Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond

Transcriptie

1 Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond Auteur: Mirjam Kooistra, adviseur Stichting Robuust September 2012 Versie 2.1 1

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Samenvatting plan van aanpak en resultaten 4 Doelstellingen van het project Projectorganisatie 5 Projectplanning 6 Business case Deelnemende organisaties in de business case 7 Procesevaluatie plan van aanpak VKD Roermond 8 Beperkende factoren voor het VKD project Bevorderende factoren VKD project 9 Uitvoering Business case Opsporing en signalering; bereik van de doelgroep 10 Verwachtte opbrengsten bereik van burgers 12 Inhoud van de screening 13 Uitvoering leefstijlinterventies in de wijk Verwacht bereik van burgers 14 Resultaten: bereik van burgers voor zorg en leefstijlinterventies Verwachtte gezondheidseffecten na interventies 16 Resultaten van de leefstijlinterventies 17 Verwachtte financiële opbrengsten 18 Financiële afrekening 19 Opbrengsten ten aanzien van inhoud van zorg Overige opbrengsten; opbouw lokaal netwerk Resultaten Business case 19 Borging 20 Eindconclusie Lessons learned 21 Aanbevelingen 22 Bijlagen 1 Leden stuurgroep project VKD Roermond 2 Wijkscan Roermond 3 Flyer Gezond zijn en blijven 4 Netwerk professionals in de wijk Donderberg 5 Sociale kaart sport- en beweegaanbod Dondererg e.o. 6 Financiële afrekening Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 2

3 Inleiding In februari tekenden Meditta Zorg B.V, Stichting Robuust, GGD Limburg-Noord en GGD Zuid Limburg een intentieverklaring om tot een plan van aanpak te komen voor de lokale realisatie van een preventie-curatie-participatieketen ten behoeve van Diabetes gebaseerd op de NDFzorgstandaard. Eerst werd door de genoemde organisaties gezocht naar de juiste gemeenten en de juiste partners om deel te nemen aan het project. De gemeente Roermond tekende voor het project, dat goed aansloot bij het door hen vastgestelde lokale gezondheidsbeleid. Het voorgestelde project bleek eveneens naadloos aan te sluiten bij een initiatief van een grote huisartsenpraktijk in de wijk Donderberg. Zij wilden eerder zicht krijgen in de gezondheidsrisico s van patiënten van veelal allochtone afkomst en patiënten met een lage SES door middel van het Preventieconsult. Meditta Zorg B.V. de huisartsenorganisatie voor de regio Westelijke Mijnstreek en Midden-Limburg benaderde daarna nog een huisartsenpraktijk in dezelfde wijk. In juni 2012 diende Stichting Robuust, mede namens Meditta Zorg BV, GGD Limburg-Noord, gemeente Roermond en Stichting Robuust het plan van aanpak in. Na goedkeuring door NAD/LVG/GGD Nederland werd gestart met het schrijven van de business case. Er werden aanvullende gegevens verzameld en keuzes gemaakt ten aanzien van de interventies. De business case werd vastgesteld in februari Vanaf november 2011 tot en met december 2012 zijn interventies uitgevoerd of ingepland. Deze zijn in de onderliggende eindrapportage verwerkt. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 3

4 1 Samenvatting plan van Aanpak en resultaten De gemeente Roermond, GGD Limburg-Noord, Meditta huisartsengroep en Stichting Robuust spreken mei 2011 het belang uit van tijdig opsporen, screenen van risico s op diabetes en advisering naar een passende leefstijlinterventie. Het is duidelijk dat de toenemende zorgvraag van chronisch zieken en de daarbij horende zorgkosten kunnen worden aangepakt door vroegtijdige opsporing, screening en advisering. Daarnaast zijn de ervaringen van diverse teams van professionals met gecombineerde leefstijlinterventie BeweegKuur in de regio Midden- en Zuid-Limburg in de periode positief te noemen. Meditta hecht belang aan het aanreiken van passend (leefstijl) aanbod aan patiënten met licht afwijkende glucosewaarden. Daardoor kan medicatiegebruik en de behandeling voor Diabetes worden uitgesteld. Een integrale benadering zorgt ervoor dat meer mensen eerder en sneller kunnen komen tot een gezonde(re) leefstijl. De gemeente Roermond wil in haar uitvoering van lokaal gezondheidsbeleid aandacht voor het bevorderen van een gezonde leefstijl met name gericht op het meer bewegen, gezonder eten en stoppen met roken. De gezonde leefstijl is speciaal gericht op specifieke risicodoelgroepen: mensen met een lage SES. Dit doet zij door middel van het activeren en informeren van de bevolking. De keuze om uitvoering te geven aan het project verankering ketenzorg Diabetes in de wijk Donderberg en een deel van de aanpalende wijk Hoogvonderen sluit aan bij deze doelstelling. In de wijk Donderberg wonen 5880 inwoners (gegevens wijkscan 2010), waarvan 24 % niet westerse allochtonen (Turks, Marokkaans, overig). 47% van de inwoners in de wijk heeft een laag inkomen. Er wonen veel gezinnen en een klein percentage ouderen (6% van de inwoners is 65 jaar of ouder en 5 % is 75 jaar of ouder). Dat is terug te zien in het voorkomen van Diabetes en de huisartsenepisodes (d.w.z. het voorkomen van nieuwe gevallen van diabetes over een jaar gemeten) in 2010; 40 episoden (op inwoners) t.o.v. 46 in heel Roermond. Naast het gezondheidsbeleid van de gemeente speelt ook de huisartsenpraktijk een grote rol. Groepspraktijk Het Roosendael wil zich inzetten voor een meer preventieve benadering van Diabetes in de praktijk. De huisartsen zetten hiervoor het Preventieconsult in. De praktijk heeft de beschikking over een aantal uren praktijkondersteuning en de inzet van de allochtone zorgconsulent, die ook vanuit het achterstandsfonds van de huisartsen kon worden ingezet voor het project. Naast deze praktijk werd via Meditta nog een gemotiveerde huisartsenpraktijk benaderd. Juist de integratie van beleid en praktijk lijkt de combinatie voor succes. 1.1 Doelstellingen van het project De volgende doelstellingen worden vastgesteld: 1. Opsporen van burgers die risico lopen op het krijgen van diabetes en andere chronische aandoeningen door huisartsenpraktijken, professionals in de wijk, bijeenkomsten, sleutelfiguren en mogelijk d.m.v. posters in de wijk. Het aantal aan te schrijven burgers door de huisartsenpraktijken bedraagt 1150 en verwacht aantal burgers dat bereikt wordt geschat op 30%; 2. Screening d.m.v. preventieconsult en verdere intake in de huisartsenpraktijken Na uitvoering van de screening werd verwacht dat 63% van de patiënten een verhoogd risico lopen op diabetes, waarvoor behandeling en/ of advies kon worden ingezet. 3. Leefstijlinterventies d.m.v. informatiebijeenkomsten en het geven van cursussen (GGD) en verwijzen naar laagdrempelig sport- en beweegaanbod en eventueel welzijnsaanbod in de wijk Verwacht aantal burgers per informatiebijeenkomst minimaal 25 per bijeenkomst, 40 deelnemers volgen de GGD-cursus Gezond in beweging en 10 deelnemers volgen de GGDcursus Pak je kans. 4. Advisering door de huisartsen en /of POH aan 232 patiënten met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes. Het volhouden van een gezonde(re) leefstijl lukt bij rond de 75% van de patiënten. De meeste deelnemers die een cursus hebben gevolgd of die zijn gaan deelnemen aan sport en beweegaanbod in de wijk blijven voor een groot deel (75% van de groep) het gezonde gedrag volhouden. Tussentijdse metingen kunnen een indicatie geven van het aantal bereikte patiënten, het aantal verwezen patiënten, het aantal deelnemers aan activiteiten en de metingen door de (deelnemende) huisartsen. 5. Beschikken over een up-tot-date sociale kaart van beweegaanbod in de wijk die bruikbaar is voor professionals en die waar mogelijk kan worden geïntegreerd in het huisartsen informatie systeem. Ad 1,2 Het opsporen van de doelgroep is niet gehaald na de schriftelijke werving reageerden slechts 3 van de 300 aangeschreven patiënten. Na de informatiebijeenkomst zijn er door beide huisartsenpraktijken nog 3 patiënten gezien voor verdere diagnostiek en behandeling. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 4

5 Ad 3 Het werven van de doelgroep door informatiebijeenkomsten bleek wel effectief. In slechts 2 bijeenkomsten werden 180 burgers bereikt. Velen van hen vulden de risicotest in en lieten hun glucosewaarde bepalen. De vrouwen kregen een GGD cursus aangeboden die 2 maal gegeven werd aan in totaal 37 allochtone vrouwen. Een derde groep staat gepland voor dit najaar als na effect van het project. De cursus Pak je kans die aangeboden werd binnen de sociale werkvoorziening Westrom is niet gegeven. Door onder andere ziekte van het hoofd ARBO en ontbreken van draagvlak bij het management zijn geplande activiteiten blijven liggen. Ad 4. Advisering in de GGD cursus heeft geleid tot het ontwikkelen van laagdrempelig aanbod voor vrouwen in de wijk. Ten tijde van dit rapport is nog niet bekend of dit aanbod in het najaar zal kunnen starten. Een 8 tal vrouwen, die geworven zijn door de allochtone zorgconsulent, zijn gaan wandelen met huisarts Matthee. Aanbod rondom gezonde voeding staat gepland en aansluiting van een aanbod gekoppeld aan de beweegactiviteit van de vrouwen wordt nader onderzocht. Het meten van gezondheidseffecten is niet vast te stellen bij de patiënten. Daarvoor is een langdurige interventie van tenminste 1 jaar nodig. Voor het verder opsporen en stimuleren van de doelgroep door zorgprofessionals en professionals en vrijwilligers uit het welzijnswerk en het onderwijs is een netwerkbijeenkomst georganiseerd waarbij 15 deelnemers aanwezig waren. Er is gesproken over samenwerking, de sociale kaart van de wijk en de mogelijkheden voor het uitbreiden van beweegaanbod in de wijk voor allochtone mannen en vrouwen. Ad 5 Er is een sociale kaart met het aanbod van sport en bewegen in de wijk. Deze kaart wordt ter beschikking gesteld aan de netwerkpartners, de huisartsenpraktijken en de praktijkondersteuners. Daarvoor zal een aanpassing worden gedaan naar leeftijd; aanbod voor 60 jaar en ouder en aanbod voor jongere volwassenen. Overdraagbaarheid naar andere wijken is binnen dit project niet mogelijk. Daarvoor is het te arbeidsintensief. Beheer van de sociale kaart is ook lastig. De gemeente beschikt over digitale niet volledige informatie die moeilijk te vinden is voor zorgprofessionals en burgers. Sportservice Roermond beschikt over aanbod m.n. voor senioren en kinderen. Huis voor de Sport beschikt over een digitale databank, maar deze vergt (te) veel handelingen van de zorgprofessionals en kan niet worden geïntegreerd in het Huisartsen Informatie systeem. Momenteel is er nog geen digitale kaart in HIS of KIS mogelijk. Daarom wordt dit najaar een handzame geplastificeerde sociale kaart ontwikkeld in overleg met de praktijkondersteuners. 1.2 Projectorganisatie De volgende organisaties vormen samen de Stuurgroep (zie bijlage 1) rond het project verankering ketenzorg diabetes: Gemeente Roermond (financier, regie, kennis/ expertise) GGD Limburg-Noord (kennis/ expertise onderzoek, advies ) Meditta BV (adviseur en procesbegeleiding ketenregisseur DBC Diabetes) Stichting Robuust locatie Beyaert (projectcoördinatie, advies) Mogelijke deelnemers in 2012 CZ Zorgverzekeraar (advies) Huis voor de zorg (advies) Andere organisaties die betrokken worden of zijn in het project zijn: Thuiszorg (cursus voeding en beweging), Huisartsenpraktijken Het Roosendael en huisartsenpraktijk Matthee, Fysiotherapiepraktijk Fysioplus, Huis voor de Sport, Sportservice Roermond. Vastgesteld is dat na goedkeuring van het project en de projectbegroting door de gemeente Roermond ook de deelnemende organisaties zich committeren aan deelname aan stuurgroep bijeenkomsten en de uitvoering van onderzoek en\of interventies. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 5

6 1.3 Projectplanning September december 2011 voorbereidende fase Deze periode is door de deelnemende organisaties benut om verdere gegevens te verzamelen over de doelgroep en de doelstelling van het project en de mogelijke interventies die uitgevoerd kunnen worden binnen dit traject (zie ook bijlage 1 de wijkscan). Daarnaast is een analyse gedaan van de kosten van opsporing en interventies en de bereidheid van werkgevers en zorgverleners om deel te nemen aan het traject verankering ketenzorg diabetes waarin preventieve activiteiten centraal staan. Tenslotte is ook gekeken naar de communicatie naar de doelgroep en de intermediairen om te komen tot een groter bereik van de doelgroep en draagvlak te creëren voor het strategische beleid. Januari augustus 2012 uitvoerende fase In de maand januari zal de businesscase worden vastgesteld en zal worden nagegaan of er voldoende draagvlak en financiering is om tot uitvoering over te gaan. Na groen licht zal aandacht besteed worden aan het informeren van intermediairen en de doelgroep zelf door bijeenkomsten en posters. De intermediairen en sleutelfiguren kunnen inbreng leveren in het bereiken van de doelgroep en het zorg dragen voor screening, verwijzing en advies. In de periode daarna staat de uitvoering van opsporing, screening en verwijzing naar interventies centraal. September - oktober 2012 evaluatiefase De laatste 2 maanden staan in het teken van rapportage en verwerking van de gegevens over deelname van burgers en intermediairen en de effecten van de interventies op de gezonde(re) leefstijl. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 6

7 2. Businesscase 2.1 Deelnemende organisaties in de businesscase Meditta is hoofdcontractant en regievoerder in de zorg aan chronisch zieken in de eerstelijn in de regio Westelijke Mijnstreek en Midden Limburg. Voor het organiseren van de keten rond diabetes is een DBC diabetes opgezet. In de keten is aandacht voor curatie, maar ook preventie is een belangrijke component in de keten. Samenwerking met de publieke sector om te komen tot een verbreding van de keten is van essentieel belang voor het werkbaar en betaalbaar houden van de zorg in de eerstelijn. In de toekomst zal voor het duurzaam inzetten van het netwerk deelname van de zorgverzekeraar van groot belang zijn. Juist de verbinding tussen curatie en preventie en de verschuiving van AWBZ taken naar de WMO maken samenwerking tussen gemeenten, zorgverzekeraars en organisaties van zorgaanbieders onmisbaar. De gemeente Roermond heeft in haar lokaal gezondheidsbeleid de landelijke speerpunten en ambities gevolgd. Deze speerpunten komen overeen met de prioriteiten zoals maatschappelijke organisaties, instellingen en burgers dit tijdens de startbijeenkomst en in de gezondheidsmonitors van de GGD Limburg-Noord hebben aangegeven. In het kader van het traject rondom het Productenaanbod Publieke Gezondheid (PPG) worden jaarlijks op clusterniveau (gemeenten Echt- Susteren, Maasgouw, Roerdalen en Roermond) samen met de GGD werk plannen op lokaal niveau voor o.a. de gemeente Roermond opgesteld. Deze werkplannen worden op basis van een basispakket, aanvullend pakket en marktpakket uitgewerkt. Hierin zal voor de algemene bevolking de volgende beleidsdoelstelling worden meegenomen: Het bevorderen van een gezonde leefstijl, waarbij vooral gericht wordt op het meer bewegen, gezonder eten en stoppen met roken voor specifieke doelgroepen zoals mensen met een lage SES door middel van het activeren en informeren van de algemene bevolking. Bij het behalen van de doelstellingen zal de gemeente samen met de GGD als adviseur rond de preventieve publieke gezondheidszorg, gezondheidszorginstellingen, welzijnsinstellingen, scholen, bedrijven en verenigingen en de inwoners samenwerken. In het kader van de regierol die de gemeente Roermond zichzelf als taak oplegt, zal er integraliteit tussen de verschillende beleidsterreinen tot stand worden gebracht. Het VKD project richt zich op preventie van risicogroepen en bevorderen van de gezonde leefstijl en past daarom in het geformuleerde beleid van de gemeente. De deelname van eerstelijns zorgprofessionals en huisartsenorganisatie bevordert het bereik van de doelgroep en zal resulteren in een gezonde(re) leefstijl van haar inwoners. GGD Limburg-Noord is uitvoerder van de Wet Publieke Gezondheid (WPG) voor de gemeenten in Noord- en Midden-Limburg. Zij wil ter bevordering van de gezondheid in haar werkgebied meer gericht mensen in kwetsbare posities (specifieke jongeren, ouderen, mensen met een lage sociaaleconomische status en dergelijke), selectieve preventie, benaderen. De focus richt zich daarbij op netwerkgericht samenwerken, een integrale aanpak, context gebonden werken en het actief betrekken van burgers. Vanuit de eigen verantwoordelijkheid de ruimte en het vertrouwen geven om te leren samenwerken via: Netwerkgericht samenwerken: Steeds opnieuw zoeken naar de meest geëigende partijen om meer maatschappelijke effecten te kunnen realiseren; Integrale aanpak: Dit betekent met burgers en samenwerkingspartners aandacht voor zowel biologische, omgevings-, als leefstijlfactoren; De omgeving als aangrijpingspunt: Het gaat niet (alleen) om gedragsverandering, maar ook om verandering in structuren en processen om mensen heen (het gezin, het werk, de buurt, de school en dergelijke ); Dialoog met burgers: Uitgangspunt is dat iedereen zelf verantwoordelijk is voor gezond Gedrag. De sociale betrokkenheid en preventieve inspanning zijn hier aanvullend op en worden bij voorkeur in dialoog met de betrokkenen zelf ingericht; Verbinden van onderzoek, beleid en praktijk: Dit betekent een intensief uitwisselen van kennis en ervaring tussen wetenschappelijk onderzoek, de verschillende fasen van de beleidscyclus en de dagelijkse praktijk van professionals (gezamenlijk leren). Stichting Robuust ziet het VKD project als een voorzetting van de samenwerking tussen publieke gezondheid en eerstelijns gezondheidszorg. Die samenwerking is ingezet in het project BeweegKuur (NISB, 2009) Juist het realiseren van verbindingen op lokaal niveau levert winst op voor de burgers, maar ook voor de betrokken organisaties. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 7

8 Het plan past ook binnen de 7 vastgestelde speerpunten van Stichting Robuust namelijk: wijk- en buurtgerichte zorg, integrale zorg, aandacht voor de veranderende relatie cliënt/professional, preventie, substitutie van zorg van de tweede naar de eerstelijn, technologische toepassingen in de eerstelijns zorg en kwaliteit van (integrale) zorg. 2.2 Procesevaluatie plan van aanpak VKD Roermond In het najaar 2011 nam Stichting Robuust contact op met Meditta Zorg BV. Meditta is hoofdcontractant en regievoerder in de zorg aan chronisch zieken in de eerstelijn in de regio Westelijke Mijnstreek en Midden Limburg en noodzakelijke (mede)aanvrager van het project Verankering Ketenzorg Diabetes. Vervolgens werden de GGD Limburg-Noord en GGD Zuid Limburg benaderd. Deze organisaties ondertekenden begin 2011 de intentieverklaring om te willen komen tot een plan van aanpak voor de lokale realisatie van de preventie-curatie-participatieketen. In de periode februari tot april hebben een aantal deelnemers van het netwerk de training opstellen van een business case gevolgd en is overleg gevoerd met organisaties om te komen tot verdere invulling van het plan van aanpak. In april werd duidelijk dat de gemeente Sittard-Geleen en de gemeente Roermond in aanmerking kwamen voor de uitvoering van het project. In Sittard-Geleen waren twee Beweegkuurlocaties actief en het contact met de gemeente was er al gelegd. Ook waren er andere geschikte huisartsenpraktijken. In de gemeente Roermond was het project juist geschikt vanwege de burgers in de wijk; mensen met een lage SES en veelal van allochtone afkomst en de betrokkenheid van de huisartsenpraktijken. In het overleg met de gemeente Sittard-Geleen en de preferente zorgverzekeraar CZ werd duidelijk dat de verzekeraar tot het najaar van 2011 geen financiële toezeggingen wilde doen en dat was reden voor de gemeente Sittard-Geleen om niet verder te gaan met het project. De gemeente Roermond wilde het project wel voortzetten en ondersteunde het project in 2011 met deelname van een beleidsambtenaar in de Stuurgroep. Vanaf 2012 is de gemeente vertegenwoordigd in de stuurgroep door de adviseur van GGD Limburg-Noord en ondersteunt zij het project financieel vanuit de incidenteel beschikbare gelden van het NASB. Na goedkeuring van het plan van aanpak heeft de stuurgroep van september 2011 tot en met februari 2012 gewerkt aan gegevensverzameling en het opstellen van de business case, het bijbehorende communicatieplan en de begroting voor het project. De volgende acties zijn uitgevoerd in de voorbereidende fase: WMO gebruik van voorzieningen in de wijken met lage SES en veel allochtone burgers inkomens in die wijken de wijkscan voor overzicht van zorgvraag en zorgaanbod (bijlage 1) deelname van huisartsenpraktijken benaderen van 2 grote werkgevers in Roermond Het in beeld brengen van leefstijlinterventies kosten en financiers voor het VKD project en mogelijke opbrengsten van de interventies. Op 23 februari 2012 ondertekenden de gemeente Roermond, Meditta Zorg BV, GGD Limburg-Noord en Stichting Robuust de samenwerkingsovereenkomst met onderliggend plan van aanpak voor het jaar Beperkende factoren voor het VKD project De stuurgroep ziet de volgende beperkende factoren in het VKD project: 1. De landelijke uitrol van VKD wordt belemmerd door het ontbreken van vastgestelde prestatie indicatoren en meetpunten die vergelijking van de interventies mogelijk maken. Het is nog onbekend hoe de projectresultaten van het VKD project in de gemeente Roermond worden ingezet door NAD, LVG en GGD Nederland. 2. Het zichtbaar maken van de effectiviteit van de interventies is beperkt. Dit heeft te maken met het moeilijk kunnen vertalen van landelijke gegevens over de opbrengsten van preventie naar een kleinschalige interventie in de wijk Donderberg te Roermond. Daarnaast kunnen effecten op de gezondheid en leefstijl van bereikte burgers pas na een jaar gesteld worden. De looptijd van het VKD project is door de betrokken organisaties met die reden ook gesteld op een jaar. De eindrapportage voor NAD is echter gesteld op 1 oktober en in die beperkte tijd zijn moeilijk meetbare resultaten wat betreft gezondheid en behoud van leefstijl te verwachten bij de deelnemers. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 8

9 3. Uit eerdere preventieprojecten zoals BeweegKuur en preventieconsult is bekend dat deelname aan screening en leefstijlinterventies tegen kan vallen. Allochtone en autochtone burgers met een lage SES zijn moeilijk te bereiken met interventies. Ondanks een goed gemotiveerde projectgroep en betrokken zorgverleners kan de uitkomst van het project tegenvallen. Het kleine bereik van burgers vormt een bedreiging van de motivatie van zorgverleners om verder te gaan met leefstijlinterventies in de wijk. 4. Ten slotte is deelname van de zorgverzekeraar in het VKD project niet mogelijk. Zorgverzekeraar CZ beperkt zich tot de huidige pilots die zij heeft uitgezet op het gebied van preventie (van diabetes en andere chronische aandoeningen) in Zuid-Nederland. Zij wil het adviesrapport van CVZ (najaar 2011) afwachten. Dit rapport gaat in op de rol van gemeenten en verzekeraars ten aanzien van publieke en selectieve preventie en de taakverdeling hierin. Het betekent dat met name de gemeente Roermond geld en tijd besteed aan het project, terwijl de betrokkenheid van de verzekeraar voor de borging en de uitrol van een dergelijk traject belangrijk is. De verzekeraar heeft wel aangegeven mogelijk betrokken te zijn in het project in 2012 maar dit is tot 1 augustus 2012 niet gebeurd. 2.4 Bevorderende factoren VKD project Roermond De stuurgroep stelt de volgende bevorderende factoren vast: 1. Naast de wetenschappelijk vastgestelde effectiviteit van de gekozen interventies en is ook vastgesteld dat preventieve activiteiten een positief effect hebben op de gezondheid van de deelnemers. 2. De besparing in de kosten van de gezondheidszorg en met name de beperking van arbeidsverzuim is ook vastgesteld (PWC, 2011) 3. De stuurgroep verwacht verder dat het project inzicht levert op het gebied van beweegactiviteiten en welzijnsactiviteiten in de wijk en de mogelijke hiaten in het aanbod. 4. De samenwerking tussen de publieke gezondheidszorg en de eerstelijns gezondheidszorg levert daarnaast een groter bereik van de doelgroep op, meer zichtbare activiteiten in de wijk en meer samenhang in de interventies die gezamenlijk kunnen worden ingezet voor mensen die moeilijker bereikbaar zijn voor gezondheidsinformatie en gedragsbeïnvloeding. 5. De benadering vanuit de praktijk en beleid verhoogt het draagvlak voor de aanpak en de borging van de geïntegreerde benadering in de toekomst. 6. Het netwerk is in de toekomst geschikt voor uitrol in andere aanpalende wijken en voor de inzet op andere gezondheidsthema s. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 9

10 2.5 Uitvoering Businesscase Plan van aanpak Hieronder staat het overzicht van interventies die in de wijk Donderberg (en aanpalende wijk Hoogvonderen) (business case, februari 2012) gepland zijn. Opsporen tijdens spreekuur huisartsenpraktijk Oproep Het huisartsenpraktijk Roosendaal en huisartsenpraktijk Het Roosendael van Mathee niet bekende (100 pt. pt.) (1050pt) Consult huisarts, Metingen Inzet allochtone zorgconsulent DBC Diabetes Verwijzing fysiotherapie of diëtiste Wandelinstructeur (Nordic walking) Laagdrempelig beweegaanbod: Werven via sleutelfiguren, welzijnswerk, wijksteunpunten (vast te stellen tijdens bijeenkomst in de wijk mrt 2012) Moskee en ontmoetingsplekken Werven via posters/ sleutelfiguren in de wijk verwijzen naar de huisartsenpraktijken en 2 bijeenkomsten in het wijkcentrum Opsporing/ werving via grote werkgever(s) in Roermond, verwijzen naar (bedrijfs)arts, website GGD Adviesgesprek gericht op leefstijl 2 Bijeenkomsten met informatie en screening in de Donderie en Moskee door GGD, allochtone. Zorgconsulent en anderen Voorlichting stoppen met roken en gezonde voeding en beweging Opsporing via ambtenaar Sociale Zaken in geval van uitkeringsgerechtigden uit de wijk Zwemmen, wandelen, fietsen, fitness, vrouwengroepje, MBVO Buurtcentra/ welzijnswerk Cursus gezonde voeding en beweging supermarkttoer Verwijzen naar laagdrempelig aanbod zwemmen, wandelen, fietsen, fitness, dansen, etc. Fysiotherapie, nordic walking Folder Preventieconsult? Figuur 2 Overzicht van opsporing en interventies ketenzorg diabetes wijk Donderberg en Hoogvonderen Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 10

11 2.5.1 Opsporing en signalering; bereik van de doelgroep Allereerst is gekozen voor opsporing en interventie vanuit de beide deelnemende huisartsenpraktijken. Groepspraktijk het Roosendael heeft ingezet op het Preventieconsult en heeft daarbij de opzet gevolgd die het NHG heeft beschreven (NHG, 2011). Huisartsenpraktijk Het Roosendael selecteerde 1050 patiënten die niet bekend waren bij een van de huisartsen. Deze patiënten werden verdeeld in leeftijdscohorten van 5 jaar vanaf de leeftijd jaar. Twee leeftijdscohorten zijn volgens de NHG opzet aangeschreven door de praktijk. Bij de brief ontvingen de patiënten informatie over de risico s op diabetes en op het bijgevoegde screeningsinstrument. Patiënten met verhoogd risico werd gevraagd zich bij de praktijk te melden voor een verder gesprek met de assistente en vervolgens bij afwijkende labwaarden met de huisarts. In totaal zijn er door de huisartsenpraktijk Het Roosendael 300 brieven verzonden. Ze kregen 3 patiënten op de praktijk naar aanleiding van de brief. Huisartsenpraktijk Matthee heeft 220 patiënten uit het HIS geselecteerd die niet bekend waren bij de huisarts. Deze patiënten ontvingen een brief met een uitnodiging voor een van de 2 informatiebijeenkomsten die in de wijk georganiseerd werden vanuit het VKD project. De werving en screeningskosten werden gefinancierd door de huisartsenpraktijken en de VKD subsidie. De informatiebijeenkomsten - gecoördineerd door Stichting Robuust- zijn door alle betrokken partijen ondersteund. Vanuit de huisartsenpraktijken ontvingen de geselecteerde patiënten een persoonlijke brief. De allochtone zorgconsulent zorgde door persoonlijk contact met patiënten in alle huisartsenpraktijken in de wijk en de aanpalende wijken voor een intensieve werving. GGD Limburg- Noord en Meditta en de gemeente Roermond hebben zich met Stichting Robuust ingezet voor de juiste samenstelling van de flyer en de inhoud van de bijeenkomsten. Burgers in de wijk werden door een aantrekkelijke flyer (zie bijlage 3) gewezen op de 2 bijeenkomsten (1 in wijkcentrum de Donderie en 1 in de Turkse Moskee in de wijk). De flyer werd verspreid via de huisartsenpraktijken, apotheken, de zorgconsulent in de wijk, fysio- en oefentherapiepraktijken, scholen, wijksteunpunten en sportaccommodaties. Tenslotte zijn de flyers ook via werkgever Westrom uitgedeeld aan de werknemers. Deze werkgever was bereid ook zelf via het hoofd ARBO en de bedrijfsarts werknemers met gezondheidsrisico s de screeningstest online af te nemen en waar nodig door te verwijzen naar de huisartsenraktijken in de wijk. Uit onderzoek bleek dat 279 van de werknemers in de wijk woonachtig te zijn. Financiering van de flyers en de PR is verzorgd door de gemeente Roermond. De uitvoering van de informatiebijeenkomsten en de berichten hierover in de plaatselijke kranten paste bij de gestelde doelstellingen van de gemeente (zie ook 2.1). De andere organisaties leverden met expertise en kennis een bijdrage aan het bereiken van de doelgroep. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 11

12 2.5.2 Verwachtte opbrengsten in het bereik van burgers Een overzicht van de verwachtte aantallen te bereiken burgers via de werving van de huisartsen en werkgever Westrom is weergegeven in onderstaande tabel. Tabel 3 Verwacht bereik van burgers activiteit Aantal aangeschreven burgers Geschat aantal te bereiken burgers Verwacht percentage bereikte burgers Opsporing mogelijke % risicogroepen Het Roosendael Opsporing via oproep huisartsenpraktijk Matthee % Opsporing Westrom % Opsporing via de wijk 12 10% Zorg o.b.v. vastgestelde risico s het Roosendael Zorg o.b.v. vastgestelde risico s huisartsenpraktijk Matthee en de wijk % % Het bereik van burgers door de twee informatiebijeenkomsten in de wijk is niet beschreven in de business case. Er wordt in de business case uitgegaan van werving in de wijk van naar schatting maximaal 30 burgers die risico s lopen op het krijgen van diabetes. Tijdens het voorbereiden van de beide informatiebijeenkomsten is uitgegaan van verspreiding van 750 flyers en deelname van minimaal 25 personen en maximaal 75 deelnemers per bijeenkomst. Tabel 3 opbrengsten; bereik van burgers Activiteit Verwacht aantal Aantal bereikte burgers bereikte burgers Opsporing mogelijke risicogroepen Het Roosendael 315 (30%) 300 brieven en 5 praktijkbezoeken Zie ook informatiebijeenkomsten Opsporing via oproep huisartsenpraktijk Matthee 25 (25%) 200 brieven en 1 praktijkbezoek Zie ook informatiebijeenkomsten Opsporing Westrom 28 (10%) onbekend Zie ook informatiebijeenkomsten Opsporing via de wijk 12 (10%) Zie informatiebijeenkomsten Opsporing via informatiebijeenkomsten Het bereik van burgers Het bereik van burgers via de informatiebijeenkomsten was het meest succesvol. De redenen daarvoor waren: Het gebruik van een professionele aantrekkelijk en eenvoudig leesbare flyer; De oproep in de plaatselijke kranten; De persoonlijke uitnodiging van burgers door de allochtone zorgconsulent; De betrokkenheid van de huisartsartsenpraktijken bij het verspreiden van flyer en een persoonlijke uitnodigingsbrief; Naast voorlichting zijn screeningsinstrumenten ingezet tijdens de bijeenkomsten (preventieconsult, glucosewaarde bepaling). Mensen zijn geïnteresseerd in hun eigen gezondheid en krijgen informatie vanuit Preventieconsult en de bepaling van de glucosewaarde. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 12

13 Inhoud van de informatiebijeenkomsten De inhoud van de voorlichting werd verzorgd door een gespecialiseerd diabetesverpleegkundige van Meditta B.V die inzicht gaf in het ontstaan van diabetes, de klachten die ontstaan en de factoren die van invloed zijn op het krijgen van diabetes en de ontwikkeling van de klachten. De diëtiste van de Zorggroep besprak de invloed van voeding op de ziekte en wat gezonde voeding kan doen om de ziekte te voorkomen of de klachten te beperken. Tenslotte werd door de GGD gewezen op de invloed van gezonde voeding en bewegen. De deelnemers ontvingen daarvoor een sociale kaart met het beweegaanbod van de wijk Donderberg. Tijdens beide bijeenkomsten waren er veel Turkse tolken aanwezig om te helpen bij het invullen van de screeningslijst en het uitleggen van de gegevens. Deze persoonlijke benadering en het kunnen aanbieden van gratis vervolgactiviteiten zorgden voor een hoge opkomst bij de interventies van de GGD Limburg-Noord Inhoud van de screening Bij de opsporing en screening is gebruik gemaakt van een gevalideerd en effectief instrument Preventie consult. Er is gericht geworven onder groepen patiënten en burgers met een verhoogd risico namelijk mensen ouder dan 45 jaar en mensen van allochtone afkomst. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt over het vervolg na het vaststellen van verhoogd risico op basis van de screening. Zowel de praktijkassistente, de POH diabetes als de huisarts is betrokken bij de intake en verdere diagnostiek. Er volgt altijd een advies waarin aandacht is voor aanbod in de wijk en interventies die binnen het VKD project zijn ontwikkeld. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 13

14 2.6.1 Uitvoering van leefstijlinterventies in de wijk Sociale kaart Sport- en beweegaanbod Voor de uitvoering van leefstijlinterventies werd gekozen voor het opzetten van een eenvoudige sociale kaart van sport- en beweegactiviteiten later aangevuld met welzijnsactiviteiten of organisaties in de wijk. De sociale kaart met het sport- en beweegaanbod en het aanbod voedingsvoorlichting, gefinancierd vanuit de VKD subsidie en NASB-gelden van de gemeente werd opgesteld door Stichting Robuust. Zij ontving daarbij informatie van de gemeente Roermond (Sportservice Roermond) en professionals in de wijk. Met een fysiotherapeut en de huisartsenpraktijk werd de activiteit Nordic Walking ingezet omdat deze activiteit past bij patiënten die weinig bewegen en die extra motiverende ondersteuning konden gebruiken. Ook kon deze activiteit mede door de NASB-financiering goedkoop worden aangeboden aan de deelnemers. Cursus Gezond in beweging Na de informatiebijeenkomsten konden de aanwezigen de sociale kaart van sport- en beweegactiviteiten meenemen en zich inschrijven voor de cursus Gezond in beweging van de GGD Limburg-Noord. Zorg in de huisartsenpraktijk Een van de interventies was een bezoek aan de huisartsenpraktijk wanneer een verhoogd risico was vastgesteld bij de screening. In de huisartsenpraktijken kon de praktijkassistente of de praktijkondersteuner een verdere anamnese afnemen en een bloedonderzoek afnemen. Bij afwijkende bloed- en glucosewaarden is een bezoek aan de huisarts de gewenste vervolgstap. Bij het vaststellen van diabetes wordt de patiënt verwezen naar de praktijkondersteuner (DBC diabetes). Bij lagere waarden verwijst de huisarts en of de praktijkondersteuner naar het leefstijlaanbod in de wijk. Zij stelt ook vast of een afspraak met de huisarts moet worden ingepland. Leesfstijlinterventies bij werkgever Westrom Naast het geplande cursusaanbod wilde de GGD een informatiebijeenkomst bij werkgever Westrom verzorgen, daarbij kon ook het stoppen met roken cursus Pak je kans worden aangeboden. Het hoofd voor ARBO en de bedrijfsarts planden in dit te bespreken met het management. Netwerkbijeenkomst professionals en vrijwilligers in de wijk Voor het goed invullen van de sociale kaart en de verdere opsporing en leefstijladvisering werd een netwerkbijeenkomst voor professionals en vrijwilligers georganiseerd (zie bijlage 4). Doelstellingen van de netwerkbijeenkomst waren: - Elkaar leren kennen in de wijk. - Kennis opdoen over diabetes en de inzet van leefstijladviezen. - Kennis delen over het bereiken van de doelgroep en het aanwezige aanbod in de wijk. In de netwerkbijeenkomst van professionals is vooral gesproken over het bereiken van de doelgroep en passend laagdrempelig beweegaanbod in de wijk. De organisatie en de faciliteiten voor de netwerkbijeenkomst zijn gefinancierd door de gemeente Roermond Verwacht bereik van burgers voor zorg en begeleiding naar een gezonde leefstijl In de onderstaande tabel staat aangegeven hoeveel burgers verwacht werden en daadwerkelijk bereikt zijn na de opsporing en screening voor verdere zorg, begeleiding en advisering naar een gezonde(re) leefstijl. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 14

15 Tabel 4 Verwacht bereik van burgers voor interventies Activiteit Aantal ( aangeschreven) burgers Geschat aantal bereikte Burgers Percentage bereikte burgers Zorg o.b.v. vastgestelde % risico s het Roosendael Zorg o.b.v. vastgestelde % risico s huisartsenpraktijk Matthee en de wijk Zorg o.b.v. vastgestelde % risico s Westrom Gericht leefstijladvies % opgevolgd Volhouden leefstijladvies % Zorg in de huisartsenpraktijk De patiënten die na de screening bij de huisarts komen krijgen een intake door de POH. Nader onderzoek geeft gegevens, bij afwijkingen volgt dan een consult bij de huisarts. Is dit niet het geval dan geeft de POH leefstijladvies aan de patiënt. De zorg in de huisartsenpraktijk gebeurd volgens de NHG richtlijn en volgens de NDF zorgstandaard diabetes. Leefstijladvies Het leefstijladvies bestaat uit verwijzing naar de diëtiste, wanneer diabetes is vastgesteld. Daarnaast kan de patiënt gewezen worden op de groepsvoorlichting van de Zorggroep over gezonde voeding. Ook wijst de POH op beweegactiviteiten in de wijk. Dit kan vanaf het najaar 2012 met de up-to-date- sociale kaart. Gezondheidseffect Effecten op de gezondheid van de patiënt na deelname aan een of meerdere interventies kan pas na een jaar worden vastgesteld. Het gaat dan om BMI, buikomvang, glucosewaarde en afname in medicatiegebruik. De opbrengsten vallen buiten deze eindrapportage. De beschreven opbrengsten worden geïncasseerd door allereerst de patiënt c.q. burger, bij wie risico s worden opgespoord en een gerichte interventie plaatsvindt. Bij hen zal een beter ervaren gezondheid, hogere maatschappelijk participatie, arbeidsparticipatie en minder ziekteverzuim zijn. Incasseerders zijn ook de gemeente en de zorgverzekeraar. De kosten voor WMO voorzieningen worden uitgesteld en mogelijk afgeblazen en de kosten voor medicatie en complicaties ten gevolge van een laat opgespoorde diabetes nemen af. Aan de andere kant kosten vroegtijdige opsporing en screening en leefstijlinterventies deze partijen ook geld. De inzet van bewegen komt met name bij de gemeente en bij de burgers. Uitvoering van behandeling en voedingsadvies vallen onder de regeling van de zorgverzekeraar Resultaten: bereikt aantal burgers voor zorg en leefstijlinterventies Bereik van burgers voor interventies Wat betreft de opbrengsten van VKD Roermond is gekeken naar het bereik van de doelgroep, het aantal opgespoorde gezondheidsrisico s, het aantal gegeven leefstijladviezen en de uitgevoerde leefstijlinterventies. Tevens is gekeken naar de netwerkvorming tussen informele en formele zorg, tussen eerstelijns zorgprofessionals en tussen eerste lijn en publieke gezondheidszorg en de samenwerking tussen de verschillende sectoren: zorg, welzijn en sport binnen de wijk. In de onderstaande tabel wordt weergegeven hoeveel burgers daadwerkelijk bereikt zijn in de periode januari- september 2012 door de uitnodigingsbrief en de informatiebijeenkomsten. In deze periode is vooral inzet gepleegd door groepspraktijk Het Roosendael en huisartsenpraktijk Matthee. In de uitvoering van VKD Roermond is ook de Zorggroep afdeling Voeding en dieetteam betrokken. Voor het realiseren van de informatiebijeenkomsten is het werk van Meditta en de GGD ook van grote waarde gebleken. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 15

16 Tabel 3 opbrengsten; bereik van burgers Activiteit Verwacht aantal Aantal bereikte burgers bereikte burgers Zorg o.b.v. vastgestelde risico s het Roosendael 198 (63%) 2 Zorg o.b.v. vastgestelde risico s huisartsenpraktijk Matthee en de wijk 16 (63%) 1 Zorg o.b.v. vastgestelde 18 (63%) 0 risico s Westrom Gericht leefstijladvies 77 (33%) 36 gedeeltelijk opgevolgd Volhouden leefstijladvies 57 (75%) Niet vastgesteld Verwachtte gezondheidseffecten na interventies De gebruikte interventies Preventieconsult en deels BeweegKuur zijn effectief gebleken en wetenschappelijk onderbouwt. De effectiviteit van zelfmanagement, bewegen en voedingsadviezen door middel van Motivational Interviewing (MI) is onderzocht. De onderlinge samenhang ontbreekt in de praktijk vaak. Een systeem van certificering van Diabetesinterventies is niet voorhanden en er is nauwelijks informatie beschikbaar over de implementeerbaarheid van Diabetesinterventies. Veel diabetesinterventies hebben een klein bereik, waardoor een landelijke dekking ontbreekt. De positieve effecten van bewegen op gezondheid zijn onlangs nog uitgesproken in de oratie van hoogleraar Hesselink (UM 2011). Hij geeft aan dat recent onderzoek heeft aangetoond dat het bij patiënten met overgewicht en type 2 Diabetes mogelijk is om door middel van een inspanningsprogramma van 12 weken het vermogen van deze patiënten om suikers op te nemen en te verbranden te herstellen. Dit herstel ging opvallend genoeg gepaard met een afname van het gebruik van medicijnen terwijl er geen sprake was van verlies van lichaamsgewicht. Zijn conclusie is dat mensen die regelmatig lichamelijk actief zijn een verlaagde kans hebben op de ontwikkeling van moderne welvaartsziekten en minder vatbaar zijn voor depressies. Het is dan ook van belang om tot op hoge leeftijd een zekere mate van mobiliteit te behouden. Voor het behoud of verbetering van de gezondheid is het niet nodig om intensief te gaan sporten. Door regelmatige lichamelijke inspanning in het dagelijks leven valt er vaak al veel gezondheidswinst te behalen. Een van de uitkomsten van zijn onderzoek is dat bij sommige patiëntengroepen herintroductie van lichamelijke activiteit bij uitstek geschikt is om hun ziekteverschijnselen in te dammen en soms zelfs te doen verdwijnen. Onderzoek van de gecombineerde leefstijlinterventie Beweegkuur (UM, 2010) levert de volgende tussentijdse resultaten op: In totaal 26 pilotlocaties die beweegkuur hebben aangeboden hebben de formulieren teruggestuurd, met informatie over 508 deelnemers. De meeste deelnemers zijn tussen de 60 en 70 jaar. De leeftijdsopbouw bij de mannen en vrouwen is nagenoeg gelijk. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 16

17 Voor de meeste mensen zijn verbetering van de gezondheid en afvallen de belangrijkste reden om mee te doen aan de BeweegKuur. Dit werd respectievelijk 188 en 141 keer genoemd. Het krijgen van een betere conditie (65 maal) en meer bewegen (38 maal) volgen op grote afstand. Voor maar een klein aantal deelnemers is verminderen van medicatie een belangrijke reden. Bij de deelnemers is een gewichtsafname van 2.0 kg 0.68 BMI punten vastgesteld na 2 jaar. De opbrengsten van samenwerking tussen diverse sectoren zorg- welzijn en sport en tussen professionals en de oplevering van een up-to-date kaart van sport- en beweegaanbod in de wijk zorgt voor meer gerichte verwijzing en meer gebruik van het aanbod. Tevens levert het inzicht in ontbrekend aanbod in de wijk en de gezamenlijke verantwoordelijkheid om te werken aan het bevorderen van een gezonde(re) leefstijl bij met name volwassenen en ouderen in de wijk op Resultaten: Opbrengsten van de leefstijlinterventies Huisartsenzorg Het aantal patiënten dat de huisartsen in de wijk Donderberg en de aanpalende wijken heeft bezocht n.a.v. de brief of wel na de informatiebijeenkomst bedraagt 6 personen bij wie bekend is dat ze de informatiebijeenkomst hebben bezocht. De reden van deze lage opkomst wordt gezocht in: Deelname aan de informatiebijeenkomsten en het Preventieconsult van burgers met een de diagnose diabetes, die daarom niet nogmaals de huisarts gaan bezoeken. Het ontbreken van duidelijke klachten, waardoor burgers niet het gevoel hebben dat zij een dokter moeten bezoeken ondanks de risicoscore van preventieconsult. Tenslotte is niet goed geregistreerd bij welke huisarts de 180 aanwezigen als patiënt zijn ingeschreven en kan het zijn dat er burgers wel een van de huisartsen hebben bezocht buiten de deelnemende huisartsenpraktijken. Deelname GGD cursus Gezond in beweging Na de informatiebijeenkomsten werd twee maal de cursus Gezond in beweging verzorgd door de GGD Limburg-Noord en in de wijk gegeven voor in totaal 37 vrouwen. De allochtone zorgconsulent verzorgde deze cursus voor een groot gedeelte. De cursus Pak je kans is niet aangeboden. De cursuskosten van Gezond in beweging zijn onderdeel van de productafspraken tussen de gemeente Roermond en de GGD Limburg-Noord. De GGD Limburg-Noord is na de interventies van het VKD project benaderd om voor 13 Marokkaanse vrouwen eveneens de cursus Gezond in beweging uit te voeren. Dit zal in het najaar plaatsvinden in de wijk. De vrouwen kunnen daarna instromen in het nieuwe beweegaanbod dat dan zal starten. Inzet allochtone zorgconsulent De allochtone zorgconsulent is vooral ingezet voor de werving van deelnemers voor de informatiebijeenkomst en de cursussen in de wijk en niet zozeer voor individuele gesprekken met patiënten in de huisartsenpraktijken. De financiering van de allochtone zorgconsulent gebeurd vanuit de GGD, gemeente en het achterstandsfonds. Leefstijlinterventies bij werkgever Westrom Tenslotte zijn er 2 bijeenkomsten geweest met werkgever Westrom met het hoofd interne ARBO en de bedrijfsarts. In het eerste gesprek met hen is afgesproken dat Westrom zou kijken naar het aantal werknemers uit de wijk Donderberg en verder het screeningsinstrument Preventieconsult digitaal zou afnemen en in de dossiers zou kijken naar werknemers die mogelijk verwezen konden worden naar de huisarts en /of naar het beweegaanbod in de wijk. Het aantal werknemers uit de wijk bedroeg 279 in totaal. In de eerste bijeenkomst gaven de medewerkers aan dat als het management akkoord zou gaan de voorlichting rond leefstijl en leefstijlinterventies binnen de organisatie uitgevoerd kon worden. Het aanbod van de GGD Limburg- Noord was eerder bij een vergelijkbaar bedrijf in een andere gemeente met succes uitgevoerd. In een tweede gesprek met het hoofd van de Arbo bleek dat zij door langdurige afwezigheid zelf geen werknemers heeft gescreend. De bedrijfsarts heeft mogelijk wel werknemers verwezen naar de huisarts op basis van het dossier. De flyers voor de voorlichtingsbijeenkomsten in de wijk zijn wel verspreid onder de werknemers, maar het management heeft geen ruimte geboden voor voorlichting en cursusaanbod binnen Westrom. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 17

18 Sociale kaart De sociale kaart van het sport en beweegaanbod (bijlage 5) is samengesteld uit informatie van websites en aanbod van Sportservice Roermond. Het levert echter een te groot document op dat onvoldoende bruikbaar is voor zorgprofessionals en gebruikers. De gegevens voor de doelgroep 60+ en volwassenen worden gesplitst en alleen de belangrijkste informatie wordt opgenomen om de leesbaarheid te vergroten. Er is in het project geen oplossing gevonden voor het up to date houden van de informatie, het linken van de informatie naar de huisartsen en het verbreden van de informatie naar andere wijken. Beweegaanbod in de wijk Het aanbod Nordic Walking is niet uitgevoerd. De redenen daarvoor zijn; het ontbreken van verwijzingen vanuit de huisartsenpraktijken. Daarnaast hebben burgers zelf zich niet aangemeld. Verwijzing vanuit de cursus van de GGD heeft niet plaatsgevonden; het idee bestaat ook bij allochtone vrouwen dat wandelen gratis moet zijn. Daarom heeft de allochtone zorgconsulent met name Turkse vrouwen geworven om samen met de huisarts Matthee te gaan wandelen. Tot nu toe hebben 8 vrouwen deelgenomen. De verwachting is dat de groep voortgezet wordt en zal uitbreiden. Vertrekpunt van de wandeling is de huisartsenpraktijk. Belangrijk is dat wandelen een activiteit voor voorjaar, zomer en najaar is. In de winter is de verwachting dat allochtone vrouwen niet gaan wandelen en zal gezocht moeten worden naar een andere binnen activiteit. De aanbieder moeten zelf blijvend investeren in het werven van deelnemers. In overleg met gemeente, Sportservice en Fysiotherapiepraktijk aan de Meulen wordt een nieuw laagdrempelig aanbod voor vrouwen in de wijk gerealiseerd. De fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen betrekt in september een nieuw pand en kan een deel van de oefenruimte beschikbaar stellen voor meer bewegen voor volwassen vrouwen. Sportservice kan een combinatiefunctionaris inzetten. Dit najaar zal de groep starten. Er zal veel aandacht besteed worden aan de werving van vouwen naast de vrouwen die al de GGD cursus hebben gevolgd. Sportservice Roermond zet daarnaast de werving via een Marokkaanse medewerker in. Deze medewerker heeft positieve ervaringen met haar persoonlijke werving ook voor de beweeggroep zwemmen voor vrouwen. Tenslotte kunnen de fysiotherapeuten en de huisartsen patiënten verwijzen naar het nieuwe aanbod zodra bekend is of het kan starten en tegen welk tarief. De opsporing vanuit Sociale Zaken is niet actief ingezet. Tijdens het schrijven van het plan van aanpak was een ambtenaar van die afdeling actief in de stuurgroep. Er leek een mogelijk verplicht aanbod rond leefstijl te worden uitgevoerd voor een deel van de cliënten van de Sociale Dienst. Dit aanbod is echter niet uitgevoerd door de gemeente. 3.1 Verwachtte financiële opbrengsten van opsporing en screening In de business case is de volgende paragraaf opgenomen rond de financiële opbrengsten: Preventie kost geld, maar levert ook een besparing van de kosten op in de gezondheidszorg. Die conclusie staat in het rapport van College van Zorgverzekeraars (2010). Zij adviseert de minister van VWS dan ook tot opname van de gecombineerde leefstijlinterventie in het basispakket. Onderzoek van PriceWaterhouse Coopers (2010) wijst uit dat preventie kosteneffectief is wanneer deze gericht is op het individu, dat preventie de kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert. De kosten voor afname in de arbeidsproductiviteit bij werknemers met overgewicht en/ of lichamelijke inactiviteit kost uitgaande van afname in het 40 ste levensjaar van een persoon ,- per jaar. Bij afname van 1% van de lichamelijke inactiviteit bij een intensief leefstijlprogramma levert 320 miljoen euro op terwijl afname van obesitas met 1 % tussen de 380 tot 710 euro miljoen euro aan opbrengsten oplevert afhankelijk van de intensiteit van het leefstijlprogramma. Onderzoek door Zorgmarktadvies (2011) geeft aan dat preventieve interventies meestal niet tot lagere zorgkosten leiden. Burgers zullen daardoor langer leven, maar uit eindelijk ook zorgkosten gaan maken. Duidelijk is wel dat langer gezond blijven effect heeft op het ziekteverzuim en de arbeidsproductiviteit van burgers. Uiteindelijk heeft de samenleving baat bij langer gezond zijn en blijven. De kleine omvang van de doelgroep en de korte doorlooptijd van het project beperkt ons in met meten van de financiële effecten van de uitgevoerde interventies. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 18

19 3.2 Financiële afrekening De kosten voor uitvoering van het project zijn beperkt gebleven mede door inzet van de organisaties vanuit de eigen middelen en het inzetten op bestaande diensten en aanbod in de wijk. Het verbinden van activiteiten van organisaties is moeilijk te vertalen in financiële besparingen die daardoor zijn opgetreden. Het eerder in zorg hebben van 6 patiënten n.a.v. de screening levert een kleine besparing op. De effecten op de gezondheid van de deelnemers aan de GGD cursus gezond in beweging en/ of beweegaanbod in de wijk kan in een kort tijdsbestek (binnen een jaar) niet worden vastgesteld. De kosten van het project zijn te vinden in bijlage 6 afrekening VKD project. 4 Opbrengsten ten aanzien van de inhoud van zorg De NDF-standaard beschrijft in het addendum geïndiceerde preventie. Ten tijde van de start van het VKD project Roermond was dit nog niet gereed. Meditta B.V hanteert als hoofdcontractant voor de DBC Diabetes de zorgstandaard als uitgangspunt. In de DBC CVRM staat helder beschreven welke stappen de huisartsenpraktijk neemt om patiënten te screenen of onderzoeken op diabetes en het markeren van risicogroepen in het Huisartsen Informatie Systeem. In het zorgprogramma is vastgelegd wie welke zorg levert en dit is vastgelegd in een protocol. De diagnostiek, behandeling en begeleiding van prediabeten is vastgelegd in het programma. Het VKD project is ingezet om ook meer preventief leefstijlinterventies (nulde lijn en lokaal beweegaanbod) te kunnen aanbieden naast screening en diagnostiek. Tevens kunnen risicopatiënten eerder worden opgespoord door de inzet van Preventieconsult. 5 Overige opbrengsten; opbouw van lokaal netwerk In de maanden februari tot en met augustus zijn interventies ingepland voor de wijk Donderberg in nauwe samenwerking met 2 huisartsenpraktijken: in 2012 is de stuurgroep 5 keer bijeen geweest. Tijdens de laatste bijeenkomst is ook zorgverzekeraar CZ aanwezig. Na februari werd de gemeente Roermond vertegenwoordigd door de beleidsmedewerker van GGD Limburg-Noord. In dezelfde periode is er 4 x afstemmingsoverleg geweest met de huisartsen (en/ of allochtone zorgconsulent), de zorggroep, Meditta en GGD Limburg-Noord voor het voorbereiden van de informatiebijeenkomsten in de wijk. Daarnaast is er een bijeenkomst gehouden voor professionals in de wijk en een overleg met Sportservice Roermond en aanbieders van sport- en beweegaanbod in de wijk en Robuust. Ten behoeve van een goede opsporing en screening en een maximale inzet van interventies in de wijk is een netwerkbijeenkomst georganiseerd waar in totaal 15 professionals aanwezig waren vanuit zorg, welzijn en sportaanbod. Deze professionals werden geïnformeerd over het project en maakten met elkaar kennis. In de bijeenkomst is gesproken over een beter passend beweegaanbod voor de burgers in de wijk. De aanwezigen en andere belangstellenden ontvingen digitaal de sociale kaart van het beweegaanbod en van de betrokken professionals en organisaties in de wijk. Tenslotte is een bijeenkomst georganiseerd met gemeente, sportservice Roermond, zorgverleners en aanbieders om te komen tot nieuw passend aanbod voor de wijk. Het slimmer verbinden van succesvolle activiteiten zoals de groepsvoorlichting vanuit de zorggroep aan met name vrouwen, de screening in de apotheken in Roermond en het beschikbaar hebben van ruimte in de fysiofitness voor beweegaanbod en samenwerking met moedercentrum Maximina zou in de toekomst ook kunnen zorgen voor meer opsporing en verwijzing naar activiteiten en het behoud van een gezonde leefstijl van met name volwassen allochtone ouderen. 6 Resultaten Businesscase De volgende resultaten worden vastgesteld: Ten aanzien van het opsporen en screenen van inwoners van de wijk Donderberg is het werven via een uitnodigende brief van de huisarts met een korte vragenlijst en uitleg van preventieconsult voor de doelgroep allochtone burgers en/of inwoners met een lage SES niet effectief gebleken. Het bereik van de inwoners was ver onder de gestelde 30%. Daarom is al eerder in het project gekozen voor de inzet van voorlichtingsbijeenkomsten in de wijk. De allochtone zorgconsulent als sleutelfiguur is succesvol geweest in het werven van met name allochtone inwoners van de wijk en de aanpalende wijken. Er zijn tenminste 180 inwoners bereikt voor de voorlichting en de screening. In de voorbereiding van de bijeenkomsten was uitgegaan van minimaal 40 en maximaal 80 deelnemers. De bijeenkomsten zijn effectief gebleken om mensen te werven, informatie te geven en de screening uit te voeren. De werving via werkgever Westrom is door ziekte van het hoofd interne Arbo en ondersteuning vanuit het management van de organisatie onvoldoende meetbaar geweest. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 19

20 Na de bijeenkomst hebben 2 groepen van in totaal 37 allochtone vrouwen de gratis cursus Gezond Bewegen van de GGD gevolgd. De werving en de uitvoering van deze interventie zijn effectief gebleken. Na effect van deze cursus is dat de GGD gevraagd is de cursus te verzorgen voor 13 Marokkaanse vrouwen dit najaar. De gratis cursus van de GGD gezond in beweging vormt een goede opstart voor het starten met bewegen in de wijk als groep. Voor allochtone burgers geldt dat het aanspreken van een groep en het starten van beweegactiviteiten in een gevormde groep van groot belang is. Wanneer die er eenmaal is kunnen uit een bredere populatie nieuwe deelnemers geworven worden. Het registreren van het aantal personen met risico op diabetes, het meegegeven beweegadvies en of advies om naar de huisarts te bezoeken kon door de grote drukte niet worden uitgevoerd. Doordat burgers bij diverse huisartsenpraktijken staan ingeschreven was het ook niet mogelijk om inzicht te krijgen in het aantal patiënten dat na de voorlichting daadwerkelijk de huisartsen bezoekt. Ook is niet bekend hoeveel burgers nu daadwerkelijk meer zijn gaan bewegen in de wijk. Er zijn na de persoonlijke brief met het Preventieconsult van huisartsenpraktijk het Roosendael 3 patiënten bij de praktijk geweest. Na de bijeenkomsten zijn 3 patiënten bij de beide huisartsenpraktijken geweest voor nadere diagnostiek. Het aantal bereikte patiënten ligt daarom ver onder de gestelde 63% bereikt. Het preventieconsult levert praktisch geen nieuwe diabetespatiënten op. De sociale kaart van het beweegaanbod is een goed hulpmiddel in de huisartsenpraktijk voor de POH en kan een hulpmiddel zijn voor burgers en andere professionals in de wijk. De sociale kaart moet verder worden aangepast en verspreid onder professionals en sleutelfiguren in de wijk. Het netwerk van 15 professionals (zie bijlage 4) is vooral betrokken bij signaleren en verwijzen van burgers naar sport en beweegaanbod en voedingsaanbod in de toekomst. Er is in het netwerk gesproken over een gezamenlijk beweeg- en voedingsaanbod in de wijk juist voor allochtone volwassen vrouwen en eventueel mannen. Dit najaar zal nieuw aanbod worden gerealiseerd bij fysiotherapiepraktijk aan de Meulen. Ze stellen de ruimte beschikbaar en sportservice regelt de combinatiefunctionaris voor het geven van de lessen. De GGD Limburg-Noord, de zorgconsulent en het netwerk van Sportservice Roermond worden ingeschakeld om vrouwen te benaderen voor de beweegactiviteit. Daarnaast kan werving vanuit de huisartsenpraktijken, de fysiotherapiepraktijk, de ouderenadviseurs en andere netwerkpartners zorgen voor het vormen van een nieuwe groep. Tijdens de netwerkbijeenkomst van professionals uit de wijk is naar voren gekomen dat de apotheker in de wijk in oktober bezoekers gratis screent op glucose en risico op Diabetes en zo nodig verwijst naar de huisarts. De andere partners zijn bereid om samen te werken aan passend laagdrempelig beweegaanbod in de wijk. Tenslotte willen de professionals de sociale kaart van beweegaanbod gebruiken in hun contacten met de inwoners/ patiënten die zij zien en die horen tot de risicogroep voor diabetes. De samenwerking van de partijen lokaal heeft gezorgd voor een groter bereik van de doelgroep. De mogelijkheden van werving en aanbod in de wijk door de samenwerking van gemeente, zorgprofessionals, sport en welzijn zorgen voor een meer effectief project. 7 Borging In de samenwerkingsovereenkomst is vastgelegd dat het project tot en met 31 december doorloopt. Daardoor is er meer tijd om interventies aan te passen, uit te voeren en effecten verder te meten. Nader onderzoek is nodig om succesvolle elementen van het project voort te zetten in deze en andere wijken. Verder zal gekeken worden naar de verspreiding van de sociale kaart beweegaanbod (digitaal) onder zorgverleners en andere professionals in de wijk. Er zal gekeken worden of passend beweegaanbod ook binnen de huidige financiële kaders een plaats kan krijgen, waardoor juist (allochtone) burgers met een lage SES blijvend kunnen werken aan een gezonde(re) leefstijl. De GGD zal als adviseur van de gemeente opgedane ervaringen verder meenemen in advisering en uitvoering van de publieke gezondheidszorg. Bestaande organisaties in de wijk zijn gemotiveerd zich in te zetten voor opsporen en signaleren van gezondheidsproblemen zoals diabetes, het organiseren van inloopspreekuren of voorlichtingsbijeenkomsten en het uitbreiden van laagdrempelig beweegaanbod. Het organiseren van een tweede netwerkbijeenkomst in 2013 zal de samenwerking in de wijk versterken. Eindrapportage Verankering Ketenzorg Diabetes Roermond, blz. 20