5 Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011) 10 Initiatief: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Organisatie: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 15 20 25 30 35 Mandaterende Verenigingen / Instanties: - De Hart & Vaatgroep - Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging - Nederlandse Internisten Vereniging - Nederlandse Hartstichting - Nederlands Huisartsen Genootschap - Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde - Nederlandse Vereniging voor Cardiologie - Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie - Nederlandse Vereniging voor Neurologie - Nederlandse Vereniging voor Reumatologie - Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde - Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde en Sociaal Geriaters (Verenso) - Vereniging voor Epidemiologie - Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) - Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers / KNMP Financiering: De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ).
Colofon: Conceptrichtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011 40 45 50 55 60 65 Copyright 2011 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap Postbus 20064, 3502 LB Utrecht Tel. 030 284 39 00 Fax. 030 294 36 44 E-mail: mwr@cbo.nl Internet: www.cbo.nl Naast deze richtlijn is een gelijknamige NHG-Standaard verschenen, waarvan de inhoud overeenkomt met deze richtlijn. Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt via programma s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de wetenschappelijke vereniging en het kenniscentrum van de huisartsen in Nederland. Het NHG werkt aan de bevordering van een wetenschappelijk onderbouwde en kwalitatief hoogstaande uitoefening van de huisartsgeneeskunde. Als kwaliteitsinstituut draagt het NHG in belangrijke mate bij aan de professionalisering van de beroepsgroep en de ondersteuning van het werk van de individuele huisarts in de dagelijkse praktijk.
70
INHOUDSOPGAVE Samenstelling van de werkgroep 6 75 80 85 90 95 100 105 Inleiding 7 Hoofdstuk 1 Begrippen, uitgangspunten en -vragen 11 1.1 Begrippen 11 1.2 Uitgangspunten 11 Hoofdstuk 2 Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ 13 2.1 Patiënten zonder HVZ, DM of RA 13 2.2 Patiënten met HVZ, DM of RA 13 Hoofdstuk 3 Diagnostiek 14 3.1 Opstellen van het risicoprofiel 14 3.1.1 Bepaling van de bloeddruk 14 3.1.2 Laboratorium en aanvullend onderzoek 15 3.2 Risicoschatting 16 Hoofdstuk 4 Richtlijnen beleid 19 4.1 Niet-medicamenteuze behandeling 19 4.2 Medicamenteuze behandeling 20 4.2.1 Patiëntencategorieën 20 4.2.1.1 Patiënten zònder HVZ, DM en RA 20 4.2.1.2 Patiënten met HVZ 22 4.2.1.3 Patiënten met DM 22 4.2.1.4 Patienten met RA 23 4.2.2 Geneesmiddelengroepen 23 4.2.2.1 Trombocytenaggregatieremmers 23 4.2.2.2 Antihypertensiva 23 4.2.2.3 Cholesterolverlagers 24 4.2.3 Beleid bij therapieresistentie 25 4.2.3.1 Therapieresistente hypertensie 26 4.2.3.2 Niet bereiken van LDL-streefwaarde 26 Hoofdstuk 5 Follow-up 28 110 Bijlagen
115 120 125 130 135 140 145 150 Samenstelling van de werkgroep Dr. J.D. Banga, internist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Dr. J.S. Burgers, huisarts, programmaleider Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (voorzitter a.i. tot 1 september 2008) Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar MTA, Universitair Medisch Centrum Groningen J.L. van Dijk, klinisch arbeidsgeneeskundige, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. D.W.J. Dippel, neuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, beleidsmedewerker team Wetenschap, Nederlandse Hartstichting, Den Haag Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. A.N. Goudswaard, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Prof. Dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht Prof. Dr. A.W. Hoes, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. O.H. Klungel, farmaco-epidemioloog, Universiteit Utrecht Mw. dr. L. Kok, arts-epidemioloog, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris vanaf 1 september 2008) Mw. dr. K. Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Maastricht, HartVaatHAG Dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, voorzitter Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie (vanaf 1 januari 2009) Prof. Dr. Ir. D. Kromhout, epidemioloog, Wageningen Universiteit H. van Laarhoven, De Hart & Vaatgroep, Soesterberg (vanaf 1 januari 2009) Mw. J. Lanphen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Blaricum (voorzitter) (vanaf 1 september 2008) HartVaatHAG M.W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg & Wonen, Etten-Leur Mw. C. Lelieveld, verzekeringsarts, Leusden (tot 15 maart 2009) Dr. F.U.S. Mattace Raso, klinisch geriater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. M.T. Nurmohamed, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam A. Oostindjer, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Oldenzaal, HartVaatHAG Prof. Dr. R.J.G. Peters, cardioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Mw. A. van Rijssen, nurse practitioner, Diakonessenhuis, Zeist, NVHVV Prof. Dr. Y.M. Smulders, internist, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Prof. Dr. C.D.A. Stehouwer, internist, Maastricht Universitair Medisch Centrum I. Stoel, cardioloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht (tot 1 januari 2009) Mw. A.M Strijbis, Platform Vitale Vaten, Soesterberg Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, senior-adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris tot 1 september 2008) A.E. de Vries, nurse practitioner, Cavari Clinics, Groningen Dr. E.P. Walma, huisarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Dr. Tj. Wiersma, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht 155 Concept multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, herziening 2011 6
Inleiding 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 Aanleiding In 2006 verscheen de eerste Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Aangezien er in het veld van CVRM constant nieuwe ontwikkelingen zijn, is het noodzakelijk dat de richtlijn regelmatig wordt herzien, actueel en toepasbaar wordt gehouden. De ervaren knelpunten vanuit de praktijk en de meest relevante nieuwe literatuur vormen de basis voor de herziening van de tekst van de richtlijn. De uitgangspunten zijn enkel gewijzigd waar dat nodig bleek om knelpunten op te lossen. Onderwerp en doel In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. In 2008 stierven er ruim 40.000 Nederlanders aan HVZ. Dit is 30% van alle sterfte. Risicofactoren voor het ontstaan van HVZ komen veelvuldig voor. Van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk ( 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht (noot 1). Verbetering van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk doen verminderen. Deze richtlijn behandelt de preventie van HVZ die veroorzaakt worden door atherosclerose en hypertensie. Dit omvat onder andere: hartinfarct, angina pectoris, herseninfarct (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae, perifeer arterieel vaatlijden, en hypertensief hartfalen (noot 2). Het doel van deze richtlijn is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en de kans op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. In de richtlijn wordt aangegeven op welke wijze patiënten met een verhoogd risico op HVZ kunnen worden geïdentificeerd en hoe de hoogte van dit risico kan worden bepaald. Tevens worden adviezen gegeven over het verlagen van dit risico door verandering van voeding en leefstijl, al dan niet gecombineerd met medicamenteuze behandeling. In de praktijk blijkt dat juist de patiënt die streefwaardes niet bereikt, vaak de meeste zorg en aandacht nodig heeft. Omdat het risico op HVZ multifactorieel is bepaald, moeten de risicofactoren in samenhang worden beoordeeld. De behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ is dan ook gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren bij de betreffende patiënt, het zogenoemde risicoprofiel. Voor implementatie van de richtlijn kan gebruik worden gemaakt van de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement van het platform Vitale Vaten. De richtlijn richt zich niet op de actieve en systematische opsporing of screening van risicofactoren in de algemene bevolking. Hiervoor is de NHG-standaard Het Preventieconsult bedoeld. Het beleid bij de volgende afwijkingen, aandoeningen of groepen patiënten valt eveneens buiten het bestek van deze richtlijn: familiaire hypercholesterolemie; hypertriglyceridemie (> 5 mmol/l); specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van verhoogde bloeddruk; specifieke interventies bij patiënten met HVZ; patiënten met diabetes mellitus (DM) jonger dan 18 jaar;
bloedglucoseverlagende behandeling bij DM. Voor het beleid in de voorgenoemde situaties kunnen de betreffende richtlijnen, vermeld in bijlage 1, worden geraadpleegd. 210 215 220 225 230 235 240 245 Doelgroep Deze richtlijn is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Hieronder vallen artsen (huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, bedrijfsartsen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen etc.) maar ook paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen in ziekenhuizen en praktijkondersteuners in de huisartspraktijk. Selectie van de werkgroep De werkgroep van de richtlijn uit 2006 is na het verschijnen van de richtlijn actief gebleven en reageerde regelmatig op artikelen en commentaren waarin werd verwezen naar de richtlijn. In 2008 is er een Engelstalige samenvatting van de richtlijn gepubliceerd. Voor de herziening van de richtlijn werd in 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met cardiovasculair risicomanagement (zie samenstelling werkgroep) en epidemiologen. De deelnemende organisaties en verenigingen aan de richtlijn van 2006 werd gevraagd opnieuw afgevaardigden te leveren. Er zijn een aantal verenigingen benaderd die niet eerder geparticipeerd hebben bij de totstandkoming van de richtlijn. Tevens nam een gezondheidseconoom aan de werkgroep deel voor het uitvoeren van kosteneffectviteitanalyses. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. Informatie uit deze belangenverklaringen kan worden geraadpleegd op de website van het CBO. Werkwijze werkgroep Bij de herziening van de richtlijn is gebruik gemaakt van de versie uit 2007 van de European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice en van de literatuur die tussen het uitkomen van de vorige versie van de richtlijn en begin April 2010 is gepubliceerd. De herziene versie van de richtlijn is tot stand gekomen op basis van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen. Een belangrijk aspect hierbij was de vertaling van de literatuur naar de context van de Nederlandse gezondheidszorg. De wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen en overige overwegingen zijn beschreven in het kennisdocument in de vorm van een notenapparaat. De bijlagen bevatten achtergrondinformatie, onder andere met over de tot standkoming van de risicotabel en met schattingen van de kosten van medicamenteuze behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ op populatieniveau. De conceptrichtlijn is schriftelijk becommentarieerd door vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen, alsmede patiëntorganisaties en zorgverzekeraars. 250 255 Verschillen met de versie uit 2006 De belangrijkste wijzigingen in de herziene richtlijn CVRM zijn: Een gewijzigde risicotabel; Het risico op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar wordt weergegeven in plaats van het risico op cardiovasculaire sterfte alleen. Ook is de tabel uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. De grens van hoog risico wordt hierbij 20%, matig risico 10-20%, laag risico < 10% kans op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar. Voortaan wordt ook bij patiënten met DM het gebruik van de risicotabel geadviseerd. Dat is mogelijk door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt.
260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook bij hen wordt voor risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld. De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven. De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht. De consequenties van risicofactoren die niet in de risicotabel verdisconteerd zijn (zoals overgewicht, een belaste familie anamnese en linker ventrikelhypertrofie) zijn verduidelijkt. De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek. De indicaties voor bloeddrukthuismetingen en 24-uurs bloeddrukmetingen zijn verduidelijkt. Risicoschatting op HVZ bij jongere (< 50 jaar) en oudere (> 70 jaar) patiënten is nader beschreven. Tevens wordt besproken wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen kunnen worden toegepast. In verschillende onderdelen van de standaard wordt consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50 jaar gebruikt (indicatie voor risicoprofiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging voor statine bij de meeste diabeten, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Dit ter vergroting van de hanteerbaarheid. Hiermee vervallen leeftijdsverschillen voor rokende mannen en vrouwen voor risicoprofilering. De streefwaardes voor de bloeddruk en cholesterol zijn verduidelijkt. In het algemeen is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk 140 mmhg, de streefwaarde voor LDLcholesterol 2,5 mmol/l. Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmhg of een TC/HDL ratio > 8 komen in aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ. Het verband tussen niet medicamenteuze behandeling en verlaging van het risico op HVZ is nader aangegeven. Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen. Het CVRM bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun risicoscore die wordt berekend door 15 jaar bij de biologische leeftijd op te tellen. Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen voor de 1 e lijn zijn komen te vervallen. Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel bij personen mèt als zònder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan een sterkere statine worden overwogen. De kosteneffectiviteit bij het voorschrijven van andere statines is daarbij geëxpliciteerd. Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l, omdat de voordelen van het hanteren van een LDL streefwaarde van 2,5 mmol/l groter zijn dan de nadelen (op grond van preventie van HVZ en kosteneffectiviteit). De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven. Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte is gespecificeerd. Juridische en verzekeringstechnische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten expliciete, zoveel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen en inzichten waarmee zorgverleners kwalitatief optimale zorg kunnen verlenen. Omdat deze aanbevelingen gericht zijn op de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van individuele patiëntkenmerken zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de individuele patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn kan worden gezien als een papieren weergave van een best practice. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit gedocumenteerd en beargumenteerd te doen.
310 315 Herziening De richtlijn zal regelmatig worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij belangrijke ontwikkelingen kan er besloten worden om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien.
Hoofdstuk 1 Begrippen, uitgangspunten en -vragen 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 1.1 Begrippen Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico op eerste of ziekte door HVZ. Met HVZ worden in deze richtlijn door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals myocardinfarct, angina pectoris, hypertensief hartfalen, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd: Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon. alkoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking, gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek, waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een bepaalde uitkomst - zoals ziekte en sterfte ten gevolge van HVZ binnen tien jaar - kan worden voorspeld. Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte en sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor één patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze richtlijn worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/hdlcholesterol-ratio (TC/HDLratio). De body mass index (of Quetelet-index) is het lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (kg/m2). In deze richtlijn wordt hiervoor de afkorting BMI gebruikt. Waar in deze richtlijn de termen SBD, DBD, TC, HDL, LDL, DM, RA en CVA staan, worden respectievelijk bedoeld: systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, totaal cholesterolgehalte, high density lipoprotein cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, diabetes mellitus, reumatoïde artritis en cerebro vasculair accident. De termen ACE-remmer en ARB staan voor respectievelijk angiotensine converting enzyme-remmer en angiotensine receptor blokker (synoniem voor angiotensine-ii-antagonist). FH staat voor familiaire hypercholesterolemie. 1.2 Uitgangspunten Aan alle patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden adviezen gegeven met betrekking tot de voeding, alcoholgebruik, gewichtbeheersing, lichamelijke activiteit en stress. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel. De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op HVZ, de leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, BMI, leefstijl en motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. Bij een 10-jaarsrisico op ziekte èn sterfte door HVZ < 10% is medicamenteuze behandeling van licht tot matig verhoogde bloeddruk (SBD 140-160 mmhg) en/of licht tot matig verhoogd cholesterolgehalte (TC/HDL-ratio 5 tot 8 mmol/l) meestal niet zinvol. Een gezonde leefwijze, waaronder gezonde voeding, voldoende beweging en stoppen met
370 roken, dient ook bij 10-jaarsrisico s op ziekte en sterfte door HVZ < 10% te worden geadviseerd. Patiënten met HVZ, DM of RA die ook andere risicofactoren voor HVZ hebben, worden het meest intensief behandeld en gecontroleerd.
Hoofdstuk 2 375 380 385 Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ In de klinische praktijk kunnen patiënten met een verhoogd risico op HVZ zich op allerlei manieren aandienen. In deze richtlijn onderscheiden we twee categorieën. 2.1 Patiënten zonder HVZ, DM of RA Bij patiënten zonder HVZ, DM of RA kunnen klachten, een belaste familieanamnese, rookgedrag, overgewicht, of de wens van de patiënt, aanleiding zijn om een risicoprofiel voor HVZ op te stellen. Het opstellen van een risicoprofiel dient altijd te worden aangeboden aan patiënten die bekend zijn met (noot 3): - SBD 140 mmhg; - TC 6,5 mmol/l; - rokers 50 jaar; - een belaste familie-anamnese voor HVZ, gedefinieerd als een vader, moeder, broer of zus die voor het 60 ste levensjaar HVZ heeft (noot 4). Bij patiënten met een SBD > 180 mmhg of een TC/HDL ratio > 8 mmol/l is een snelle analyse gewenst en is de drempel voor medicamenteuze behandeling laag. 390 395 400 Patiënten met het metabool syndroom worden in deze richtlijn niet als een aparte risicogroep benaderd omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van reeds bij de risicoschatting verdisconteerde risicofactoren voor HVZ. 2.2 Patiënten met HVZ, DM of RA Patiënten met doorgemaakte HVZ hebben een duidelijk verhoogd risico op progressie van de ziekte en nieuwe HVZ (noot 5). Ook patiënten met DM hebben een risico op HVZ dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder DM van dezelfde leeftijd en geslacht, maar gewoonlijk lager dan patiënten met reeds manifeste HVZ (noot 6). Hetzelfde geldt voor patiënten met RA (noot 7). Bij patiënten met DM of RA wordt voor de risicoschatting 15 jaar bij de leeftijd opgeteld, en worden de risicofactoren vastgelegd, zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen gevolgd kunnen worden.
Hoofdstuk 3 Diagnostiek 405 410 415 3.1 Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren vast te stellen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: Anamnese leeftijd; geslacht; roken (duur en intensiteit); familieanamnese met HVZ (noot 4). Bij allochtone bevolkingsgroepen verdient dit extra aandacht (zie hieronder); voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout); alcoholgebruik; lichamelijke activiteit. Lichamelijk onderzoek systolische bloeddruk (noot 8); body mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek) (noot 9). 420 425 430 435 440 445 Laboratoriumonderzoek lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio) (noot 10); glucosegehalte; serum-creatinine met (via MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: egfr (noot 11). Overige Enkele andere risicofactoren voor HVZ worden om verschillende redenen niet in de risicoinventarisatie meegenomen. Het betreft o.a. etniciteit (noot 12) en (werkgerelateerde) stress (noot 13). Ook het routinematig bepalen van andere risicoverhogende informatie (zoals CRP, homocysteine) en het gebruik van beeldvormende technieken wordt niet geadviseerd. Het is hierbij wel van nut om te realiseren dat de kans op HVZ bij sommige allochtone groepen (met name Hindoestanen) hoger is dan bij de autochtone bevolking. Correct uitvragen van de familieanamnese kan helpen om de individuen at risk te identificeren. Indien er vermoeden is op stress kan gevraagd worden of er vaak gevoelens van spanning of angst bestaan. Bij een bevestigend antwoord kan het zinvol zijn om dit te meten d.m.v. een gevalideerde vragenlijst. Dit is zuiver additioneel aan het cardiovasculair risicomanagement en valt niet onder de standaard risicoinventarisatie. Het is te overwegen om, bij mensen die werkzaamheden verrichten in ploegendienst, het cardiovasculaire risico in kaart te brengen. 3.1.1 Bepaling van de bloeddruk De bloeddruk kent een aanzienlijke spontane variatie in de tijd. Daarom dient de hoogte van de bloeddruk te worden vastgesteld op basis van meerdere metingen, gedurende een wat langere periode. Bij een licht verhoogde bloeddruk (SBD 140-160 mmhg) kunnen de metingen over een periode van enkele maanden worden verspreid om zodoende zo nauwkeurig mogelijk een indruk te krijgen over de gemiddelde bloeddruk van de patiënt. Bij alarmsignalen zoals een sterk verhoogde bloeddruk (SBD > 180 mmhg), tekenen van eindorgaanschade, of een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel, zal echter bij voorkeur
450 455 460 465 gedurende een korte periode worden gemeten (weken of dagen). In het algemeen geldt dat de diagnose hypertensie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen op meerdere dagen. Bij zeer ernstig verhoogde bloeddruk (> 200 mmhg) kan de diagnose worden gesteld op basis van drie metingen tijdens één consult. Stress, lichamelijke klachten en sommige medicatie, voedingsstoffen of genotsmiddelen (zie voor bespreking hiervan o.a. paragraaf 4.2.3.1.) kunnen leiden tot (voorbijgaande) hoge bloeddruk. Een na verloop van tijd opnieuw gemeten bloeddruk kan dan normaal blijken. Meten van de bloeddruk in de dagelijkse praktijk In de dagelijkse praktijk wordt de bloeddruk gemeten door een arts, verpleegkundige of praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis (spreekkamerbloeddrukmeting) of door de patiënt zelf thuis (thuisbloeddrukmetingen). Men spreekt van ambulante bloeddrukmetingen bij automatische herhaaldelijke metingen (bijvoorbeeld elk half uur) over een bepaalde periode (bijvoorbeeld 24 uur) buiten de setting van de kliniek of huisartsenpraktijk. Noot 14 behandelt de indicaties en methoden van de verschillende metingen. Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat de bloeddruk, gemeten in de spreekkamer, gemiddeld 10/7 mmhg hoger is dan bij gestandaardiseerd meten. Het is daarom raadzaam om bij grensgevallen de bloeddruk nog eens over te meten op optimaal gestandaardiseerde wijze zoals beschreven in noot 14. Spreekkamermetingen zijn gemiddeld ook hoger dan de gemiddelden van ambulante en thuismetingen (tabel 1). Tabel 1: Correlatie tussen spreekkamermeting en andere meetmethoden van de bloeddruk. Meetprocedure SBD DBD Spreekkamer 140 90 Thuis, protocollair 135 85 Ambulant, 24u 130 80 Ambulant, dag 135 85 Ambulant, nacht 120 70 Getallen zijn in mmhg. Gebaseerd op [Myers 2010] 470 475 480 485 3.1.2 Laboratorium en aanvullend onderzoek Voor het cardiovasculair risicomanagement wordt gebruik gemaakt van: TC Creatinine HDL egfr (MDRD) LDL (nuchter) Serumkalium Triglyceriden (nuchter) Microalbumine (urine) TC/HDL-ratio ECG (optioneel) Glucose Voor de risicoschatting wordt gebruik gemaakt van de ratio tussen TC en HDL-cholesterol. Hiervoor is nuchtere bloedafname niet vereist. Voor bepaling van het triglyceridengehalte, dat noodzakelijk is voor berekening van de LDL-concentratie, is nuchtere bloedafname wel noodzakelijk. De LDL-concentratie wordt gebruikt voor de monitoring van het effect van behandeling. Dat betekent dat voor een eerste inventarisatie van het risico, afname van nuchter bloed de meeste voordelen heeft; een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen. Voor controle van het effect van statines op het LDL zijn nuchtere bloedafnames noodzakelijk. Het tijdstip van afnemen is niet relevant voor het creatininegehalte. Voor de start van behandeling wegens verhoogde bloeddruk wordt het serumkaliumgehalte bepaald. Bij verdenking op eindorgaanschade (nierfunctieverlies of linkerventrikelhypertrofie) kan de urine onderzocht worden op microalbuminurie en een ECG worden gemaakt (noot 15).
490 495 500 505 510 515 520 525 530 535 Een zeer sterk verhoogde bloeddruk of symptomatologie kan wijzen op een hypertensive crisis (hypertensie met acute (verergering van) orgaanschade) of secundaire hypertensie. Acuut onderzoek naar de oorzaak van hypertensie en risico op orgaanschade is geindiceerd bij: Een SBD > 200 mmhg, tenzij patiënt hier in het verleden reeds mee bekend was; Een SBD < 200 mmhg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging; hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken; cardiovasculaire complicaties zoals dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen; cerebrale complicaties zoals veranderde gemoedstoestand, verlaagd bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen, verwardheid, convulsies; aanwijzingen voor (acuut) hartfalen, en graad III of IV hypertensieve retinopathie. Diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis valt buiten het bestek van deze richtlijn. Er is een nationale richtlijn beschikbaar (bijlage 1). Nader onderzoek naar secundaire hypertensie (zie paragraaf 4.2.2.2.) is geindiceerd bij: klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing; hypokaliëmie ( 3,5 mmol/l); vermoeden van een nierfunctiestoornis op grond van het serumcreatininegehalte en de egfr < 60 ml/min/1,73m 2 (zie noot 11); therapieresistente hypertensie (TRH) (gedefinieerd als een SBD > 140 mmhg ondanks gebruik van 3 verschillende antihypertensiva in adequate doses) (zie paragraaf 4.2.3.1.). Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l) dient gedacht te worden aan familiaire hypercholesterolemie (FH). Overweeg de mogelijkheid op FH ook bij een patiënt met HVZ voor het 60 ste levensjaar, arcus lipoides voor het 45 e levensjaar, peesxanthomen, of een belaste familieanamnese voor FH (een eerstegraads familielid met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ voor het 60 e levensjaar). Voor meer details zie het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie (bijlage 1). Alleen in speciale groepen is het zinvol vòòr start van statinetherapie serum creatinekinase (CK) en transaminasen te bepalen zodat eventuele gevaarlijke stijging kan worden gecontroleerd in het beloop van de therapie: bij bekende leverfunctiestoornissen (verhoogde transaminasen); een voorgeschiedenis of familieanamnese met erfelijke spierafwijking; eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten; alcoholmisbruik; polyfarmacie (> 5 medicamenten); personen > 70 jaar. Een nuchter glucosegehalte 7,0 mmol/l of een random-glucose van > 7,8 mmol/l wijst in de richting van DM. De diagnose DM mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarop is bevestigd door een afwijkende nuchtere bepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. 3.2 Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ, DM en RA worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op ziekte èn sterfte door HVZ in de komende 10-jaar te schatten. De vorige versie van deze richtlijn gebruikte daarvoor de SCORE-tabel met cijfers over het 10- jaarsrisico op sterfte door HVZ, terwijl ziekte door HVZ evenzeer van groot belang is. Bovendien genereert ziekte door HVZ de meeste kosten, zodat morbiditeitcijfers onmisbaar zijn als men bij adviezen over de keus van medicatie rekening wil houden met kosteneffectiviteit.
540 545 550 555 560 565 570 Om deze bezwaren te ondervangen is in het kader van deze richtlijn gewerkt aan de vervaardiging van een aangepaste risicotabel die betrekking heeft op zowel het 10- jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op ziekte door HVZ (tabel 2, toelichting in bijlage 2). De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het 10-jaarsrisico op HVZ bij patiënten zonder HVZ maar met DM of RA. Voor wat betreft patiënten met DM of RA kan het risico geschat worden door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen (noot 6 en noot 7). Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie daarvan is per definitie hoog. De risicotabel heeft voor deze patiënten geen functie. Toelichting bij het gebruik van de risicotabel Het 10-jaarsrisico op ziekte èn sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico s van 40, 50, 55, 60, 65 en 70-jarigen. De risico s behorende bij tussen liggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt. De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt om het globale risico en algemene indicaties voor behandeling (zie Hoofdstuk 4) aan te geven: Groen: 10-jaarsrisico op ziekte èn sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling is in het algemeen niet geïndiceerd. Geel: 10-jaarsrisico op ziekte èn sterfte door HVZ 10-20% (matig risico). Nietmedicamenteuze behandeling is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren. Rood: 10-jaarsrisico op ziekte èn sterfte door HVZ 20% (hoog risico). Zowel nietmedicamenteuze als medicamenteuze behandeling is in het algemeen geïndiceerd. Bij aanvullende risicofactoren zoals: belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, obesitas, en vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten waar het 10-jaars risico tussen 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten (paragraaf 4.2.1.1.). De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt zou worden met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct, maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt (noot 16). Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van de patiënt te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep.
Tabel 2. Risicotabel. 10-jaarskans op ziekte èn sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ. Vrouwen Mannen SBD Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet roker Roker 180 35 38 41 43 44 47 50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 160 28 31 33 35 36 38 41 44 46 48 45 48 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 70 140 22 24 26 28 29 31 33 36 38 39 37 40 42 44 46 49 >50 >50 >50 >50 120 18 19 21 22 23 25 27 29 30 32 30 32 34 36 38 40 43 45 48 50 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 14 17 20 24 30 27 32 37 45 >50 25 30 36 44 >50 45 >50 >50 >50 >50 10 12 14 17 21 19 22 27 32 39 18 21 26 32 40 33 39 47 >50 >50 65 7 8 10 12 15 14 16 19 23 28 12 15 18 23 29 23 28 34 42 >50 5 6 7 9 11 10 11 14 17 20 9 11 13 16 21 17 20 24 30 38 10 12 15 18 23 20 23 28 34 42 22 26 32 40 50 40 48 >50 >50 >50 7 8 11 13 16 14 17 20 24 30 15 19 23 29 36 29 35 42 >50 >50 5 6 7 9 12 10 12 14 17 21 60 11 13 16 20 26 20 25 30 38 47 4 4 5 7 8 7 8 10 12 15 8 9 12 15 19 14 18 22 27 34 5 6 8 10 12 10 12 15 18 22 13 16 20 26 32 25 31 38 47 >50 4 4 5 7 9 7 8 10 13 16 10 12 15 18 23 18 22 27 34 43 3 3 4 5 6 5 6 7 9 11 55 7 8 10 13 17 13 16 19 24 31 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 5 6 7 9 12 9 11 14 17 22 2 3 4 5 6 5 6 7 9 11 8 10 12 15 20 15 18 23 28 36 2 3 3 3 4 3 4 5 6 8 6 7 9 11 14 11 13 16 20 26 1 1 2 2 3 2 3 3 4 6 50 4 5 6 8 10 7 9 12 15 19 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 3 4 6 7 5 7 8 10 13 575 580 180 160 140 120 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 6 7 5 6 8 10 13 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 4 5 4 4 6 7 9 40 <1 <1 <1 1 1 <1 <1 1 1 1 1 2 2 3 4 3 3 4 5 7 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 3 4 5 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Ratio Totaal cholesterol/hdl Ratio Totaal cholesterol/hdl SBD: systolische bloeddruk. Leefstijladviezen, doorgaans geen medicamenteuze behandeling Leefstijladviezen, overweeg medimenteuze behandeling bij aanvullende risicofactoren Leefstijladviezen, meestal medicamenteuze behandeling Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen
Hoofdstuk 4 585 590 595 600 605 610 615 620 625 630 Richtlijnen beleid Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de hoogte van het risico op HVZ, de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen keuzevrijheid. Het is van belang een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat preventie van HVZ alleen bij langdurige therapietrouw effectief is. In het algemeen is de streefwaarde voor de SBD 140 mmhg, de streefwaarde voor LDL 2,5 mmol/l. 4.1 Niet-medicamenteuze behandeling Bij iedereen met modificeerbare risicofactoren, worden de volgende leefstijladviezen gegeven om het risico op HVZ te verlagen: Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de herziene richtlijn Behandeling van tabaksverslaving van het CBO uit 2009 en de NHG-Standaard Stoppen met roken (noot 17). Stoppen met roken vermindert de kans op HVZ op alle leeftijden. Dit effect treedt al op in de eerste twee tot drie jaar. Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort (noot 18). Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn (noot 19): - Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, ter verlaging van het cholesterolgehalte; - Eet twee porties (100-150 gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis; - Gebruik per dag 150-200 gram groente en 200 gram fruit; - Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. Praktisch betekent dit dat er wordt geadviseerd om geen zout toe te voegen aan de voeding. Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 à 2 glazen per dag, voor mannen 2 à 3 glazen per dag (noot 20). Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m 2 bij personen tot 70 jaar (noot 21). Bij ouderen is een BMI van 25-30 optimaal. Per kilogram gewichtsafname kan het HDL-cholesterol met ± 0,01 mmol/l stijgen. Gewichtsreductie van 3-9% kan de bloeddruk met 3 mmhg laten dalen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Bij overgewicht of obesitas kan een gestructureerde leefstijlinterventie aangewezen zijn (zie de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen en de NHG-Standaard Obesitas. Tracht stress te voorkomen, dan wel tijdig te herkennen en te reduceren (noot 13). Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het beste ondersteund kan worden hangt af van de behoefte van de patiënt en de lokale mogelijkheden. Eenmalig leefstijladvies kan al effectief zijn, maar de effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat (noot 22). In de huisartspraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners (POH). Patiënten kunnen verwezen worden naar gespecialiseerde verpleegkundigen (nurse practitioners), fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-roken programma s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor implementatie van de richtlijn in de praktijk kan gebruik worden gemaakt van de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement van het platform Vitale Vaten. Voor patienten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma s beschikbaar. Hier wordt ondersteuning van een multidisciplinair team gedurende een aantal weken intensief
635 640 gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl. In de richtlijn Hartrevalidatie wordt uitgebreid ingegaan op de indicaties, inhoud en doelen van deze programma s (zie bijlage 1). Voor fysiotherapeuten die werken met hartpatienten, is een specifieke richtlijn beschikbaar. 4.2 Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten zònder en mèt HVZ, DM, of RA. Overwegingen bij oudere en jongere personen worden beschreven in paragraaf 4.2.1.1. Specifieke aanbevelingen over de keuze en dosering van de medicatie betreffen de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers (paragraaf 4.2.2). Het beleid bij therapieresistente hypertensie wordt beschreven in paragraaf 4.2.3. 4.2.1 Patiëntencategorieën 645 650 655 660 665 670 4.2.1.1 Patiënten zònder HVZ, DM en RA Voor patiënten zonder HVZ, DM en RA is de beslissing om al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico op HVZ en van de hoogte van de SBD en de TC/HDL-ratio (tabel 2). Daarnaast worden de voordelen van preventieve behandeling afgewogen tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelgebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva of cholesterolverlagers, omdat daarmee het risico op HVZ al aanzienlijk wordt verlaagd (noot 17); Patiënten met een SBD > 180 mmhg of een TC/HDL ratio >8 komen in aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ. Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ 20% wordt behandeling met leefstijlmaatregelen geadviseerd. Antihypertensiva en/of statines komen in aanmerking als SBD > 140 mmhg en LDL > 2,5 mmol/l (noot 23). Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ tussen de 10 en 20% wordt medicamenteuze behandeling alleen overwogen indien er risicoverhogende factoren aanwezig zijn (tabel 3). Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ. Tabel 3. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10-20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend 1 e Graads familielid met premature HVZ Geen 1 Familielid < 60 jaar 2 Familieleden òf 1 familielid < 50 jaar Lichamelijke activiteit 30 min/dag, 5 < 30 min/dag, 5 Sedentair bestaan dagen/w dagen/w Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI 30-35 kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr (alleen op indicatie) > 60 ml/min/1,73m 2 30-60 ml/min/1,73m 2 < 30 ml/min/1,73m 2 Geen risicoverhogende factoren = geen indicatie voor medicamenteuze behandeling 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ < 10% worden leefstijlmaatregelen geadviseerd als hiertoe aanleiding is. Medicamenteuze behandeling is in het algemeen niet geindiceerd. Het actief verzamelen van nog meer risicoinformatie wordt niet geadviseerd, tenzij dit bij specifieke ziektebeelden wordt aanbevolen (bijvoorbeeld microalbuminurie bij hypertensie en DM). Mocht additionele risicoinformatie toch al beschikbaar zijn (etniciteit, stress, proteïnurie (microalbuminurie), linkerventrikelhypertrofie, enkel-arm index, highsensitivity CRP, coronaire kalkscore, plasmahomocysteinegehalte, trombogene factoren,
675 680 685 690 695 700 705 710 715 720 725 intima-media-dikte, etc.) dan kan dit alleen gebruikt worden als een argument om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten in de categorie patiënten waar het 10- jaarsrisico tussen 10 en 20% valt. Oudere en jongere personen met risicofactoren voor het ontstaan van HVZ Het risico op HVZ neemt toe met de leeftijd. Bij ouderen mensen kan een hoog absoluut risico, het voor de leeftijd gemiddelde risico zijn. Bij jongere mensen (arbitrair 50 jaar of jonger) kan een laag absoluut risico, een zeer hoog relatief risico ten opzichte van leeftijdsgenoten verbergen. Dit geeft risico op zowel onder- als overbehandeling. 70-plussers De risicotabel is niet van toepassing voor personen ouder dan 70 jaar (noot 24). Het ligt in de lijn der verwachting dat oudere personen een zelfde -of hoger- risico op HVZ hebben als 70- jarigen. Dit betekent echter dat vrijwel alle mensen van 70 jaar of ouder die roken, een SBD > 140 mmhg, of een LDL > 2,5 mmol/l hebben in aanmerking komen voor (medicamenteuze) begeleiding vanwege hun 10-jaars risico op ziekte èn sterfte door HVZ, dat groter is dan 20%. Daarnaast toont de tabel voor 70-jarigen dat ook individuen zònder afwijkende risicofactoren boven de behandelgrens uitkomen. Hierbij ontstaat de vraag of deze algemene behandelgrens niet leidt tot overbehandeling van ouderen. De afweging wel of niet starten met behandeling moet in ieder geval met de patiënt besproken worden. Bij de zeer oudere groepen lijkt preventie van sterfte niet altijd het primaire doel, maar wel de gevolgen van (nieuwe) ziekte. In diverse studies is gebleken dat antihypertensieve behandeling van 70-plussers de kans op macrovasculair lijden (CVA, coronairlijden en hartfalen) vermindert (noot 24). De verschillende studies hebben personen onderzocht waarbij de gemiddelde leeftijd oploopt tot 83 jaar. Voor de effecten bij zeer oude groepen mensen kan men alleen extrapoleren. Bij 70-plussers met hypertensie (SBD > 140 mmhg), wordt geadviseerd te behandelen met leefstijlmaatregelen en indien dit onvoldoende effect heeft te starten met antihypertensieve medicatie. Continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie is zinvol. Bij 80-plussers met hypertensie (SBD > 160 mmhg), wordt geadviseerd te behandelen met leefstijlmaatregelen en indien dit onvoldoende effect heeft te starten met antihypertensieve medicatie. De SBD dient hierbij niet verder te dalen dan tot 140 mmhg. Ook hier is continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie zinvol, maar kan eventueel de dosering worden aangepast zodat de SBD rond 140 mmhg komt. Om coronaire events te voorkomen valt het te overwegen om ook bij ouderen te starten met een statine tenzij interacties, comorbiditeit of een korte levensduur op de voorgrond staan. Er zijn voldoende aanwijzingen om het gebruik van aspirine, antihypertensiva en statines te continueren, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan, aangezien ze een significante daling van ziekte en sterfte door HVZ geven bij ouderen met macrovasculair vaatlijden. Jongere personen (< 50 jaar) Er zijn geen risicotabellen voor personen jonger dan 40 jaar. Ook bij personen jonger dan 50 jaar wordt de risicodrempel van 10% kans op ziekte en sterfte door HVZ in de komende 10 jaar maar zelden bereikt, terwijl er een groep is die door hun leefstijl en risicofactoren met het vorderen van de tijd op een HVZ afstevent. Vaak komen deze mensen pas in aanmerking voor de diagnose van verhoogd cardiovasculair risico en (medicamenteuze) behandeling als de ziekte klinisch manifest is. Het is daarbij de vraag of de keuze voor een gefixeerde behandelgrens bij jongere personen leidt tot onderbehandeling. Daarentegen zijn leefstijlaanpassingen juist op jongere leeftijd zinvol omdat deze jarenlange cardiovasculaire belasting voorkomen. Wanneer er geconstateerd wordt dat een individu weliswaar een laag absoluut 10-jaarsrisico op HVZ, maar een zodanig risicoprofiel heeft dat
730 735 740 745 750 755 760 765 770 775 deze daardoor ten opzichte van leeftijdsgenoten een verhoogd relatief heeft, dient de hierop gewezen te worden, en aanpassing van leefstijl te worden geadviseerd. Voor de beslissing of er medicamenteuze behandeling moet worden gestart bij jongere individuen dient uitdrukkelijk te worden meegewogen dat het aantal jongere mensen dat dan behandeld dient te worden om één ziekte- of sterfgeval te voorkomen zeer hoog is. Er zijn ook geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling in de fase waarin het 10-jaarsrisico op HVZ nog kleiner dan 10% is. Slechts in bijzondere gevallen zou kunnen worden overwogen om al op jongere leeftijd niet alleen leefstijladviezen te geven, maar na verloop van tijd eventueel zelfs medicamenteuze behandeling te starten. Deze overweging zou bijvoorbeeld gemaakt kunnen worden bij patienten met veel risico(verhogende)factoren die ondanks leefstijlaanpassingen een SBD > 160 mmhg houden (noot 25). Voor het beleid bij een sterk verhoogd lipidenspectrum bij jongere personen zie het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie. Bij personen < 50 jaar met wordt geadviseerd te starten met leefstijlmaatregelen. Indien de clustering van risico(verhogende)factoren èn een SBD > 160 mmhg persisteert ondanks leefstijlaanpassing, kan worden overwogen om na verloop van tijd al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling. 4.2.1.2 Patiënten met HVZ Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen) (noot 26). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. Patiënten met een TIA of een onbloedig CVA komen tevens in aanmerking voor acetylsalicylzuur èn dipyridamol indien de bijwerkingen dit toelaten (noot 27). Patiënten met een TIA of onbloedig CVA ten gevolge van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron blijven in aanmerking komen voor een cumarinederivaat. Gelijktijdige toediening van een cumarinederivaat en een plaatjesaggregratieremmer wordt niet aanbevolen. Bij een indicatie voor een cumarinederivaat kan de plaatjesaggregratieremmer gestopt worden. Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmhg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursmedicatie afhangt van de aandoening (noot 28). Bij patiënten met coronaire ziekte zijn bètablokkers geïndiceerd, ongeacht de hoogte van de bloeddruk. Na coronaire revascularisatie, een hartinfarct en bij hartfalen wordt de prognose verbeterd met ACE-remmers. Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen (noot 28). Behandeling met ACE-remmers (als deze niet verdragen worden ARB s) bij deze patiënten is ook geïndiceerd als ondanks een normale bloeddruk en andere interventies (leefstijl, medicatie) een belangrijk cardiovasculair risico resteert. Bij patiënten die een CVA of TIA hebben doorgemaakt wordt ook bij een SBD 140 mmhg overwogen een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen (noot 29). Bij patiënten met HVZ en een LDL > 2,5 mmol/l wordt behandeling met een statine geadviseerd (noot 30). Bij patiënten met HVZ en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld recidiverend hartinfarct, sterk belaste familie-anamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. 4.2.1.3 Patiënten met DM Behandeling bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun individuele risicoscore (noot 31). Aangezien voor patiënten met DM het 10-jaarsrisico op HVZ wordt geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen (noot 6), komen DM-patiënten >50 jaar