met het preventieconsult als operationalisering van de processen identificeren, benaderen en screenen. Van belang is bij al deze aanpakken dat er voldoende ruimte is voor inkleuring van de uitvoering op de werkvloer. Maar gewaakt moet worden voor alleen maar denken vanuit de zorg. Het project Verankering ketenaanpak Diabetes en een initiatief als De gezondheidsrace in Laarbeek laten zien dat ook andere oplossingen mogelijk zijn. Meerdere ontwikkelingen verbonden in Roermond Miriam Kooistra, Stichting Robuust: We wilden het project Verankering ketenaanpak diabetes (VKD) in een lage SES wijk uitvoeren want daar zit de risicogroep. Er was al contact met de GGD en het Huis van Sport en bij de gemeente Roermond paste dit project goed in hun beleid. Eén van de huisartsenpraktijken was bezig met het opstarten van een preventieconsult. Hier heeft de zorggroep (van huisartsen) Meditta nog een huisartsenpraktijk bij gezocht en van daaruit zijn we gezamenlijk gestart. Omdat het sturen van een brief naar de risicogroep via de huisarts niet werkte, zijn wijkbijeenkomsten georganiseerd. Door deze aanpak èn door de inzet van de allochtone zorgconsulent was er een hoge opkomst. Bron: Project VKD. 10

11 4. Wat is een lokaal netwerk? Ieder dorp of wijk is verschillend. Zowel de zorgvraag als het zorgaanbod kan op lokaal niveau wisselend zijn. Daarom is de lokale situatie altijd bepalend voor de invulling en vormgeving van een lokaal netwerk. Een lokaal netwerk is een benaming voor een abstracte structuur waarin samenwerking tussen lokale partijen 2 die bij kunnen dragen aan de gezondheid van de bevolking, vorm kan krijgen. Anders gezegd: een lokaal netwerk is een manier om het participeren van burgers, met de burger en ondersteunende organisaties te organiseren. Om continuïteit te realiseren moet er op drie vlakken zaken worden gedaan (zie figuur 5): - Lokaal beleid (richten van de samenwerking) - Vormgeving van samenwerking (inrichten van de samenwerking) - Uitvoering van de samenwerking en dit goed laten verlopen (verrichten van de samenwerking) Dit in de context van het landelijk en regionaal beleid. Het doel van een lokaal netwerk Burgers in staat stellen hun eigen gezondheid en welzijn te managen om zo lang mogelijk zelfstandig, gezond en actief te kunnen participeren in de maatschappij. Waarom is een lokaal netwerk nodig Gezondheid- en welzijnproblematiek vraagt om een integrale benadering op meerdere niveaus en meerdere beleidssectoren. In een lokaal netwerk werken partijen samen die invloed kunnen uitoefenen op de verschillende hulpbronnen (zie hoofdstuk 2) van burgers. Het verbinden van preventie, zorg, participatie thema s is daarbij een van de onderwerpen Figuur 6: Model van een lokaal netwerk met (1) uitvoering samenwerking, (2) vormgeving samenwerking, (3) lokaal beleid, (4) landelijke en regionale beleidsomgeving. 2 Zoals gemeente, welzijn, sport- en beweegaanbod en lokale cure en care professionals 11

12 Wie werken er samen in een lokaal netwerk? 1. Bij de uitvoering van de samenwerking gaat het om: patiënten / cliënten, zorgaanbieders, welzijn, thuiszorgorganisaties (V&V/wijkverpleging-verzorging), sport en beweeg aanbieders,. 2. Bij de vormgeving van de samenwerking gaat het om: gemeente, (vertegenwoordigers van) welzijnsorganisaties, thuiszorgorganisaties, maatschappelijk werk, sportservice, zorgaanbieders, GGD, ROS, 3. Bij het komen tot lokaal beleid gaat het om: gemeente(s), zorgverzekeraar, zorgbelang, welzijnsorganisaties, thuiszorgorganisaties, maatschappelijk werk, zorggroep, sportservice, GGD en ROS 4. Op landelijk en regionaal niveau gaat het om een beleidsomgeving van: landelijke overheid, provincie, gemeente(s), zorgverzekeraar Deze indeling kan uiteraard verschillen per dorp, wijk of regio. Daarbij kunnen, en dat is ook wenselijk, personen en organisaties zich op meerdere niveaus manifesteren. Hoe de drie vlakken ingevuld worden en wat er gedaan moet worden, wordt steeds lokaal bepaald. Op lokaal niveau (gemeente / wijk) wordt het werk gedaan, en zal dus de concrete invulling bedacht moeten worden. Vaak zijn er op gemeentelijk niveau al bepaalde overlegstructuren en/of samenwerkingsprojecten. De uitdaging bij het bouwen van lokale netwerken is om te zoeken naar een vorm en inhoud die passen bij de lokale situatie. In bijlage 1 zijn deze vlakken waarop zaken gedaan moeten worden verder uitgewerkt. Een essentieel aspect bij een lokaal netwerk is dat er minimaal één persoon is die goed weet wat op alle drie de vlakken zich afspeelt. Bedrijvendag in Schagen In Schagen werd een methode ontwikkeld om risicogroepen (overgewicht en diabetes) op te sporen op een vernieuwende, luchtige en laagdrempelige manier: de Fit&Vitaal Bedrijvendag. Uitgangspunt was dat activiteiten ook gewoon leuk mochten zijn, zodat leefstijl op een positieve wijze onder de aandacht komt. De ROS heeft deze Bedrijvendag kunnen realiseren door samenwerking tussen en inzet van alle betrokken partijen. Op ieder niveau (strategisch-, beleids- en uitvoerend niveau) was minimaal één projectgroeplid aanwezig om deze samenwerking tussen eerstelijns- en publieke zorg vorm te geven. Hierdoor kon de verbinding tussen alle niveaus optimaal gelegd worden. Mede door het project is in Schagen een breed en gedragen preventie-curatienetwerk en een sluitende keten ontstaan. Overgewicht en de preventie daarvan zal door de gemeente Schagen opgenomen worden in de nota lokaal gezondheidsbeleid. Ook de preferente zorgverzekeraar leverde een bijdrage aan de dag. Door de belangrijkste partijen is gezamenlijk een businesscase opgesteld die naar verwachting de uitrol van het project zal bevorderen. Bron: Project VKD. 12

13 5. Wat is er nodig om een lokaal netwerk te realiseren? De ervaring leert dat samenwerking ingewikkeld is en niet voor alle partijen even aantrekkelijk. Organiseer de samenwerking daarom zodanig dat er zo min mogelijk hoeft te worden samengewerkt. Dat wil zeggen: met alleen het echt noodzakelijke overleg en contact. In dit hoofdstuk wordt een aanpak beschreven voor een lokaal netwerk. De aanpak is gebaseerd op de Handreiking voor ketenregie in het openbaar bestuur: Ruimte voor regie, van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2003). De veiligheidsketen (politie, brandweer, etc) en de jeugdzorg hebben ervaring opgedaan met deze handreiking. In dit document maken wij een vertaling van deze handreiking naar samenwerking tussen de eerstelijnszorg en de publieke gezondheidszorg. Het advies is gebruik te maken van regionaal / lokaal aanwezige kennis en ervaring om te komen tot een lokaal netwerk. Bij de ROS, GGD en de Provinciale Sport Ondersteuning is vaak al ervaring met het organiseren van een (leefstijl) interventie binnen de publieke gezondheidszorg. Organiseren van het opsporen en screenen op hoogrisico in Sneek. In Sneek organiseerde een huisartsenpraktijk een screening volgens de PreventieConsult methodiek. In het project werd inzichtelijk gemaakt hoe de preventie-curatieketen ten aanzien van een specifieke populatie er uit kan zien. Een goede samenwerking en open communicatie tussen de verschillende partijen is daarbij van essentieel belang. Het bleek belangrijk om vanaf het begin alle partijen goed te betrekken en een duidelijke, onderlinge taakverdeling af te spreken. Succesfactoren waren verder de enthousiaste betrokkenheid van de huisartsen (de screening wordt immers niet door zorgverzekeraars vergoed) en de proactieve betrokkenheid van Sport Fryslân. De reeds op provinciaal niveau bestaande samenwerking tussen de ROS, GGD en sportraad (met de ROS als trekker) bleek evenzeer erg behulpzaam voor het doen slagen van het project. Bron: Project VKD Groeiproces Een lokaal netwerk realiseren is een groeiproces waarbij ten minste vijf aandachtsvelden van belang zijn. Deze kunnen in willekeurige volgorde aan bod komen. Uit de praktijk blijkt dat insteken op verschillende wijzen mogelijk is. Afhankelijk van de situatie, het onderwerp, de urgentie, etc. maakt het netwerk een keuze om te starten. Voor een duurzaam netwerk is het van belang dat alle aandachtsvelden op een bepaald moment aan de orde komen. Deze aandachtsvelden zijn: context verkennen actoren activeren visie ontwikkelen vraag organiseren financiering organiseren keten(s) vormen Hieronder zijn deze aandachtsvelden verder uitgewerkt. Context verkennen Bij het verkennen van de context geeft het netwerk antwoorden op de volgende vragen: Hoe zit het krachtenveld in elkaar: 13

14 welke partijen, inclusief de doelgroep, spelen een rol? welke rol hebben ze op welk niveau? welke belangen / behoefte heeft welke partij? wat is de lokale / gezamenlijke geschiedenis? wat is de complexiteit van de keten? Wat is de omvang van het probleem? (gebruik bijvoorbeeld de ROS-wijkscan) Hoe urgent is het probleem en voor wie? Waardoor is het probleem nu urgent? Wanneer zijn belangrijke invloedsmomenten in de zorg en bij de gemeente? Wat is(zijn) de maatschappelijke(s) opgave van de partners in het netwerk die niet afzonderlijk zijn te realiseren? Actoren activeren Hierbij gaat het om de vraag welke partijen (binnen en buiten de zorg) en de betreffende personen daarbinnen betrokken / geselecteerd worden en waarom op basis van toegevoegde waarde in het primaire proces op basis van toegevoegde waarde in het primaire proces en/of ondersteunende bijdrage op basis van beleidsbepalende invloed, financiën, vertegenwoordigende positie, ondersteunende bijdrage Visie ontwikkelen Bij het ontwikkelen van de visie gaat het om antwoorden op onderstaande vragen: wat is het gemeenschappelijk doel? wat is het grotere doel dat het netwerk nastreeft? wat is de visie op ketensamenwerking, wat is het wel en wat is het niet? Vraag organiseren Bij dit onderdeel zoekt het netwerk naar antwoorden op onderstaande vragen: wat is (zijn) de vra(a)g(en) van de patiënt/cliënt in het algemeen en specifiek per patiënt/cliënt? hoe wordt deze in kaart gebracht? hoe blijft structureel de vraag cq. behoefte van de patiënt/cliënt centraal staan in de keten in het algemeen en specifiek per patiënt/cliënt? hoe/wat draagt iedere partij aan de behoefte / vraag van de patiënt/cliënt in het algemeen? Financiering organiseren Samenwerking kost tijd. Een duurzaam netwerk heeft daarom een financiële basis nodig. Bij het organiseren van de financiering gaat het om antwoorden op de volgende vragen: welke activiteiten gaat het netwerk uitvoeren? welke waarden wordt gecreëerd? wie (zorgverzekeraar, werkgever, gemeente of de burger) financiert welke activiteit? Keten(s) vormen Het vormen van keten(s) heeft betrekking op de volgende vragen: wat is het doel van de keten? 14

15 wat is het proces waarop de keten betrekking heeft? (Bijvoorbeeld signaleren kwetsbaarheid ouderen, aanpak overgewicht kinderen 0 4 jaar) waaruit bestaan de verschillende onderdelen van de keten? wat is daarvan al aanwezig (voor wie) en wat nog niet (voor wie)? hoe en wanneer vindt welke informatieoverdracht plaats? hoe wordt de kwaliteit van de output van de verschillende onderdelen bewaakt? hoe wordt bewaakt dat daadwerkelijk aan de specifieke behoefte van de patiënt/cliënt voldaan wordt? hoe worden verbeterpunten in de keten gesignaleerd en teruggekoppeld aan de betreffende persoon? hoe wordt voldoende en tijdige inzet van capaciteit gegarandeerd (afspraken over regie en committent)? hoe worden relaties gelegd met andere ketens gericht op andere al dan niet direct gerelateerde problematiek? 15

16 Bijlage 1: samenwerking binnen een lokaal netwerk Deze bijlage beschrijft de verschillende vlakken waarop zaken gedaan moeten worden en sluit daarbij aan op het schema in hoofdstuk 4. Op de volgende vlakken moet in een lokaal netwerk actie ondernomen worden: Uitvoering van de samenwerking en dit goed laten verlopen (verrichten van de samenwerking) Vormgeving van samenwerking (inrichten van de samenwerking) Lokaal beleid (richten van de samenwerking) 1. Uitvoering van de samenwerking In de uitvoering komt in samenspraak met de patiënt/cliënt de zorg en begeleiding tot stand. Professionals die met patiënten/cliënten met chronische aandoeningen werken, hebben op operationeel niveau contact. Het contact gaat over de behandeling van gemeenschappelijke patiënten/cliënten en richt zich op periodieke en ad hoc contacten. Voorafgaand aan de start van de uitvoering, zijn op het niveau van wijk/buurt/dorp tussen betrokken professionals de details van de samenwerkingsafspraken ingevuld. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om zaken als: planning van de start eventuele groepsbijeenkomsten inhoud en wijze van informatieoverdracht tussen de zorgaanbieders onderling met andere betrokken professionals uit bijvoorbeeld de publieke gezondheidszorg en de sport en beweegsector wijze en momenten van periodieke en ad hoc contacten over patiënten/cliënten. 2. Vormgeving van de samenwerking De vormgeving van de samenwerking tussen de organisaties waar de professionals werken gebeurt door het afspreken welke activiteiten nodig zijn, wie welke activiteiten uitvoert en hoe deze gefinancierd worden. Dit kan voor meerdere wijken/buurten/dorpen gelijktijdig gebeuren als de partijen die intensief met elkaar samenwerken ook in meerdere wijken/buurten/dorpen werkzaam zijn. Soms is het nodig een uitstap te maken naar het regionale niveau. Hier vindt de uitwerking van de projectplannen en de evaluatie van de uitvoering (het functioneren van de ketens) plaats. Dit gebeurt door de verschillende processen zodanig op elkaar af te stemmen dat er een keten ontstaat. De werkwijze is om per aandoening of problematiek een keten sluitend te maken. De reden hiervoor is dat de zorg denkt in en werkt vanuit het perspectief van een aandoening. Maar het geheel moet niet specifieke op een aandoening ingericht worden. Een aandoening kan een relatie hebben met meerdere leefstijlfactoren en andersom is dat ook zo. In de inrichting van de samenwerking gericht op preventie moet hiermee rekening gehouden worden. De samenwerkingsafspraken sluiten dan ook aan bij de systematiek van generieke modules in de zorgstandaarden. Daarbij werken de organisaties (op termijn) toe naar het organiseren van zelfmanagement ten aanzien van bewegen, (stoppen met) roken, (omgaan met) alcohol, voeding en ontspanning (BRAVO) onafhankelijk van een aandoening. Hierbij het adagium nastrevend van: buiten de zorg houden wat buiten de zorg kan. Het is belangrijk dat professionals die op patiënt/cliënt niveau functioneren, betrokken zijn bij het vormen van de samenwerking en zich kunnen vinden in de samenwerkingsafspraken. 16

17 Indien aanwezig en opportuun sluiten de samenwerkingsafspraken qua onderwerpen aan bij de doelstellingen van het lokaal gezondheidsbeleid. Een aandachtspunt daarbij is dat zorginhoudelijke en gemeentelijk politieke doelstellingen niet altijd met elkaar overeenstemmen. Bij de opzet van projecten is het de bedoeling zoveel mogelijk gebruik te maken van praktisch bruikbare en bewezen effectieve programma s. 3. Lokaal beleid Op dit vlak ontmoeten alle belanghebbenden rond een of meerdere gezondheid en participatie thema s elkaar. Dit gebeurt vaak in de vorm van (lokale/regionale) stuurgroepen. Op dit niveau gaat het vooral over de agendasetting. Hier vindt beïnvloeding plaats om gezondheid en participatie thema s op de agenda te krijgen en te houden. Inhoudelijk worden de thema s ondersteund met gegevens over de problematiek in de gemeentelijke populatie (o.b.v. cijfers GGD, ROS-wijkscan en cijfers/ervaringen van de lokale professionals). Er komen voorstellen om problematiek aan te pakken en daarbij behorende doelstellingen te behalen. Ook beleidsmatige en financiële aspecten komen op dit niveau aan de orde. Het gaat daarbij om het creëren en stellen van kaders waarbinnen het netwerk kan operen. In het lokale gezondheid en WMO beleid worden de keuzes van problematiek en doelstellingen vastgelegd. In de ideale situaties consulteert het netwerk lokale partijen op gemeentelijk niveau zoals zorgaanbieders, sport- en beweegaanbieders voorafgaand aan de interne vaststelling van het lokale gezondheid en WMO beleid binnen de gemeente. 4. Landelijke/regionale beleidsomgeving Deze beleidsomgeving formuleert algemene kaders (wet- en regelgeving, stimuleringsregelingen) voor de dienstverlening. Naast landelijke overheid gaat het bijvoorbeeld ook om een zorgverzekeraar die het (financieel) mogelijk maakt dat vanuit de zorg aansluiting met de publieke gezondheidszorg gemaakt en onderhouden kan worden. 17

18 Bijlage 2: rollen en taken in een lokaal netwerk Bij (het realiseren van) lokale netwerken zijn verschillende rollen te onderscheiden. Personen kunnen meerdere rollen tegelijkertijd hebben en aan iedere rol is een aantal taken gekoppeld. In een lokaal netwerk is het niet per definitie nodig alle rollen in te vullen. Belangrijk is om bij de start te benoemen welke partij welke rol vervult, op welk niveau en met welke taken. De hieronder beschreven rollen zijn voorbeelden. Cliënt draagt zelf ook verantwoordelijkheid voor effectieve dienstverlening (samen met dienstverlener komt de dienst tot stand) is bereid om afspraken te maken en na te komen om zijn situatie te verbeteren meldt klachten over de dienstverlening Professional bepaalt samen met cliënt/patiënt de aanpak. stemt zijn acties af met de patiënt/cliënt en met andere professionals (uitvoerenden) in keten spreekt met de andere professionals af wie de centrale zorgverlener is geeft door op welke punten de ketensamenwerking kan verbeteren overlegt met cliënt over hoe de dienstverlening te verbeteren is Ketenpartners maken afspraken over doelen, doelgroep(en), resultaten en capaciteit hebben voldoende capaciteit (en dus ook geld) beschikbaar en zijn hierop aanspreekbaar werken in het primaire proces samen aan kwaliteit (en evt. aan innovatie, professionalisering en ICT) communiceren over activiteiten en behaalde resultaten Ketenregisseur richt zich op het proces van het komen tot en onderhouden samenwerking schept condities voor een goede ketensamenwerking bevordert professionalisering (competenties en methoden) dat wil zeggen de kwaliteit van de keten als totaal activeert en verbindt de partners op de verschillende niveaus Opdrachtgever(s) houdt een actueel overzicht bij van de vraag naar dienstverlening en stelt prioriteiten op basis van deze vraag van cliënten harmoniseert opdrachten en voorwaarden met andere opdrachtgevers schept ruimte zodat de ketenpartners aan hun opdracht kunnen voldoen overlegt met ander instanties over knelpunten 18

19 Financier(s) overlegt met ander financiers over kaders en prioriteiten overlegt met cliënten en cliëntenorganisaties over hun (zorg)behoeften sluit indien van toepassing leverancierscontracten met de keten of de afzonderlijke ketenpartners houdt actief toezicht op de kwaliteit en de doelmatigheid van de dienstverlening wijst middelen zo toe dat het uitnodigt tot effectieve en doelmatige dienstverlening Toezichthouder(s) denkt mee over andere normen en manieren van toezicht om een regionale aanpak op maat mogelijk te maken agendeert zo nodig een tekort aan samenwerking en samenhang bij politiek en bestuur, en functioneert daarmee als klokkenluider Probleemhebber(s) Probleemhebbers staan niet voor een speciale taak, maar hebben er vaak wel last van als een keten niet goed functioneert. Dat zijn uiteraard cliënten, maar soms ook hun familie of directe omgeving en mogelijk zelfs behandelaars. Deze partijen hebben veel invloed op het urgentiegevoel, de druk om daadwerkelijk problemen op te lossen. Kennispartners ondersteunen de ketenregie door relevante kennis te verzamelen en te verspreiden onder de partners helpen een kennisbasis te ontwikkelen Beleidsmakers harmoniseren de beleidskaders die voor de verschillende schakels in de keten gelden geven ruimte voor innovatie en regionaal of lokaal maatwerk bijvoorbeeld door geld beschikbaar te stellen of door regels onder voorwaarden niet van toepassing te verklaren 19