Workshop 2 Pijn & Pijnbestrijding en de rol van de verpleegkundige Antoine Engelen, Paul Cornelissen & Sylvia Verhage Kasteel Maurick 2-10-2012
Pijn bij kanker Pijn bij kanker + algemeen voorkomend symptoom + één van de meest gevreesde symptomen + voor patiënten en artsen een substantieel probleem Vaak onderrapportage van pijnklachten door + onvoldoende kennis en aandacht van de behandelaar + weerstand bij patiënt om pijn te melden
Prevalentie Matige tot ernstige pijn + 30-40% op moment van diagnose + 40-70% tijdens behandeling + 70-90% gevorderd of terminaal stadium Sommige vormen van kanker gaan gepaard met meer pijn dan andere + > 80% pancreas- en slokdarmkanker + 70-80% long-, maag-, prostaat-, borst- en ovariumkanker + 60-70% colon-, nier- en blaaskanker + 50-60% lymfoma, leukemie en tumoren van weke delen
Oorzaken pijn + Directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen (70%) + Botmetastasen + Infiltratie in weke delen of viscera + Compressie van of infiltratie in zenuwen of zenuwplexus + Diagnostische procedures en/of behandeling: chirurgie of chemotherapie (20%) + Bijkomende factoren (bijv. obstipatie) of nietgerelateerde co-morbiditeit (10%)
WHO ladder I Sterkwerkende opioïden niet-opioïd adjuvant Zwakwerkende opioïden niet-opioïd adjuvant Niet-opioïden adjuvant
WHO ladder II Sterkwerkende opioïden niet-opioïd adjuvant Zwakwerkende opioïden niet-opioïd Niet-opioïden adjuvant adjuvant
Meetinstrumenten
Patiënten informatiebrochures
Achtergrondpijn versus doorbraakpijn Op basis van profiel: Achtergrondpijn = constante/continue, langdurige pijn ( 12 uur per dag) Doorbraakpijn = voorbijgaande verhoging van de pijnintensiteit bij een continue, relatief stabiele en adequaat behandelde achtergrondpijn
Prevalentie Prevalentiecijfers variëren van 19 tot 95% als gevolg van verschillende: + definities + methoden voor identificatie en beoordeling + onderzochte patiëntenpopulaties + stadium van de ziekte
Kenmerken Plotseling begin Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten Korte duur Gemiddelde duur: ~ 30 minuten (90% < 1 uur) Frequentie Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes
Duur 64% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 30 minuten 87% van alle doorbraakpijnepisodes bij kanker duurt 1 uur
Vormen van doorbraakpijn + Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding + Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed + Onvoorspelbaar: hoesten + Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten + End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling Is end-of-dose pijn een vorm van doorbraakpijn?
Impact patiënt Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief
EONS bevindingen
Ideale behandeling + Effectief en geeft vermindering van de pijn + Werkingsprofiel komt overeen met dat van doorbraakpijnepisode + Snelwerkend (<5-10 minuten) + Korte werkingsduur (<60 minuten) + Gebruiksvriendelijk met minimale bijwerkingen
Doorbraakpijn assessment
Behandeling doorbraakpijn
Verhogen achtergronddosering + Vermindering van lijden direct gerelateerd aan doorbraakpijn Bij < 4 doorbraakpijnepisodes per dag: + grote kans op chronische overmedicatie + verhoogde kans op medicatiegerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie
Orale opioïden met directe afgifte + Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijnepisode + Start van werking na 20-30 min (betekenisvol na 30-40 min) + Werkingsduur is tenminste 4 uur + Belangrijke reden voor niet gebruiken van medicatie: pijn vermindert voordat medicatie werkt + First pass effect beïnvloedt snelheid van werking van geneesmiddel
First pass effect Proces bij enterale toediening van medicatie + Doorslikken + Absorptie door spijsverteringskanaal + Passage van de lever + Bereiken van systemische circulatie Uitgestelde start van werking + Biologische beschikbaarheid + Werking van een geneesmiddel wordt beïnvloed + Soms (gedeeltelijk) verlies van werking + Soms pas werkzaam na passage (niet bij opioïden)
ROO s + Nieuwe klasse Rapid Onset Opioids (R.O.O. s) specifiek voor behandeling van doorbraakpijn bij kanker: + Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq ) + Intranasale spray (INFS/Instanyl ) + Fentanyl buccaal tablet (FBT/Effentora ) + Sublinguaal fentanyl (SLF/Abstral ) + Overeenkomst: omzeilen van het first pass effect (gedeeltelijk bij oromucosale toediening (incl buccaal en sublinguaal))
Fentanyl + Geschikt voor andere toedieningswegen dan oraal + Lage orale biologische beschikbaarheid + Zeer lipofiel (snelle passage van bijvoorbeeld slijmvlies) Fentanylcitraat