Algemeen Aanvrager Partner Naam Voornamen (voluit) Geslacht man / vrouw man / vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast / mobiel E-mailadres BSN Bankrekeningnummer (s) Legitimatie (soort) Burgelijkestaat alleenstaand / samenwonend / gehuwd / gescheiden Kind(eren) 1 2 3 4 Naam Voornamen (voluit) Geslacht jongen / meisje jongen / meisje jongen / meisje jongen / meisje Geboortedatum BSN Thuiswonend ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Schoolgaand ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Eigen inkomen ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Voor ALLE hieronder ingevulde velden dient een kopie van een bewijsstuk te worden bijgevoegd. Inkomen per maand Netto salaris / uitkering Netto pensioen Alimentatie Kostgeld Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Kindgebonden budget Kinderbijslag Voorlopige teruggave belasting Overige inkomsten Aanvrager Partner bedrag werkgever / instantie bedrag werkgever / instantie 1
Voor ALLE hieronder ingevulde velden dient een kopie van een bewijsstuk te worden bijgevoegd. Uitgaven leverancier / instantie bedrag per betalingskenmerk / klantnr. Woonlasten Huur / hypotheek Gas / stroom Water Servicekosten Verzekeringen Zorgverzekering aanvrager Zorgverzekering partner Zorgverzekering kinderen Aansprakelijkheidsverz. (AVP) Inboedelverzekering Opstalverzekering Levensverzekering Uitvaartverzekering Auto / bromfietsverzekering Overige verzekeringen Belastingen Inkomstenbelasting (v.a.) Motorrijtuigenbelasting Onroerend zaakbelasting (OZB) Afvalstoffenheffing Waterzuiveringsheffing Overige belastingen Telefonie / internet Vaste telefoon Mobiele telefoon Internet Televisie 2
Voor ALLE hieronder ingevulde velden dient een kopie van een bewijsstuk te worden bijgevoegd. leverancier / instantie bedrag per betalingskenmerk / klantnr. Diverse Alimentatie Studiekosten Reiskosten (OV) Onderhoud auto Brandstof auto Abonnement krant Abonnement tijdschrift Contributie vereniging Schulden zie pagina 4 3
OVERZICHT SCHULDEN schuldeiser aard van de vordering kenmerk bedrag aflossing per totaal nog te betalen Totaal van alle schulden Is er sprake van een schuldsanering? Hulpverlener: 4
Mijn hulpvraag betreft beschermingsbewind / inkomensbeheer / budgetbeheer Wat is de reden van de aanmelding? Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Naam en contactgegevens hulpverlener(s) (indien van toepassing) Ondertekening ondergetekende verklaart: akkoord te gaan met het inwinnen van informatie bij andere instellingen (inclusief financiële instellingen) toestemming te geven de gegevens van dit formulier op te laten nemen in de administratie van Stichting Budget plaats en datum: handtekening aanvrager: handtekening partner: Heeft u alle bewijsstukken bijgevoegd? Zie ook de lijst van overige benodigde stukken op pagina 6. Zonder deze stukken kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen. 5
Overige benodigde stukken voor aanmelding (voor zover van toepassing) Kopie geldig legitimatiebewijs, voor- en achterkant (van uzelf en uw partner) Bankafschriften van de afgelopen drie maanden Inkomensspecificatie(s) van de afgelopen drie maanden Jaaropgaven van de afgelopen drie jaar Voorlopige aanslag inkomstenbelasting huidige jaar Definitieve aanslagen inkomstenbelasting afgelopen drie jaar Toekenningsbeschikkingen toeslagen Beschikkingen kinderbijslag Polis(sen) zorgverzekering Polissen overige verzekeringen (inboedel / aangsprakelijkheid / uitvaart etc.) 6