Analyse project: Opsporing en screening verankeren in Ketenaanpak Diabetes Opbrengst van lokale projecten VKD

Transcriptie

1 Analyse project: Opsporing en screening verankeren in Ketenaanpak Diabetes Opbrengst van lokale projecten VKD 12 januari 2013 Henk Bloten Marjan Hoeijmakers Anja Koornstra Marc Roosenboom 1

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Project VKD in vogelvlucht Overzicht uitvoering projecten Gevarieerde oogst aan resultaten uit lokale projecten Bijlage: VKD projecten in de etalage

3 1. Inleiding Het Project Verankering Ketenaanpak Diabetes: opsporing, preventie en zorg (VKD) maakt deel uit van het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD). Het NAD ( ) is een samenhangende bundeling van alle acties en initiatieven die in een periode van vier jaar in Nederland ondernomen worden om de kwaliteit van preventie en zorg voor mensen met diabetes te verbeteren. Het hoofddoel van het actieprogramma is de brede toepassing van een actuele en complete NDF Zorgstandaard diabetes. Het NAD is ontwikkeld en wordt uitgevoerd door de Nederlandse Diabetes Federatie, in opdracht van de overheid. Hiervoor zijn met betrekking tot een zestal thema s activiteiten ingezet. Het VKD maakt deel uit van thema 3: kwaliteit, organisatie en cliënt met als algemeen doel diabeteszorg te leveren conform de NDF Zorgstandaard. Met het streven leemtes in de kennis met betrekking tot preventie en zorg rond diabetes te verminderen. Het VKD draagt bij aan een van de subdoelen in thema 3: De samenwerking tussen zorgprofessionals in de nulde- en eerste lijn t.a.v. het thema preventie is verbeterd. Het NAD heeft het VKD gevraagd de samenhang tussen de eerstelijns- en openbare gezondheidszorg in de keten aanpak diabetes te verbeteren. Deze vraag is uitgewerkt in het projectvoorstel Verankering Ketenaanpak Diabetes: opsporing, preventie en zorg. De focus van VKD ligt in het bijzonder op de organisatie van het preventieve deel in de ketenaanpak van diabetes en de lokale samenwerking die daarvoor nodig is. Hiermee wordt een spanningsveld betreden tussen een instrumentele aanpak waarmee praktisch vorm gegeven wordt aan preventie met liefst al gestandaardiseerde instrumenten en de dynamiek die eigen is aan samenwerkingsprocessen die zich vormen naar lokale (on)mogelijkheden en belangen. De uitkomsten van het VKD konden hierdoor vooraf niet heel concreet gemaakt worden en zijn achteraf moeilijk toetsbaar volgens de regels der kunst in de bio medische wereld. De ervaringen, opbrengsten en lessen die geleerd zijn door juist in genoemd spanningsveld te treden komen uiteraard wel beschikbaar voor een veel groter publiek dan direct betrokkenen. Daarover leest u meer in deze rapportage. De uitvoering van het VKD heeft plaatsgevonden van juni 2010 tot en met december De eindrapportage die nu voor u ligt doet daarvan verslag. De opbouw van de rapportage is als volgt: In hoofdstuk twee wordt een overzicht gegeven van het project. Hoofdstuk drie geeft een beeld van de uitvoering van de veertien projecten. De resultaten uit de veertien lokale projecten worden samengevat weergegeven in hoofdstuk vier gevolgd door de conclusies in hoofdstuk vijf. In hoofdstuk zes staat beschreven hoe kennis en ervaringen uit het VKD inmiddels al verwerkt is in een aantal projecten en welke producten het VKD heeft opgeleverd. Er is in de lokale projecten een speelveld gecreëerd waarin op het gebied van opsporing en screening nieuwe initiatieven zijn ontwikkeld en de samenwerking nieuwe impulsen heeft gekregen. 3

4 2. Project VKD in vogelvlucht Om een beeld te geven van het VKD project presenteert dit hoofdstuk het VKD project in het kort. Het beschrijft het complexe speelveld waarin geopereerd is. Vervolgens wordt de begrenzing van het project aangegeven met doel, kaders en aannames. Het hoofdstuk sluit af met een beschrijving van de procesgang. Een complex speelveld Het speelveld van preventie in de ketenaanpak diabetes, waar het VKD zich op richt is complex. Met het VKD wordt met het verdelen van werkzaamheden in preventie, invulling gegeven aan het grensvlak selectieve en geïndiceerde preventie. Dit grensvlak is een grijs gebied. Daarbij ligt het vraagstuk van financiering prominent op tafel; wie financiert welke activiteiten? De op lokaal niveau betrokken partijen bij het VKD komen uit een aantal domeinen. Dit betekent dat mensen uit verschillende culturen met een verschillende visie en focus op de problematiek met elkaar gaan samenwerken. Een van de uitdagingen binnen het VKD was dan ook het afstemmen van acties cq. werkzaamheden. Wie onderneemt welke actie en hoe vindt de afstemming plaats. Welke acties kunnen collectief gedaan worden en welke individueel of in een combinatie. Op regionaal / lokaal niveau zijn vier potentiele financiers voor preventieve activiteiten, namelijk: de burger, werkgever, gemeente en zorgverzekeraar. Bij deze partijen kunnen de opbrengsten van een betere gezondheid terecht komen. Binnen het VKD wordt uitgeprobeerd welke combinaties gemaakt kunnen worden. Hierbij komt dat sinds de start van het NAD de wereld van preventie er anders uit is komen te zien. In het begin kon nog gekoerst worden op meer aandacht voor preventie in de basisverzekering en een groeiende economie. Gedurende de looptijd van het actieprogramma is de politieke wind echter anders gaan waaien en werd leefstijl en gezond blijven vooral gezien als verantwoordelijkheid van de burger zelf. De landelijke nota Volksgezondheid richt zich vooral op zorg de buurt van mensen en participatie: op het organiseren van het gezond houden van mensen op lokaal niveau, dichtbij mensen, zodat ze zolang mogelijk blijven meedoen in de maatschappij. De LHV en VWS zijn een tijdlang niet on speakings terms geweest waardoor huisartsen lokaal niet meer aan nieuwe projecten en trajecten wilden deelnemen. Tegelijkertijd moesten gemeenten kortingen op het gemeentefonds verwerken en zich voorbereiden op drie decentralisaties waarin forse bezuinigingen zijn verwerkt. De complexiteit van het speelveld waarin het VKD optreedt is met onderstaande figuur 1 weergegeven. Figuur 1: Speelveld project Verankering Ketenaanpak Diabetes 4

5 Doel VKD: inrichten van de lokale preventie-curatie-participatieketen In het projectplan is het doel van het VKD als volgt omschreven: in minimaal 18 ROS regio s is op minimaal één locatie de preventie-curatie-participatieketen, gebaseerd op de zorgstandaard diabetes, operationeel eind Daarbij is de volgende focus aangebracht. Het VKD richt zich op de lokale organisatie en financiering van het opsporen 1 en screenen 2 van mensen met (een hoog)risico op DMII. Het VKD richt zich daarmee op het grensvlak tussen selectieve en geïndiceerde preventie, zie figuur 1. De keuze om in 18 ROS / GGD regio s een VKD project te willen starten heeft nadrukkelijk te maken met de wens dat het VKD ook bijdraagt aan het verder opbouwen van het implementatiepotentieel bij GGD en en ROS en voor het realiseren van preventie-curatie-participatie ketens in hun regio in de toekomst. Het VKD is op zoek gegaan naar antwoorden op de volgende vragen. Hoe kan op lokaal niveau de preventie-curatie-participatie keten gericht op diabetes gerealiseerd worden en wat is daarvoor nodig? 1. Met welke activiteiten worden de drie processen opsporen, screenen en interveniëren, ingevuld? 2. Welke partijen voeren welke activiteit uit? 3. Welke partij financiert welke activiteiten? 4. Is het vooraf maken van een business case een goede methode om het financieringsvraagstuk met betrekking tot opsporing en screening van hoogrisico op diabetes op te lossen? 5. Wat zijn belemmerende en bevorderen factoren in het komen tot een preventie-curatieparticipatie keten? 6. Wordt de uitvoering en de financiering van de activiteiten verankerd en hoe wordt dat gedaan? De Stuurgroep NAD heeft bovendien in fase 2 (zie hierna) gevraagd in de lokale VKD projecten de implementatie van het preventiedeel in de Zorgstandaard te realiseren. Gegeven kader en onderliggende aannames De lokale projecten is een kader meegegeven waarbinnen zij vorm konden geven aan de beschrijving en later de uitvoering van hun project. Dit kader is gebaseerd op een aantal aannames over hoe de inrichting van de preventie-curatie-participatieketen lokaal vorm zou kunnen krijgen, wat daarbij behulpzaam zou zijn en wie daarin een rol zou gaan spelen. Zowel het kader als de aannames worden hieronder beschreven. Gegeven kader Het aan de lokale projecten gegeven kader bestaat uit een aantal onderdelen. 1. Zorg dat de gehele preventie-curatie-participatie keten ontstaat (zie figuur 2.) Opsporen en screenen zonder interveniëren heeft geen zin. Zoek naar een locatie waarbij partijen al ervaring hebben in het samenwerken bij het aanbieden van een leefstijlinterventie. Anders gaat te veel energie zitten in het starten van samenwerking. 2. Uitvoering van het lokale project door GGD en ROS in samenwerking Het VKD is zodanig opgezet dat zoveel mogelijk GGD en en ROS en kunnen participeren. De GGD als adviseur voor de gemeente en de ROS als adviseur voor de eerstelijnszorg. Daarmee doen de GGD en ROS ervaring op om in samenwerking een preventie-curatie-participatie keten te implementeren in een wijk of dorp. 1 Identificeren en benaderen van de doelgroep 2 Een strategie om een bepaalde aandoening te identificeren in een vooraf gezonde populatie 5

6 Figuur 2: preventie-curatie-participatie keten 3. Per locatie is euro vanuit het VKD project beschikbaar Door maar een relatief klein bedrag beschikbaar te stellen wordt op de verschillende locaties zo weinig mogelijk verstoring aangebracht. Want het gaat om het lokaal creëren van een preventie-curatieparticipatie keten op basis van lokaal aanwezige mogelijkheden al dan niet met extra middelen van bijvoorbeeld gemeente of zorgverzekeraar. Het ter beschikking gestelde bedrag is om met de betrokken partijen de organisatie van het opsporen en screenen vorm te geven. 4. Projectgelden zijn niet bedoeld voor het opsporen en screenen Gezien voorgaande is het logisch dat het beschikbaar gestelde projectgeld niet gebruikt mag worden voor het financieren van activiteiten gericht op het opsporen en screenen. Want het gaat er juist om met betrokken partijen zelf invulling te geven aan de financiering van het opsporen en screenen. 5. Betrek in ieder geval de gemeente, huisarts, zorggroep, zorgverzekeraar bij het lokale project. De gemeente, huisarts, zorggroep, zorgverzekeraar lijken de voor hand liggende partijen te zijn om te betrekken bij het lokale project. Een huisarts omdat deze vanuit de inhoud (screenen, diagnose stellen) nodig is. De gemeente en zorgverzekeraar omdat deze partijen mogelijk extra middelen kunnen inzetten en een belang hebben in het gezond houden van mensen. De zorggroep omdat deze partij voor de huisartsen de contractpartner voor de zorgverzekeraar is als het gaat om een diabetesketen DBC. 6. Geef invulling aan activiteiten binnen de processen opsporen en screenen. Door het organiseren en financieren van de activiteiten binnen de processen opsporen (identificeren en benaderen) en screenen wordt invulling gegeven aan de het grensvlak selectieve en geïndiceerde preventie. Tot nu toe zijn deze twee vormen van preventie onvoldoende met elkaar verbonden. Het gaat dan om het invullen van de twee processen in onderstaande figuur 3. 6

7 Figuur 3: de processen waarop de focus van het VKD is gericht 7. Maak een business case opsporen en screenen In het proces van invulling geven aan de preventie-curatie-participatie keten dient ook het financiële aspect geadresseerd te worden. Het gebruiken van het concept business case kan daarbij behulpzaam zijn om juist de kosten en opbrengsten voor betrokken partijen in beeld te brengen. De lokale projecten is gevraagd een business case voor hun situatie op te stellen. Onderliggende aannames De vorm, inhoud en aanpak van het VKD zijn ook bepaald door een aantal aannames die vooraf gemaakt zijn door stuurgroep en projectleiding. Onderstaand zijn deze weergegeven. In hoofdstuk 4 over de resultaten uit de lokale projecten leest u welke van deze aannames uitgekomen zijn. Tabel 1 Onderliggende aannames van het project VKD Aanname 1 Bij het organiseren en financieren van preventie is het behulpzaam uit te gaan van drie processen: opsporen, screenen en interveniëren. 2 Door het inrichten en organiseren van deze drie processen wordt de verbinding tussen publieke en curatieve gezondheidszorg gemaakt. 3 Bij het organiseren en financieren van preventie is het behulpzaam in het VKD project te werken op drie niveaus: beleidsmatig/bestuurlijk, organisatie van de keten en uitvoering. 4 Op de locaties waren bij aanvang een aantal bevorderende factoren aanwezig: er is al ervaring met de samenwerking tussen publieke- en curatieve gezondheidszorg opgedaan, de (leefstijl)interventie in de eerste lijn en de verbinding met het lokale sport- en beweegaanbod is al op orde zodat aansluiting daarop mogelijk is, bereidheid bij lokale partijen om samen het opsporen en screenen te organiseren. 5 Huisartsenzorg (eerste lijn), ROS, zorgverzekeraar, GGD, gemeente, werkgevers en anderen hebben een gedeeld belang tav. preventie en dragen concreet bij aan het laten slagen van het opsporen en screenen. 7

8 6 De bij aanname 5 genoemde partijen kunnen het beste lokaal bepalen hoe de activiteiten binnen de drie processen (opsporen, screenen en interveniëren) georganiseerd en gefinancierd kunnen worden en welke afspraken daarvoor, op welk nivo nodig zijn. 7 Een business case is een bruikbaar instrument in de gesprekken tussen samenwerkingspartners over de financiering van het opsporen en screenen. 8 Gemeente en zorgverzekeraars zijn bereid om activiteiten in het kader van preventie te financieren en zullen dat in de VKD projecten ook gaan doen. 9 GGD en ROS werken samen en dragen bij aan het welslagen van het project VKD, de GGD heeft gemakkelijk toegang tot gemeenten, de ROS heeft gemakkelijk toegang tot de zorg en zorgverzekeraars. De procesgang in het VKD project Het VKD is qua proces opgezet als een trechter. Partijen committeren zich met iedere stap meer aan het project. Begonnen is met het peilen van interesse, vervolgens het schrijven van een projectidee door geïnteresseerde ROS en en GGD en. Na goedkeuring van het project idee is er een plan van aanpak geschreven. De volgende stappen zijn in de tijd gezien genomen: Tabel 2. procesgang VKD project Juni - Oktober 2010 ROS en GGD geven aan of er interesse is in het VKD 19 locaties geïnteresseerd in deelname VKD Oktober - December 2010 ROS en GGD benaderen locaties, schrijven een project idee dat ondertekend door GGD, ROS, gemeente en huisartsenpraktijk voor eind december wordt ingeleverd. 18 projectideeën bekendgemaakt Januari 2011 De projectideeën zijn beoordeeld door de stuurgroep VKD. 16 locaties kunnen projectideeën uitwerken in een plan van aanpak Februari - maart 2011 Scholing voor projectleiders ontwikkelen business case februari Juni 2011 Samen met de lokaal betrokken partijen in het plan van aanpak beschrijven hoe te komen tot de organisatie en financiering van opsporen en screenen. Tevens in deze plannen beschrijven dat en hoe tot besluitvorming gekomen over de uitvoering van het opsporen en screenen. Juli 2011 Inhoudelijk beoordelen van en feedback geven op de plannen van aanpak door NHG/LHV, NPCF/Zorgbelang en gemeentelijk perspectief. 14 plannen van aanpak goedgekeurd. Zie figuur 6. September 2011 Financiële besluitvorming over het doorgaan van de 14 goedgekeurde plannen van aanpak. Alle 14 gaan door. September Maart 2012 Op basis van de plannen van aanpak aan de slag met het inrichten van de organisatie en financiering van opsporing en screening. Eind maart 2012 go no go over uitvoering. april september 2012 Uitvoering activiteiten in opsporen en screenen in 14 lokale projecten 1 oktober 2012 Indienen eindrapportage door lokale projecten November 2012 Interviews met vier projectleiders van de lokale projecten. Analyse van de eindrapportages van de lokale projecten en voorbereiding slotconferentie 16 november 2012 Slotconferentie Hoog risico opgespoord!? November December 2012 Schrijven eindrapportage hele VKD project. 8

9 3. Overzicht uitvoering projecten In dit hoofdstuk worden de veertien lokale VKD projecten waarvan de plannen van aanpak zijn goedgekeurd kort beschreven. In onderstaande figuur 4 is de verdeling van deze veertien locaties over het land weergegeven. Figuur 4: Overzicht locaties VKD De 14 projecten zijn in tabel 3 beschreven aan de hand van een typering op vier categorieën: doelgroep, vindplaats, uitgevoerde activiteiten en uitvoerende partijen. In de tabel is ook aangegeven welke lokale projecten niet tot uitvoering van het opsporen en screenen zijn gekomen. Dit betreft zes lokale projecten. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de projecten zie de bijlage. Tabel 3. Samenvatting van de VKD projecten. Locatie Doelgroep Vindplaats Activiteit: OSI* uitvoering door: Amsterdam Roermond Volwassenen allochtoon + lage SES Volwassenen lage SES Bestand huisarts Werkgever, bestand huisarts, specifieke info bijeenkomst O: preventie consult S: preventieconsult op inloopdag huisartsenpraktijk I: advies naar diëtist en/of fysiotherapeut, zelfstandig sporten / bewegen O: preventieconsult, Via persoonlijke werving door allochtone zorgconsulent voor deelname informatie bijeenkomst. Via werkgever Via lokale media. S: preventieconsult, invullen vra- O: Huisartsenpraktijk S: Huisartsen praktijk I: Huisartsen praktijk, diëtist, fysiotherapeut, sport en beweegaanbod O: GGD, huisartsenpraktijk, ROS, S: huisartsenpraktijk, Turkse tolken op info bijeenkomst I: diëtist zorggroep, GGD, sport en be- 9

10 Locatie Doelgroep Vindplaats Activiteit: OSI* uitvoering door: Voorst (niet tot uitvoering gekomen) Doetinchem (niet tot uitvoering gekomen) Brummen (niet tot uitvoering gekomen) Vlaardingen Sneek Kinderen en jongvolwassenen met overgewicht Volwassenen tussen 45 en 65 jaar Volwassenen > 45 jaar Volwassenen jaar Thuiszorg: >65 jaar Volwassenen jaar Via bestand gemeente Via bestand gemeente Via bestand huisarts Via reguliere instroom bij huisarts en thuiszorg Via bestand huisarts genlijst op info bijeenkomst I: info bijeenkomst, advies door POH, lokaal sport en bewegen, dieetadvies, fysiotherapie, cursus Gezond in Beweging GGD O: via brief van gemeente S: GGD beoordeelt de vragenlijsten I: fysiotherapie, GGD cursus, welzijnsactiviteiten en sport O: via brief van gemeente S: GGD beoordeelt de vragenlijsten I: oefentherapie, GGD cursus, welzijnsactiviteiten en sport Niet uitgewerkt O & S: via preventie spreekuur en ouderen consult huisarts, screening reguliere instroom thuiszorg I: CVRM of diabetes ketenprogramma incl fysiotherapie en diëtetiek O: preventieconsult S: preventieconsult, via inloopspreekuur I: advies POH, advies buurtsportcoach weegaanbod O: gemeente en GGD S: GGD eerste selectie, fysiotherapeut en verpleegkundige, bij hoogrisico. I: fysiotherapeut, GGD, welzijn, sport vereniging O: gemeente en GGD S: GGD eerste selectie, POH, oefentherapeut, bij hoogrisico. I: oefentherapeut, Diëtist, GGD, welzijn, sport vereniging Niet uitgewerkt O & S: huisartsenpraktijk en thuiszorg I: huisartsenpraktijk, thuiszorg, fysiotherapie en diëtetiek O & S: huisartsenpraktijk I: huisartsenpraktijk, buurtsportcoach, sport en beweegaanbod Goedereede (niet tot uitvoering gekomen) soest Volwassenen > 45 jaar Volwassenen > 45 jaar Via bestand huisarts Via bestand huisarts O: via selectie uit HIS brief met (online) vragenlijst S: patiënt vult vragenlijst en beoordeeld score, verdere screening huisarts I: niet uitgewerkt O: preventieconsult S: preventieconsult I: info over actieve leefstijl via lokale media, leefstijl interventie paramedici, sport en beweegaanbod Niet uitgewerkt. O & S: huisartsenpraktijk I: huisartsenpraktijk, Fysiotherapie, diëtetiek, sport en beweegaanbod 10

11 Locatie Doelgroep Vindplaats Activiteit: OSI* uitvoering door: Almere Oss Almelo (niet tot uitvoering gekomen) Schagen Rotterdam (niet tot uitvoering gekomen) Volwassenen van Hindoestaanse afkomst Volwassenen lage SES en allochtone afkomst Volwassenen lage SES Volwassenen lage SES Volwassenen jaar Contactavond op Hindoestaanse school Via selectie uit bestand huisarts basisadministratie gemeente, op straat, in moskee, buurthuis Via bestand huisarts afdeling huishoudelijk verzorging thuiszorg Via bestand huisarts O & S: preventieconsult, prikactie op contactavond school I: info bijeenkomst over diabetes en leefstijl, gezond eten en overgewicht bij kinderen O, S & I: Via brief van het Sport Expertise Centrum Oss met diabetes risicotest aan inwoners van een wijk, via persoonlijke benadering op straat, in moskee, buurthuis met diabetes risicotest door RIGOM en GGD, in individueel contact door huisarts, fysiotherapeut, diëtist O: preventieconsult S: preventieconsult I: info over actieve leefstijl via lokale media, leefstijl interventie paramedici, sport en beweegaanbod O, S & I: personeelsdag met screening op bloeddruk, vetpercentage, BMI, beweeggedrag. Gevolgd door advies en beweegactiviteit O: preventieconsult S: preventieconsult I: info over actieve, leefstijl interventie paramedici, sport en beweegaanbod O & S: DVN, school, GGD, ROS, huisartsen praktijk, zorggroep I: huisartsen praktijk, GGD, zorggroep O, S &I; diëtist, zorggroep, DVN, wijkverpleegkundige, ouderenwerk, ouderenadviseurs en vrijwilligers, fysiotherapie, podotherapie, GGD, Sport Expertise Centrum O & S: huisartsenpraktijk I: huisartsenpraktijk, fysiotherapie, diëtetiek, sport en beweegaanbod O, S & I: werkgever, zorggroep, school (ROC), sportservice, GGD, ROS, POH O & S: huisartsen praktijk I: huisartsen praktijk, Fysiotherapie, diëtetiek, sport en beweegaanbod * OSI: Opsporen, Screenen, Interveniëren 11

12 4. Gevarieerde oogst aan resultaten uit lokale projecten Dit hoofdstuk presenteert de resultaten van het VKD op basis van de eindrapportages van de lokale VKD projecten (zie bijlage). De eindrapportages zijn geanalyseerd volgens een schema dat is gebaseerd op een logisch framework; input, activiteiten, output en uitkomsten. In de analyse is gekeken naar wat in het lokale project voorgenomen is en wat gerealiseerd. De lokale VKD projecten laten een gevarieerde oogst aan resultaten zien. De hierna volgende paragrafen schetsen eerst een algemeen beeld van de projecten en beantwoorden daarna de vragen uit hoofdstuk 2, daarin worden ook de daar gepresenteerde aannames meegenomen. 4.1 Beeld van de organisatie en het samenwerkingsproces in de lokale projecten In september 2011 is op veertien locaties gestart (zie tabel 2 en 3) met de organisatie van een VKD project en daarin de samenwerkingspartners te betrekken om tot uitvoering van opsporing en screening te komen. Op de vier afgevallen locaties bleek te weinig basis te bestaan voor samenwerking; niet alle kernpartners in de benodigde samenwerking tekenden de intentieverklaring bij het plan van aanpak. Van de veertien projecten die wel van start gingen hebben uiteindelijk acht projecten activiteiten in opsporing en screening uitgevoerd. De overige zes hebben wel geïnvesteerd in de organisatie en samenwerking, wat resulteert in andere initiatieven en versterking van de lokale samenwerkingsstructuur. De belangrijkste redenen dat het niet tot uitvoering is gekomen zijn: onvoldoende draagvlak, persoonlijke redenen en voor het merendeel dat de financiering niet rondkwam. In alle lokale projecten is menskracht de grootste input. Er zijn verschillende actoren, rollen en niveaus te onderscheiden. In het algemeen zijn de volgende actoren betrokken in het samenwerkingsproces: ROS GGD Zorggroep / -coöperatie Eerstelijnszorgverleners Sportraden Gemeente Zorgverzekeraar Thuiszorg Werkgever(s) Anderen zoals: een combifunctionaris, allochtone zorgconsulent, leefstijladviseur, wijkverpleegkundige, welzijnswerk en lokale DVN De ROS was overal de kartrekker; actief in de projectleiding, verbinden van partijen, afstemming met zorgverzekeraar, organisatie en coördinatie, en was soms ook bij de uitvoering betrokken. De GGD was als adviseur namens de gemeente vaak lid in stuur- en projectgroep en had vaker dan de ROS een aandeel in de uitvoering van activiteiten (leveren van data, vertegenwoordiging gemeente, cursus/leefstijlinterventie). In een aantal projecten had de GGD een zeer bescheiden rol. De zorggroep was vaak lid van stuur- of projectgroep en soms verantwoordelijk voor screening. De gemeente was soms lid van de stuurgroep, faciliteerde de deelname van professionals zoals van GGD, welzijnswerk, de combifunctionaris en de communicatie (voorzag in folders, brieven). De intensiteit van de betrokkenheid van de gemeente wisselde per project. Zorgprofessionals waren over het algemeen lid van een projectgroep of team en hadden een belangrijke rol in de uitvoering (opsporing en screening, behandeling, Gecombineerde Leefstijl Interventies). Actoren in sport en beweging waren regelmatig lid van de projectgroep of team en droegen zorg voor het lokaal aanbod sport en beweging. Zorgverzekeraars stonden voornamelijk aan de zijlijn. Zij dachten en lazen mee met stuken die geschreven werden. 12

13 De omvang van de rollen is ook af te leiden uit de besteedde uren in het project. Figuur 5 geeft hiervan een overzicht. Het gaat hierbij om het totaal aantal uren van alle veertien projecten. Figuur 5: Totaal aantal uren besteed in de lokale projecten In de aansturing van het lokale project, op tactisch niveau, waren vooral de regionale organisaties, GGD en ROS actief samen met managers en beleidsmedewerkers uit andere organisaties (gemeente, zorggroepen, etc.), al dan niet in een stuurgroep. In de organisatie en uitvoering waren vooral lokale zorgprofessionals, sport en beweegclubs, preventiemedewerkers en ambtenaren actief, al dan niet in een projectgroep of -team. In de projectbegeleiding is er min of meer sprake van een triangel van ROS, GGD, en sportraden of federatie. Dit is op zowel beleids-, bestuurlijk niveau als in organisatie en uitvoering van het project te zien. Aanname 3 uit tabel 1 gaat over het werken op drie niveaus. Op basis van voorgaande kan eerder gezegd worden dat het bestuurlijk niveau in deze lokale context minder van belang is, in ieder geval minder actief was. De aanname (nr 9 in tabel 1) dat GGD en ROS samenwerken en in gezamenlijkheid bijdragen aan het welslagen van het project is, hoewel hun aandeel duidelijk verschilt, terecht. De projectleiders zelf geven aan tevreden te zijn over de samenwerking. Men merkt daarbij wel op dat de toegang tot gemeente en eerstelijn door de steeds frequentere samenwerking niet meer voorbehouden is aan typisch ROS of GGD. Door de intensievere samenwerking vloeien rollen in elkaar over. Dat is ook niet raar omdat GGD en ROS categoraal zijn ingericht vanuit verschillende (financiële) domeinen maar de problematiek integraal is en de populatie voor wie ze werken hetzelfde is. Projectleiders geven in hun rapportages en in gesprekken een veelheid aan bevorderende en belemmerende factoren aan in de context van het project. Deze zijn hierna kernachtig samengevat. Bevorderende factoren Er gebeurt al iets op het gebied van leefstijl; er is ervaring met elkaar, er bestaan al netwerken / allianties. Betrokken actoren willen innoveren. Ze sturen op inhoud, niet op geld. Er zijn instrumenten, interventies voorhanden. Belemmerende factoren Gebrek in de communicatie tussen actoren. Ontbreken van visie bij deze en gene actor. Het ontbreken van financiering voor bepaalde activiteiten in opsporing en screening. 13

14 Je kan zeggen dat op basis van deze bevorderende factoren aanname 4 (zie tabel 1) juist is. Er worden vooral factoren in de context aangegeven die te maken hebben met al opgedane ervaring in de samenwerking om een gezonde leefstijl te bevorderen en de bereidheid om een nieuw onderdeel van de ketenaanpak met elkaar te realiseren. Ook op het vlak van het samenwerkingsproces zijn een aantal bevorderende en belemmerende factoren aangegeven. Bevorderende factoren Enthousiasme en deskundigheid van betrokken actoren. Korte lijnen tussen GGD en ROS. Inbreng door dezelfde personen op zowel beleidsmatig als uitvoerend niveau. Belemmerende factoren Geringe betrokkenheid van de zorgverzekeraar. De moeilijkheid op lokaal niveau de gedeelte verantwoordelijkheid te realiseren. Verschillende instrumenten, methoden en visie. Deze factoren (en ook de rol die actoren opnamen, zie hiervoor) geven aan dat niet alle actoren die in het samenwerkingsproces als essentieel werden beschouwd voor het laten slagen van opsporing en screening in de ketenaanpak diabetes een gedeeld belang hadden of een concrete bijdrage leverden. Aanname 5 (zie tabel 1) kwam deels uit. Wie en op welke manier concreet bijdroegen, participeerden in de uitvoering van opsporing en screening vertelt de volgende paragraaf. 4.2 Uitvoering van activiteiten in opsporen, screenen en interveniëren (vraag 1 en 2) Deze paragraaf presenteert uitvoerig de uitvoering van de activiteiten in opsporen, screenen en interveniëren. Aan bod komen: betrokken domeinen en actoren, de activiteiten, bereik en bevorderende en belemmerende factoren. Domeinen In het domein van cure en care is vooral de eerstelijnszorg actief, in alle drie de processen. Hier ligt de nadruk op activiteiten die ingezet zijn vanuit de huisartsenzorg. Bij de actoren van buiten is de GGD als partij uit het publieke domein het meest actief vooral in interveniëren en minder in opsporen en screenen. Voor andere actoren uit het private domein geldt dat ze over de hele linie minder betrokken zijn en op verschillende wijze binnen de drie processen. Daarnaast zijn in een aantal lokale projecten combinaties gemaakt van activiteiten van actoren uit de drie domeinen. Figuur 6: Betrokken domeinen en actoren op lokaal niveau Opsporing 14

15 Verder kijkend naar opsporing laten de rapportages zien dat de nadruk ligt in de huisartsenpraktijk. Op zeven locaties is een actie in de praktijk ondernomen. Het gaat om opsporing door een selectie te maken uit het HIS van een bepaalde leeftijdsgroep, het benaderen van deze mensen met een brief van de huisarts soms met daarin de diabetes risicotest. Ook zijn mensen tijdens reguliere spreekuren / consulten benaderd. Het preventieconsult werd vier keer ingezet. In het publieke domein zijn ook acties ingezet om mensen met een hoogrisico in beeld te krijgen. Op één locatie was die gericht op de algemene bevolking middels publieksinformatie. Op vijf andere locaties was die gericht op een specifieke doelgroep zoals Hindoestanen op school, mensen met lage SES in de wijk en werknemers in een bedrijf. Op drie locaties werd een combinatie in de wijze van opsporen gemaakt: in het publieke domein en in de huisartsenpraktijk gemaakt. Dit was het geval in Almere, Roermond en Oss (zie ook tabel 3 in hoofdstuk 3). Figuur 7: samenvattende weergave opsporing Screening De activiteiten met betrekking tot screening vonden ook grotendeels plaats in de huisartsenpraktijk doormiddel van prikacties tijdens de reguliere werkzaamheden of op een extra inloopspreekuur/dag, in Amsterdam, Sneek en Vlaardingen. Het preventieconsult is daarbij vooral gebruikt. Het betreft hier vooral bepaalde leeftijdsgroepen die een hoog risico hebben op diabetes. Ook zijn er andere screeningsactiviteiten, buiten de zorg, uitgevoerd zoals een prikactie op een ouderavond op een Hindoestaanse school in Almere, prikacties op speciaal georganiseerde voorlichtingsbijeenkomsten in de wijk in Roermond, een Fit en Vitaal bedrijvendag in Schagen ( en een Fittestdag in Oss ( fittest-in-de-sterrebos-video.html). Deze acties combineren vaak een bepaalde leeftijdscategorie en meer specifieke doelgroepen gelokaliseerd in bepaalde vindplaatsen, bijvoorbeeld een bedrijf. Figuur 8: Samenvattende weergave proces screenen Interveniëren Kijkend naar het proces van interveniëren nadat een hoog risico op diabetes is geconstateerd laten de resultaten zien dat deze mensen in de eerste lijn adviezen en behandeling ontvangen. Ook worden er voorlichtingsbijeenkomsten, gecombineerde leefstijlinterventies en zelfs wandelen vanuit de 15

16 huisartsenpraktijk aangeboden. Ook vindt verwijzing plaats. In de nulde lijn kunnen mensen na screening deelnemen aan het lokale beweeg en sportaanbod, een cursus gezond in beweging voor allochtone vrouwen (door de GGD) en ontvangen ze informatie over het beweegaanbod in de buurt. Figuur 9: Samenvattende weergave proces interveniëren Bereik Het bereik van de ondernomen activiteiten is moeilijk in kaart te brengen omdat deze activiteiten niet met elkaar vergelijkbaar en op te tellen zijn. Om toch een indruk te geven is het aantal mensen dat bereikt is met het opsporen en screenen in de verschillende locaties eenvoudigweg opgeteld. Voor opsporing zijn dit 6768 mensen en voor screening Het lijkt er wel op dat het bereik van opsporing en screening vergroot wordt als er een gecombineerde aanpak wordt gehanteerd vanuit de eerstelijnszorg en het publieke domein. Er kunnen dan gemakkelijk andere en meer wijzen van benaderen ingezet worden. In de uitvoering van activiteiten geven projectleiders specifieke bevorderende en belemmerende factoren aan. Bevorderende factoren Betrokken partijen en een praktische uitwerking van taken en bijdrage Het anders kunnen doen dan normaal De combinatie van publieke en curatieve gezondheidszorg: een groter bereik, meer zichtbare activiteiten en het lokaal aanbod in beeld gebracht Belemmerende factoren Proces (besluitvorming) verloopt traag Terugtrekkende partners Samenvattend De eerstelijnszorg treedt op in alle drie processen van opsporen, screenen en interveniëren. Hun taakopvatting met betrekking tot individuele preventie is eenduidig. Er wordt gebruik gemaakt van instrumenten zoals de diabetesrisicotest en het preventieconsult. Voor de publieke gezondheid, meestal de GGD, is dat minder het geval. Deze aanpak vertoont meer variatie en er vindt nog discussie plaats over de taak in en uitvoering van selectieve preventie. In de combinatie van activiteiten in zowel eerstelijnszorg en publieke gezondheid lijkt de grootste winst te zitten. De rapportages van de projectleiders maken duidelijk dat de actoren in de lokale samenwerkingsprocessen kiezen voor uitvoering van activiteiten in opsporing en screening die lokaal passen en haalbaar zijn. Gezien beperkingen in financiële middelen (zie de volgende paragraaf) en ontbrekende partijen maken ze er met een concrete taakverdeling het beste van. Dit geeft reden om te zeggen dat aanname 6 een juiste is wat ook door de projectleiders bevestigd wordt. 16

17 Het merendeel van de projectleiders bevestigen ook aanname 1 en 2: de indeling van drie processen opsporen, screenen en interveniëren is een goed hulpmiddel om het preventiedeel van de keten te organiseren en de verbinding tussen curatieve en publieke gezondheidszorg te concretiseren. 4.3 Financiering van preventieactiviteiten in de keten De focus van het VKD lag op de financiering en organisatie van het opsporen en screenen. Het VKD voorzag in financiering van de organisatie van de lokale VKD projecten en het samenwerkingsproces dat daarvoor nodig is. Er is bewust gekozen om de uitvoering van de activiteiten gericht opsporing en screening, en ook de (leefstijl)interventies daarna, niet te financieren. De veronderstelling was dat vooral gemeente en zorgverzekering financiële input zouden leveren voor de uitvoering van opsporing en screening. En dat het financieringsvraagstuk expliciet meegenomen zou worden in het maken van een business case. Zie ook aanname 7 en 8 in tabel 1. De gemeente nam in een paar projecten een faciliterende rol door bestaand budget bv NASB gelden in te brengen, ambtenaren te laten participeren of brieven te versturen. De zorgverzekeraar heeft geen extra financiële middelen ingezet. Wel is in de projecten zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande bekostiging via de zorgverzekeringswet bij uitvoering in de huisartsenpraktijk. Zorgverzekeraars kozen voor een rol op afstand; meedenkend, en niet om al in deze ontwikkelingsfase extra middelen beschikbaar te stellen waren. De volgende redenen werden daarvoor aangegeven: er ligt geen beleidsregel aan ten grondslag de gecombineerde leefstijl interventie is niet opgenomen in de basisverzekering opbrengsten van preventie voor de zorgverzekeraar in kaart brengen is niet gelukt duiding door het CVZ van het preventieconsult als selectieve preventie en valt daarmee buiten de scope van de zorgverzekeringswet men wil eerst de opbrengsten kennen alvorens middelen toe te kennen De aanname dat gemeente en zorgverzekeraar vanuit hun verantwoordelijkheden en door de maatschappij toebedeelde rollen bereid waren tot (gezamenlijke) financiering van de uitvoering van activiteiten binnen de VKD projecten was te optimistisch. Er is slechts in een paar projecten vooral bestaande financiering ingebracht. Over aanname 7, of een business case een bruikbaar instrument is in de gesprekken tussen samenwerkingspartners over de financiering van opsporing en screening zijn de meningen verdeeld en is er veel twijfel. Weinig projectleiders vonden het in deze context goed bruikbaar. Het maken van de business case vroeg veel tijd en aandacht van alle betrokkenen en legt voortdurend de nadruk op wie wat doet en financiert. Deze focus reduceert de uitvoering volgens projectleiders tot een financieel vraagstuk wat contraproductief en vertragend werkt (in tegenstelling tot een organisch proces). Uiteindelijk heeft geen van de lokale VKD projecten een business case opgeleverd met een beschrijving van de opbrengsten voor afzonderlijke partijen. Voorgaande bevinding komt overeen met die van adviseurs van TNO en BS&F. Zij geven in gesprekken aan dat het op wijkniveau inzichtelijk maken van opbrengsten van preventie geen zinvolle exercitie is als het gaat om het overtuigen van partijen om mee doen aan cq. financieren van preventie activiteiten. 4.4 Verankering van de activiteiten opsporen en screenen in de ketenaanpak diabetes Een belangrijk aspect van het project was om opsporing en screening in de ketenaanpak diabetes te verankeren. Verankering vindt plaats als de ontwikkelde activiteiten geen eenmalig activiteit blijken te zijn geweest en het samenwerkingsproces verder gaat. Figuur 10 geeft aan op welk niveau afspra- 17

18 ken zijn gemaakt over het vervolg van de lokale projecten en de samenwerking. Hierbij ontstaat het volgende beeld. Financiële afspraken zijn niet gemaakt. Gezien vorige paragraaf is dit niet verbazingwekkend. Op beleidsmatig / bestuurlijk niveau zijn op de helft van de locatie afspraken gemaakt. Een aantal voorbeelden: de interventie uit het project wordt een product, preventie op de agenda houden, voorlichtingscampagnes starten (met sportimpuls), een jaarlijkse screeningsactie in de huisartsenpraktijk, voortgang in een nieuw project van huisartsenzorg en thuiszorg, verdere samenwerking zorggroep en GGD Figuur 10: Verankering van de activiteiten gestart binnen VKD Op uitvoerend niveau zijn op negen locaties vervolg afspraken. Wat opvalt, is dat op drie plaatsen waar geen uitvoering binnen het lokale project heeft plaats gevonden wel vervolg afspraken zijn gemaakt. Ook hier een paar voorbeelden: huisarts voert opsporen en screenen volgens protocol uit, beweegaanbod door paramedici, afspraken over onderlinge communicatie, nieuwe netwerkbijeenkomsten, huisarts en POH krijgen een rol in nieuw project SLIMMER, werkoverleg zorg en welzijn in de wijk wordt weer opnieuw ingesteld. 4.5 Gebruik van het addendum preventie in de zorgstandaard diabetes Het addendum preventie is vertaald naar een scorelijst van 51 items. Deze scorelijst is verspreid onder de projectleiders van de locaties. De projectleiders hebben op basis van de scorelijst zelf aangegeven op welke punten is voldaan aan het addendum preventie. Van de acht projecten die tot uitvoering van het opsporen en screenen zijn gekomen staan de scores in figuur 11. Er zijn geen extra implementatieactiviteiten uitgevoerd gericht op de toepassing van het addendum. Een score van >80% voldoen aan het addendum op de helft (vier) van locaties is dan een redelijk score. Figuur 11: Mate van voldoen addendum preventie volgens projectleiders 18

19 De resultaten in dit hoofdstuk laten duidelijk de variatie zien in de lokale uitwerking van het preventieve deel in de ketenaanpak diabetes, in de betrokkenheid van de verschillende partners in het samenwerkingsproces en wat dit concreet oplevert. Vanwege de aard en opzet van het project is er een diversiteit aan aanpakken voor het opsporen en screenen zichtbaar geworden. Een blauwdruk hoe het opsporen en screenen vorm te geven is dan ook niet mogelijk. Er is niet één beste manier om het doen. Dit komt overeen met vergelijkbare ervaringen elders zoals bij Hartslag Limburg en rondom de implementatie van de verandering voort komende uit de WMO Op een meer abstract niveau demonstreren de resultaten ook het spanningsveld tussen de wereld van eerstelijnszorg, publieke gezondheid, zorgverzekeraars en gemeenten. Waarbij het ene moment een meer instrumentele aanpak om een probleem op te lossen prevaleert en het andere moment juist ruimte gegeven wordt en ook moet worden aan de dynamiek van de samenwerking in een complex speelveld. Samenvattend Er is een grote variëteit te zien in partners die kunnen bijdragen en de rollen die ze vervullen. In de combinatie van de publieke en de curatieve domein zit de grootste winst. In de lokale samenwerkingsprocessen wordt gekozen voor activiteiten van opsporen en screenen die lokaal passen en haalbaar zijn. Zij gebruiken daarbij een concrete taakverdeling. Het financieringsvraagstuk is in de lokale projecten niet tot vergaande uitwerking gekomen. De verschillende projecten hebben afspraken gemaakt op uitvoerend en beleidsmatig niveau. Hoofdstuk vijf gaat op basis van de resultaten uit dit hoofdstuk verder in op de formulering van een aantal algemene inzichten en lessen waarna hoofdstuk 6 deze vertaald naar concrete producten. 19

20 5. Lokaal laten werken van ketenaanpak diabetes Alhoewel de dagelijks praktijk kleurrijk is, zoals hoofdstuk 4 heeft laten zien, zijn er ook algemene lessen te leren. De kennis en inzichten vanuit het VKD in dit hoofdstuk zijn dan ook in een aantal statements neergezet en kort toegelicht. Deze zijn onderverdeeld in drie categorieën: het inrichten van een professioneel bondgenootschap, de verbinding tussen publieke en curatieve gezondheidszorg en financiering. Waar hierna gesproken wordt over preventie worden in het bijzonder de processen opsporen, screenen en interveniëren bedoeld. De uiteindelijk uitwerking vindt plaats in een separaat document. 1. Inrichten van een professioneel bondgenootschap Serieus nemen van preventie betekent transitie en transformatie richting een bondgenootschap Preventie van chronische aandoeningen is een complex vraagstuk waarin veel factoren en actoren een aandeel hebben. Geen enkele actor kan het vraagstuk alleen, vanuit zijn eigen specifieke expertise oplossen. Preventie op lokaal niveau vraagt van betrokken actoren transitie en transformatie; te komen van een solistische, min of meer geïsoleerde opstelling en aanpak naar een professioneel bondgenootschap. In een professioneel bondgenootschap zien partijen elkaar als bondgenoot en medestander in het aangaan van een gemeenschappelijke opgave, met een gezamenlijk beoogd effect. Actoren met uiteenlopende achtergronden kunnen deel uitmaken van dat bondgenootschap: gemeenten, ambtenaren, instellingen, professionals, bedrijven, burgers et cetera. Organisatie en financiering van preventie gaat gepaard met langzame processen In de organisatie en financiering van preventie op lokaal niveau dienen veel actoren (op hetzelfde moment) in dezelfde richting te gaan bewegen. Hierin zit voor een deel de complexiteit van het proces. Mensen uit verschillende bedrijfsculturen, achtergronden en met verschillende belangen en agenda s gaan samen invulling geven aan nieuwe werkzaamheden. Dit gaat langzaam, in het bijzonder als verschillende domeinen betrokken zijn. Als je snel wilt reizen, reis dan alleen. Wil je ver reizen, reis dan samen. Realiseren van lokale samenwerking in preventie vraagt een proces benadering De complexiteit, zoals hiervoor aangegeven, vraagt eerder om een proces benadering dan een project aanpak. Lokale samenwerking is lastig te realiseren door middel van een op zichzelf staand project dat een min of meer lineaire en Tips Hanteer een procesbenadering in plaats van een projectaanpak bij het lokaal organiseren van preventie. Bij het organiseren en financieren van preventie is het nodig te werken op drie vlakken: beleidsmatig/bestuurlijk, organisatie van de keten en uitvoering. Zorg voor een persoon die op alle niveaus mee doet. instrumentele aanpak hanteert ; hoe komen we van A naar B. Lokale samenwerking bouwt altijd voort op een bestaande situatie van (bewust niet) samenwerken, Het kleurt zich naar de omgeving en het moment. Hoe de samenwerking precies vorm krijgt kan vooraf niet bedacht worden. In een professioneel bondgenootschap is meer ruimte voor de dynamiek van het veranderingsproces waarin actoren met elkaar zitten. Lokale uitvoering van een project of onderzoek versnelt de verandering en bevordert het ontstaan van een professioneel bondgenootschap Een prikkel / vraag van buiten kan een groep, die er aan toe is, verder in beweging brengen en een verandering door laten maken. De GGD en de ROS weten de locaties te vinden waar voldoende partijen in een actiefase voor gedragsverandering zitten en dus in de juiste stand staan om een innovatie te laten landen op de werkvloer. 20